Профілактика ускладнень гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

14.01.01 - акушерство та гінекологія

УДК 618.3-008.6-06:618.12/13-089.9168.1-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ГЕСТАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ЖІНОК, ЯКІ ДО ВАГІТНОСТІ ПЕРЕНЕСЛИ ОПЕРАЦІЮ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

ЗАРІЧАНСЬКА Х.В.

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник. Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім'ї та статевого дозрівання дітей та підлітків;

доктор медичних наук, професор Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільський медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології ФПДО

Провідна установа Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “09” лютого 2007 року о 14.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “29” грудня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я жінок - важлива передумова сприятливих перспектив кожної нації. В умовах гострої демографічної кризи в Україні стан репродуктивного здоров'я жінок набуває особливого значення. Bоно є не тільки складовою загального стану здоров'я а й важливим чинником формування народжуваності, рівень якої на сьогодні є вкрай низьким (Ф.Ариас, 1989; Н.Г.Гойда, 1997).

Складні соціально-економічні умови сьогодення України, що зумовлюють стан хронічного дистресу, в якому перебуває сучасна жінка, негативні зміни в раціоні її харчування, несприятливі екологічні умови, неадекватна репродуктивна поведінка призводять до зростання частоти оперативних втручань на придатках матки. Негативний вплив на стан жінок репродуктивного періоду мають патологічні стани, які виникають після видалення фаллопієвої труби і (чи) яєчника (Т.В.Вертелецкая и соавт., 1999; Л.С.Логутова и соавт.,1999; В.Н.Серов, 2002).

Не дивлячись на значну кількість наукових праць присвячених вивченню оперативних втручань на придатках матки, частота останніх не має тенденції до зниження. У вітчизняній та ній літературі недостатньо інформації щодо перебігу вагітності та пологів у жінок, які перенесли операцію на придатках матки. Немає єдиної точки зору щодо факторів, які сприяють розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

Тому, все вище вказане являється достатньо обґрунтованим щодо актуальності обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження: зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які перенесли операцію на придатках матки до вагітності на основі вивчення основних клінічно-лабораторних, функціональних методів дослідження , а також розробити, патогенетично обґрунтувати та запровадити в практику комплексну терапію виявлених порушень.

Для реалізації даної мети було поставлено наступні завдання:

1. Вивчити особливості перебігу гестаційного періоду, стану новонароджених у жінок, які перенесли операцію на придатках матки.

2. Виявити фактори, які сприяють розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних жінок прооперованих на придатках матки до вагітності.

3. Вияснити особливості формування та функціонування фетоплацентарного комплексу у вагітних, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки.

4. Розробити та патогенетично обґрунтувати нові методи лікування виявлених порушень у вагітних жінок, які в минулому перенесли операцію на придатках матки.

5. Запровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень .

Обєкт дослідження - акушерські та перинатальні ускладнення у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки.

Предмет дослідження - клінічно-морфологічна характеристика пухлин яєчників, функціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв'язок між акушерськими і перинатальними наслідками розродження, клінічними, ехографічними та ендокринними змінами у вагітних жінок, яким до вагітності було проведено операцію на придатках матки. Це дозволило розширити дані, щодо патогенезу плацентарної недостатності та функціональних порушень у системі мати-плацента-плід.

Показано роль корекції плацентарної недостатності в профілактиці акушерської та перинатальної патології у вагітних жінок, прооперованих на придатках матки до вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено особливості перебігу гестаційного періоду, стан новонародженого у жінок, яким до вагітності було проведено операцію на придатках матки, що дозволило виявити основні фактори, що сприяють розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності та функціональним станом фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки.

Розроблено, патогенетично обгрунтовано та впроваджено в практику рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки на основі використання комплексної медикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2004 по 2006 рр. Автором проведено клінічно-лабораторне та функціональне обстеження 150 вагітних жінок, 100 із яких, перенесли операцію на придатках матки. Самостійно проведено забір та підготовка біологічного матеріалу. Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, прооперованих на придатках матки до вагітності. Статистичне опрацювання отриманих результатів виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях: “Актуальні питання репродуктології” (Київ, 2004, 2005, 2006), „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль 2005, 2006), „Актуальні питання перинатології” (Львів 2005), засіданні пленуму акушерів-гінекологів України (Львів, жовтень, 2005), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2005), а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Київської області (жовтень, 2005).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 4 з яких у часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 200 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних літературних джерел, який включає 257 вітчизняних та російськомовних, а також 216 іноземних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями та 21 рисунком.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 вагітних жінок, серед яких 100 - перенесли операцію на придатках матки до вагітності та були розділені на дві групи:

І група - 50 вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки та отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи під час вагітності та пологів.

ІІ група - 50 вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки та отримували запропоновану нами терапію під час вагітності та пологів.

Контрольну групу склали 50 практично здорових першовагітних, без обтяженого акушерського та соматичного анамнезу з терміновими, неускладненими пологами через природні пологові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи включали використання спазмолітиків (но-шпа, Магне-В6), седативних препаратів (персен, валеріана), комплексів вітамінів і мікроелементів; засобів, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, актовегін, хофітол) і гормональну терапію (дуфастон, утрожестан)(В.Н.Серов и соавт., 2002).

Відмінними рисами запропонованої нами методики є додаткове використання антигомотоксичного препарату Оваріум-композитум (“Heel”, Германія) у жінок ІІ групи. Ми призначали Оваріум-композитум по 2,2 мл внутрішньом'язево один раз в п'ять днів, №3. Проведено два курси за весь гестаційний період, в терміні 8-9 та 16-18 тижнів вагітності.

Додатково до вищеописаних лікувально-профілактичних заходів була використана консультація перинатального психолога і при необхідності специфічна психотерапія. Питання про використання гормональної корекції (утрожестан, дуфастон) вирішувалося індивідуально під контролем основних ендокринологічних показників.

Для проведення аналізу даних клінічно-статистичних досліджень було розроблено “Карту індивідуального спостереження за жінкою”, в якій поряд із реєстрацією свідчень паспортної частини та антропометричних показників визначались також соціально-економічні та побутові умови, причини, які призвели до оперативних втручань на придатках матки, внесені показники алергологічного, акушерського, гінекологічного, соматичного анамнезу, результати клінічного спостереження за перебігом вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану новонароджених. Враховувались анамнестичні показники дитинства (перенесені дитячі інфекційні захворювання, оперативні втручання), які можуть впливати на репродуктивну функцію.

Аналіз репродуктивної функції передбачав вивчення особливостей становлення менструальної функції, початку статевого життя, кількість артифіційний (медичних) абортів та мимовільних у ранні терміни вагітності та пізніх абортів. Визначено частоту генітальної та екстрагенітальної патології. Спостереження за перебігом гестаційного періоду включало наявність інфекційних захворювань, гестозів, анемії вагітних, загрозу переривання вагітності, стан фетоплацентарного комплексу, загострення соматичних захворювань.

Визначено показання щодо способу розродження жінок в обох досліджуваних групах. Враховані ускладнення перебігу пологів та післяпологового періоду. Здійснено порівняльну характеристику стану новонароджених в групах спостереження. На основі отриманих результатів проведено ретроспективну оцінку розвитку акушерських та перинатальних ускладнень, визначені можливі причини їх виникнення. Показники змін карт заносились у компютер та оброблялись за допомогою програми “Excеll”.

Ехографічні дослідження проводились на апараті „Toshiba” (Японія) (А.Н.Стрижаков и соавт., 2002).

Одержані показники аналізували відповідно до оцінки шкали функціонального стану фетоплацентарного комплексу (В.К.Чайка і співавт., 2001).

Кардіотокографічне дослідження проводилось на апараті „Біомедика” (Італія) непрямим методом. Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП), використовуючи методику Vintzileos A.M. в модифікації Є.М. Віхляєвої та співавт. (1990).

Доплерометричні дослідження кровоплину у функціональній системі „мати-плацента-плід” проводили на тому ж ультразвуковому апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Застосовували комбінований трансдюсер з частотою 3,5 мГц, що працює в імпульсному режимі та частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровоточу (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровоплину в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) та систоло-діастолічне співвідношення (СДС) (А.Н.Стрижаков и соавт., 2002).

Вивчення ендокринологічного статусу включало в себе визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ), кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (О.Г.Резников, 2002)

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IV”. Вірогідність відміни середніх пар обчислювалась за допомогою критеріїв Стюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік вагітних пацієнток коливався від 16 до 42 років і становив в контрольній групі 22,3±1,6 років, а в двох основних групах цей показник був вірогідно вище та істотно не відрізнявся по цих групах - 27,2±2,5 років (р<0,05). Необхідно відзначити тенденцію до збільшення середнього віку вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки.

В результаті вивчення репродуктивного анамнезу більшість жінок у контрольній групі (92,0%) були першовагітними і тільки в 8,0% в анамнезі мали місце артифіційні та мимовільні аборти в ранніх термінах. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних групах. Так, кількість жінок, які народжують вперше в І групі склало 40,0%, а в ІІ - 43,3%. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (І група - 26,0% і ІІ - 30,0%); репродуктивних втрат в анамнезі (І група - 16,0% і ІІ - 12,0%) і мимовільних ранніх абортів (І група - 10,0% і ІІ - 12,0% відповідно). Необхідно відмітити, що у жінок, які перенесли операцію з приводу доброякісних пухлин яєчників, в анамнезі наявні переривання вагітності та невелика кількість пологів, що може свідчити про гормональні порушення в організмі. Ці свідчення будуть, безумовно, враховані при оцінці факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, на що також звертають увагу деякі дослідники (Е.Т.Антошечкин и соавтр., 1992; Л.С.Логутова и соавтр., 1999).

Серед істотних чинників ризику розвитку акушерських та перинатальних ускладнень виділяють фонову генітальну та екстрагенітальну патології (В.И.Кулаков и соавтр., 1998; К.И.Жордания, 2000).

При аналізі основних варіантів супутньої екстрагенітальної патології звертає на себе увагу найбільш високий рівень хронічних запальних захворювань нирок (І група - 8,0% і ІІ - 10,0%) і серцево-судинних захворювань (І група - 15,0% і ІІ - 15,0%) у порівнянні з іншими нозологічними формами: тиреоїдна патологія (І група - 18,0% і ІІ - 10,0%); варикозна хвороба (варикозне розширення вен нижніх кінцівок) (І група - 17,0% і ІІ - 13,0%); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група - 16,0% і ІІ - 17,0%) і патологія легень (І група - 11,0% і ІІ - 11,7%).

Заслуговує на увагу фонова генітальна патологія. Серед гінекологічних захворювань в анамнезі жінок основної групи запальні захворювання придатків матки відмічалося у (І група - 20,0% і ІІ - 28,0%), порушення менструального циклу (І група - 26,0% і ІІ - 30,0%), патологія матки (лейоміома матки, ендометрит) у І група - 6,0% і ІІ - 4,0%, захворювання шийки матки (І група - 20,0% і ІІ - 18,0%). Серед патологічних змін шийки матки: справжня ерозія шийки матки у ( І група - 18,0% і ІІ - 22,0%), псевдоерозія шийки матки у ( І група - 36,0% і ІІ - 32,0%) , деформація та рубцеві зміни шийки матки за рахунок попередніх пологів у (І група - 12,0% і ІІ - 14,0%), лейкоплакія у ( І група - 6,0% і ІІ - 2,0%), цервіцит у ( І група - 34,0% і ІІ - 38,0% ).

Найчастіше причиною запальних захворювань були асоціації хламідії та уреаплазми - 78,0% , значно рідше трихомонади - 4,0%, мікоплазми - 6,0% . Різні порушення менструальної функції частіше виявлялися у жінок, які перенесли операцію на яєчниках. Тривалість менструального циклу у жінок, залежав від характеру захворювання. Так у жінок з епітеліальними пухлинами яєчника менструальний цикл коливався від 28 до 32 днів і в середньому становив 28,7+2,9 дні. Подовження менструального циклу відзначалося у жінок, які були прооперовані з приводу муцинозних та серозних епітеліальних пухлин яєчників. Мажучі кров'янисті виділення до та після менструації спостерігалися у (51,7%) жінок з ендометроїдними кістами яєчника.

Про негативний вплив перенесених захворювань та оперативних втручань на стан репродуктивного здоров'я, свідчить висока частота запальних захворювань жіночих статевих органів і (чи) порушення менструальної функції.

Отримані показники, свідчать про наявність патології в органах-мішенях, що виникли внаслідок порушення гормонального статусу організму.

З огляду на спрямованість роботи стосовно перебігу гестаційного періоду у вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, нами проведене більш детальне вивчення анамнезу, методів діагностики, особливості проведеного оперативного лікування і результати морфологічного дослідження видалених препаратів.

Середній вік жінок на момент проведення оперативного втручання в І і ІІ групах був приблизно однаковий та становив 25,8+3,4 та 26,3+ 3,1 років.

Оперативне втручання було виконано у 80,0% через лапаротомічний доступ та у 20,0% лапароскопічним методом.

Всім жінкам операційне втручання було виконано в повному об'ємі, в залежності від діагнозу. В ранньому післяопераційному періоді у 99,0% жінок проводилась антибактеріальна терапія на фоні прийому антимікотичних препаратів. Післяопераційний період протікав без ускладнень у 86,0% жінок, та на фоні анемії різного ступеня важкості у 14,0%.

Тривалість перебування в стаціонарі в середньому становила 2-5 дні після лапароскопічного втручання та 5-7 днів після лапаротомії. При патоморфологічному дослідженні видалених препаратів, у жінок, які до вагітності перенесли операцію з приводу пухлин яєчників, найчастіше зустрічалися дермоїдні кістоми (І група - 14,0% і ІІ - 10,0%); серозні цистаденоми (І група - 14,0% і ІІ - 24,0%), ендометріоїдні кісти (І група - 10,0% і ІІ -18,0%), муцинозні цистаденоми (по 2,0% у кожній групі); параоваріальні кісти (по 4,0% у кожній групі).

При оцінці об'єму проведеного оперативного втручання необхідно вказати на перевагу цистектомій (І група - 70,0% і ІІ - 76,7%) у порівнянні з аднексектомією. Розміри видалених новоутворень коливалися від 45 до 350 мм у діаметрі та складала в середньому (76,8+1,8)мм. Ознаки порушення трофіки були відзначені в кожному п'ятому випадку (І група - 30,0% і ІІ - 23,3%).

Таким чином, як свідчать результати проведеної клінічної характеристики жінок різноманітних груп, добір пацієнток здійснювався з урахуванням мети і завдань даного наукового дослідження, а також із дотриманням принципу рандомізації.

Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок групи високого ризику є предметом численних досліджень (Л.С. Логутова и соавтр., 1999; Е.В.Бахидзе, 2003; Curent М.J. et al., 2006). Результати проведених досліджень свідчать, що в І половині вагітності розходження між контрольною й І групами носили виражений характер. Так у контрольній групі з можливих ускладнень мали місце лише ранній гестоз (6,0%) та прояви респіраторно-вірусної інфекції (2,0%).

Клінічний перебіг І половини вагітності у жінок, які перенесли операцію на придатках матки ускладнився загрозою переривання вагітності ( у І групі - 72,0 % та у ІІ групі - 76,0%), загостренням урогенітальної інфекції ( у І групі - 16,0% та у ІІ групі - 20,0%), бактеріальним вагінозом ( у І групі - 14,0% та у ІІ групі - 16,0%), які не зустрічалися у конторольній групі. Респіраторно-вірусна інфекція ( у І групі - 14,0% та у ІІ групі - 12,0%) та ранній гестоз ( у І групі - 16,0% та у ІІ групі - 14,0%) зустрічалися частіше порівняно з контрольною групою.

Після 20 тижнів вагітності основним ускладненням у жінок контрольної групи була гестаційна анемія (10,0%) та респіраторно-вірусна інфекція (4,0%). Частота загрози пізнього викидня ( у І групі - 38,0% та у ІІ групі - 16,0%) та загрози передчасних пологів ( у І групі - 10,0% та у ІІ групі - 2,0%). У жінок основної групи найчастіше було діагностовано анемію вагітних різного ступеня важкості ( у І групі - 72,0% та у ІІ групі - 56,0%) : легка ( у І групі - 76,0% та у ІІ групі - 84,0%), середня ( у І групі - 16,0% та у ІІ групі - 12,0%), важка ( у І групі -8,0% та у ІІ групі - 4,0%). Частота плацентарної недостатності у жінок І групи становила 54,0% та у ІІ групі -34,0%; у структурі якої переважала компенсована ( у І групі - 58,0% та у ІІ групі - 76,0%) і субкомпенсована форми ( у І групі - 42,0% та у ІІ групі - 26,0%). Серед ускладнень ІІ половини вагітності слід відмітити прееклампсію в жінок основної групи ( у І групі - 10,0% та у ІІ групі - 6,0%); частота легкого ступеня важкості ( у І групі - 80,0% та у ІІ групі - 100,0%), середнього ( у І групі - 20,0% та у ІІ групі - не було) Крім того, бактеріальний вагіноз ( у І групі - 6,0% та у ІІ групі - 6,0%) , загострення урогенітальної інфекції ( у І групі - 18,0% та у ІІ групі - 14,0%), набряки вагітних ( у І групі -22,0% та у ІІ групі - 14,0%), АВО-ізоіммунізація ( у І групі - 12,0% та у ІІ групі - 8,0%), респіраторно-вірусна інфекція ( у І групі - 12,0% та у ІІ групі - 8,0%).

Частота передчасних пологів склала в І групі 8,0% та в ІІ групі-2,0%, а в контрольній - вони були відсутні. Отримані результати вказують на високу частоту різноманітних гестаційних ускладнень у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках.

Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду є високий рівень різноманітних ускладнень під час пологів, причому всі ці ускладнення є взаємозалежними між собою.

Аномалії пологової діяльності спостерігалися як досить часті ускладнення в пологах. В структурі цих аномалій переважають первинна слабкість ( у І групі -22,0% та у ІІ - 14,0%), дискоординована пологова діяльність (у І групі -14,0% та у ІІ- 16,0%), вторинна слабкість ( у І групі - 6,0% та у ІІ - 8%).

Відомо, що порушення скоротливої діяльності матки виникають на фоні передчасного відлиття навколоплодових вод, що й відзначено у І групі -26,0% та у ІІ групі - 22,0%. Частота порушень скоротливої діяльності матки спостерігалась досить часто та становила у І групі -46,0% та у ІІ групі - 42,0%.

Пологи закінчились операцією кесаревого розтину у жінок ( у І групі - 38,0% та у ІІ групі - 20,0%), накладанням вихідних акушерських щипців ( у І групі - 2,0% та у ІІ групі - не було) та вакуум-екстракцією плода ( у І групі - 4,0% та у ІІ групі - 6,0%).

Показання до вакуум-екстракції плода та накладанням акушерських щипців у всіх випадках було гостра гіпоксія плода. Порівняльний аналіз показань до абдомінального розродження в обох групах спостереження показав, що провідне місце посідали аномалії пологової діяльності на фоні передчасного відлиття навколоплодових вод (у І групі -26,0% та у ІІ групі - 22,0%). На другому місці серед показів було неефективне пологовикликання у І групі -6,0% та у ІІ групі - 2,0%. Значну частину показань до оперативного розродження складала сукупність відносних показників в інтересах плода. Провідне місце займали ПН, наявність крупного плода, тазове передлежання плода. Прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода на фоні плацентарної недостатності, як показник до оперативного розродження, було діагностовано у І групі -14,0% та у ІІ групі - 16,0% жінок. Порівняльний аналіз показань до абдомінального розродження в обох групах спостереження показав, що провідне місце посідали аномалії пологової діяльності на фоні передчасного відлиття навколоплодових вод (у І групі -26,0% та у ІІ групі - 22,0%). На другому місці серед показів було неефективне пологовикликання у І групі -6,0% та у ІІ групі - 2,0% .

Значну частину показань до оперативного розродження складала сукупність відносних показників в інтересах плода. Провідне місце займали плацентарна недостатність, наявність крупного плода, тазове передлежання плода. Прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода на фоні плацентарної недостатності, як показник до оперативного розродження, було діагностовано у І групі -14,0% та у ІІ групі - 16,0% жінок.

Серед основних ускладнень пуерперального періоду були: підвищений рівень порушень контрактильної активності матки у І групі -4,0% та у ІІ групі -2,0%; лохіометра у І групі -2,0% та у ІІ групі - 6,0%; післяпологового ендометриту у І групі - не було та у ІІ групі - 4,0% та вторинної анемії у І групі -8,0% та у ІІ групі -10,0%, що відображає клінічні особливості перебігу вагітності і пологів.

У жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, новонароджені з ознаками недоношування склали у І групі - 4,0% та у ІІ групі - 8,0%, з проявами гіпотрофії І-ІІ ступеня у І групі - 2,0% та у ІІ групі - 4,0%.

Водночас новонароджені з масою тіла, що перевищує середні показники (4000-4600 г) склали у І групі - 14% та у ІІ групі - 12,0%. При цьому через проходження через природні пологові шляхи один новонароджений отримав травму (перелом ключиці).

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження варто зазначити на високу частоту синдрому дихальних розладів у І групі - 10,0% та у ІІ групі - 2,0%. При цьому важкість її перебігу у І групі відповідала І та ІІ ступеню важкості. А у ІІ групі лише І ступеню.

Отже, як свідчать результати проведених клінічних досліджень, жінки, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки складають групу ризику щодо розвитку підвищеної перинатальної патології на фоні порушень у системі “мати-плацента-плід”, що є підставою для більш глибокого вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

З огляду на високий рівень різноманітних ускладнень вже в І половині вагітності при оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клінічно-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 38-40 тижнів вагітності. Ці терміни були визначені в зв'язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що мають місце при високому перинатальному ризику.

При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тижнів вагітності відзначені перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплодових вод.

У наступний досліджуваний термін у 28-30 тижнів вагітності частота асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода зросла до 12,0%; порушення серцевої діяльності плода зустрічалися в 10,0% спостережень, також як і субкомпенсовані форми порушень дихальних рухів плода, його рухової активності і тонусу (по 10,0%).

Прогностично несприятливим є поява в поодиноких випадках декомпенсованих форм порушень дихальних рухів плода (2,0%) і його рухової активності (2,0%). Дуже показовим є те, що в цих жінок відбулися передчасні пологи в 29-30 тижнів вагітності плодом із перинатальною втратою в неонатальному періоді з приводу природженої пневмонії. Зміни з боку плаценти і навколоплодових вод носили більш виражений характер у порівнянні з попереднім терміном обстеження: частота передчасного дозрівання плаценти зросла до 10,0%, а в одному випадку (2,0%) з'явилося поєднане виснаження плаценти і випередження дозрівання.

У останні роки у вітчизняних і зарубіжних літературних джерелах найбільш інформативними критеріями функціонального стану фетоплацентарного комплексу є доплерометричні і ендокринологічні показники (А.И.Давыдов, 2001).

Відповідно до отриманим нами результатам, гемодинамічні порушення в 29-30 тижнів вагітності характеризувалися посиленням кровоплину в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,3±0,3 і ІР - до 1,3±0,1; р<0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р<0,05) на фоні зниження кровоплину в середньомозковій артерії плода (СДВ КШК - до 5,1±0,4 і ІР - до 0,3±0,01; р<0,05).

У порівнянні з цим, ендокринологічні порушення носили менш виражений характер, що виявлялося вірогідним зниженням рівня естріолу (до 26,9±1,3 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 728,9±16,8 нмоль/л; р<0,05).

Зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів вагітності носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти асиметричної форми затримки внутрішньоутробного росту плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Безумовно, така ситуації потребує проведення адекватної корекції для подальшого попередження перинатальної патології.

Напередодні розродження показники функціонального стану плода характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного росту плода (40,0%); порушень серцевого ритму (брадикардія - 4,0% і тахікардія - 10,0%); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 12,0% і некомпенсовані. акушерський придатки матка вагітність

- 2,0%) і рухової активності плода (суб- 20,0 % і декомпенсовані - 4,0%); а також змінами з боку тонусу плода (10,0%). При оцінці основних змін із боку плаценти і об'єму навколоплодових вод варто зазначити на збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрію в зоні плацентації (14,0%) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (10,0%) та високого рівня мало- (12,0%) і багатоводдя (10,0%).

Одночасно з вищеописаними змінами була відзначена подальша зміна матково-плацентарно-плодового кровоплину, що підтверджується зниженням коефіцієнта вірогідності з 0,05 у 28-30 тижнів вагітності до 0,01 - напередодні розродження.

Характер ендокринологічних порушень також змінився у бік прогресивного зменшення рівня естріолу (до 31,1±2,3 нмоль/л; р<0,01) і збільшення вмісту кортизолу (до 933,2±16,9 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням інших досліджуваних показників: прогестерону (до 486,7±11,9 нмоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 251,9±20,8 нмоль/л; р<0,05) і плацентарного лактогену (до 201,9±11,7 нмоль/л; р<0,05).

Отже, функціональний стан фетоплацентарного комплексу в вагітних жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й об'єму навколоплодових вод на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого та декомпенсованого характеру, що призводить до високої частоти оперативного розродження.

Таким чином, як наочно свідчать дані І етапу проведених досліджень, жінки, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки складають групу високого ризику по розвитку акушерських і перинатальных ускладнень, що пов'язано, на нашу думку з виникаючими дисгормональними порушеннями і перенесеним операційним втручанням. Недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів диктує необхідність їхнього удосконалення шляхом використання антигомотоксичного препарату комплексної дії.

Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно, у першу чергу, відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій на використовувані препарати, а також випадків індивідуальної непереносимості.

Так, завдяки використанню запропонованої нами методики вдалося знизити частоту плацентарної недостатності (І група - 54,0% і ІІ - 34,0%); гестаційної анемії (І група - 72,0% і ІІ - 56,0%) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 18,0% і ІІ - 14,0%), прееклампсії (І група - 10,0% і ІІ - 6,0%) відповідно.

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити істотне зниження всіх ускладнень розродження: передчасного розриву плодових оболонок (І група - 26,0% і ІІ - 22,0%); аномалій пологової діяльності (І група - 42,0% і ІІ - 38,0%),

Порівняльний аналіз показань до абдомінального розродження в обох групах спостереження свідчить, що провідне місце посідали аномалії пологової діяльності на фоні передчасного відлиття навколоплодових вод (у І групі -26,0% та у ІІ групі - 22,0%). На другому місці серед показів було неефективне пологовикликання у І групі -6,0% та у ІІ групі - 2,0%. Значну частину показів до оперативного розродження склала сукупність відносних показників в інтересах плода. Провідне місце займали ПН, наявність крупного плода, тазове передлежання плода. Прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода на фоні плацентарної недостатності, як показник до оперативного полого розрішення, було діагностовано у І групі -14,0% та у ІІ групі - 16,0% жінок.

Серед основних ускладнень пуерперального періоду можна відзначити підвищений рівень порушень контрактильної активності матки у І групі -4,0% та у ІІ групі -2,0%; лохіометра у І групі -2,0% та у ІІ групі - 6,0%; післяпологового ендометриту у І групі - не було та у ІІ групі - 4,0% та вторинної анемії у І групі -8,0% та у ІІ групі -10,0%, що відображає клінічні особливості перебігу вагітності і пологів.

Безумовно, одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності запропонованої методики є перинатальні результати розродження. В першу чергу необхідно відмітити зниження синдрому дихальних розладів із 10,0% у І групі до 3,8% - на фоні використання запропонованої методики. У неонатальному періоді завдяки комплексному підходу до вирішення поставленого завдання відбулося зниження всіх патологічних станів у новонароджених: неврологічні розлади (І група - 6,0% і ІІ - 5,8%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 12,0% і ІІ - 2,0%); а геморагічний синдром і гіпербілірубінемія становили лише 2,0%. Сумарні перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (із 66,0‰ у І групі до 30,0‰ - у ІІ), що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології у жінок, прооперованих на придатках матки до вагітності.

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових функціональних і ендокринологічних методів досліджень.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, жінки, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Розроблена нами лікувально-профілактична методика з додатковим включенням антигомотоксичного препарату Оваріум-композитум дозволяє провести ефективну корекцію порушень у системі мати-плацента-плід, що сприяє зниженню частоти перинатальної патології в цій групі високого ризику. Отримані результати дозволяють нам рекомендувати дану методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я всіх рівнів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі щодо пошуку шляхів оптимізації профілактики перинатальної патології. На основі комплексного клінічно-статистичного та клінічно-функціонального дослідження визначені особливості перебігу вагітності та пологів, формування перинатальної патології, розвитку плацентарної недостатності у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, запропоновано удосконалену методику лікувально-профілактичних засобів.

1. Клінічний перебіг І половини вагітності в жінок, які перенесли операцію на придатках матки, характеризується високим відсотком загрози переривання вагітності ( у І групі - 72,0 % та у ІІ групі - 76,0%), загостренням урогенітальної інфекції ( у І групі - 16,0% та у ІІ групі - 20,0%), бактеріальним вагінозом ( у І групі - 14,0% та у ІІ групі - 16,0%),

2. Клінічний перебіг ІІ половини вагітності в жінок, які перенесли операцію на придатках матки, характеризується високою частотою загрози пізнього викидня ( у І групі - 38,0% та у ІІ групі - 16,0%) та загрози передчасних пологів ( у І групі - 10,0% та у ІІ групі - 2,0%). У жінок основної групи найчастіше було діагностовано анемію вагітних різного ступеня важкості ( у І групі - 72,0% та у ІІ групі - 56,0%) : легка ( у І групі - 76,0% та у ІІ групі - 84,0%), середня ( у І групі - 16,0% та у ІІ групі - 12,0%), важка ( у І групі -8,0% та у ІІ групі - 4,0%), плацентарної недостатності у жінок І групи становила 54,0% та у ІІ групі -34,0%.

3. При проведенні токографічного дослідження виявлено зниження інтенсивності перейм в області кута матки, де було проведено оперативне втручання, що обумовлюють порушення скоротливої діяльності матки ( І групі -46,0% та у ІІ групі - 42,0% ), на фоні передчасного відлиття навколоплодових вод(у І групі -26,0% та у ІІ групі - 22,0%) .

4. Пологи закінчились операцією кесаревого розтину ( у І групі - 38,0% та у ІІ групі - 20,0%), накладанням вихідних акушерських щипців ( у І групі - 2,0% та у ІІ групі - не було) та вакуум-екстракцією плода ( у І групі - 4,0% та у ІІ групі - 6,0%). Значну частину показів до оперативного розродження складала сукупність відносних показників в інтересах плода. Провідне місце займали ПН, наявність крупного плода, тазове передлежання плода.

5. Перинатальні наслідки розродження жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, характеризуються високою частотою інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня важкості (І група - 10,0% і ІІ - 3,8%) ; неврологічні розлади (І група - 6,0% і ІІ - 5,8%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 12,0% і ІІ - 2,0%); геморагічний синдром і гіпербілірубінемія становили 2,0%, а сумарні перинатальні втрати склали 66,6‰.

6. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу в жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках напередодні пологів, характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода (40,0%), плаценти (30,0%) та об'єму навколоплодових вод (30,0%) на фоні виражених гемодинамічних (посилення кровоплину в артерії пуповини й у маткових артеріях на фоні зниження кровоплину в середньомозковій артерії плода) і ендокринологічних порушень (зниження вмісту естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену при збільшенні кортизолу) субкомпенсованого (20,0%) і декомпенсованого (4,0%) характеру.

7. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту плацентарної недостатності (з 54,0% до 34,0%); прееклампсії (з 10,% до 6,0%); аномалій пологової діяльності (з 46,0% до 42,0%); дистресу плода (з 20,0% до 10,0%); абдомінального розродження (с 38,0% до 20,0%); асфіксії новонароджених (з 34,0% до 14,0%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки, необхідно використовувати в І половині вагітності спазмолітики (но-шпа, свічки з папаверином гідро хлоридом); комплекси вітамінів і мікроелементів (матерна, магне-В6); препарати, що покращують мікроциркуляцію (курантил, трентал, хофітол, актовегін); гормональну терапію (утрожестан, дуфастон) у поєднанні з антигомотоксичним препаратом Оваріум-композитум по 2,2 мл внутрішньомязево один раз в п'ять днів, №3, в терміні вагітності 8-9 та 16-18 тижнів вагітності під контролем основних клінічних і функціональних показників.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зарічанська Х.В. Перебіг гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки // Вісник наукових досліджень. - 2005.-№5. - С.132-133.

2. Зарічанська Х.В. Особливості перебігу гестаційного періоду у жінок, які перенесли операцію на придатках матки // Збірник наукових досліджень НМАПО ім.П.Л.Шупика - 2006. - С.233-234.

3. Зарічанська Х.В. Профілактика невиношування у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки // Репродуктивне здоров'я жінки. - 2006. - №4. - С.5-6.

4. Зарічанська Х.В. Профілактика ускладнень гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки // Репродуктивне здоров'я жінки. - 2006. - №4. - С.24-25.

5. Зарічанська Х.В. Перебіг гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки // Тези доповідей ІХ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2006. - 260с.

6. Зарічанська Х.В. Особливості перебігу гестаційного періоду у жінок, які перенесли операцію на придатках матки // Тези доповідей ІХ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2006. - 261с.

7. Зарічанська Х.В. Профілактика невиношування у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки // Тези доповідей ІХ Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2006. - 268с.

АНОТАЦІЯ

Зарічанська Х.В. Профілактика ускладнень гестаційного періоду у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках матки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2006.

Наукова робота присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у жінок, які до вагітності перенесли оперативне втручання на придатках матки, а також розробці на основі отриманих результатів комплексу лікувально-профілактичних заходів. Отримані результати дозволили розширити вже існуючі дані щодо патогенезу функціональних порушень в системі мати-плацента плід. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у жінок, які до вагітності перенесли операцію на придатках на основі використання комплексної медикаментозної терапії.

Ключові слова: операції на придатках, вагітність, пологи, ускладнення, профілактика.

Zarichanska K.V. Preventive maintenance of gestation period in women operated on adnexa before pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kiev, 2006.

Scientific work is devoted to studying of features of clinical current of pregnancy, labor, sorts and conditions of newborns at women operative on adnexa before pregnancy, and development on the basis of received results complex treatment and prophylactic actions. The received results have allowed to expand the available data about functional infringements in mother placenta fetus system. Practical recommendations on decreasing frequency of obstetrical and perinatal pathologies in women operated on adnexa before pregnancy on the basis of the differentiated approach for carrying out of treatment-and-prophylactic actions.

Key words: operative on adnexa , pregnancy, labour, complications, preventive maintenance.

Заричанская Х.В. Профилактика осложнений гестационного периода у женщин, перенесших операцию на придатках матки до беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2006.

Научная работа посвящена снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин, перенесших операцию на придатках матки до беременности на основание изучения функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также разработке и внедрению комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению частоты акушерской и перинатальной патологии у женщин, перенесших операцию на придатках матки до беременности на основе дифференцированного подхода для проведения лечебно-профилактических мероприятий.

При патоморфологическом обследовании макропрепаратов, у женщин перенесших операцию на придатках матки до беременности чаще всего диагностировали дермоидные кисты (І група - 14,0% и ІІ - 10,0%); серозные цистаденомы (І група - 14,0% и ІІ - 24,0%), ендометриоедные кисти (І група - 10,0% и ІІ -18,0%), муцинозные цистаденомы (по 2,0% в групе); параовариальные (по 4,0% в групе).

Клиническое течение беременности у женщин перенесших операцию на придатках матки жінок, проявляется високим уровнем угрозы прерывания беременности ( в І групе - 72,0 % и в ІІ групе - 76,0%), обострением з урогенитальной инфекции ( в І групе - 16,0% и в ІІ групе - 20,0%), вагинозом ( в І групе - 14,0% и в ІІ групе - 16,0%), угрозой позднего аборта ( у І групі - 38,0% та у ІІ групі - 16,0%) и угрозой преждевременных родов ( в І групе - 10,0% и в ІІ групе - 2,0%), плацентарной недостатности ( в І групе становила 54,0% и в ІІ групе -34,0%).

При проведении гистерографического обследования диагностировано снижение интенсивности схваток в области кута матки, где была произведена операция, что привело к нарушению родовой деятельности ( І група -46,0% , ІІ група - 42,0% ), на фоне преждевременного разрыва плодовых оболочек ( І група -26,0%, ІІ група- 22,0%) .

Роды закончились операцией кесарево сечения ( І групе - 38,0% , ІІ група - 20,0%), наложением акушерских щипцов ( І групе - 2,0%, ІІ групе - не было) и вакуум-екстракцией плода ( І групе - 4,0% , ІІ групе - 6,0%). В структуре показаний к оперативному родоразрешению преобладают острый дистрес синдром и неэффективное лечение аномалий родовой деятельности. Перинатальные исходы родоразрешения женщин, прооперированных до беременности на придатках матки , характеризируются высокой частотой интранатальной асфиксии разной степени тяжести (І група - 10,0% и ІІ - 3,8%) ; неврологическими нарушениями (І група - 6,0%, ІІ - 5,8%); реализации ВУИ (І група - 12,0%, ІІ - 2,0%); сумарные перинатальные потери составили 66,6‰.

Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у женщин перенесших операцию на придатках матки до беременности перед родами, характеризуется високим уровнем нарушений со стороны функционального состояния плода (40,0%), плаценти (30,0%) и количеством околоплодовых вод (30,0%) на фоне гемодинамических нарушений (усиление кровотока в артерии пуповини и маточных артериях на фоне снижения кровотока в середней мозговой артерии плода) и ендокринологических нарушений (снижения естриола, прогестерона, хориоического гонадотропина и плацентарного лактогена при повышении кортизолу) субкомпенсированого (20,0%) і декомпенсированого (4,0%) характера. Использование предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить частоту плацентарной недостаточности (с 54,0% до 34,0%); прееклампсии (с 10,% до 6,0%); аномалий родовой деятельности (с 46,0% до 42,0%); дистреса плода (с 20,0% до 10,0%); абдоминального родоразрешения (с 38,0% до 20,0%); асфіксии новорожденных (с 34,0% до 14,0%); и суммарных перинатальных потерь (с 66,0‰ до 30,0‰)

Ключевые слова: операции на придатках матки, беременность, роды, осложнения, профилактика.

Размещено на Allbest.ru

...