Холтеровское мониторирование

Размещено на http://www.allbest.ru/

Холтеровское мониторирование

История метода

В 1947 году Норман на собственные средства основал Холтеровский фонд исследований (Holter Research Foundation). Цель, которую он себе поставил, -- «…на расстоянии с помощью радиопередатчика осуществить четкую запись электрофизиологических процессов, чтобы дать пациенту свободу заниматься во время исследования чем угодно, лишь бы не привязывать его к кушетке» [8].

Первый холтеровский монитор в 1947 году состоял из громоздкого ЭКГ-радиотрансмиттера и двух тяжелых батарей общим весом 38 кг (рис. 1).

В 1952 году появились технические возможности, позволившие уменьшить вес прибора до 1 кг, размеры -- до 19,5х9,8х4,6 см. Это стало возможным благодаря созданию транзисторов, замене записи на магнитные носители радиотрансмиссией. Холтер с сотрудниками разработали также систему воспроизведения, что позволило отображать записанную ЭКГ на дисплее [2, 5, 13, 17]. В создании прибора наравне с Норманом участвовал Wilford R. Glasscock [3, 5, 10-13]. В 1954 году в журнале Канадской медицинской ассоциации опубликована статья, в которой обсуждались клинические перспективы нового метода [7]. В начале 50-х годов ХХ века лабораторию Холтера в Хелене посетил Пол Дудли Уайт (Paul Dudley White), известный кардиолог того времени. Уайт был потрясен работой Холтера и сказал: «Ваше изобретение продлит миллионы жизней!» Именно этот человек способствовал получению Н. Холтером финансовой поддержки от Национального института здоровья, а позже -- и из частных фондов [2].

Официальной датой создания нового метода является 1961 год, когда в американском журнале Science была опубликована статья Холтера под названием «Новый метод исследования сердца. Практическое использование длительной электрокардиографии у пациентов в активном периоде» [5]. Кассеты и элементы питания, применявшиеся в то время, давали возможность осуществлять непрерывную запись одного канала ЭКГ в течение 10 часов. Анализ записанной ленты проводился с помощью оригинальной аудиовизуальной системы суперимпозиции (AVSEP -- audio-visual superimposed ECG presentation), которая позволяла не только оценивать традиционную ЭКГ, но и автоматически анализировать отдельные компоненты вариабельности ритма сердца .

В 1962 году началась совместная работа с доктором Элиотом Кордеем в больнице Cedars-Sinai (Лос-Анджелес), где проводились испытания первого клинического прототипа холтеровского монитора. Прибор был протестирован на 200 пациентах, у которых были выявлены ишемические изменения и экстрасистолия. Результатом работы явилась классическая публикация в 1965 г. в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) -- «Detection of phantom arrhythmias and evanescent electrocardiographic abnormalities» («Выявление скрытых аритмий и преходящих электрокардиографических нарушений») [9]. Холтер познакомился с Брюсом Дель Маром (компания Del Mar Avionics), благодаря которому оригинальная система стала первой коммерческой, и в 1963 году метод начали активно использовать в клинической практике.

Сравнивая значение стандартной ЭКГ с предложенным методом, Н. Холтер писал: «Горный инженер не анализирует горные руды путем проведения испытаний на скале» [12]. Говоря о своем изобретении, ученый рассуждал: «Я подбираю камень у основания горы Хелена, отдаю его на анализ в химическую лабораторию и получаю ответ: 37% цинка, 11% свинца... И я делаю вывод: вся гора Хелена имеет именно такой минеральный состав. Но это же смешно! Разве можно с уверенностью судить о целом по крошечной его части?! А ведь именно этим вы занимаетесь, снимая стандартную электрокардиограмму. На пленку записывается 12-14 комплексов, в то время как за сутки сердце сокращается 120 000 раз. Вы смотрите на 12 из них и говорите: «О, вы совершенно здоровы» или «Вы очень больной человек. Не курите, пожалуйста». И добавил: «Разве жизнь состоит только в неподвижном возлежании? А как насчет лыжников и парашютистов? Людей, которые завтракают, обедают и ужинают? Людей, которые спускаются по лестнице? Людей, которые напиваются до невменяемого состояния?.. Все это остается за кадром, когда лежишь на кушетке»

Диагностическое значение

Холтеровское мониторирование является широко распространенным методом функциональной диагностики. Метод ХМ применяется в клинической практике не только для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ, но и для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии.

1. Огромное значение имеет холтеровского мониторирования в диагностике сердечного ритма. Начнем с аритмий, т.к. главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталкивался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ, и пациент возвращается с совершенно нормальной кардиограммой.

Использование холтеровского монитерирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов. Более того, если даже аритмию удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, то холтеровское мониторирование все равно показано, так как оно способно дать дополнительно большое количество крайне необходимой врачу информации: о реальной частоте эпизодов аритмии в течение суток, об их зависимости от той или иной деятельности пациента, о наличии прогностически неблагоприятных форм аритмий (например, парных и политопных экстрасистол, коротких пробежек эктопических тахикардии).

Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Все шире используется суточное мониторирование ЭКГ и в тех случаях, когда нет никаких указаний на аритмии при осмотре больного и снятии обычной ЭКГ, однако пациент страдает серьезным заболеванием сердца, потенциально угрожающим ему фибрилляцией желудочков и внезапной смертью. Прежде всего, это относится к больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим кардиомиопатиями и аортальными пороками сердца. Само по себе наличие этих заболеваний уже является показанием к мониторированию ЭКГ, даже если ни осмотр больного, ни стандартная ЭКГ нарушений ритма не выявляют.

Таким образом, холтеровское мониторирование ЭКГ в настоящее время может рассматриваться как основной метод диагностики нарушений ритма сердца. Однако широкое применение его в клинической практике породило неожиданную проблему. Оказалось, что в течение суток некоторые виды нарушений сердечного ритма можно зарегистрировать и у совершенно здоровых людей при отсутствии других признаков заболевания сердца. Так, при проведении популяционных исследований было показано, что экстрасистолы в течение суток регистрируются у большинства здоровых людей, причем желудочковые несколько чаще, чем предсердные. Однако в подавляющем большинстве случаев они редкие (обычно не более 50 за 24 часа) и, что очень важно, монотопные и одиночные. Наличие частых, политопных и, особенно, парных экстрасистол, не говоря уже о пробежках эктопических тахикардии, требует тщательного обследования пациента для исключения органического поражения сердечно-сосудистой системы. Выяснить его состояние тем более важно, что, как показали проспективные исследования, прогностическое значение экстрасистол определяется, главным образом, фоном, на котором они возникают.

Установлено, что желудочковые экстрасистолы указывают на повышенный риск развития летальных тахиаритмий только в том случае, если в их основе лежит органическое поражение сердца. И риск тем выше, чем тяжелее это поражение: чем больше размеры сердца, чем более выражены признаки недостаточности кровообращения, чем тяжелее пора жены коронарные артерии. И наоборот, даже частая экстрасистолия, если только она носит функциональный характер и не связана с органическим поражением миокарда, не влияет на длительность жизни пациента и не требует лечения.

Помимо экстрасистолии, у здоровых людей, особенно у спортсменов, во время сна может регистрироваться синусовая брадикардия до 30-40 в минуту, синусовая аритмия и даже синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха. Если во время физической активности происходит адекватное учащение синусового ритма (более 90 -100 в минуту) при нормальной длительности интервала PQ, то это является достаточно надежным указанием на функциональную природу регистрировавшихся в покое брадиаритмий.

Возможности суточного мониторирования ЭКГ для выявления аритмий ограничены лишь в тех случаях, когда пароксизмы аритмий возникают очень редко, с перерывами в несколько недель и более. Шансов зарегистрировать подобные эпизоды немного, даже если устанавливать аппарат несколько дней подряд. В таких ситуациях, особенно если подозревается аритмия, способная угрожать жизни больного, показано проведение электрофизиологического исследования.

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) - при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния - подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Длительное мониторирование ЭКГ, помимо диагностики нарушения ритма сердца, может быть использовано и для выявления ишемических смещений сегмента ST. Особенно ценно это в случаях неясных болевых приступов в покое, когда необходимо исключить стенокардию Принцметала. Преходящий подъем ST во время приступа считается классическим доказательством трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной чаще всего коронароспазмом. Нередко, однако, приступы стенокардии покоя сопровождаются депрессией сегмента ST. Последняя, как известно, может являться реципрокным отражением трансмуральной ишемии противоположной стенки желудочка. Однако в ряде случаев чередование подъемов и депрессий ST наблюдается у того же больного в одном и том же отведении. Депрессия сегмента ST, как известно, отражает ишемию, ограниченную субэндокардиальными слоями миокарда. Последняя, возможно, возникает в случае частичного, неполного спазма коронарной артерии, в то время как тотальный корокароспазм ведет к трансмуральной ишемии миокарда и, соответственно, к подъему сегмента ST.

Теория субтотального спазма кажется тем более убедительной, что при анализе суточных записей ЭКГ мы неоднократно наблюдали, как после приема нитроглицерина подъем сегмента ST сменялся вначале его депрессией (частичное разрешение спазма с переходом трансмуральной ишемии в субэндокардиальную), и лишь затем он возвращался к изолинии. Как бы то ни было, любое ишемическое смещение сегмента ST, будь то его подъем или депрессия, доказывает ангинозную природу болевого приступа и является часто ключом к диагнозу.

В то же время отсутствие динамики сегмента ST еще не исключает диагноза стенокардии. Одной из причин этого может быть то обстоятельство, что при холтеровском мониторировании ЭКГ фиксируется обычно только в двух отведениях. Как правило, используются отведения, аналогичные отведениям V, и V5 стандартной ЭКГ. Поэтому нарушения электрической активности значительной части миокарда, например задней стенки левого желудочка, выявляются с помощью холтеровского мониторирования с большим трудом.

У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ нередко выявляет ишемические депрессии сегмента ST, которые не сопровождаются болевыми ощущениями, так называемую безболевую ишемию миокарда. Подобные эпизоды могут сочетаться с классическими приступами стенокардии у одного и того же больного, когда смещение сегмента ST сочетается с болями в области сердца. Поскольку депрессия сегмента ST является более чувствительным признаком ишемии миокарда, чем ангинозная боль, возможно, безболевая ишемия отражает случаи менее тяжелого нарушения кислородного баланса миокарда, чем обычные приступы стенокардии. Значение безболевых депрессий SТ для больного остается полностью неясным и требует проведения специальных рандомизированных исследований. Возможно, например, что антиангинальная терапия будет считаться эффективной лишь в тех случаях, когда исчезают не только приступы болей, но и эпизоды безболевой ишемии. В этом случае холтеровское мониторирование ЭКГ станет обязательной частью обследования любого больного ИБС.

Метод суточного мониторирования ЭКГ является абсолютно безопасным для больного, и у кардиолога появляется естественное желание провести его каждому пациенту. И действительно, практика подтверждает, что нет ни одного кардиологического больного, о котором холтеровское мониторирование ЭКГ не дало бы дополнительной информации. Мы верим в наступление светлого будущего, когда мы сможем мониторировать всех больных подряд. Однако суровые реалии постоянно заставляют проводить отбор пациентов, которым суточное мониторирование показано в первую очередь. диагностический холтеровский активный электрокардиографии

Показания:

1) Стенокардия напряжения - применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) - является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) - длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).

3. Постинфарктный период

3) Нарушение проводимости

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, - вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

Для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

4. Определение и анализ кардиостимулятора

Современная аппаратура:

На данный момент наиболее распространены 2х и 3х канальные холтеры, хотя преимущества 12ти канальных безусловно доказано,т.к. они более широко и точно описывают изменения в работе сердца, поэтому постепенно 12-ти канальные холтеры занимают свое место в холтеровском мониторировании.

Представим несколько примеров современных холтеровский аппаратов:

Итак, начнем с 3х канального аппарата со своими сюрпризами:EC-3H/ABP - это система бифункционального мониторирования: регистрация ЭКГ по 3 каналам одновременно с осциллометрической регистрацией артериального давления. (Венгрия)

Характеристика

3 канальная регистрация ЭКГ за 24/48/72 часа

Осциллометрический метод измерения АД

Анализ сегмента ST

Классификация шаблонов QRS комплексов

Анализ и обзор аритмий

QT анализ

Анализ Вариабельности сердечного ритма (временной и частотный домены)

Анализ Кардиостимулятора

Анализ Турбулентности сердечного ритма (опция)

Альтернанс зубца Т (опция)

Анализ Фибрилляции предсердий

Детекция Апноэ (опция)

Режим суперимпозиции

Далее система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с функцией автоматической записи нарушений сердечного ритма (ЭКГ-Холтер + Event-рекордер). Предназначена для классического суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и для продолжительного (до 14 суток) мониторинга редко возникающих нарушений сердечного ритма. При возникновении перебоев в работе сердца пациент нажимает кнопку "Event" для записи ЭКГ. Как вариант - запись ЭКГ при нарушениях сердечного ритма начинается автоматически.

Характеристика

Запись ЭКГ в 5 или 7 отведениях

Комбинированная система: классическое мониторирование ЭКГ по Холтеру + возможность продолжительного Event-мониторинга ЭКГ - до 14 суток

Наличие режима автоматической (ауто-триггерной) записи нарушений сердечного ритма

Т.е. этот вид холтера мы можем использовать при длительном фрагментированном мониторировании.

12 канальные холтеры:

BTL-08 CardioPoint-Holter H600

Характеристика

3/7/12-канальный ЭКГ Холтер для 1-7 дневного мониторинга

12-канальная запись всестороннее средство поиска и прослеживания сложных сердечных нарушений

Монитор Деятельности Пациента: Устройство Холтер имеет встроенные датчики движения, которые позволяют пользователю видеть с точностью, в какие периоды времени пациент осуществлял физические упражнения. Эта функция особенно полезная для более точного определения периода лежачего, спящего и просыпающегося состояния пациента. Результаты можно сравнивать с трендами HR.

Навигация по Экстремальным участкам: Нет необходимости тратить время, просматривая все записи ЭКГ. С нашим экстремальным навигатором, критические части ЭКГ отображаются в первую очередь. Вернуться к критическим значениям можно легко в любую минуту.

Анализатор Ритма: Этот инструмент предназначен для предоставления пользователю ясной картины любого события в ритме ЭКГ. Этот инструмент позволяет быстрое прямое отображение и редактирование, соответственно, несколько типов событий вентрикулярного и суправентрикулярного ритма выделяются для пользователя. Почасовое значение параметров и точная расстановка времени позволяет анализировать с легкостью связь между различными событиями.

Анализ ST Плюс: Отображает уровни ST, наклон ST, и.т.д. для всех каналов по всему протяжению записи. каналы ST можно сравнивать с трендами HR.

Анализ QT и QTc: Это устройство имеет диаграммы трендов, а также гистограммы для QT и QTc. Комбинация гистограмм и диаграмм дает полную картину и экономит время и усилие. Изменения QT можно напрямую сравнивать с трендами HR.

Определение кардиостимуляиора & Анализ Плюс: Устройство Холтер предлагает ясный обзор измеренного сердцебиения. Мониторинг активности PMI никогда не был таким удобным и интуитивным для пользователя. Измеренные биения детектируются на уровне HW, и затем обрабатываются мощной SW для получения большей надежности.

Сердечные удары показываются в интерактивных гистограммах и таблицах, предлагают больше комфорта.

Анализ PQ: Это очень полезный инструмент, который позволяет пользователю анализировать характеристики зубца P и распознавать различные формы артериовенозных проводниковых анестезий.

Mortara Н12+ стал первым в мире холтеровским регистратором, побывавшем на Международной Космической Станции.

Philips DigiTrak XT - самое легкое устройство для записи холтеровского мониторирования на рынке с большим встроенным дисплеем.

Характеристика

Самое легкое устройство для записи с большим встроенным монитором (2,2 унции/62 г)

Экстра-тонкий дизайн для комфорта пациента во время холтеровского исследования

Вращающийся зажим для крепления к поясному ремню для удобства использования пациентом

Холтеровский анализ-Астрокард®

Характеристика

регистрации ЭКГ по 3 или 12 отведениям до 240 часов

просмотр ЭКГ на цветном экране монитора или компьютера перед началом записи

анализ нарушений ритма сердца

определение мерцания предсердий

анализ динамики ST

суточное мониторирование АД (СМАД) на совмещённом ЭКГ/АД-регистраторе или синхронном применении на одном пациенте отдельных ЭКГ-регистратора и монитора АД

регистрация импульсов искусственного водителя ритма (пейсмейкера)

анализ вариабельности ритма сердца (ВРС)

встроенное ПО удалённого (телемедицинского) анализа суточных записей ЭКГ

другие возможности:

анализ Р, Т, интервала PQ и QT, дисперсии QT

анализ ЭКГ высокого разрешения (поздние потенциалы желудочков и предсердий)

микроволновая альтернация QRS, ST, T, ST-T

турбулентность ритма

анализ событий P на T, T на R

анализ многосуточных записей

мониторинг частоты дыхания и скрининг Апноэ

Совместимость с мониторами АД BPLab® позволяет синхронную установку ЭКГ-регистратора и монитора АД на одном пациенте для проведения бифункционального ЭКГ/АД мониторинга с последующим анализом в программе комплекса Астрокард®.

Система холтеровского мониторирования "Холтер-ДМС"

-В приборе заложен режим записи ЭКГ с учетом работы разных типов имплантируемого кардиостимулятора

-Оценить качество регистрируемой с пациента ЭКГ можно на графическом дисплее носимого монитора

-Автоматический анализ ЭКГ может проводиться с использованием всех отведений или некоторых из них, а также в различных режимах, выбираемых в зависимости от качества записи ЭКГ (удовлетворительное качество ЭКГ, наличие шумов и резких перепадов изолинии, наличие низкой амплитуды сигнала)

-Анализ всей записи ЭКГ может быть дополнен автоматическим анализом любого отдельного участка

-В ходе автоматического анализа ЭКГ комплексы QRST, по сходству формы, объединяются в группы (семейства), которые, в свою очередь, объединяются в еще большие группы (кластеры). Возможность корректировать целиком семейства и кластеры существенно ускоряет анализ ЭКГ в диалоговом режиме

- Динамика формы комплекса QRST анализируется в сопоставлении с формой эталонного комплекса QRST, что позволяет эффективно выявлять депрессию и элевацию сегмента ST, а также изменения параметров интервала QT на любом участке ЭКГ

- Параметры вариабельности ритма сердца во временной и спектральной областях могут оцениваться на коротких (5-15 мин) и длительных (многочасовых) участках ЭКГ. При этом используются не только общепринятые методы, но и новейшие приемы анализа

Размещено на Allbest.ru