Первичный генерализованый остеоартроз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

История болезни

Куратор:

студент гр. 1221

Банников Д.Ю.

Преподаватель:

ассистент кафедры

Кладиева Е.А.

г. Томск - 2016.



Паспортные данные

Ф.И.О: Сивиринова Нина Михайловна

Возраст: 65 лет

Семейное положение: замужем

Профессия и место работы: на пенсии

Место рождения: село Куяново, Первомайский район

Место жительства: поселок Бихтулино, Первомайский район

Дата поступления: 09.03.16. Поступила в плановом порядке.

Диагноз направления: первичный остеоартроз генерализованный.

Диагноз:

Основное заболевание:

Полиостеоартроз: узелковый тип (узелки Гебердена и Бушара) с преимущественным поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия III, ФН II. Вторичный синовит коленных суставов.

Сопутствующие заболевания:

ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность: IIа, ФК III.

Гипертоническая болезнь: III стадия, артериальная гипертензия III степени. Гипертрофия левого желудочка. Гиперлипидемия. Ожирение I ст. Риск 4.

Жалобы

Основные:

1) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, усиливающиеся к вечеру и после физической нагрузки;

2) значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное болью в суставах;

3) стартовые боли в коленных суставах;

4) отечность коленных суставов;

5) деформация мелких суставов кистей (дистальных и проксимальных межфаланговых суставов);

6) утренняя скованность суставов в течение 15-20 минут;

Дополнительные:

Органы дыхания: кровохарканье отрицает.

Органы кровообращения:

1) Давящая, сжимающая боль загрудинной локализации при физической нагрузке (прохождение 1 лестничного пролёта, ходьба по ровному месту - 100-200м). Иррадиирует в левое плечо или лопатку. Длительность приступов от 5 до 30 минут. Прекращается после приема нитроглицерина сублингвально. Сопровождается одышкой, сердцебиением и головокружением.

2) Приступы загрудинной боли сжимающего характера ночью, сопровождающиеся потливостью и одышкой. Больная принимает вынужденное положение сидя. Приступы могут повторяться от 1 до 3 раз за ночь. Купируются нитроспреем.

3) Головные боли, возникающие в разное время суток, чаще утром. Связывает с подъемом АД. Локализуется чаще в затылочной и лобных частях, иррадиирует по всей голове. Частично купируется приемом антигипертензивных средств.

4) Отеки на ногах, возникающие в вечернее время.

5) АД при поступлении - 180/100 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

1) Боли, ноющего характера в области желудка возникают через 0.5 - 1 час после приема пищи, не иррадиируют.

Нервная система:

1) Ухудшение памяти после операции на сердце в 2014 году, связывает с наркозом.

2) Жалоба на бессонницу при засыпании и частые ночные пробуждения из-за приступов стенокардии.

По другим системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

Анамнез развития заболевания

До 1995 года (45 лет) считала себя здоровой. В 1995 году появились первые жалобы - боль в коленных суставах, возникающая к вечеру и боли в коленных суставах после физической нагрузки. В связи с этим больная обратилась к врачу в Асинскую ЦРБ, где ей были назначены электрофорез с гидрокортизоном, примочки с димексидом, кеторол/найз при боли в суставах. После проведенного лечения больная отметила улучшение состояния - увеличилась толерантность к физической нагрузке, боли в коленях не беспокоили в течение полугода. В течение нескольких лет не обращалась в поликлинику, а лечилась дома - принимала кеторол по необходимости. Боли в коленных суставах продолжали беспокоить, но к 2000 году появились еще механические боли, утренняя скованность в суставах в течение 15-20 минут. К 2005 году появились боли, возникающие к вечеру в тазобедренных суставах. Больная продолжала лечиться приемом кеторола, к врачу не обращалась. В 2007 году боль появилась в мелких суставах кистей, а именно - дистальные и проксимальных межфаланговые суставы. С этого же года она стала отмечать появление отечности над больными суставами и их покраснение с периодичностью 2-3 раза в год. В 2011 году больная обратилась в Асинскую ЦРБ с жалобами на боли в коленных, тазобедренных суставах при физической нагрузке, меньше в покое, стартовые и механические боли, на отечность больных суставов и их покраснение. Была направлена в томскую ОКБ в ревматологическое отделение. Были проведены рентгенография коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей. Был выставлен диагноз полиостеоартоза. Лечение проводилось внутривенными инфузиями (название препарата не помнит), физиотерапия, назначен кеторол по потребности. Отмечает улучшение состояния после госпитализации - боли прошли на три месяца, потом снова возобновились. С 2011 по 2015 год планово поступала на лечение в ОКБ в ревматологическое отделение. Лечение проводилось аналогичное. Отмечала улучшение в течение 3-5 месяцев. В марте 2016 года госпитализировалась планово в клиники СибГМУ с диагнозом первичный остеоартоз генерализованный.

Анамнез жизни

Родилась 31.07.1950. в село Куяново, Первомайского района вторым ребенком в семье, имела старшего брата. В возрасте 1,5 месяцев болела тяжелой пневмонией. В детстве страдала частыми длительными носовыми кровотечениями. Детскими инфекциями не болела. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась в обычной группе по физкультуре.

Получила полное среднее образование и среднее профессиональное образование. В течение 5 лет работала поваром в школьной столовой. В течение 15-16 лет работала контролером-кассиром.

Замуж вышла в 22 года. Муж болеет бронхиальной астмой.

Менархе в 15 лет, менопауза - в 53 года. С 30 до 40 лет был период аменореи, связывает с невритом седалищного нерва, менструации были 1 раз в год. Было 3 беременности, две закончились родами, одна - выкидышем. Беременности - 1972 год (сын, 43 года), 1975 год (дочь, 40 лет). Беременности протекали тяжело с подъемами артериального давления, роды проходили тяжело, с большой потерей крови.

С 1972 года отмечает повышение артериального давления, точных цифр на тот момент не помнит. Лечилась амбулаторно у врача-кардиолога.

В 1991 году переболела острым тонзиллитом с повышением температуры тела до 40єC, болью в костях, болью в горле. В больницу не обращалась, лечилась дома амоксициллином. После перенесенной ангины в течение года часто болела ОРВИ, фарингитом и ларингитом. В больницу не обращалась.

С 55 лет стала отмечать боли в сердце загрудинной локализации, появляющиеся при физической нагрузке. Обследовалась амбулаторно. Был поставлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения. Были назначены следующие перепараты: амиодарон, бисопролол, нитроглицерин, оксарел, статины и другие (названия не помнит). В 2014 году было ухудшение состояния, а именно - приступы стенокардии участились, толерантность к физическим нагрузкам снизилась. В июле 2014 года было ухудшение состояния в виде приступа давящей боли загрудинной локализации, продолжительностью 30-40 минут, сопровождался повышением артериального давления, рвотой, кровотечением из носа. Была госпитализирована в Асинскую ЦРБ, был выставлен диагноз инфаркта миокарда. Лечение проводилось внутривенными инфузиями (названия не помнит). После выписки из больницы обратилась в кардиоцентр г. Томска, где диагноз инфаркта миокарда не был подтвержден. В октябре 2014 года отмечает существенное ухудшение состояния - нарастание одышки при физической нагрузке, учащение приступов стенокардии, значительное повышение давление (212 мм.рт.ст. - наибольшая цифра систолического давления). В кардиоцентре г. Томска было проведено оперативное вмешательство - аортокоронарное шунтирование. После операции отмечает улучшение состояния в течение 3-4 месяцев. С 2015 года начала чувствовать себя хуже - отмечает ночные приступы стенокардии до 3 раз за ночь.

В 55 лет вышла на пенсию, с 2014 года имеет III группу инвалидности.

Социально-бытовые условия: материальное положение оценивает ниже среднего. Живет с мужем в доме с печным отоплением. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает.

Профессиональный анамнез: в течение 15-16 лет работала контролером-кассиром, профессиональных вредностей не отмечает, контакта с химическими, физическими раздражителями не имела.

Семейный анамнез: отец умер в возрасте 51 года от инфаркта миокарда, матери 91 год - болеет остеоартрозом, ИБС и гипертонической болезнью, брат умер от инфаркта миокарда 2 года назад. Старший сын перенес инфаркт миокарда, болеет артериальной гипертензией; дочь - артериальная гипертензия. Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез: муж болеет бронхиальной астмой. Другие аллергические заболевания в семье отрицает.

Объективный статус

Осмотр:

Состояние больной: частично удовлетворительное

Положение: активное

Выражение лица: обычное

Сознание: полное

Вес: 90 кг

Рост: 165 см

ИМТ = 32,5

Тип телосложения: гиперстенический

Кожа: влажная, тургор и эластичность снижены, сыпи нет. Цианоза, желтушности нет. Рубец в области грудины по срединной линии тела, рубец на левой голени (операция - аортокоронарное шунтирование).

Подкожная клетчатка: развита избыточно, отеков нет, варикозно расширенных вен не обнаружено.

Слизистые оболочки: склеры субиктеричны, сосуды не расширены. Конъюнктива розового цвета.

Полость рта: слизистая розовая, без изменений. Язык без налетов, миндалины нормальной величины. Зубы ровные, желтоватого оттенка.

Волосы: обычные, сухие.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, бедренные, подмышечные, подколенные не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, поверхность гладкая.

Голова: аномалий в развитии лицевого и мозгового отделов черепа не выявлено.

Грудная клетка: гиперстеническая, обе половины симметричны, эпигастральный угол больше 90 градусов, над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Позвоночник: изменения формы позвоночника не обнаружены.

Кости: деформаций нет. Периоститов, экзостозов нет.

Ногти: ровные, прозрачные, «часовых стеклышек» нет.

Суставы: симптом бокового сжатия межфаланговых, пястно-фаланговых суставов положительный. Обнаружены узелки Гебердена и Бушара. Дефигурация дистальных межфаланговых суставов. Объем движений в мелких суставах кистей, локтевых, плечевых суставах снижен. Ограничение движений в тазобедренном суставе, болезненности не выявлено. Коленные суставы дефигурированы, отечны, болезненны при пальпации. В правом коленном суставе движения ограничены, обнаружена сгибательная контрактура. В левом коленном суставе - ограничение объема движений, крепитация. При осмотре суставов стоп - hallus valgus. Симптом бокового сжатия положительный. Болезненность в плюснефаланговых суставах. Покраснения и повышения местной температуры в исследованных суставах не выявлено.

Мускулатура: развита удовлетворительно. Тонус снижен. Сгибательная контрактура в правом коленном суставе.

Объективное исследование по системам органов:

1) Дыхательный аппарат:

проходимость носовых путей сохранена. Частота дыхания - 18 в минуту, тип дыхания грудной. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, грудная клетка эластична, голосовое дрожание сохранено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

Гамма звучности: над всеми поверхностями грудной клетки сохранена.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Линия	Правое	Левое
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VI межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	VIII ребро
Лопаточная	X ребро	IX ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток X грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

	Справа	Слева
На вдохе	2 см	2 см
На выдохе	2,5 см	2,5 см
Общая экскурсия	4,5 см	4,5 см

Аускультация легких: над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание.

Дополнительные дыхательные шумы: не обнаружены.

2) Органы кровообращения:

Осмотр области сердца: грудная клетка не изменена, видимой пульсации, расширения подкожных вен нет, эпигастральная пульсация не определяется.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок: локализован в V межреберье, по срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен, положительный, диаметр 2 см.

Дрожания на основании сердца не определяется.

Болезненность при пальпации не определяется.

Толчок правого желудочка не определяется.

Перкуссия сердца:

Граница относительной тупости	Локализация
Левая	по срединно-ключичной линии в V межреберье
Правая	По правому краю грудины
Верхняя	III ребро

Размеры сердца:

	Должные	Фактические
Длинник	13,5 см	14 см
Поперечник	12,5 см	13,2 см

Аускультация сердца

Выслушиваются тоны: ритм неправильный, ясные.

I тон на верхушке, совпадает с пульсом на лучевой артерии, на верхушке сердца громче чем II тон, ниже по тональности чем II тон.

II тон на основании сердца громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон, выслушивается после короткой паузы. Акцент II тона над аортой.

Аорта и сосуды: вены шеи не расширены. Выпячивания и пульсации в области аорты нет. Видимой пульсации крупных артерий и вен не выявлено. Сосудистые шумы не выслушиваются. Ширина сосудистого пучка 6,5 см.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; частота пульса 65 в минуту, форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление 180/95 мм.рт.ст.

3) Желудочно-кишечный тракт

Полость рта: зубы ровные, желтоватого оттенка. Десна розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, без налетов.

Осмотр живота: живот округлой формы, увеличен в размере за счет абдоминального ожирения, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний нет. Подкожные вены не расширены. Подкожный жировой слой выражен избыточно, толщина жировой складки 4.5 см, видимой перистальтики не наблюдается. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный в подложечной области, мягкий, не напряжен.

Желудок: перкуторно и аускультативно найденные границы совпадают, расположены на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. При пальпации нижняя граница желудка расположена на 3 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, болезненная.

Слепая кишка: Расположение правильное. Диаметр 3 см. Консистенция эластичная. Стенка ровная, гладкая. Подвижность достаточная. Безболезненна. Урчания не определяется.

Сигмовидная кишка: Расположение правильное. Диаметр 2 см. Консистенция эластичная. Стенка ровная, гладкая. Подвижность достаточная. Безболезненна. Урчания не определяется.

Восходящая ободочная кишка: Расположение правильное. Диаметр 2 см. Консистенция эластичная. Стенка ровная, гладкая. Подвижность достаточная. Безболезненна. Урчания не определяется

Нисходящая ободочная кишка: Расположение правильное. Диаметр 2 см. Консистенция эластичная. Стенка ровная, гладкая. Подвижность достаточная. Безболезненна. Урчания не определяется.

Поперечная ободочная кишка: Расположение правильное. Диаметр 2 см. Консистенция эластичная. Стенка ровная, гладкая. Подвижность достаточная. Безболезненна. Урчания не определяется

Поджелудочная железа: не пальпируется, безболезненна.

Печень. полиостеартроз лечение клинический дневник

Верхняя граница относительной тупости в клиностатическом положении соответствует V ребру. Верхняя граница абсолютной тупости расположена на VI ребре. Нижняя граница не совпадает с реберной дугой - ниже на 3 см. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Границы печени по Курлову: 14/13/11,5 см

Пальпация: край печени выходит из-под нижнего края реберной дуги, эластичный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный.

Исследование желчного пузыря:

Не пальпируется, симптомы Мюсси, Ортнера, Кера отрицательные..

4) Селезенка.

Верхняя граница соответствует IX ребру.

Нижняя граница соответствует XI ребру.

Передний нижний полюс не выходит за левую l.costoarticularis.

Длинник составляет 7см.

Поперечник составляет 5см.

Не пальпируется.

5) Почки, мочевыводящая система.

Область поясницы не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяютсся. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения.



Дополнительные методы исследования

24.09.15. ЭКГ: отклонение ЭОС влево, ритм синусовый, ЧСС 65 ударов в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде.

25.09.15. Рентгенограмма костей таза: остеоартроз тазобедренных суставов 2 ст. Остеоартроз крестцово-подвздошных сочленений. Распространенный остеопороз. Обызвествление, окостенение сухожильно-связочного аппарата. Фрагментарный кальциноз подвздошных сосудов.

25.09.15. Рентгенограмма кистей: картина полиостеортроза суставов кистей 3 ст. Умеренный распространенный остеопороз с кистовидной перестройкой костной ткани.

25.09.15. Рентгенограмма стоп: двусторонний hallux valgus, более выраженный справа. Полиостеоартоз суставов стоп 2 ст., выраженный распространенный остеопороз с кистовидной перестройкой костной ткани.

15.09.15. УЗИ ОБП и почек: гепатомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы.

24.09.15. Спирография: функция внешнего дыхания в границах условной нормы.

11.03.16. УЗИ коленных суставов: окружность их не увеличена. Признаков отека периартикулярных тканей нет. Суставные щели не сужены. Поверхности костей неровные, четкие. Определяются краевые костные разрастания в проекции латеральных и медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей правого и левого суставов. Толщина гиалинового хряща справа 2 мм, слева 2,1 мм. Наружный и внутренний края четкие, структура однородная. Количество внутрисуставной жидкости с обеих сторон повышено. Жидкость неоднородная за счет мелкодисперсной взвеси. Пролиферативных изменений синовиальной оболочки нет. Видимые отделы менисков симметричны, структура не нарушена. В подколенных ямках кистозных образований не обнаружено.

Заключение: УЗ-признаки остеоартроза и синовита коленных суставов с обеих сторон.

10.03.16. Коагулограмма:

Показатели	Результаты	Норма
АЧТВ	35	23-35 сек
Фибриноген общий	3,4	2,0-4,0 г/л
МНО	2,74	2,0-3,5

24.02.16. Биохимический анализ крови:

Показатели	Результаты	Норма
Общий белок	73	65-85 г/л
Мочевина	7,8	1,7-8,5 ммоль/л
Креатинин	91	44-97 мкмоль/л
Глюкоза	5,68	4,1-5,9 ммоль/л
Холестерин общий	5,71	До 5,2 ммоль/л
АЛТ	20,9	До 40 ед/л
АСТ	22,3	До 38 ед/л
б-Амилаза	39,1	До 100 ед/л
Фосфатаза щелочная	206	До 250 ед/л
Тимоловая проба	1,0	0-4 ед

Заключение: гиперлипидемия.

10.03.16. исследование РФ:

Исследование	Результат	Норма
Суммарный РФ	6,68	До 25 МЕ/мл
РФ класса М	2,73	До 20 МЕ/мл

Дневник течения болезни

Дата	Течение болезни	Назначения
9.03.16. t (утр.) 36.8єС t (веч.) 36.5єС 180/95 мм.рт.ст. Пульс 65 уд./мин ЧДД 17	Знакомство с пациенткой, сбор анамнеза и жалоб. Состояние частично удовлетворительное, связанное с высоким АД; положение активное. Предъявляет жалобы на: стартовые боли, боли механического характера, значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное болью в суставах; отечность коленных суставов; деформация мелких суставов кистей (дистальных и проксимальных межфаланговых суставов); утренняя скованность суставов в течение 15-20 минут. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные неритмичные.	Режим клинический Стол 4 Rp: Omez 0.02 Signa. По 1т. 1 раз в день Rp: Bisoprolol 0.005 Signa. По 1т. утром Rp: Cordarone 0.2 Signa. По 1т. утром Rp: Varfarini 0.025 Signa. По 1т. 1 раз в день Биохимический анализ крови
10.03.16. t (утр.) 36.7єС t (веч.) 36.5єС 170/100 мм.рт.ст. Пульс 68 уд./мин ЧДД 18	Положение активное, состояние частично удовлетворительное. Изменения состояния не отмечает. Исследование объективного статуса: пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца, ЖКТ. Дыхание везикулярное над всеми поверхностями грудной клетки. Перкуторно - расширение левой границы относительной тупости сердца. Аускультативно - ритм неправильный, тоны ясные, акцент II тона над аортой. Перкуторно - увеличение печени, ординаты по Курлову 14/13/11,5 см. ЖКТ, мочеполовая система - патологии не выявлено.	Rp: Mexidoli 3.0 Signa. В/м №7 УЗИ коленных суставов
11.03.16. t (утр.) 36.8єС t (веч.) 36.4єС 190/100мм.рт.ст. Пульс 63 уд./мин ЧДД 16	Состояние частично удовлетворительное, положение активное. Динамики в снижении АД нет. Детализация жалоб и анамнеза. Исследование суставов: симптом бокового сжатия межфаланговых, пястно-фаланговых суставов положительный. Обнаружены узелки Гебердена и Бушара. Объем движений снижен. Коленные суставы дефигурированы, отечны, болезненны при пальпации. В правом коленном суставе движения ограничены, обнаружена сгибательная контрактура. В левом коленном суставе - ограничение объема движений, крепитация. При осмотре суставов стоп - hallus valgus. Симптом бокового сжатия положительный. Болезненность в плюснефаланговых суставах. Покраснения и повышения местной температуры в исследованных суставах не выявлено. Курация окончена.	Rp: Lizinopril 0.01 Signa. По 1т. 2 раза в день (отмена 14.03.16) Rp: Amlodipine 0.01 Signa. По 1т. 1 раз в день (отмена 14.03.16)

За время курации динамики в течении заболевания нет. Чтобы отследить дальнейшую динамику, необходимо продолжать лечение НПВС и наблюдение за пациенткой. Динамики в изменении АД не отмечается, необходимо рациональное назначение антигипертензивных препаратов.

Обоснование лечения:

Омез (омепразол) - блокатор протонной помпы. Назначен в качестве гастропротектора на фоне приема большого количества лекарств, в том числе НПВС, которые обладают ульцерогенным действием.

Бисопролол - антиангинальное, гипотензивное средство. Назначено для снижения АД и предупреждения приступов стенокардии.

Кордарон (амиодарон) - антиаритмический препарат. Назначен пациентке, т.к. на ЭКГ выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Объективно - тоны не ритмичны. Возможно у больной есть аритмия, необходимо ЭКГ-мониторирование.

Варфарин - антикоагулянт. Назначен больной, т.к. в биохимическом анализе крови у нее гиперлипидемия, следственно активный атерогенез и повышенный риск тромбоза. Также профилактика тромбоза коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования.

Мексидол - антиоксидантное средство. У пациентки высокое АД, мексидол назначен для профилактики ишемии головного мозга.

Лизиноприл - ингибитор АПФ длительного действия. Назначался пациентке в качестве эмпирической гипотензивной терапии.

Амлодипин - блокатор кальциевых каналов, обладает гипотензивным и антиангинальным действием. Назначался пациентке в качестве эмпирической гипотензивной терапии.

Прогноз

Прогноз для жизни относительно благоприятный, потому что полиостеартроз будет прогрессировать дальше, но его обострения в виде вторичного синовита можно купировать; неблагоприятно сочетание полиостеоартроза и остеопороза у пациентки. Это патологическое состояние жизни больной не угрожает, но прогноз относительно благоприятный, потому что есть тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология в виде ИБС и гипертонической болезни, которые ассоциированы и пациентка имеет группу риска 4 по развитию осложнений.

Эпикриз

Диагноз полиостеоартоза не вызывает сомнений, потому что выявлены все диагностические критерии - боли в суставах, возникающие к вечеру или в первой половине ночи, механические, стартовые боли, деформация суставов за счет разрастаний (узелки Гебердена и Бушара), и рентгенологические критерии: сужение суставной щели, остеофитоз, остеосклероз (рентгенологическая стадия III). Следовательно, диагноз достоверен. Полиостеоартоз - поражено несколько групп суставов, а именно коленные, тазобедренные, мелкие суставы кисти. Узелковая форма, т.к. при осмотре обнаружены узелки Гебердена и Бушара. Функциональная недостаточность выставлена с учетом жалоб пациентки об ограничении трудоспособности.

Обоснование ИБС: приступы провоцируются физической нагрузкой, но могут быть и ночью, поэтому выставлен ФК IV. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявлена на ЭКГ. Класс хронической сердечной недостаточности выставлен на основании того, что задействован большой круг кровообращения - увеличение печени (при УЗИ ОБП, перкуторно), пациентка жалуется на отеки на ногах в вечернее время суток.

Обоснование гипертонической болезни: эпизоды повышения давления с 1972 года, на 2016 год - АД 170-190 мм.рт.ст. Перкуторно выявлено увеличение левой границы сердца, аускультативно - акцент II тона над аортой. Гиперлипидемия обнаружена в биохимическом анализе крови. Риск 4 выставлен на основании того, что заболевание ассоциировано с ИБС, возраст 65 лет.

Дифференциальный диагноз: полиостеоартоз необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, потому что при этих заболеваниях поражаются суставы, имеется утренняя скованность, кроме того остеоартоз может быть вторичным заболеванием вследствие ревматоидного артрита.

Признак	РА	Остеоартроз	У пациентки
Утренняя скованность	Не менее 1 часа	Около 15-20 минут	15-20 минут
РФ	+	-	-
Механическая, стартовая боль	-	+	+
Деформация за счет разрастаний	-	+ (узелки Гебердена и Бушара)	+
Рентгенологически	Краевые эрозии, сужение суст. щели	Остеосклероз, остеофитоз, сужение суст. щели	Остеосклероз, остеофитоз, сужение суст. щели
Ревматоидные узелки	+	-	-

Вывод: полиостеоартоз является достоверным диагнозом и не вызывает сомнений, т.к. есть все диагностические критерии, нет критериев для ревматоидного артрита.

Необходимо дифференцировать заболевание с подагрой, т.к. она имеет атипичную ревматоидноподобную форму (а у пациентки поражены суставы кистей) и малосимптомную (возможно длительное течение заболевания).

Признак	Подагра	Остеоартроз	У пациентки
Тофусы	+	-	-
Гиперурикемия	+	-	-
Механическая, стартовая боль	-	+	+
Узелки Гебердена	-	+	+
Утренняя скованность	-	+	+

Вывод: полиостеоартоз является достоверным диагнозом и не вызывает сомнений, т.к. есть все диагностические критерии, нет критериев для подагры.

Проводилось лечение омезом, бисопрололом, кордароном, варфарином, мексидолом, лизиноприлом, амлодипином. Состояние пациентки осталось без динамики, необходимо рациональное назначение антигипертензивной терапии, т.к. АД остается высоким - 180-190 мм.рт.ст.

В стационаре проведены следующие исследования: анализ на РФ (10.03.16) отрицательный, УЗИ коленных суставов (11.03.16) - признаки синовита и остеоартроза с обеих сторон, коагулограмма (10.03.16) - МНО 2,74.

Рекомендации больному: начать заниматься лечебной физкультурой, делать зарядку по утрам, чтобы увеличить объем движений в больных суставах. Ограничить физическую нагрузку, чтобы не провоцировать приступы стенокардии. Регулярно принимать антигипертензивные препараты - бисопролол, возможно амбулаторно необходимо назначить диуретики (индапамид в сочетании с аспаркамом для коррекции гипокалиемии) для снижения АД до целевого уровня. НПВС в терапевтических дозах - мелоксикам 7,5 мг/сутки (по 1 таблетке 1 раз в день).



Список литературы

1. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. - РМЖ, т.10, № 22, 2002.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. -М., Медицина, 2001.

3. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. -М., Медицина, 1990.

4. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Внутренние болезни", М 1994.

5. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов, том 2. - Мед. Лит 2000 год.

6. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.

Размещено на Allbest.ru

...