Побочное действие глюкокортикоидов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фармакологии и медицинской рецептуры

Реферат

с элективного курса: ”Побочное действие лекарств”

тема: ”Побочное действие глюкокортикоидов”

Выполнил:

студент 3-го курса 18 группы

Сайко Роман Эдуардович

Запорожье 2014



План

1. Классификация глюкокортикоидов

2. Механизм действия глюкокортикоидов

3. Применение глюкокортикоидов

4. Основные побочные эффекты глюкокортикоидов

5. Предупреждение побочного действия глюкокортикоидов

Список использованной литературы



1. Классификация глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды -- стероидные гормоны, синтезируемые корой надпочечников. Природные глюкокортикоиды и их синтетические аналоги применяются в медицине при надпочечниковой недостаточности. Кроме того, при некоторых заболеваниях используются противовоспалительные, иммунодепрессивные, противоаллергические, противошоковые и другие свойства этих препаратов.

Начало применения глюкокортикоидов в качестве лекарственных средств (ЛС) относится к 40-м гг. XX века. Еще в конце 30-х гг. прошлого века было показано, что в коре надпочечников образуются гормональные соединения стероидной природы. В 1937 г. из коры надпочечников был выделен минералокортикоид дезоксикортикостерон, в 40-х гг. -- глюкокортикоиды кортизон и гидрокортизон. Широкий спектр фармакологических эффектов гидрокортизона и кортизона предопределил возможность их использования в качестве ЛС. Вскоре был осуществлен их синтез. глюкокортикоид гормон надпочечник

Основным и наиболее активным глюкокортикоидом, образующимся в организме человека, является гидрокортизон (кортизол), другие, менее активные, представлены кортизоном, кортикостероном, 11-дезоксикортизолом, 11-дегидрокортикостероном.

Выработка гормонов надпочечниками находится под контролем ЦНС и тесно связана с функцией гипофиза (см. рис. 2). Адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ, кортикотропин) является физиологическим стимулятором коры надпочечников. Кортикотропин усиливает образование и выделение глюкокортикоидов. Последние, в свою очередь, влияют на гипофиз, угнетая выработку кортикотропина и уменьшая, таким образом, дальнейшую стимуляцию надпочечников (по принципу отрицательной обратной связи). Длительное введение в организм глюкокортикоидов (кортизона и его аналогов) может привести к угнетению и атрофии коры надпочечников, а также к угнетению образования не только АКТГ, но и гонадотропных и тиреотропного гормонов гипофиза.

Рис.Классификация глюкокортикоидов и способов их применения



Рис. Пути регуляции синтеза и секреции гормонов коры надпочечников



С 50х годов прошлого столетия глюкокортикоиды заняли важное место в различных областях медицины и, прежде всего, в терапевтической практике. Синтез форм глюкокортикоидов для внутривенного и внутримышечного введения значимо расширил возможности глюкокортикоидной терапии. За последние 15-20 лет существенно расширились наши представления о механизмах действия глюкокортикоидов, а также произошли серьезные изменения в тактике использования глюкокортикоидов, включая дозировки, пути их введения, продолжительность применения и комбинации с другими лекарственными средствами.

Применение глюкокортикоидов в клинической практике берет начало с 1949 г., когда впервые было сообщено о великолепном кратковременном эффекте кортизона у больных с ревматоидным артритом. В 1950 г. этой же исследовательской группой было доложено о хороших результатах лечения ревматоидного артрита, ревматизма и других ревматический заболеваний кортизоном и адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Вскоре в ряде сообщений был показан блестящий эффект глюкокортикоидной терапии при системной красной волчанке (СКВ), дерматомиозите, системных васкулитах.

Сегодня глюкокортикоиды, несмотря на высокий риск развития побочных эффектов (в том числе и серьезных), остаются краеугольным камнем в патогенетической терапии многих ревматических заболеваний. Кроме того, они находят широкое применение при многих гематологических заболеваниях, первичных и вторичных гломерулонефритах, а также при ряде желудочно-кишечных и респираторных заболеваний, аллергических состояниях, шоках различного происхождения и другое. Синтезирование глюкокортикоидов для внутривенного, внутримышечного и внутрисуставного применения расширило сферу и тактику их применения.

Надпочечниковые кортикостероиды подразделяются на две главные категории - глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Первые оказывают влияние практически на все органы и системы организма, посредством влияния на промежуточные метаболические процессы, иммунные функции и воспалительные реакции. Главная функция минералокортикоидов заключается в регуляции водно-солевого метаболизма.

Широкое применение глюкокортикоидов мотивируется их мощным противовоспалительным, иммуносупрессивным и противоаллергическим действием.

На I Европейском Симпозиуме, посвященном глюкокортикоидной терапии, рекомендовано использовать термины «глюкокортикоиды» или «глюкокортикостероиды». Другие термины - «стероиды», «кортикостероиды», «кортикоиды» имеют слишком широкое трактование или недостаточно точны, в связи с чем применять их не рекомендуется.

В клинической практике сегодня используются исключительно синтетические глюкокортикоиды, обладающие мошной противовоспалительной, иммуносупрессивной и антиаллергической активностью при слабых или даже нулевых минералокортикоидных эффектах, в связи с чем они относятся к наиболее часто применяемым препаратам в различных областях медицины.

Классификация глюкокортикоидов по химической структуре
Природные (эндогенные) глюкокортикоиды:
* кортизол * гидрокортизон * гидрокортизона ацетат
Синтетические нефторсодержащие глюкокортикоиды:
* преднизолон * преднизон * метилпреднизолон
Синтетические фторсодержащие глюкокортикоиды:
* дексаметазон * триамцинолон * бетаметазон
* флупреднизолон * параметазон
Классификация глюкокортикоидов по продолжительности действия
Препараты короткого действия (8-12 часов):
* гидрокортизон * кортизон
Препараты средней длительности действия (12-36 часов):
* преднизолон * метилпреднизолон * триамцинолон
Препараты длительного действия (36-72 часа):
* параметазон * бетаметазон * дексаметазон



Депо-глюкокортикоиды характеризуются более продолжительной экспозицией (элиминация в течение нескольких недель).

2. Механизм действия глюкокортикоидов

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось формирует комплексную систему, регулирующую освобождение глюкокортикоидов в физиологических условиях и при различных патологических состояниях. Продукция кортизола корой надпочечников регулируется АКТГ, секретируемого передней долей гипофиза. Освобождение АКТГ, в свою очередь, регулируется кортикотропин-освобождаемым гормоном, секреция которого контролируется неврологическими, эндокринными и цитокиновыми системами на уровне перивентрикулярных ядер гипоталамуса. Кортикотропин-освобождаемый гормон транспортируется малыми порциями в локальную портальную циркуляцию гипофиза, а затем в его переднюю долю, где кортикотропин-освобождаемый гормон стимулирует секрецию АКТГ.

Суточная базальная секреция кортизола у человека составляет около 20 мг. Причем, его секреция характеризуется колебаниями в течение суток с наиболее высокими уровнями в ранние утренние часы и низкими значениями в вечернее время. Большинство секретируемого кортизола (около 90%) циркулирует с кортикоид-соединяющими глобулинами крови. Свободный кортизол является биологически активной формой гормона.

Гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при отсутствии воспаления (например, при синдроме Кушинга) вызывает иммунодепрессию и повышает чувствительность к инфицированию. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обусловливающая повышение уровней кортизола и ведущая к иммунодепрессии, может быть вызвана различными стрессовыми факторами, включающими болевой синдром, эмоциональную травму, холод, большую физическую нагрузку, инфекции, хирургические вмешательства, ограничение калоража пищи и другое. Эндогенные глюкокортикоиды, наряду с гомеостатической ролью, также модифицируют противовоспалительные ответы. Представлены доказательства, что нарушенный ответ эндогенных глюкокортикоидов играет важную роль в патогенезе ряда системных заболеваний соединительной ткани или в персистенции воспалительного процесса. При таких ревматических заболеваниях как ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит и другое, в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси происходят существенные изменения, характеризующиеся неадекватной секрецией АКТГ относительно циркулирующих цитокинов; неадекватно низкой базальной и стимулированной секрецией кортизола в ответ на воспаление, а также существенным снижением надпочечниковых андрогенов.

Применение синтетических глюкокортикоидов ведет к ингибиции синтеза и освобождению как кортикотропин-освобождаемого гормона, так и АКТГ, а следовательно, и снижению продукции кортизола. Длительная глюкокортикоидная терапия результируется в атрофию надпочечников и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обусловливающих снижение способности продуцировать дополнительные эндогенные глюкокортикоиды в ответ на АКТГ и стрессовые факторы.

В настоящее время принято разграничивать два механизма действия глюкокортикоидов - геномный и негеномный.

Геномный механизм, осуществляемый посредством связывания специфических цитоплазматических рецепторов, наблюдается при любых дозировках и проявляется не ранее, чем через 30 минут после образования гормон-рецепторного комплекса.

Фундаментальным механизмом геномного действия глюкокортикоидов является регулирование транскрипции генов, контролирующих синтез протеинов и ДНК. Воздействие глюкокортикоидов на глюкокортикоидные рецепторы (являющиеся представителями семейства мембранных стероидных рецепторов) ведет к развитию комплекса событий с участием специфической мессенджерной РНК, ядерной РНК и других промоторных субстанций. Итогом этого каскада является стимуляция или ингибиция транскрипции генов. Глюкокортикоиды оказывают влияние на большое число генов, включая гены, контролирующие образование таких цитокинов, как IL-la, IL-4, IL-6, IL-9 и гамма-интерферон. При этом глюкокортикоиды могут как усиливать транскрипцию генов, так и подавлять ее.

Глюкокортикоиды также контролируют клеточный синтез белка. Легко и быстро проникая через клеточные мембраны, они формируют в цитоплазме комплексы со стероидными рецепторами, мигрирующие в клеточные ядра, осуществляя воздействие на генетический аппарат транскрипцией специфической мессенджерной РНК для синтеза регуляторных пептидов и белков, прежде всего, связанных с системой энзимов, которые, в свою очередь, контролируют клеточную функцию. Эти энзимы могут выполнять как стимулирующие, так и ингибирующие функции. Например, они могут стимулировать продукцию ингибиторных протеинов в некоторых клетках, что полностью прекращает транскрипцию генов в лимфоидных клетках, тем самым модулируя иммунные и воспалительные ответы.

Глюкокортикоиды оказывают воздействие на клеточные и гуморальные иммунные функции. Развивающаяся под их влиянием лимфоцитопения обусловлена торможением продукции и выхода из костного мозга лимфоидных клеток, угнетением их миграции и перераспределением лимфоцитов в другие лимфоидные отделы. Глюкокортикоиды оказывают влияние на кооперативное взаимодействие Т- и В-клеток в иммунном ответе. Они дифференцированно воздействуют на различные субпопуляции Т- лимфоцитов, вызывая снижение уровня Т-клеток, несущих рецепторы для Fc-фрагмента IgM, и не изменяя уровень Т-лимфоцитов, несущих рецепторы для Fc-фрагмента IgG. Под влиянием глюкокортикоидов подавляются пролиферативные способности Т-клеток как in vivo, так и in vitro. Влияние глюкокортикоидов на В-клеточные ответы проявляется в меньшей мере, чем на Т-клетки. Так, у больных, получающих средние дозы глюкокортикоидов, наблюдаются нормальные антительные ответы на иммунизацию. В тоже время, кратковременное введение больших дозировок глюкокортикоидов вызывает снижение сывороточных уровней IgG и IgA и не влияет на уровни IgM. Воздействие глюкокортикоидов на В-клеточную функцию может осуществляться опосредовано за счет их влияния на макрофаги.

В отличие от геномных, негеномные эффекты глюкокортикоидов являются результатом прямого физико-химического взаимодействия с биологическими мембранами и/или стероид-селективными мембранными рецепторами. Негеномные эффекты глюкокортикоидов развиваются под влиянием более высоких дозировок и проявляются через несколько секунд или минут.

Негеномный противовоспалительный эффект глюкокортикоидов связывают со стабилизацией лизосомальных мембран, уменьшением проницаемости клеточных мембран, снижением капиллярной проницаемости и локального кровотока в участках воспаления, уменьшением набухания эндотелиальных клеток, снижением способности иммунных комплексов проникать через базальную мембрану, торможением роста фибробластов, подавлением синтеза коллагена и мукополисахаридов, сужением сосудов в очаге воспаления и понижением их проницаемости (частично за счет ингибиции синтеза простагландинов), уменьшением в очаге воспаления количества моноцитов и мононуклеарных клеток, а также воздействием на полиморфноядерные лейкоциты. Очевидно, ведущая роль в противовоспалительном эффекте глюкокортикоидов принадлежит ингибиции миграции и аккумуляции лейкоцитов в очагах воспаления. Под влиянием глюкокортикоидов нарушается бактерицидная активность, Fc-рецепторное связывание и другие функции моноцитов и макрофагов, а также снижаются уровни эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов в циркуляции. Кроме того, изменяются клеточные ответы на кинины, гистамин, простагландины и хемотаксические факторы, а также уменьшается освобождение простагландинов из стимулированных клеток. Хорошо изученный негеномный механизм включает активацию эндотелиальной синтазы оксида азота.

Доза глюкокортикоидов определяет их эффективность, а также частоту и тяжесть побочных эффектов. Геномные эффекты глюкокортикоидов развиваются при минимальных дозировках и возрастают по мере достижения примерно 100 мг преднизолонового эквивалента в сутки, и в дальнейшем остаются стабильными. Если при использовании глюкокортикоидов в дозе до 30 мг преднизолонового эквивалента терапевтический результат практически полностью определяется геномными механизмами, то в дозе свыше 30 мг преднизолонового эквивалента значимыми становятся негеномные эффекты, роль которых стремительно нарастает по мере повышения дозы.

Глюкокортикоиды хорошо реабсорбируются при всех вариантах их применения, т. е. при пероральном, внутримышечном, внутривенном или внутрисуставном. После приема внутрь абсорбируется около 50-90% глюкокортикоидов. Связывание глюкокортикоидов с белками крови составляет приблизительно 40-90%. Метаболизм глюкокортикоидов осуществляется преимущественно в печени, а экскреция - преимущественно почками в виде метаболитов. Пик концентрации глюкокортикоидов в крови при пероральном применении наступает через 4-6 часов. При внутривенном введении глюкокортикоидов пик их концентрации достигается намного быстрее. Так, при введении 1,0 г Солумедрола® (метилпреднизолона натрия сукцинат), пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 минут. При внутримышечном применении глюкокортикоидов пик их концентрации в плазме наступает значительно позже. Например, при внутримышечном введении Депо-медрола® (метилпреднизолона ацетат) его максимальная концентрация в крови достигается приблизительно через 7 часов.



3. Применение глюкокортикоидов

Описанные многогранные механизмы действия глюкокортикоидов и различные точки их приложения послужили основанием для их широкого применения при многих заболеваниях внутренних органов, а также ряде патологических состояний. Наряду с ревматическими заболеваниями и системными васкулитами, где глюкокортикоиды нередко являются базисными препаратами, глюкокортикоидная терапия также используется в эндокринологии, гастроэнтерологии, реаниматологии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии, травматологии и другое.

Ниже мы приводим заболевания и патологические состояния, где находят применение глюкокортикоидов:

Ревматология

1. Ревматоидный артрит - при отсутствии тяжелых экстраартикулярных проявлений заболевания (системный васкулит, серозиты, миокардит, фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит) применяются низкие дозировки глюкокортикоидов на фоне болезнь - модифицирующей терапии. При развитии вышеперечисленных экстраартикулярных проявлений ревматоидного артрита применяются средние, а при необходимости - высокие дозировки глюкокортикоидов.

2. Анкилозирующий спондилит - в активной фазе используются средние или высокие дозировки глюкокортикоидов.

3. Системная красная волчанка - в активной фазе заболевания, а также при вовлечении в патологический процесс жизненноважных органов и систем (тяжелые перикардиты и/или плевриты с массивным накоплением экссудата, и/или миокардиты, и/или поражение ЦНС, и/или легочные пневмониты, и/или легочные геморрагии, и/или гемолитическая анемия, и/или тромбоцитопеническая пурпура, и/или активный волчаночный гломерулонефрит III, IV, V морфологических классов) показано применение средних или высоких дозировок глюкокортикоидов, а при необходимости - очень высоких.

4. Острая ревматическая лихорадка или обострение ревматизма - средние или высокие дозы глюкокортикоидов (особенно при развитии ревматического кардита).

5. Ревматическая полимиалгия - глюкокортикоиды являются препаратами выбора. В острой стадии используются средние или высокие дозировки глюкокортикоидов.

6. Полимиозит и дерматомиозит - глюкокортикоиды являются препаратами выбора. В острой стадии назначаются высокие дозировки глюкокортикоидов.

7. Системная склеродермия - глюкокортикоиды назначаются в низких и средних дозировках при развитии миозитов.

8. Болезнь Стилла - в острой фазе, а также при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов и систем (миокардит, перикардит, эпилепсия) - средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

Васкулиты

1. Гигантоклеточный артериит - в острой стадии глюкокортикоиды являются терапией выбора и назначаются в высоких дозировках.

2. Болезнь Такаясу - в острой стадии используются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Узелковый полиартериит и микроскопический полиангиит - в острой стадии используются высокие дозы глюкокортикоидов.

4. Болезнь Вегенера - в острой стадии - высокие дозы глюкокортикоидов.

5. Синдром Чарга-Стросса - терапия выбора в острой стадии - высокие дозы глюкокортикоидов.

6. Синдром Бехчета - в острой стадии назначаются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

7. Кожный лейкоцитокластический васкулит - в тяжелых случаях применяются высокие дозировки глюкокортикоидов.

8. Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) - глюкокортикоиды назначаются в средних или высоких дозировках при развитии гломерулонефрита с нефротическим синдромом и/или формировании в 50-60% клубочков и более полулуний. По мнению ряда ревматологов, средние дозы глюкокортикоидов могут быть использованы при абдоминальном синдроме.

Гломерулонефриты

1. Гломерулонефрит с минимальными изменениями (идиопатический нефротический синдром) - на начальных этапах заболевания или при его обострениях терапией выбора являются глюкокортикоиды, назначаемые в средних или высоких дозировках.

2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз-гиалиноз - на начальных этапах заболевания или при обострениях используются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит используются средние или высокие дозировки глюкокортикоидов при развитии нефротического синдрома и/или полулуний в 50-60% гломерул.

4. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - применяются высокие дозы глюкокортикоидов при развитии нефротического синдрома и/или полулуний в 50-60% гломерул.

5. Мембранозный гломерулонефрит - при наличии нефротического синдрома используются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

6. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, полулунный) - используются высокие дозы глюкокортикоидов.

Вторичные гломерулонефриты (т. е. гломерулонефриты, развившиеся при СКВ, ревматоидном артрите, полимиозите, дерматомиозите, васкулитах) используют средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

Эндокринная патология

1. Дефицит АКТГ при различных заболеваниях гипофиза - в качестве заместительной терапии применяется гидрокортизон или альтернативно низкие дозы глюкокортикоидов.

2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - используются высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Надпочечниковая недостаточность - в качестве заместительной терапии используется гидрокортизон или альтернативно низкие или средние дозы глюкокортикоидов.

Желудочно-кишечный тракт

1. Болезнь Крона - в острой стадии используются высокие дозы глюкокортикоидов.

2. Неспецифический язвенный колит - в острой стадии применяются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Аутоиммунный гепатит - используются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

4. Начальные этапы цирроза печени - применяются средние дозы глюкокортикоидов.

5. Тяжелый алкогольный гепатит - применяются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

Кардиология

1. Поствирусный и неспецифический лимфоцитарный миокардит -- назначаются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

2. Острый негнойный перикардит с накоплением экссудата -- используются средние или высокие дозировки глюкокортикоидов.

Пульмонология

1. Бронхиальная астма - пероральные глюкокортикоиды (средние или высокие дозировки) назначаются при острой тяжелой астме, тяжелых обострениях астмы, где неэффективны ингаляционные глюкокортикоиды и бронходилататоры.

2. Криптогенный фиброзирующий альвеолит - используются высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Облитерирующий бронхиолит - применяются высокие дозы глюкокортикоидов.

4. Саркоидоз легких - применяются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

5. Эозинофильная пневмония - назначаются средние или высокие дозы глюкокортикоидов.

Гематология

1. Гемобластозы - используются высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов.

2. Анемии (гемолитические, аутоиммунные, апластические) - применяются средние и высокие дозы глюкокортикоидов.

3. Тромбоцитопении - назначаются средние и высокие дозы глюкокортикоидов.

Острые состояния

1. Шок различного происхождения - используют высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов. Предпочтительно проведение «пульс- терапии».

2. Аллергические реакции - назначаются высокие и очень высокие дозы глюкокортикоидов; при необходимости - проведение «пульс-терапии».

3. Острый респираторный дистресс-синдром - используются очень высокие дозы глюкокортикоидов.

Трансплантология

1. В зависимости от особенности клинической ситуации используются глюкокортикоиды от низких до очень высоких дозировок, а при необходимости - «пульс-терапия».

4. Основные побочные эффекты глюкокортикоидов

При коротких курсах лечения глюкокортикоидами серьезных побочных явлений обычно не бывает. Некоторые больные отмечают повышение аппетита, прибавку в весе, нервную возбудимость, расстройства сна.

При длительном назначении кортикостероидов развивается так называемый синдром Иценко-Кушинга с выраженным ожирением, "лунообразным" лицом, избыточным ростом волос на теле и повышением артериального давления. При снижении дозы гормонов эти явления оказываются обратимыми. Наиболее опасно влияние глюкокортикоидов на слизистою оболочку желудочно-кишечного тракта: они могут вызывать язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Поэтому наличие у больного язвенной болезни является одним из основных противопоказаний к применению кортикоидов.

Пациенту, принимающему стероидные гормоны, при появлении жалоб на тяжесть или боли в верхней части живота, изжогу необходимо назначать лекарственные препараты, понижающие кислотность желудочного сока. Лечение любыми глюкокортикоидами сопровождается потерей калия, поэтому прием преднизолона необходимо сочетать с приемом препаратов калия (панангин, аспаркам). Кортикостероиды вызывают задержку натрия и жидкости в организме, поэтому при появлении отеков возможно применение только калийсберегающих мочегонных средств (например, триампур, трирезид К). При длительном назначении детям кортикостероидов возможно нарушение роста и и запаздывание полового созревания.

Все глюкокортикоиды имеют сходные побочные эффекты, которые зависят от дозы и длительности лечения.

1. Подавление функции коры надпочечников. Глюкокортикоиды подавляют функцию системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Этот эффект может сохраняться месяцами после прекращения лечения и зависит от применявшейся дозы, частоты введения и длительности терапии. Влияние на кору надпочечников можно ослабить, если вместо препаратов длительного действия (декса-метазон) использовать препараты короткого действия, такие как преднизон или метилпреднизолон в небольших дозах. Желателен прием всей суточной дозы в ранние утренние часы, что наиболее соответствует физиологическому ритму секреции эндогенного кортизола. При приеме через день используют глюкокортикоиды короткого действия и тоже назначают однократный прием в ранние утренние часы. Под влиянием стрессов (полостные операции, тяжелые острые сопутствующие заболевания и т. д.) нередко возникает гипофункция коры надпочечников, проявляющаяся отсутствием аппетита, потерей веса, сонливостью, лихорадкой и ортостатической гипотонией. Минералокортикоидная функция коры надпочечников при этом сохраняется, поэтому гиперкалиемия и гипонатри-емия, характерные для первичной недостаточности коры надпочечников, обычно отсутствуют. Больным следует носить специальный браслет или иметь при себе медицинскую карточку, чтобы в неотложной ситуации врач знал о необходимости немедленного введения глюкокортикоидов. У больных, принимавших в течение нескольких недель более 10 мг преднизона в сутки (или эквивалентную дозу другого препарата), та или иная степень подавления коры надпочечников может сохраняться до 1 года после прекращения приема.

2. Подавление иммунитета. Глюкокортикоиды понижают устойчивость к инфекциям, в особенности бактериальным; риск инфекции прямо зависит от дозы глюкокортикоидов и остается главной причиной осложнений и смерти больных СКВ. В результате лечения стероидами местная инфекция может стать системной, латентная инфекция - активной, ее могут вызывать и непатогенные микроорганизмы. На фоне глюкокортикоидной терапии инфекции могут протекать скрыто, но температура тела обычно повышается. В качестве меры профилактики рекомендуется иммунизация противогриппозной и пневмококковой вакцинами, которые не вызывают обострения СКВ. До начала лечения глюкокортикоидами целесообразно провести кожную туберкулиновую пробу.

3. Изменения внешнего облика включают: округление лица, увеличение веса, перераспределение жировых отложений, гирсутизм, угри, лиловые стрии, кровоподтеки при минимальных травмах. Эти изменения уменьшаются или исчезают после снижения дозы.

4. Нарушения психики варьируют от небольшой раздражительности, эйфории и нарушений сна до тяжелой депрессии или психоза (последний может быть ошибочно расценен как волчаночное поражение ЦНС).

5. Гипергликемия может возникать или нарастать на фоне лечения глюкокортикоидами, но, как правило, не служит противопоказанием для их назначения. Может потребоваться применение инсулина; кетоацидоз развивается редко.

6. Нарушения водно-электролитного баланса включают задержку натрия и гипокалиемию. Особые трудности в лечении возникают при застойной сердечной недостаточности и отеках.

7. Глюкокортикоиды способны вызывать или усиливать артериальную гипертонию. В/в пульс-терапия стероидами нередко усугубляет ранее существовавшую артериальную гипертонию, если она плохо поддавалась лечению.

8. Остеопения с компрессионными переломами тел позвонков часто развивается при длительной глюкокортикоидной терапии. Поэтому больные должны получать ионы кальция (1-1,5 г/сут внутрь). Могут быть полезны витамин D и тиазидные диуретики. Женщинам в период постменопаузы при повышенном риске остеопении, как правило, показаны эстрогены, однако результаты их применения при СКВ противоречивы. Можно использовать также кальцитониц и дифосфонаты. Рекомендуются физические упражнения, стимулирующие остеогенез.

9. Стероидная миопатия характеризуется поражением мышц преимущественно плечевого и тазового пояса. Отмечается слабость мышц, однако болезненность отсутствует; активность ферментов крови мышечного происхождения и электромиографические показатели, в отличие от воспалительного поражения мышц, не меняются. Биопсию мышц проводят лишь в редких случаях, когда необходимо исключить их воспаление. Возможность стероидной миопатии уменьшается по мере снижения дозы глюкокортикоидов и проведения комплекса интенсивных физических упражнений, однако полное восстановление может занимать несколько месяцев.

10. Офтальмологические нарушения включают повышение внутриглазного давления (что иногда обусловлено прогрессированием глаукомы) и заднюю субкапсулярную катаракту.

11. Ишемические некрозы костей (асептические, аваскулярные некрозы, остеонекрозы) также могут возникать на фоне стероидной терапии. Эти осложнения часто бывают множественными, с поражением головки бедренной и плечевой кости, а также плато большеберцовой кости. Ранние нарушения выявляются при изотопной сцинтиграфии и МРТ. Появление характерных рентгенологических изменений свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. На ранней стадии ишемического некроза может быть эффективна хирургическая декомпрессия кости, однако оценки этого метода лечения противоречивы.

12. К другим побочным аффектам глюкокортикоидов относят гиперлипидемию, нарушения менструального цикла, усиленное потоотделение, особенно по ночам, и доброкачественную внутричерепную гипертензию (pseudotumor cerebri). С действием глюкокортикоидов иногда связывают появление тромбофлебита, некро-тизирующего артериита, панкреатита и пептической язвы, однако доказательства этой связи недостаточны.

5. Предупреждение побочного действия глюкокортикоидов

1. Четкое обоснование необходимости применения глюкокортикоидов.

2. Аргументированный выбор глюкокортикоидного препарата, характеризующегося как высокой эффективностью, так и относительно низким спектром побочных эффектов. Этим требованиям соответствует метилпреднизолон (Медрол, Солу-медрол и Депо-медрол), аргументы чему приведены выше.

3. Выбор первоначальной дозы глюкокортикоидного препарата, обеспечивающего необходимый клинический эффект при минимальных его дозировках, должен базироваться на углубленной оценке пациента, включающей нозологию заболевания, его активность, наличие поражения жизненно важных органов и систем, а также общепризнанные рекомендации в тактике глюкокортикоидной терапии при различных клинических ситуациях. Сегодня однозначно глюкокортикоидная терапия признается терапией выбора при многих ревматических заболеваниях, включающих СКВ, дерматомиозит и полимиозит, васкулиты, гломерулонефриты и другое. При этом, первоначальные дозировки существенно разнятся в зависимости от особенностей клинической картины и лабораторных показателей. Так, например, при высокой активности СКВ, дерматомиозита, полимиозита, системных васкулитов и/или вовлечении при этих заболеваниях жизненно важных органов и систем, показано применение высоких или очень высоких дозировок глюкокортикоидов. В то же время, при низкой активности СКВ, васкулитов хороший клинический эффект может быть достигнут низкими дозировками глюкокортикоидов, а при отсутствии поражения внутренних органов и ЦНС для достижения клинической ремиссии нет необходимости в назначении глюкокортикоидной терапии, так как достаточный клинический эффект может быть достигнут использованием НПВП, обычно в сочетании с аминохинолиновыми препаратами. При этом ряд больных нуждается в дополнительном применении низких доз глюкокортикоидов (Медрол 4-6 мг в сутки или преднизолон 5-7,5 мг в сутки).

Широкое использование болезнь-модифицирующих препаратов уже на ранних этапах ревматоидного артрита, отсутствие данных о положительном влиянии средних и высоких дозировок глюкокортикоидов на отдаленный прогноз у больных ревматоидным артритом и высокий риск серьезных побочных эффектов при их применении существенно изменили подходы к использованию глюкокортикоидов. Сегодня при отсутствии
серьезных экстрасуставных проявлений ревматоидного артрита (например, васкулиты, пневмониты) не рекомендуется применение глюкокортикоидов в дозировках, превышающих 7,5 мг в сутки преднизолона или 6 мг метилпреднизолона. Более того, у многих больных ревматоидным артритом добавление к болезнь-модифицирующей терапии 2-4 мг в сутки Медрола характеризуется хорошим клиническим эффектом.

1. Установить методику приема глюкокортикоидов: непрерывный (ежедневный) или прерывистый (альтернативный и интермиттирующий) варианты.

2. При большинстве ревматических заболеваний, васкулитах, гломерулонефритах, глюкокортикоидов обычно недостаточно для достижения полной или частичной клинико-лабораторной ремиссии, что требует их комбинации с различными препаратами цитотоксического действия (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат и другое). Кроме того, использование цитостатиков позволяет существенно снижать дозировку глюкокортикоидов (или даже отменить их) при сохранении полученного клинического эффекта, что существенно снижает частоту и тяжесть побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.

3. Многие клиницисты рекомендуют продолжать использовать длительно очень низкие дозировки глюкокортикоидов (2-4 мг/сутки Медрола® или 2,5-5,0 мг/сутки преднизолона) у многих больных ревматическими заболеваниями после достижения клинико-лабораторной ремиссии.



Список использованной литературы

1.Лекция д.м.н., проф. Лобанова Е.Г., к.м.н. Чекалина Н.Д.

2. http://lekmed.ru/info/literatura/glyukokortikoidnaya-terapiya-v-klinicheskoy-praktike-8.html

3. http://www.skalpil.ru/3947-pobochnye-deystviya-glyukokortikoidov.html

4. http://www.lor.inventech.ru/joint/jointinf-0039.shtml

Размещено на Allbest.ru

...