Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2



1. История болезни

Ф.И.О. пациента: Е.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования левой конечности (2013г), протезотибиального шунтирования левой конечности (2014г), хроническая артериальная недостаточность 2Б ст. Трофическая язва левой стопы. Артериальная гипертония 2 ст. риск 3, Н-1. Хроническая железодефицитная анемия.

2. Паспортная часть

Е.

Возраст: 07.09.1947, 66 лет.

Пол: муж

Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалид 2 группы.

Постоянное место жительства: г.Мценск.

Дата поступления: 20.08.14, 12:50

Дата курации: 01.09.14-05.09.14

Диагноз: Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2.



3. Жалобы

На момент осмотра предъявлял жалобы на сильную ноющую боль в лучезапястном, пястно - фаланговых, межфаланговых правой кисти, левом локтевом и левом коленном суставах, ограничивающую все движения в данных суставах.

Также предъявлял жалобы на периодические головные боли в затылочной области и шум в ушах, связанные с подъемом артериального давления более 150 мм.рт.ст.

По другим органам и системам жалоб не предъявляет.

4. Anamnesis morbi

Заболел остро около двух месяцев назад, появилась невыносимая ноющая боль в запястном суставе правой кисти, которая ограничивала все движения в данном суставе. Обратился за медицинской помощью по месту жительства в Мценскую ЦРБ, куда впоследствии был госпитализирован с диагнозом: подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение, НФС-2. После стационарного лечения в вышеуказанном лечебном учреждении облегчения состояния не наступило, что послужило причиной самостоятельного обращения в ООКБ с последующей госпитализацией.

5. Anamnesis vitae

Родился в 1947 году в Орловской области, в благополучной семье. Рос и развивался нормально. Проживал до настоящего момента в г.Мценске, в квартире со всеми удобствами. Питается 4-5 раз в сутки качественной пищей. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Не работает. Женат с 1969 года, имеет сына и дочь. Служил с 1966 по 1969 год в авиации. Наследственность: отец пациента страдал подагрическим полиартритом, наиболее выраженным в коленных суставах. Со слов пациента, вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, после 50 лет появились жалобы на ноющую боль в коленных суставах, сковывающую движения, после лабораторно-клинических исследований был поставлен диагноз подагра, течение средней тяжести, хронический подагрический полиартрит. В 1967 году перенес операцию по поводу простого аппендицита. В 1971 году было произведено оперативное вмешательство по удалению медиального мениска правого коленного сустава. В марте прошлого года перенес ампутацию правой ноги до коленного сустава по поводу облитерирующего атеросклероза, осложнившегося сухой гангреной. В июне 2013 года перенес операцию бедренно-подколенного шунтирования на левой нижней конечности ввиду облитерирующего атеросклероза. В 2014 году было выполнено протезотибиальное шунтирование на левой голени ввиду облитерирующего атеросклероза.

Болезнь Боткина, желтуху, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не проводилось. Аллергический анамнез не отягощен.

Страховой анамнез:

Пациент имеет 2 группу инвалидности по поводу основного заболевания.

6. Status praesens objectivus

Общий осмотр.

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, речь внятная, положение активное. Больной ориентирован на месте, в пространстве и времени. Сон и память сохранены. Выражение лица спокойное, внешний вид соответствует возрасту. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Зрачки нормальные, реакция на свет живая. Нормостенический тип телосложения. Грудинный угол прямой. Рост 182 см, масса 96 кг, ИМТ=29. Температура тела на момент осмотра 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тургор кожи снижен, кожа суховата, эластичность снижена. Ногтевые пластинки в норме. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Периферические лимфатические узлы не пальпируются. На левой стопе имеется гранулированная язва.

Костная система изменена-деформации, дефигурации, припухлость и болезненность суставов (лучезапястного, пястно - фаланговых, межфаланговых правой кисти, левого локтевого и левого коленного суставах) при ощупывании. Суставы увеличены в размерах, незначительно гиперемированы, активная и пассивная подвижность в суставах ограничена в объеме ввиду болезненности.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. ЧДД 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками лёгких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочной звук.

Ширина полей Кренига 5 см слева и 5 см справа. Верхушки лёгких выступают над ключицами на 3 см с обеих сторон.



Подвижность лёгочных краёв

Топографические линии	Подвижность нижнего края лёгкого
	правого	левого
	На вдохе	На выдохе	суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	2-3	2-3	4-6	-	-	-
Средняя подмышечная	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
лопаточная	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки отрицательна.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется; сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

PS=ЧСС=78 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, высокий, равномерный, медленный. PS одинаковый на правой и левой руке (синхронный). Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные во всех точках аускультации. Систолические и диастолические шумы отстствуют. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. АД 130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости: губы сухие, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, слизистая оболочка полости рта розовая. Нарушения целостности слизистой оболочки полости рта визуально и пальпаторно не определяется.

Живот. Живот округлой формы, не увеличен в размерах. При пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Менделя и Раздольского отрицателен. При глубокой пальпации в левой подвздошной области в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего и не перестальтирующего, определяется безболезненная сигмовидная кишка. В правой подвздошной области пальпаторно определяется слепая кишка в виде упругого умеренно-плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, а так же поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Выслушиваемые перистальтические кишечные шумы не изменены.

Желудок. Аускультативно нижняя граница на 3 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 7 : 9 : 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Поджелудочная железа. Не пальпируется.

Селезенка. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см.

Мочеполовая система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, симптом Пастернацкого безболезненный. Мочеиспускание без особенностей.

Эндокринная система.

При пальпации признаки увеличения щитовидной железы отсутствуют, консистенция однородная, безболезненна, патологических уплотнений не выявлено.

Нервная система.

Сознание сохранено, в пространстве и времени ориентирован, общителен. Настроение ровное, речь внятная. Память сохранена. Уровень развития интеллекта соответствует возрасту. Зрачки нормальные, реакция на свет живая. Поверхностная чувствительность сохранена, коленный и подошвенный рефлексы сохранены. Патологических стопных рефлексов не выявлено. Дермографизм нестойкий белый.

7. Status localis

На левой стопе имеется трофическая язва размером 5х2 см, рана очищается, имеется грануляционная ткань по перифирии.

8. Предварительный и дифференциальный диагноз

Предварительный диагноз.

На основании жалоб, данных анамнеза и результатов объективного исследования предварительный диагноз следующий:

Основное заболевание: Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования левой конечности (2013г), протезотибиального шунтирования левой конечности (2014г), хроническая артериальная недостаточность 2Б ст. Трофическая язва левой стопы. Артериальная гипертония 2 ст. риск 3, Н-1. Хроническая железодефицитная анемия.

Дифференциальный диагноз.

1) Подагра и остеоартроз.

При остеоартрозе типичные узелки Гебердена на кисти обнаруживаются в области дистальных межфаланговых суставов, у больного образования неплотной консистенции (узелки Гебердена плотные) располагаются в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, что характерно для подагрических тофусов.

Кроме того, при остеоартрозе всегда поражаются крупные суставы: тазобедренный, коленный, а также суставы позвоночника, тогда как у больного - плюснефаланговые, межфаланговые, лучезапястный, локтевой и в меньшей степени коленный.

2) Подагра и ревматизм.

Ревматизм чаще встречается у детей и подростков, подагра начинается в возрасте после 30 лет (больному 66 лет). Для ревматизма характерны поражения сердца и высокие титры противострептококковых антител, что не было выявлено у больного.

9. План обследования больного

Возможные назначения	Проведено в данном лечебном учреждении
Общий анализ крови + тромбоциты	Общий анализ крови
Общий анализ мочи, pH	Общий анализ мочи
Биохимичесий анализ крови: белок + фракции, билирубин + фракции, АЛТ,АСТ,мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, сиаловые кислоты, глюкоза,К,Na,Ca	Биохимичесий анализ крови: белок + фракции, билирубин + фракции, АЛТ,АСТ,мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, сиаловые кислоты, глюкоза,К,Na,Ca.
Биохимический анализ крови: холестерин и мочевая кислота	Биохимический анализ крови: холестерин и мочевая кислота
RW	RW
Определение ревматоидных факторов, СРБ	Определение ревматоидных факторов, СРБ
Коагулограмма
ЭКГ	ЭКГ
R-грамма кистей + описание	R-грамма кистей + описание
Анализ мочи на суточную протеинурию
Анализ крови на сывороточное железо	Анализ крови на сывороточное железо
Консультация физиотерапевта	Консультация физиотерапевта.



10. Результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования больного

Общий анализ крови: 27.08.

Гемоглобин Hb, г/л	100
Эритроциты RBC	4,93х
Цветовой показатель MCHC, %	0,6
Тромбоциты PLT	520х
СОЭ ESR	46
Лейкоциты WBC, %	15,2х
Палочкоядерные, %	4
Сегментоядерные, %	80
Лимфоциты LYM, %	12
Моноциты MON, %	4

Заключение: лейкоцитоз и повышение СОЭ-признаки воспалительного процесса в организме.

Общий анализ мочи: 27.08

Цвет мочи- желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция мочи 5,5

Удельный вес 1,015

Белок -

Глюкоза -

Кетоновые тела -

Билирубин -

Уробилиноген +\-

Эритроциты -

Лейкоциты -

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи: 21.08

Цвет мочи- желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция мочи 5,5

Удельный вес 1,025

Белок -

Глюкоза -

Кетоновые тела -

Билирубин -

Уробилиноген +\-

Эритроциты -

Лейкоциты -

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: 27.08

Калий 5,1 ммоль\л

Кaльций общий 2,5 ммоль\л

Белок 69 г\л

Глюкоза 4,6 ммоль\л

Мочевина 6,1 ммоль\л

Креатинин 69 мкмоль\л

Билирубин общий 9 мкмоль\л

АЛТ 26 ед.

АСТ 23 ед.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: 21.08

Калий 5,1 ммоль\л

Кaльций общий 2,2 ммоль\л

Белок 77 г\л

Глюкоза 5,6 ммоль\л

Мочевина 7,2 ммоль\л

Креатинин 86 мкмоль\л

Билирубин общий 14 мкмоль\л

АЛТ 19 ед.

АСТ 16 ед.

Холестерин 5,18 ммоль\л

Мочевая кислота 408 мкмоль\л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

RW: 21.08 отрицательна

Ревматологические пробы: 21.08

Ревматологический фактор 16 МГ\мл

СРБ 96 МН\л

Заключение: концентрация с-реактивного белка значительно увеличена

ЭКГ: 28.08

ЧСС 116 уд\мин

Зубец Р 0,08” , положителен 2 мм.

Интервал PQ 0,12” , изоэлектричен.

Зубец Q 0,04”

PR 0,13”

QRS 0,08”

QT 0,38”

Заключение: электрическая ось сердца положительно отклонена. Синусная тахикардия. Возможна гипертрофия левых отделов сердца.

Рентгенография кистей 04.08.

На рентгенограмме кистей определяется остеопороз, сужение высоты суставных щелей, узурация костной ткани.

Заключение: Ревматоидный полиартрит III ст. НФС-2.

На рентгенограмме левой стопы от 04.08.14 определяется остеопороз, отсутствуют фаланги 1 пальца.

Анализ крови на сывороточное железо: 29.08

Железо-4,037 мкмоль\л

Заключение: уровень железа практически вдвое ниже нормальных показателей.

Консультация врача ЛФК 21.08

Лечебная гимнастика по методике при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, подагре.

Комплекс упражнений:

-для крупных, средних, мелких суставов верхних, нижнихконечностей;

-дыхательные упражнения (статические, динамические).

Исходное положение: сидя, лежа на спине.

Темп: медленный.

Методика: активная.

Нагрузка: 4-6 раз.

Кратность упражнений: 10 раз.

Паузы для отдыха.

Контроль: АД, PS, ЧДД.

11. Клинический диагноз

Оценив данные анамнеза (отягощенная наследственность), объективного осмотра (горячие суставы, ограниченная подвижность суставов), жалобы (на ноющие приступообразные боли), а также на основании лабораторных (лейкоцитоз, повышение СОЭ-признаки воспалительного процесса, высокие концентрации СРБ) и инструментальных (данные рентгенографии кистей и стопы с заключением об остеопорозе и сужении суставной щели) исследований поставлен следующий диагноз:

Основное заболевание: Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования левой конечности (2013г), протезотибиального шунтирования левой конечности (2014г), хроническая артериальная недостаточность 2Б ст. Трофическая язва левой стопы. Артериальная гипертония 2 ст. риск 3, Н-1. Хроническая железодефицитная анемия.

12. Этиология и патогенез.

Этиология.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная, или идиопатическая, подагра -- наследственная болезнь, детерминированная совместным действием нескольких патологических генов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор -- повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и алкоголя.

Вторичная подагра -- результат гиперурикемии, возникающей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также приема отдельных гиперурикемизируюших лекарственных препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, кортикостероиды).

Патогенез.

При подагре наблюдается нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. Наряду с этим экскреция почками уратов снижается. В результате этих процессов в организме накапливаются ураты и происходит их отложение преимущественно в соединительной ткани суставов, почек, в других тканях. Под влиянием уратных кристаллов осуществляется стимуляция фагоцитами, синовиатьными клетками и другими компонентами сустава провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6, фосфолипаза А2, анафппотоксины и пр.). В ответ на эти процессы нейтрофилы поступают в полость сустава, где происходит фагоцитоз кристаллов; уратные кристалпь повреждают лизосому нейтрофила с последующим выходом лизосомальных ферментов и развитием воспаления.

13. Лечение

Назначают комплексное лечение, которое включает следующие мероприятия:1) нормализация пуринового обмена;2)купирование острого приступа подагрического артрита;3) восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).

Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью системы мероприятий, в число которых входят:а)нормализация питания; б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии; в) длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее с почками. Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным снижением их выделения почками. Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вызывает гиперурикемию.Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами(мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости(более 1500мл\сут). Среди современных урикозурических средств наиболее совершенным является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кислоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Суточная доза составляет 200-400мг. При лечении антураном больному следует принимать много жидкости(2-3л\сут) для уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления-тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.

Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим является аллопуринол(пуринол) в суточной дозе 100-300 мг, реже 400 -600 мг. В первый период лечения аллопуринол следует комбинировать с НПП (индометацин, вольтарен). Препараты надо принимать длительно. Лечение аллопуринолом показано при выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с урикемией выше 0,6 ммоль\л); наличии подагрических узелков; подагре, сопровождающейся почечной недостаточностью; вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты; больным, страдающим образованием уратных камней; при острой нефропатии, вызванной отложениями мочевой кислоты в результате лечения новообразований цитостатическими средствами. При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек. Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать кожные осложнения и симптомы раздражения пищеварительного тракта. Указанные препараты назначают только после полного купирования острого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихающего подагрического воспаления могут вызвать серьезное обострение артрита.

Острый приступ подагрического артрита купируют назначением НПП, причем в больших дозах. Чаще всего используют индометацин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат назаначают по 50 мг каждые 6 часов до развития явного улучшения в течение 24 часов после приема. Затем дозы постепенно снижают до 25 мг 3-4 раза в сутки. Купировать приступ удается в течении недели.

Кроме индометацина можно назначить бутадион ( в первый день 600 мг, а затем по 450 мг\сут). Эффективен диклофенак-натрий: в первые сутки 200 мг, в последующие - по 150 мг. Остальные НПП значительно менее эффективны. Очень хороший эффект дает колхицин-препарат растительного происхождения, оказывающий выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Колхицин назначают в дозе 1 мг через каждые 2 часа ( но не более 4 мг в первые сутки). На 2-3-й день в дозе 2,5-3 мг, на 4-5-й день - 1,5-2 мг. Такая терапия полностью купирует приступ. Кортикостероиды для купирования приступа не используют, лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение триамцинолона ацетонида (кеналог).

Также рекомендуется лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение для восстановления функции пораженных суставов. На курортах больные получают радиоактивные или сульфидные ванны, а также грязелечение.

14. Лист назначений

Ф.И.О Е.

Режим палатный

Диета НБД(20.08), ВБД(с 25.08)

Внутренние лекарства	Дата назн.	Дата отм.	Инъекции	Дата назн.	Дата отм.
Tabl. Еnalaprili 0,005 По одной таблетке 2 раза в день	20.08		Sol.Ketoroli 1,0 в\м	20.08
Tabl. Omeprasoli 0,02 По 1 таблетке на ночь	20.08
Tabl. Еnalaprili 0,01 По одной таблетке 2 раза в день	26.08
Tabl. Prednisoloni По 2 таблетки	28.03
Tabl. "Sorbifer" По 1 таблетке 2 раза в сутки	1.09
Tabl. "Osterepar" 0,07 По 1 т\1 раз в неделю(по четвергам)	20.08
			В/в капельно	Назн.	Отм.
			Sol.Pentoxifillini 10,0+200,0 NaCl 0,9%	20.08
			Sol.Trentali 5,0+200,0 NaCl 0,9%	21.08
Обследования:

15. Дневник

03.09

Больной предъявляет жалобы на сильные боли ноющего характера в суставах: правом лучезапястном, пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и дистальных правой кисти, левом локтевом, левом коленном. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Передвигается при помощи костылей. Самообслуживание частично затруднено. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые. Мышцы конечностей: без особенностей. Правая голень ампутирована до верхней трети, ампутирован 1-й палец левой стопы. Суставы:

-левый локтевой: припухлость, дефигурация, сгибательная деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем активных движений-сгибание, разгибание;

-правый лучезапястный: припухлость, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем движений;

-правая кисть: припухлость пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, дефигурация, деформация по типу узелков Гебердена, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-тазобедренные: без особенностей;

-левый коленный: припухлость, дефигурация, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-левый голеностопный, левая стопа: отечность, на ощупь холодная, пульсация снижена.

Число дыхательных движений-18 в мин. Аускультативно-дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 70 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык чистый, влажный. Живот симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

05.09

Больной предъявляет жалобы на приглушенные боли ноющего характера в суставах: правом лучезапястном, пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и дистальных правой кисти, левом локтевом, левом коленном. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Передвигается при помощи костылей. Самообслуживание частично затруднено. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета и влажности, чистые. Мышцы конечностей: без особенностей. Правая голень ампутирована до верхней трети, ампутирован 1-й палец левой стопы. Суставы:

-левый локтевой: припухлость, дефигурация, сгибательная деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем активных движений-сгибание, разгибание;

-правый лучезапястный: припухлость, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем движений;

-правая кисть: припухлость пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, дефигурация, деформация по типу узелков Гебердена, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-тазобедренные: без особенностей;

-левый коленный: припухлость, дефигурация, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-левый голеностопный, левая стопа: отечность, на ощупь холодная, пульсация снижена.

Число дыхательных движений-18 в мин. Аускультативно-дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 74 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык чистый, влажный. Живот симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

16. Выписной эпикриз

пациент клинический подагрический артрит

Больной Е. 66 лет находился на стационарном лечении в ревматологическом отделении Орловской областной клинической больницы с 20.08.14г. по 5.09.14

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Подагра, течение средней тяжести. Хронический подагрический артрит-обострение. НФС-2.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования левой конечности (2013г), протезотибиального шунтирования левой конечности (2014г), хроническая артериальная недостаточность 2Б ст. Трофическая язва левой стопы. Артериальная гипертония 2 ст. риск 3, Н-1. Хроническая железодефицитная анемия.

При поступлении больной предъявлял жалобы на сильную ноющую боль в лучезапястном, пястно - фаланговых, межфаланговых правой кисти, левом локтевом и левом коленном суставах, ограничивающую все движения в данных суставах. А также на периодические головные боли в затылочной области и шум в ушах. Заболевание у пациента развилось после 50 лет и проявлялось периодическими обострениями, во время которых он обращался за помощью в Мценскую ЦРБ. После пребывания на очередном стационарном лечении больной не отметил улучшений и спустя два месяца обратился за помощью в Орловскую областную клиническую больницу. При физикальном и объективном исследовании были выявлены следующие изменения в опорно-двигательной системе:

Суставы:

-левый локтевой: припухлость, дефигурация, сгибательная деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем активных движений-сгибание, разгибание;

-правый лучезапястный: припухлость, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничен объем движений;

-правая кисть: припухлость пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, дефигурация, деформация по типу узелков Гебердена, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-тазобедренные: без особенностей;

-левый коленный: припухлость, дефигурация, деформация, боль при пальпации, движениях, ограничение объема движений;

-левый голеностопный, левая стопа: отечность, на ощупь холодная, пульсация снижена.

При лабораторно-инструментальных методах исследования были получены следующие данные: 21.08:-общий анализ мочи (без отклонений);

-биохимический анализ крови (без отклонений);

- ревматологические пробы (концентрация С-реактивного белка значительно увеличена);

27.08: -общий анализ крови (лейкоцитоз и повышение СОЭ);

-общий анализ мочи (без отклонений);

-биохимический анализ крови (без отклонений);

28.08: - электрокардиография (электрическая ось сердца положительно отклонена. Синусная тахикардия. Возможна гипертрофия левых отделов сердца.)

29.08: - анализ крови на сывороточное железо (уровень железа значительно снижен);

04.08: -рентгенография кистей (ревматоидный полиартрит III ст. НФС-2.)

-на рентгенограмме левой стопы определяется остеопороз, отсутствуют фаланги 1 пальца.

За время нахождения больного в стационаре отмечалась положительная динамика его состояния: болевой синдром значительно снизился по интенсивности, что говорит об эффективности лечения и правильности постановки диагноза.

Рекомендации:

-Tabl. Еnalaprili 0,01(по одной табл. 2 раза в день);

-"Sorbifer"(по 1 табл. 2 раза в сутки);

-Tabl. "Osterepar" 0,07 (по 1 т\1 раз в неделю);

-Tabl. Diclofenac Sandoz 0,05( по 1 табл. 3 раза в день при сильных болях)

-ЛФК;

-Санаторно-курортное лечение.

XVIII. Прогноз.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления: неблагоприятный

Прогноз для восстановления трудоспособности: неблагоприятный



Список используемой литературы

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И, "Внутренние болезни":учебник-4-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина, 2009.-592 с.

2. А.Л. Гребенёв, "Пропедевтика внутренних болезней". Изд.4., М., “Медицина”, 2003.

3. Г.П. Матвейков, "Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней" - Мн.: Беларусь, 2002.-607с.

Размещено на Allbest.ru

...