Острый левосторонний верхнечелюстной синусит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра офтальмологии и оториноларингологии

Заведующий кафедрой:

Профессор, д.м.н. Мельников В.Я.

Преподаватель: ординатор кафедры Комаров Г.Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Куратор: студентка 414 группы

Лечебного факультета

Коломийцева О.Е.

г. Владивосток 2016г.

Жалобы

При поступлении :

Основные: на заложенность носа, гнусавость, гнойное отделяемое из носа, редкий кашель

Дополнительные: быстрая утомляемость, чувство общей слабости.

Расспрос по системам

Общее состояние Больная ощущает общую слабость и повышенную утомляемость. Изменения веса не наблюдались отсутствуют сухость и зуд кожи, не наблюдаются признаки фурункулеза и наличие сыпи. Температура тела в пределах нормы, озноб отсутствует.

Нервно-психическая сфера Больная определяет характеристику своей высшей нервной деятельности, как спокойная. Не отмечает резких смен настроения и повышенной раздражительности. Из особенностей поведения выделяет у себя интерес к работе, умение сосредоточиться на поставленной цели, хорошие взаимоотношения с коллективом на работе и в быту. На головные боли не жалуется. Состояние памяти в норме, как на настоящие, так и на прошлые события. Наличие бессонницы и трудностей в засыпании отрицает. Сон глубокий, продолжительностью не более 8 часов. Яркие и кошмарные сновидения отсутствуют. Больная не имеет жалоб на: дрожание конечностей, судорог, нарушения походки и нарушения кожной чувствительности.

Система органов дыхания Кашель отсутствует. Не отмечается выделение мокроты и кровохарканье. На отдышку не жалуется. Приступы удушья отсутствуют. Боли в грудной клетке отрицает. Дыхание через нос затрудненное. Носовые кровотечения отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система Больная не жалуется на боли в области сердца. Ощущение сердцебиения отрицает. Перебои в деятельности сердца и пульсации отрицает. Отдышка, отеки, чувство тяжести в правом подреберье отсутствует. Перемежающая хромота, боли в икроножных мышцах при хождении не отмечаются.

Система органов пищеварения Боли и жжение на языке больной отрицаются. Вкус во рту металлический (отмечается с утра), имеется сильная сухость во рту. Наличие неприятного запаха изо рта не наблюдается. Слюнотечение в норме. Аппетит хороший, извращения вкуса отсутствует. Боль в животе не отмечает. Характер испражнений: стул оформленный, мягковатый, цилиндрической формы, имеет нормальный коричневый цвет, запах неприятный, каловатый, не резкий, без примесей, наличие кровотечений не наблюдается. Жжение, зуд и боли в области заднего прохода не отмечаются.

Система мочевыделения Больная отрицает наличие боли в поясничной области. На отеки не жалуется. Мочеиспускание осуществляется днем 4-6 раз, ночью не более 1 раза в виде непрерывистой струи, без сопровождения рези, болью, жжениями. Диурез адекватен выпитой жидкости. Недержание мочи отсутствует. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Наличие непроизвольного мочеиспускания больной не наблюдается.

Опорно-двигательная система Больная наличие боли в суставах, связанных с переменой погоды не отмечает. Болей в костях и мышцах не наблюдается. Отсутствуют припухлость, деформация и покраснения кожи в области суставов. Движение в суставах без ограничений. Болей и затруднений при движениях позвоночника не наблюдается.

Эндокринная система у больной не наблюдается нарушение роста и телосложения. Вес в норме. Цвет кожи не изменен, наблюдается повышенная потливость, стрии отсутствуют. Первичные и вторичные половые признаки развиты без нарушений. Волосяной покров по женскому типу, без нарушений.

Органы чувств Больная отрицает нарушение зрения, слуха, осязания и обоняния.

Аnamnesis morbi

С 2015г отмечается периодическая заложенность носа. Наблюдались педиатром. Получала симптоматическое лечение. В настоящее время больна в течении 2 месяцев, беспокоили боли в верхней челюсти. Наблюдалась стоматологом, лор-врачом, неврологом. Проведено МРТ головного мозга, выставлен диагноз Верхнечелюстной синусит. Осмотрена лор-врачом. Рекомендована экстренная госпитализация в лор-отделение. Поступает по экстренным показаниям в лор-отделение в диагноз : Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Anamnesis vitae

Краткие биографические сведения

Родилась в 2001году, от 1 беременности, течение беременности и родов- физиологическое ,по шкале Апгар 8 баллов, 40 недель, вес при рождении 3200гр, рост 52см, пуповина отпала на 4 сутки,

Жилищно-бытовые условия

Жилищные условия в течение жизни больной оценивает как хорошие. Питание хорошее, разнообразное, 3-4 раза в день, соответствует характеру трудовой деятельности. Часто пребывает на воздухе.

Перенесённые ранее заболевания, травмы, операции

Острый ринит, острый бронхит, острый фарингит, острый ринофарингит, ветрянная оспа, ОРВИ 1 раз в год. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает.

Семейный анамнез

Состояние здоровья близких родственников удовлетворительное.

Наследственность

Не отягощенна.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 2 месяца пределы Приморского края не покидал. Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом: больная отрицает.

Аллергологический анамнез

СП(+) на грибы.

Гинекологический анамнез

Менархе с 13 лет, установились, 28 дней цикла, регулярные, безболезненные, необильные, продолжительностью 5 дней.

Метеочувствительность и сезонность

больная не отмечает боль в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, головокружение и головные боли во время неблагоприятных климата-погодных условий, магнитных возмущений.

Трансфузионный анамнез

Больной не был донором крови. Гемотрансфузии не проводились.

Группа крови II(A,в), Rh+.

Страховой анамнез

Имеет полис ОМС.

Status present

Общий осмотр больного

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Бред и галлюцинации не наблюдаются. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституционный тип нормостенический. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Рост 162 см, вес 45 кг.

Питание больного: Питание больного хорошее, ИМТ= 17,15. Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, на передней поверхности бедер, в области середины плеча не превышает 1,5см.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Участков депигментаций не выявлено. Гиперемия кожи лица не отмечается. Тугор кожи в норме. Влажность повышенная. Сухости кожи, шелушения, сыпи, ксантомы, “сосудистых звездочек”, рубцов не наблюдаются. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета. Волосы блестящие не имеют сухости, ломкости и выпадения. Слизистые оболочки (глаз, носа, губ, рта) нормального, бледно-розового цвета. Отеков не наблюдается.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние и передние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочный. над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: степень развития обычная, тонус нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечает. Дрожание или тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы не наблюдаются. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей: периостита, деформации, акромегалии, барабанных пальцев, изменения концевых фаланг пальцев кисти и стопы не наблюдается, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов обычная. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава отсутствуют. Объём активных и пассивных свободный. Болезненность при ощупывании и при движении отсутствует. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы при обследовании не выявлены.

Осмотр отдельных частей тела

Голова обычной формы. Надбровные дуги выражены умеренно. Тип оволосения головы и лица мужской. Выпадение волос отсутствует.

Глаза. Величина глазной щели обычная, конъюнктива обычного цвета. Слезотечения, блеска глаз, конвергации не наблюдается. Реакция зрачков на свет быстрая, содружественная.

Нос. Видимые искривления носа отсутствуют, выделений из носа нет.

Губы. Красная кайма губ без герпетических высыпаний, заед, трещин.

Шея обычной формы, симметричная, пропорциональная размерам туловища, щитовидная железа пальпаторно: эластичная, гладкая, не увеличена.

Система органов дыхания.

1. Осмотр грудной клетки: Статический - Грудная клетка нормостенической формы. Патологических искривлений позвоночника не наблюдается. Асимметрия не наблюдается. Лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Под - и надключичные ямки не выражены, ход рёберных промежутков косо направленный, ширина промежутков около 1см.

Динамический -Отставание одной половины грудной клетки при дыхании не наблюдается. Дыхание брюшного типа. Глубина дыхания обычная. Дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту - 18.

2. Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластична и резистентна. Голосовое дрожание проводиться одинаково над симметричными участками лёгких. Ширина межрёберных промежутков в норме. Окружность грудной клетки в покое - 70 см. На вдохе - 73см. На выдохе -71см.

3. Сравнительная перкуссия легких: Правое лёгкое. Верхушка лёгкого - слышен ясный лёгочный звук; по ключице - определяется ясный лёгочный звук; по окологрудинной и срединно-ключичной линиям слышен ясный лёгочный звук; по передней подмышечной линии - притупление перкуторного звука в области V межреберья (из-за близости печени); по средне- и заднеподмышечной линиям - притупление перкуторного звука(из-за близости печени); по лопаточной и околопозвоночной линиям определяется ясный лёгочный звук.

Левое лёгкое. Верхушка лёгкого - слышен ясный лёгочный звук; по ключице - определяется ясный лёгочный звук; по окологрудинной, срединно-ключичной линии слышен более тихий звук по II и III(из-за близкого расположения сердца); по передней подмышечной линии - определяется ясный лёгочный звук; по среднеподмышечной линии - определяется лёгочный звук, с тимпаническим оттенком (из-за близости желудка); по средне- и заднеподмышечной линиям - слышен ясный лёгочный звук; по лопаточной и околопозвоночной линиям определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких спереди: справа- 4 см выше ключицы, слева- 3,5 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади: справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

справа слева

Ширина полей Кренига (норма 5-8 см) 6 см 6 см

Нижняя граница легкого:

-по окологрудинной линии 5 ребро 3 ребро

-по срединно-ключичной линии 6 ребро 4 ребро

-по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро

-по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

-по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

-по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

-по околопозвоночной л. 11 груд. позвонок 11 груд. позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии

(норма 5-8 см) 8 см 8 см

5. Аускультация легких: Над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается физиологическое бронховезикулярное дыхание. При проведении бронхофонии на симметричных участках долей лёгких патологически не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

1.Осмотр области сердца: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 1,5 кнутри от срединно-ключичной линии. Патологических пульсаций не наблюдается.

2.Пальпация сердца: Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, площадью 2 см2, высокий, сильный, резистентый. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки и основания сердца не обнаружен.

3.Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница определяется в IV на 1,5 см кнаружи от правого края грудины (образованна - правым предсердием)

Верхняя граница определяется в области нижнего края III ребра (образованна - левым предсердием)

Левая граница определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии (образованна - левым желудочком)

Контуры сердечно-сосудистого пучка

Правый контур - граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии: в I, II, III межреберье на 3 см и образован верхней полой веной; в IV межреберье - на 4,5 см и образован правы предсердием.

Левый контур - проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии: в I, II межреберье на 3 см и образован аортальной дугой и легочной артерией; в III межреберье - на 4 см и образован ушком левого предсердия; в IV межреберье - на 6 см и образован краем левого предсердия; в V межреберье - на 8 см и образован краем левого предсердия;

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца и сердечно-сосудистого пучка.

Поперечник сердца - это расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии и расстояние от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца-12 см.

Длинник- это расстояние от правого сосудисто-сердечного угла до верхушки сердца - 14см.

Ширина сердца- сумма 2х перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: 1ый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в левую границу относительной тупости сердца; 2ой - из точки печёночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью-10 см.

Высота сердца -- расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца - 9,5 см.

Ширина сосудистого пучка измеряется во II межреберье- 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца.

Абсолютная тупость сердца образованная передней поверхность правого желудочка, эта часть сердца не прикрыта краями лёгкого и прилегает непосредственно к грудной клетке.

Правая граница проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Верхняя - IV ребро.

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца:

Аускультацию сердца проводят по пяти точкам аускультации:

1) Расположена на верхушке сердца - выслушивается митральный клапан.

2) Расположена во втором межреберье справа у края грудины - выслушивается аортальный клапан

3) Расположена во втором межреберье слева у края грудины - выслушивается лёгочный клапан

4) Расположена у основания мечевидного отростка - выслушивается трёхстворчатый клапан

5) Дополнительная точка аускультации (точка Боткина - Эрба), расположена на месте прикрепления III и IV ребра к левому краю грудины - выслушивается аортальный клапан.

Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

Во всех точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы, в 4 точках аускультации 1 тон более громкий, низкий, продолжительный, следует за длинной диастолической паузой и совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях. Во 2,3,5 точках аускультации 2 тон более громкий, высокий, менее продолжительный, следует за короткой систолический паузой, акцентируется на аорте.

При выслушивании сердечные тоны ритмичные, монолитные, частота 70 уд. /мин.

При аускультации эндо- и экстракардиальных шумов не выявлено.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД - 130/90 мм. рт. ст.

5. Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра:

При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки), пульсация не определяется. Визуально на переднебоковой поверхности шеи пульсации сонных артерий, набухание и видимая пульсация яремных вен не наблюдается. Определяется отрицательный венный пульс.

6.Исследование артериального пульса: Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 70 уд. в мин. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, быстрой формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная, без уплотнений. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий. Капиллярный пульс отрицательный. АД - 130/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения и брюшной полости

1.Осмотр полости рта: Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности их целостность не нарушена. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат и не имеют изъязвлений. Язык розовый, увлаженный, не обложен, не имеет отечности, трещин и язв. Слизистая зева ярко розового цвета, небные миндалины нормального размера, без налета.

2. Осмотр живота: Статистический осмотр. Живот уплощен, асимметрия отсутствует.

Динамический осмотр. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтики желудка и кишечника отсутствует. Наличие расширенных подкожный вен не наблюдается. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.

3. Поверхностная ориентировочная методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско : при исследовании поверхности передней брюшной стенки с учетом топографических особенностей(собственно эпигастральная, правое подреберье. Левое подреберье, околопупочное, правый фланк, левый фланк, надлобковая,правая подвздошная,левая подвздошная) болезненность не определяется. ,живет мягкий, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, флюктуации отрицательные.

4.Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, безболезненная, примерно 2-3 см в диаметре обладает пассивной подвижностью, урчание отсутствует. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, безболезненная, толщиной в два поперечных пальца, обладает пассивной подвижностью, урчание отсутствует.

5.Пальпация желудка: При поверхностной, ориентировочной пальпации болезненность в эпигастральной области отсутствует. Брюшная стенка в области желудка не напряжена. Большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия, имеет форму дугообразной складки, мягкой консистенции, безболезненна. Малая кривизна при пальпации не определяется. Привратник не пальпируется.

6.Пальпация поджелудочной железы по Гроту: Пациент подкладывает кулаки под поясницу, тем самым приподнимая поджелудочную железу, проводиться бимонуальная пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется.

7.Перкуссия живота: Симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) отрицательный, наличие свободной жидкости не выявлено.

8.Аускультация живота: Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени

1.Осмотр области печени.

Наличие ограниченного или диффузного выбухания, расширенных вен или анастомозов, кровоизлияния, сосудистые «звёздочки» не выявлены.

2.Перкуссия печени.

Верхняя граница печени определяется по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра (1 точка), верхняя граница по передней подмышечной линии - определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по срединно-ключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги(2точка), на передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком(4 точка), по левой реберной дуге - на уровне VII ребра(5 точка).

3.Пальпация печени.

Нижний край печени гладкий, эластический и безболезненный.

Передняя поверхность плотная. Бугристости, болезненности, пульсации

не выявлено.

Размер печени: - первый размер - 10см

- второй размер - 9 см

- третий размер - 8 см

Исследования желчного пузыря

При осмотре выпячивания и других изменений не выявлено. При поверхностной пальпации передняя стенка живота резистентна, безболезненна. При глубокой пальпации болезненности не выявлены. Симптом Курвуазье, Симптом Ортнера отрицательны.

Исследование селезёнки

1.Осмотр селезенки: выбухание не обнаружено.

2.Перкуссия селезёнки:

Длинник селезенки - 6см

Поперечник селезенки - 5 см.

3.Пальпация селезенки:

Орган не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области поясницы патологии не выявлено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. При аускультации почечных артерий стеноза не выявлено.

Эндокринная система

Щитовидная железа эластичная, не увеличена, наличие глазных симптомов не выявлено.

Осмотр ЛОР-органов

Нос и придаточные пазухи носа

Форма носа правильная, изменения в области околоносовых пазух отсутствуют. Кожные покровы наружного носа, входа в нос и области проекции околоносовых пазух не изменённые. Пальпация и перкуссия наружного носа, передней стенки верхнечелюстных пазух, передней стенки лобных пазух у места входа первой и второй ветви тройничного нерва безболезненны. Дыхание через нос затрудненно, за счет отека слизистой, обоняние сохранено.

При передней риноскопии :

Вход в нос свободный. Кожа преддверия чистая, слизистая оболочка носовых раковин отечна, гиперемирована. Носовые ходы сужены. Носовые раковины увеличены, отделяемое в носовых ходах слизисто-гнойные, желтого цвета, без запаха, носовая перегородка не деформирована.

Полость рта :

Рот открывается свободно, слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, влажная, область выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез не изменен, зубы здоровые, санированы, язык подвижный, чистый, влажный.

Глотка

Ротоглотка

Небные дужки конструируются, влажные, чистые, розовые, не сращены с небными миндалинами. Отделяемое из небных лакун отсутствует. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка:

Язычная миндалина без особенностей, фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.

Гортаноглотка:

Грушевидные синусы при фронтации хорошо раскрываются, свободные, слизистая их розовая, влажная.

Гортань:

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом крепитации хрящей гортани выражен. При непрямо ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных кладок розового цвета. Влажная с гладкой поверхностью; голосовые связки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фронтации, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Дыхание затрудненно, гнусавость

Уши:

Правое ухо:

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Короткий отросток и рукоятка молоточка , световой конус, передние и задние складки хорошо конструируются.

Левое ухо:

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Короткий отросток и рукоятка молоточка , световой конус, передние и задние складки хорошо конструируются.

Слуховой паспорт:

Правое ухо (AD)Левое ухо (AS)

Шум в ухе -6 м (AD, AS)

Шепотная речь 6 м (AD, AS)

Разговорная речь 20 м (AD, AS)

Опыт Ринне R+ (AD, AS)

Опыт Вебера W нет (AD, AS)

Опыт Желле + (AD, AS)

Камертон С128-30/20с (AD, AS)

Камертон С2048-60с (AD, AS)

Проходимость слуховых труб - проходима (AD, AS)

Заключение о состоянии звукового анализатора: звукопроведение и звуковосприятие не нарушено.

Исследование вестибулярного анализатора:

Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовую и пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не прохамивается. В позе ромберга - устойчив. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены.

Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.

Предварительный диагноз

Основной: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Сопутствующий: не выявлено

Осложнения: не выявлено.

пищеварение диагностика перкуссия сердечный

План обследования

Клинический минимум:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Группы крови и Rh-фактора.

5. Анализ крови на HB sag/.

6. Анализ крови на антитела к ВИЧ-инфекции.

7. Анализ свертываемости крови (САСС).

8. Биохимический анализ крови:

- билирубин

- АСТ

- АЛТ

- мочевина

- креатинин

-общий белок

9.Рентген пазух носа.

Данные методов исследования:

Клинический анализ крови:

Hb - 123 г/л норма 120-140 г/л

СОЭ - 20 мм/ч норма 4-15 мм/ч

Эритроциты - 4,4х1012 /л норма 4х1012 /л- 5,6х1012 /л

Лейкоциты - 12,8х109 /л норма 4,3-11,3х109 /л

Эозинофилы -1% норма 0,5 - 5 %

Палочкоядерные - 6% норма 1 -6 %

Сегментоядерные - 51% норма 47 - 72 %

Лимфоциты - 30% норма 19 - 37 %

Моноциты - 5% норма 3- 11 %

Тромбоциты - 250х109 /л норма 180-350х109 /л

Общий анализ мочи:

Удельный вес - 1017 норма 1010 - 1030

Цвет - соломенно-желтый норма соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная норма прозрачная

Белок - отсутствует норма до 0,033 г /л

Сахар - отсутствует норма отсутствует

Эпителий плоский - 1-3 в поле зрения норма 0-3 в п. з.

Лейкоциты - 3-4-6 в поле зрения норма до 3 (м) в п. з.; до 6 (ж) в п.з.

Эритроциты - отсутствуют норма отсутствуют

Анализ свертываемости крови (САСС):

Протромбиновое время- 14 норма 12-17

Протромбиновый индекс- 98% норма 85-105 %

АПТВ- 39 норма 26-40

Фибриноген- 3,0 г/л норма 2-4 г/л

Этаноловый тест - отрицательный норма отрицательный

Биохимический анализ крови:

Билирубин -15,3 мкмоль/л норма 8,6-20,5 мкмоль/л

AST -27 ЕД/л норма 10-30 ЕД/л

ALT - 27 ЕД/л норма 7-40 ЕД/л

Мочевина- 4,1 ммоль/л норма 2,50-8,33 ммоль/л

Креатинин - 60 мкмоль/ норма 62- 132 мкмоль/л

Общий белок - 76,2 г/л норма 60-80 г/л

Определение группы крови и резус-фактора - II (А, в), Rh (+)

HBsAg - отрицательный

aHCV - отрицательный

Яйца глистов - не обнаружены

9.МРТ Головного мозга

Заключение: левосторонний верхнечелюстной синусит.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на заложенность носа, гнусавость, гнойное отделяемое из носа, редкий кашель.

На основании анамнеза заболевания С 2015г отмечается периодическая заложенность носа. Наблюдались педиатром. Получала симптоматическое лечение. В настоящее время больна в течении 2 месяцев, беспокоили боли в верхней челюсти. Наблюдалась стоматологом, лор-врачом, неврологом. Проведено МРТ головного мозга, выставлен дз: Верхнечелюстной синусит. Осмотрена лор-врачом. Рекомендована экстренная госпитализация в лор-отделение. Поступает по экстренным показаниям в лор-отделение в дз: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.На основании дополнительных методов исследования: МРТ головного мозга : заключение: левосторонний верхнечелюстной синусит.

Клинический диагноз: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Сопутствующий: не выявлено

Осложнения: не выявлено.

Лечение

1. Антибактериальное лечение.

2.Местное.Операция: пункция верхнечелюстной пазухи слева.

3.Физиолечение.

1.Операция

Пункция верхнечелюстных пазух слева.

Под местной анестезией 2% лидокаина проведена пункция верхнечелюстной пазухи слева, объем 7 мл ,гной 3мл. Промыта, дренирована.

2.Режим - общий.

3. Диетический стол №5.

4. .Rp.: Pulv. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d № 10

S. По 1,8 в/м 1 раз в сутки, предварительно разведя c физиологическим раствором.

5. .Rp.: Suprastini 2% 1 ml

D.t.d № 5

S. в\м по 1 мл 1р\д

Дневник ведения больной

19.01.2016

АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин., Температура тела 36,7°С.

Жалобы н затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Слизистые чисты, умеренно влажные. Носовое дыхание затрудненно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий. Безболезненный. Стул оформленный, без патологических примесей. Диурез адекватен количеству выпитой жидкости.

Status localis : слизистая носа яркая, отечная, выделения гнойные, уменьшались.

Лечение: Анеминация носа, промывание носа, промывание носоглотки методом перемещения, промывание пазух через дренаж.

20.01.2016

АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин., Температура тела 36,7°С.

Жалобы н затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Слизистые чисты, умеренно влажные. Носовое дыхание затрудненно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий. Безболезненный. Стул оформленный, без патологических примесей. Диурез адекватен количеству выпитой жидкости.

Status localis : слизистая носа яркая, отечная, выделения гнойные, уменьшались.

Лечение: Анеминация носа, промывание носа, промывание носоглотки методом перемещения, промывание пазух через дренаж.

21.01.2016

АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин., Температура тела 36,7°С.

Жалобы н затрудненное дыхание, гнойные выделения из носа. Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, телесного цвета. Слизистые чисты, умеренно влажные. Носовое дыхание затрудненно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий. Безболезненный. Стул оформленный, без патологических примесей. Диурез адекватен количеству выпитой жидкости.

Status localis : слизистая носа яркая, бледно-розовая, неотечная, выделения серозные, гнойные, уменьшались.

Лечение: Анеминация носа, промывание носа, промывание носоглотки методом перемещения, промывание пазух через дренаж.

Рекомендации больной

1.Лечение всех хронических очагов инфекции.

2.Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.

3.Прием поливитаминов.

4.Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

Список используемой литературы

1. Барыкина, Н.В.: Сестринское дело в отоларингологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2011

2. Кузнецов Н.А.: Уход за хирургическими больными. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011

3. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru

...