Вирусный гепатит В

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Протокол первичного осмотра

Жалобы при поступлении:

На слабость, головные боли постоянные, зуд в руках и туловище.

Anemnesis morbi:

Впервые вирусный гепатит В в стадии цирроза был диагностирован в 2010 году. Случилось пищеводное кровотечение - рвота с кровью темного цвета, кал черного цвета (мелена), бледность, сильная слабость. Были проведены гемотрансфузия, лигирование вен пищевода. Следующие кровотечения из расширенных вен пищевода были в 2011 и 2013 г. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в. С 2010 г. периодически 2 раза в год проходит стационарное лечение по месту жительства. Принимала верошпирон и анаприл. С 2014 г. - инвалид 2 группы. 25 марта 2015 госпитализирована в гепатологическое отделение для прохождения курсового лечения.

Эпидемиологический анамнез:

Перенесенный ОВГ отрицает, ХВГ с 2010 - В, с 2015 - микст-инфекция Д. Обнаружены HbsAg и антитела HDV. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в.В 1986 году было ножевое ранение печени с гемотрансфузией. Иглорефлексотерапия, тату, пирсинг - отрицает. Лечение у стоматолога - протезирование в 2014 г. Употребление внутривенных наркотиков - отрицает. Не принимала оральных контрацептивов, не было химиотерапии. Контакт с больным ХГВ (цирроз печени) отрицает. Употребление не кипяченой воды отрицает. Живет в частично благоустроенном частном доме. Не содержит животных. Не привит против гепатита (А и Б). Не сдавала кровь на донорство. ФГДС - в 2015 г. Не выезжала за пределы республики. Незащищенные, беспорядочные половые контакты отрицает.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1953 году в с, вторым из троих детей. Психически и физически развивалась согласно возрасту. В д/с ходила, в школу пошла в 7 лет. Училась средне, закончила 10 классов. После школы работала на фермерском хозяйстве. Затем продавцом в продуктовом магазине. С 2004 года не работает, на пенсии. Разведена в 1986 году. Имеет 3 детей.

Гинекологический анамнез: было 4 беременностей, из них 1 - в 1979 г., роды, 2 - в 1982 г., роды, 3 - 1983г., роды, 4 - 1985 г., выкидыш. Роды и послеродовые периоды проходили без осложнений, в срок. Менопауза - с 42 лет.

Социальный статус: живет с семьей в с., в частном доме. Питание сбалансированное, соблюдает режим и диету.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха, хронический бронхит.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы: ножевое ранения в 1986 году.

Вредных привычек нет.

Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез не отягощен.

анамнез лечение лабораторный

2. Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести, положение больного активное, сознание ясное. Контакту доступен. Конституция нормостеническое, телосложение правильное.

Антропометрические данные: рост 157 см., вес 58кг., окружность грудной клетки 87см.

Индекс Кетле (индекс массы тела)

Масса (кг.)чрост (мІ)=58ч1.57І=23,5 N=20-25кг/мІ

Норма.

Эластичность и тургор кожи сохранены. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Ногти не изменены. Подкожная жировая клетчатка менее развита. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

3. Система органов дыхания

Жалоб нет.

Осмотр: Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметрична. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные.

Пальпация: Грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.

Перкуссия: выявляется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояние верхушек: справа - 2см, слева - 2см выше уровня ключицы. Ширина поля Кренинга - 3,5 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	V межреберье	-
L. mediaclavicularis	VI ребро	-
L. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. parasternalis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних границ легких

Топографические линии	Справа	Слева
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох охе	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация: над легкими определяется везикулярное дыхание.

4. Сердечно-сосудистая система

Жалобы: нет.

Осмотр в области сердца и крупных сосудов: деформаций в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: при ощупывании локтевой, лучевой, сонной артерий отмечается пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Частота пульса - 72 в мин, АД = 130/80 мм.рт.ст.

Перкуссия:

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Верхняя	По левой окологрудинной линии - верхний край 3 ребра	4 межреберье
Левая	По левой среднеключичной линии в 5 межреберье	На 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Правая	5 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	По левому краю грудины
Поперечник обл притупления	10-14см.	6 см.



Аускультация: Тоны сердца ритмичные, ясные.

5. Система органов пищеварения

Жалобы: нет

Осмотр полости рта: слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Язык влажный, слегка обложен налетом белого цвета, сосочки сохранены. Живот правильной конфигурации. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, видимых объемных образований нет. Имеется рубец на передней брюшной стенке. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в правой подреберной области. Печень, селезенка не пальпируются. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилидра с грушевидным расширением, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется соответственно в правом и левом частях живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразного изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, легко смещаемого вниз и вверх. Симптом раздражения брюшины нет.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

Перкуссия печени по Курлову:

- по среднеключичной линии - 10 см

- по срединной линии - 9 см

- по левой реберной дуге - 8 см

Аускультация: выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

Стул регулярный, оформленный.

6. Система органов мочеотделения

Жалоб нет.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отеков нет.

При пальпации поясничные области безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Диурез 1,5-2 л в сутки. Моча желтого цвета.

7. Эндокринная система

Жалоб нет.

Осмотр: Общий вид больного соответствует его паспортному возрасту. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует полу. Щитовидная железа визуально не определяется.

При пальпации щитовидная железа не увеличена в размерах. симметрична, плотной консистенции. При глотании двигается вместе с гортанью, безболезненная.



8. Нервная система

Жалобы: нет.

Энцефалопатия не выявлена: сознание ясное, на заданные вопросы отвечает четко, ясно, по существу; во времени и пространстве ориентируется; речь без изменений, координация движений не нарушено; слух и зрение без нарушений; обоняние и вкус сохранены; сухожильные рефлексы в норме; память сохранена; настроение стабильное; вегетативных нарушений нет. Адекватно оценивает свою ситуацию.

9. Костно-мышечная система

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Тонус нормальный, ригидность отсутствует. Болезненность при пальпации мышц отсутствует.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций не отмечается, а также болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Деформация, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме. Болевые ощущения и крепитация при движении отсутствуют. Переломов не было.

Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит В

10. План обследования

Лабораторные методы обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Общий анализ мокроты

Протромбиновый индекс

Коагулограмма

ИФА на маркеры гепатитов

ПЦР ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV

Гормоны щитовидной железы

Инструментальные методы обследования:

Рентгенография органов грудной клетки

ЭКГ

УЗИ брюшной полости

Консультация невролога

Консультация терапевта

11. Результаты инструментально-лабораторных исследований

ОАК от 26/03

Показатели	Результаты	Норма	Заключение
Эритроциты RBC	3,65*10Е12/л	3,5-5,5	N
Лейкоциты WBC	3,17*10Е9/л	4,0-9,5	Лейкопения
Гемоглобин HGB	123 г/л	115,0-160,0	N
Гематокрит HCT	34,3 %	35,0-54,0	Ниже нормы
Сред объем Эр MCV	94 фл	80-100	N
Сред сод. Гемогл MCH	33,7 пг	23-34	N
Сред конц Гемогл MCHC	359 г/дл	300-380	N
Тромбоциты PLT	123*10Е9/л	150,0-400,0	Тромбоцитопения
Индекс распр Эр RDW-SD	49%	35,0-56,0	N
Индекс распр Эр RDW-CV	13,4 %	11,5-14,5	Выше нормы
Индекс распр Тр PDW	12,7 %	15,0-17,0	N
Сред объем Тр MPV	10,8 фл	7,4-10,4	N
Тромбокрит PCT	0,13 %	0,11-0,28	N
Лимфоциты LYMF	1,35	1,2-3,0	N
Моноциты MON	0,4	0,09-0,6	N
Моноцит%	13,2	3-10	Отн моноцитоз
Нейтрофилы%	37,9%	37,0-72,0	N
Нейтрофилы	1,2	2-7	Ниже нормы
Эозинофилы	0,18%	0-0,4	N
Лимфоциты	42,6%	19,0-37,0	Отн лимфоцитоз
Моноциты	13,2%	3,0-11,0	Отн. Моноцитоз
СОЭ по Вестегрену	42 мм/ч	0-20	Ускорена

Заключение: Лейкопения - при снижении иммунитета. Гематокрит ниже нормы - может быть при анемии. Тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ - возникают при вирусных инфекциях и воспалительных процессах. Моноцитоз - при снижении лейкоцитов в крови.

ОАМ от 26/03

Параметры	Результаты
Количество мочи	70,0
Относительная плотность	1015,0
Цвет мочи	Светло-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Белок	Отрицательно г/л
Эпителий переходной в п.зр.	1-0-0
Лейкоциты в п.зр.	Единичные

Заключение: Все параметры в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 26/03

Показатели	Результат	Норма	Заключение
Альбумин	30,3 г/л	25-57	N
Общий белок	74,2 г/л	64-89	N
Креатинин	83 мкмоль/л	62-115	N
Мочевина	4,9 ммоль/л	2,5-6,4	N
Глюкоза	3,80 ммоль/л	4,1-5,9	N
Билирубин общ.	11,9 мкмоль/л	3,4-17,1	N
АЛТ	68,7 ед/л	0-41	Выше нормы
АСТ	91,5 ед/л	5-40	Выше нормы
Альфа-амилаза	45,5 ед/л	25-125	N
ЩФ	159,4 ед/л	40-196	N

Заключение: Повышения АЛТ, АСТ свидетельствуют о разрушении гепатоцитов.

ИФА на маркеры гепатитов: 26/03

HbsAg положительный

Подтверждающий тест положительный

Hbs cor IgM отрицательный

HbeAg отрицательный

Анти HDV отрицательный

Анти HCV положительный

Анти HCV IgM отрицательный.

Заключение: HBsAg - маркирует инфицированность HBV. HBcorAg в крови в свободном виде не выявляется. Маркирует репликацию HBV в гепатоцитах. Обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии. IgM антиHCV наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни). При хроническом гепатите В маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени.

Протромбиновый индекс от 26/03

65,7 % норма 85 - 105% ниже нормы

Заключение: снижение протромбинового индекса свидетельствует о гипокоагуляции (наличие склонности к кровотечению). Связано с заболеванием печени при котором нарушается синтез факторов свертываемости крови.

Диагноз клинический:

- Основной: Хронический вирусный гепатит В +Д в стадии цирроза печени. По Чайлд-Пью класс А (компенсированный) .

- Сопутствующий: Хронический гастрит.

- Осложнение: Вторичная цитопения, ПГ ВРПВ 2 стадии.

- Конкурирующий: --

Обоснование диагноза:

Клинический диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза болезни, объективного осмотра и данных лабораторно-инструментальных исследований.

- Основной: Хронический вирусный гепатит В +Д в стадии цирроза печени. По Чайлд-Пью класс А (компенсированный) .

- Жалобы: На слабость, головные боли постоянные, зуд в руках и туловище

- Из анамнеза болезни известно, что впервые вирусный гепатит В был диагностирован в 2010 году. Случилось пищеводное кровотечение - рвота с кровью темного цвета, кал черного цвета (мелена), бледность, сильная слабость. Были проведены гемотрансфузия, лигирование вен пищевода. Следующие пищеводные кровотечения были в 2011 и 2013 г. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в. С 2010 г. периодически 2 раза в год проходит стационарное лечение по месту жительства. Принимала верошпирон и анаприл. С 2014 г. - инвалид 2 группы. 25 марта 2015 госпитализирована в гепатологическое отделение для прохождения курсового лечения.

- Эпиданамнез: перенесенный ОВГ отрицает, ХВГ с 2010 - В, с 2015 - микст-инфекция Д. Обнаружены HbsAg и антитела HDV. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в.В 1986 году было ножевое ранение печени с гемотрансфузией. Иглорефлексотерапия, тату, пирсинг - отрицает. Лечение у стоматолога - протезирование в 2014 г. Употребление внутривенных наркотиков - отрицает. Не принимала оральных контрацептивов, не было химиотерапии. Контакт с больным ХГВ (цирроз печени) отрицает. Употребление не кипяченой воды отрицает. Живет в частично благоустроенном частном доме. Не содержит животных. Не привит против гепатита (А и Б). Не сдавала кровь на донорство. ФГДС - в 2015 г. Не выезжала за пределы республики. Незащищенные, беспорядочные половые контакты отрицает.

12. Лабораторные исследования

ОАК:

Лейкоциты WBC	3,17*10Е9/л	4,0-9,5	лейкопения
Гематокрит HCT	34,3 %	35,0-54,0	Ниже нормы
Тромбоциты PLT	123*10Е9/л	150,0-400,0	тромбоцитопения
Индекс распр Эр RDW-CV	13,4 %	11,5-14,5	Выше нормы
Моноцит%	13,2	3-10	Относительный моноцитоз
Нейтрофилы	1,2	2-7	Ниже нормы
Лимфоциты	42,6%	19,0-37,0	Относительный лимфоцитоз
Моноциты	13,2%	3,0-11,0	Относительный моноцитоз
СОЭ по Вестегрену	42 мм/ч	0-20	Ускорена

Б/х анализ крови:

АЛТ	68,7 ед/л	0-41	Выше нормы
АСТ	91,5 ед/л	5-40	Выше нормы

ИФА на маркеры гепатитов: 26/03

HbsAg положительный

Подтверждающий тест положительный

Hbs cor IgM отрицательный

HbeAg отрицательный

Анти HDV отрицательный

Анти HCV положительный

Анти HCV IgM отрицательный.

Протромбиновый индекс от 26/03

65,7 % норма 85 - 105% ниже



13. Лечение

Стол 5 - (по М.И. Певзнеру) физиологически полноценная диета с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Энергетическая ценность - 2500 ккал, белков - 80-90 г., углеводов - 300-350 г., жиров - 70 - 80г., при резко выраженном диспепсическом синдроме - до 50г. Все блюда в отварном и протертом виде. Режим питания - 5-6 раз в сутки. Исключают экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами.

ПЕГ-ИФН - Противовирусное средство, нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Проникая в клетки, метаболизируется до 5-трифосфата, который ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ, что приводит к угнетению репликации вирусов. Активен в отношении штаммов, устойчивых к зидовудину, а при применении в комбинации с ним замедляет развитие устойчивости вирусов к зидовудину (у пациентов, ранее не леченных). Обладает более высоким, чем зидовудин, терапевтическим индексом in vitro (слабее, чем зидовудин, угнетает клетки-предшественники костного мозга, а также оказывает менее выраженное цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, лимфоцитарные и моноцитарно-макрофагальные клеточные линии). Незначительно влияет на метаболизм клеточных дезоксинуклеотидов и содержание ДНК в митохондриях неповрежденных клеток.

Rp.: Sol. Peginterferoni, 0,5 D.t.d. № 10 S.: 1 раз в неделю, п/к. #

Гептрал - Гепатопротектор, обладает антидепрессивной активностью. Оказывает холеретическое и холекинетическое лействие. Обладает детоксикационным, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными свойствами. Восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, содержится во всех средах организма. Повышает содержание глутамина в печени, цистеина и таурина в плазме; снижает содержание метионина в сыворотке, нормализуя метаболические реакции в печени. Оказывает холеретическое действие. Адеметионин нормализует синтез эндогенного фосфатидилхолина в гепатоцитах, что повышает текучесть и поляризацию мембран. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот и способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему.

Rp.: Tab. «Geptral», 0,4 D.t.d. № 10 S.: 1 раз в день, внутрь #

Дицинон - Гемостатический препарат. Увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость, нормализиует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию. Оказывает гемостатическое, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов. Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови 3, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует формированию тромбов.

Rp.: Sol. Dicinoni, 0,25 D.t.d. № 10 in amp. S.: 1 раз в день, в/м. #

Витамин В12 - Витамин B12 оказывает метаболическое, гемопоэтическое действие. В организме (преимущественно в печени) превращается в коэнзимную форму - аденозилкобаламин, или кобамамид, который является активной формой витамина B12 и входит в состав многочисленных ферментов. Способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы, что увеличивает их толерантность к гемолизу. Активирует свертывающую систему крови, в высоких дозах вызывает повышение тромбопластической активности и активности протромбина. Снижает концентрацию холестерина в крови. Оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы. Повышает способность тканей к регенерации.

Rp.: Sol. Сyanocobalamini, 1,0 D.t.d. № 10 in amp. S.: через день, в/м #

13. Дневники курации

Палата №22

30.03.15.

Жалобы на слабость, головные боли, зуд кожи руки, спины.

Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 72 уд.в мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Палата №22

31.03.15.

Жалобы на слабость, головные боли, нарушение сна, зябкость, зуд кожи руки, спины.

Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 78 уд.в мин., АД - 115/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Палата №22

1.04.15.

Жалобы на слабость, головные боли, нарушение сна, зябкость, зуд кожи руки, спины.

Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 80 уд.в мин., АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

14. Этапный эпикриз

Больная, , 61 год, находится на стационарном лечении в ГБУ ЯРКБ гепатологическом отделении с 25.03.15 с диагнозом: Хронический вирусный гепатит В +Д в стадии цирроза печени. ПГ ВРПВ 2 стадии. Вторичная цитопения.

Жалобы: На слабость, головные боли постоянные, зуд в руках и туловище.

Из анамнеза болезни известно, что впервые вирусный гепатит В был диагностирован в 2010 году. Случилось пищеводное кровотечение - рвота с кровью темного цвета, кал черного цвета (мелена), бледность, сильная слабость. Были проведены гемотрансфузия, лигирование вен пищевода. Следующие пищеводные кровотечения были в 2011 и 2013 г. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в. С 2010 г. периодически 2 раза в год проходит стационарное лечение по месту жительства. Принимала верошпирон и анаприл. С 2014 г. - инвалид 2 группы. 25 марта 2015 госпитализирована в гепатологическое отделение для прохождения курсового лечения.

- Эпиданамнез: перенесенный ОВГ отрицает, ХВГ с 2010 - В, с 2015 - микст-инфекция Д. Обнаружены HbsAg и антитела HDV. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в.В 1986 году было ножевое ранение печени с гемотрансфузией. Иглорефлексотерапия, тату, пирсинг - отрицает. Лечение у стоматолога - протезирование в 2014 г. Употребление внутривенных наркотиков - отрицает. Не принимала оральных контрацептивов, не было химиотерапии. Контакт с больным ХГВ (цирроз печени) отрицает. Употребление не кипяченой воды отрицает. Живет в частично благоустроенном частном доме. Не содержит животных. Не привит против гепатита (А и Б). Не сдавала кровь на донорство. ФГДС - в 2015 г. Не выезжала за пределы республики. Незащищенные, беспорядочные половые контакты отрицает.

Состояние больного на данный момент: жалобы на слабость, головные боли, нарушение сна, зябкость, зуд кожи руки, спины. Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 80 уд.в мин., АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

За время пребывания в стационаре были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

ОАК:

Лейкоциты WBC	3,17*10Е9/л	4,0-9,5	лейкопения
Гематокрит HCT	34,3 %	35,0-54,0	Ниже нормы
Тромбоциты PLT	123*10Е9/л	150,0-400,0	тромбоцитопения
Индекс распр Эр RDW-CV	13,4 %	11,5-14,5	Выше нормы
Моноцит%	13,2	3-10	Отн. моноцитоз
Нейтрофилы	1,2	2-7	Ниже нормы
Лимфоциты	42,6%	19,0-37,0	Отн. лимфоцитоз
Моноциты	13,2%	3,0-11,0	Отн. моноцитоз
СОЭ по Вестегрену	42 мм/ч	0-20	Ускорена



Б/х анализ крови:

АЛТ	68,7 ед/л	0-41	Выше нормы
АСТ	91,5 ед/л	5-40	Выше нормы

ИФА на маркеры гепатитов: 26/03

HbsAg положительный

Подтверждающий тест положительный

Hbs cor IgM отрицательный

HbeAg отрицательный

Анти HDV отрицательный

Анти HCV положительный

Анти HCV IgM отрицательный.

ОАМ 26/03 без изменений.

Протромбиновый индекс от 26/03

65,7 % норма 85 - 105% ниже нормы.

Больной проводится лечение:

Пегасис - 180 мкг 1 раз в неделю, п/к в течение 48 нед

Гептрал - 0,4 г, в/в 1 раз в сутки.

Дицинон - 0,25, в/м 1 раз в день.

Витамин В 12 - 1,0, в/м через день.

Стол 5 (по певзнеру)

Рекомендации:

Соблюдение диеты.

Исключить из питания твердой и горячей пищи.

Полноценный отдых, избегать физических нагрузок.

Следить за весом, диурезом, работой кишечника.

Размещено на Allbest.ru

...