Острый билиарный панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз: ЖКБ. Острый билиарный панкреатит

Куратор: Глухова Анна Владимировна

группа 419

Преподаватель: Белов Вадим Владимирович

Челябинск, 2014 г.

1. Медицинская карта стационарного больного № 3934

стационарный больной диагноз

Дата и время поступления: 14.09.14; 9:10

Дата и время выписки: 22.09.14; 10:45

Отделение экстренной хирургии, 5 палата

Проведено 8 койко-дней

Вид транспортировки: на кресле

Группа крови; А(II) Резус принадлежность - положительная

Побочное действие лекарств (непереносимость); не отмечает

ФИО:

Пол: женский

Дата рождения: 01.04.1975 возраст; 39 (полных лет)

Постоянное место жительства:

Место работы: не работает, инвалид III группы

Кем направлен больной: БСМП

Госпитализирован: по экстренным показаниям через 15 часов после начала заболевания

Диагноз направившего учреждения: Острый холецистит. Печёночная колика.

Диагноз при поступлении: Острый калькулёзный холецистит.

Клинический диагноз: ЖКБ. Острый билиарный панкреатит.

Дата установления: 17.09.14

Заключительный клинический диагноз: ЖКБ. Острый билиарный панкреатит.

Сопутствующие заболевания: Остеоартроз правого коленного сустава

Госпитализирован в стационар впервые.

Дата курации больного: 22 сентября 2014 г.

Время: с 9 до 10 часов

2. Жалобы больного

1) на момент поступления: на внезапные, простреливающие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей до 3х раз в сутки.

2) на момент курации: жалоб нет

Аnamnesis morbi (история заболевания) (появление и развитие заболевания (травмы), методы лечения и их эффект до дня курации).

Считает себя больной с 18:00 13.09.14, когда после приёма жирной пищи появились интенсивные режущие боли в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающие), сопровождающуюся многократной рвотой желудочным содержимым каждые 5-7 минут и повышением температуры до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала но-шпу - 4 т., кеторол - 2 т. - без эффекта. Состояние больной ухудшалось, боли в правом подреберье усиливались. 14 сентября в 7:45 утра была госпитализирована в отделение экстренной хирургии ОКБ № 2.

3. Аnamnesis vitae (история жизни)

Место и дата рождения: г. Челябинск; 01.04.1975

Особенности развития в детском и подростковом возрасте: развивалась согласно возрасту и полу, не отставая от сверстников.

Наличие врождённой патологии: не имеет

Детские инфекции: болела ветряной оспой

Образование: Средняя образовательная школа № 37, ВПУ № 109 по специальности: «Лёгкая промышленность».

Трудовая деятельность: до 1995 г. работала портным верхней женской одежды, с 2000-2011 гг. - няней.

Социально-бытовые условия жизни: удовлетворительные, живёт в квартире10-этажного дома.

Семейное положение: разведена с 2004 г., есть сын.

Наличие вредных привычек (употребление алкоголя, никотина, наркотических средств) отрицает.

Применение психотропных средств: (наркотики, нейролептики, снотворные и т.д.) отрицает.

Перенесённые заболевания: переболела в детстве ветряной оспой, ОРВИ.

Операции: В 2005 году артроскопия правого коленного сустава.

Травмы: вывих голеностопного сустава во время фигурного катания.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Туберкулёз, сахарный диабет, гепатиты (А, В, С, D), ВИЧ - инфекция, болезни передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, хламидиоз, педикулёз и т.д.) отрицает.

Гинекологический анамнез: наличие беременностей 1, родов 1.

Наличие заболеваний женской половой сферы и диспансерное наблюдение: отрицает.

4. Status presens communis (общий соматический статус)

Данные наружного осмотра больного:

Положение больного активное, контактен, адекватен, выражение лица нормальное.

Состояние больного: удовлетворительное

Телосложение нормостеническое, рост 171 см, вес 101 кг, ИМТ 34,8

Кожные покровы: бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор сохранён, отёки не обнаружены, рубцов, опухолей нет, пигментные пятна отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 8 см. Распределение подкожной клетчатки равномерно.

Костно-мышечная система:

Видимые деформации не наблюдаются, укорочения конечностей нет, конфигурация суставов свойственная им, объём активных движений характерен для каждой пары суставов, объём пассивных движений в суставах характерен для каждой пары суставов, болезненность в суставах при движении отсутствует.

Степень развития мышц нормальная, наличия мышечных гипотрофии и атрофий нет, болезненности и уплотнения в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей достаточная и симметричная.

Данные осмотра и пальпации черепа не изменены, наличия болезненности и деформаций черепа нет, поверхность костей гладкая.

Осмотр области позвоночника: шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз умеренно выражены.

Подвижность позвоночного столба в шейном и поясничном отделе в пределах нормы. Крестцово-подвздошные сочленения в пределах нормы.

Симптомы: треножника, Кушелевского 1, Кушелевского 2 отрицательные.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное.

Осмотр грудной клетки: форма правильная, тип конституции нормостенический.

Тип дыхания брюшной, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» отсутствует.

ЧДД 18, ритм дыхания правильный. Пробы: Штанге 40 сек, Генча 20 сек.

Пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения отсутствуют, деформации рёбер, межреберий нет. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково с обеих сторон. Эластичность грудной клетки в пределах нормы.

Топографическая перкуссия грудной клетки

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная	6 м/р
передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
лопаточная линия	10 м/р	10 м/р
Экскурсия ниж. лёгочн. края	6 см	6 см

Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках ясный легочный.

Аускультация лёгких: дыхание везукулярное, патологические хрипы (сухие, влажные) не выслушиваются, бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечнососудистая система:

Область сердца при осмотре: сердечный горб, видимые пульсации не определяются. Верхушечный толчок находится в 5 м/р на 1 см кнутри левой среднеключичной линии, умеренной пульсации. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются. Пульсация сонных артерий не определяется. Яремные вены в вертикальном положении нормально выражены.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии, нормальной ширины, высоты и силы. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются.

Артериальное давление на верхних конечностях справа 120/80, слева 115/70.

Топографическая перкуссия сердца

Граница	Относительной тупости сердца	Абсолютной тупости сердца
Верхняя	3 м/р	4 м/р
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	По левому краю грудины
Левая	В 5 м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии	На 1 см кнутри от левой границы относит. серд. тупости

Ширина сосудистого пучка 5 см, не выходит за края грудины.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке преобладает 1 тон, на основании сердца преобладает 2 тон. Соотношение тонов во всех точках аускультации правильное. 1 и 2 тоны не изменены. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС-82 уд/мин.

Исследование артерий: пульс на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях хорошо выражен, на симметричных участках одинаков.

Видимая, пальпаторная пульсация аорты не выявляется.

Пульс на лучевой артерии: ритмичный, симметричный, частота 82 уд/мин., умеренной силы, высоты, наполнения и напряжения, pulsus differens и deficiens не выявляется.

Исследование вен: вены верхних конечностей умеренно выражены, не набухшие, без узловатости. Вены шеи, груди, брюшной стенки не видны. Вены нижних конечностей набухшие, извитые, расширенные, венозная стенка плотноэластической консистенции, узловатая, болезненная при пальпации.

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта бледно-розовый, признаки кариеса, гингивита отсутствуют. Размеры языка в норме, сосочки выражены обычно, язык влажный, обложен беловатым налетом. Глотание не нарушено.

Исследование живота.

Живот в размерах не увеличен, правильной формы, в положении стоя и лёжа на спине не выходит за уровень грудной клетки, в дыхании симметрично участвуют обе половины живота, пупок втянут, кожа живота обычного цвета. Высыпаний, покраснений, рубцов, стрий, грыж, опухолей нет. Подкожные вены не расширены.

При перкуссии живота зоны притупления отсутствуют, симптомы наличия свободной жидкости отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки развит умеренно, мышечное напряжение умеренно выражено, гипотонус мышц отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Определяются положительные симптомы Гейнеке, Воскресенского, Чухриенко, Кёрте, Мейо-Робсона, а также Мёрфи и Кера.

При глубокой пальпации желудка большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка в виде мягкого, эластического безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.

При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско - Василенко:

Слепая кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, слегка урчащего, упругого и слегка подвижного.

Подвздошная кишка определяется в форме цилиндра 1 см, гладкого, безболезненного, урчащего, упругого и умеренно подвижного.

Восходящая ободочная кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и неподвижного.

Нисходящая ободочная кишка определяется в форме цилиндра 3 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и неподвижного.

Поперечная ободочная кишка определяется в форме цилиндра 2 см, гладкого, безболезненного, неурчащего, упругого и подвижного.

Симптомы: раздражения брюшины отрицательный, симптом Щёткина-Блюмберга, Раздольского отрицательный.

Билиарная система:

Размеры печени по Курлову - по правой среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень не пальпируется.

При пальпации около 10-12 грудных позвонков справа определяется болезненность.

Симптомы: Мюси - Георгиевского, Грекова -- Ортнера, Курвуазье отрицательные, Кера положительный. Желчный пузырь не пальпируется. Область пальпации поджелудочной железы болезненна.

Стул в норме, частота 1-2 раза в день, консистенция густая, патологические примеси отсутствуют.

Мочевыделительная система:

В положениях больной лежа на спине и стоя правая и левая почка не пальпируются. Область почек при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не выходит из-за сочленения и не пальпируется. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненна. Мочеиспускание в норме, частота 4 раз в день, суточный диурез 1000 мл, патологические примеси в моче отсутствуют.

Кроветворная система:

Край селезёнки не пальпируется. Область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны.

Эндокринная система:

Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, гиперпигментация отсутствует. Голос, тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос соответствует женскому полу, признаки аллопеции отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Глазные симптомы: Грефе, Мёбиуса. Штельвага, Мари отрицательные.

Неврологический статус:

Сознание ясное, контактность нормальная, ориентированность в себе и в окружающей обстановке сохранена, настроение ровное.

Речь правильная. Уровень интеллекта соответствует уровню образования. Зрение снижено, слух, вкус, обоняние, осязание не нарушены.

5. Предварительный диагноз (диагноз, установленный на основании данных анамнеза, общего и локального статуса)

На основании:

- жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающую), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой желудочным содержимым каждые 5-7 минут и повышением температуры до субфебрильных цифр);

- данных анамнеза жизни (подобную боль испытывает в первый раз, имеется ЖКБ);

- данных физикального обследования (умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена) можно предположить у больной острый панкреатит.

6. Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные показатели:

Общий анализ крови

Дата	Эритроциты	Гемоглобин	Тромбоциты	Лейкоциты	Палочки	Сегментояд.	Лимфоциты	Моноциты	СОЭ
14.09.14	4,61	140	254	8,4			9,5		18
18.09.14.	4.29	130	341	5,11	3	50	33,1	11,4	8

Общий анализ мочи

Дата	Цвет/прозрачность	Реакция	Плотность	Белок	Эпителий	Эритроциты	Лейкоциты	Бактрии	Соли
14.09.14	с/ж	Кисл.	1016	0,033			8-10
18.09.14	с/ж	Кисл.	1018	Не обнар.			2-3

Биохимические показатели крови

Дата	Общий Белок	Билирубин	Мочевина	Креатинин	Глюкоза	Натрий	Калий	АСТ	АЛТ	амилаза крови	амилаза мочи
14.09.14			3,3	67,0	7,9						650ед/л
18.09.14		11,0	2,6	86,0	5,16	142	4,1	21,6	76,2	40,1
19.09.14	85,7	10,0	2,1	76,4	4,9	140	4,0	22	60

Коагулограмма от 15.09.14:

Время свертывания - 1,2 мин.

Тромбопластиновое время (АЧТВ) - 34 сек.

Протромбиновый индекс (ПТИ) - 84%

Этаноловый тест-отрицат.

Фибриноген плазмы - 3,33 г/л

Вес фибрина - 15,0 мг

Растворимые фибриномономерные комлексы (РФМК) - 3,0 мг/%

Группа крови: А(II), резус - принадлежность: положительная

Нbs Ag не обнар., антитела к Hbs Ag не обнар.

Антитела к HCV, ВИЧ не обнар.,

Антитела к бледной трепонеме не обнар, RW не обнар.

7. Инструментальные исследования

1. ЭКГ от 14.09.14 г.: Миграция водителя ритма по предсердию. ЧСС = 42-57 уд/мин. Нарушение реполяризации миокарда в предперегородочной области левого желудочка. Электрическая систола в норме.

2. УЗИ органов брюшной полости от 14.09.14 г.

Печень: нижний край правой доли на уровне рёберной дуги, контур ровный, структура однородна, эхогенность средняя, внутрипечёночные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь: каплевидной формы, размером 7x3 см, стенка до 4 мм, утолщена, содержимое анэхогенно, в просвете определяются множественные разнокалиберные гиперэхогенные включения с э/т. Холедох 6 мм, в визуализированном просвете включения не определяются.

Поджелудочная железа (головка/тело/хвост): 26/18/15, контур ровный, эхоусилена, структура зернистая, вирсунгов проток не определяется.

Селезёнка: контур ровный, структура мелкозернистая.

Почки: в положении «лёжа» расположены типично, контур ровный, соотношение паренхимы к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) - 2:1, паренхима однородна. ЧЛС не расширена, без деформации и достоверных признаков дополнительных включений. Свободной жидкости нет.

Заключение: УЗ-признаки острого калькулёзного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ органов брюшной полости от 17.09.14 г.

Состояние паренхиматозных органов брюшной полости без динамики, дополнительных образований, свободной и осумкованной жидкости на момент осмотра нет.

Желчный пузырь: 8x3 см., контур чёткий, стенка утолщена до 4мм, в просвете множественные мелкие конкременты.

Заключение: УЗ-картина хронического калькулёзного холецистита.

Динамика функциональных показателей

Дата	14.09.	15.09.	16.09	17.04	18.04	19.04	20.04	21.04	22.04
Сутки госпитализации	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Температура, *С	утром	36,7	36,9	36,4	36,8	36,4	36,5	37,0	36,6	36,8
	вечером	37,1	36,4	36,8	37,0	36,6	36,6	36,6	36,8	36,7
АД, мм. рт. ст.	утром	120/90	120/70	130/70	126/60	130/70	120/63	130/70	120/75	120/70
	вечером	120/80	120/70	126/60	120/63	130/70	128/64	126/66	120/80	120/80
Пульс уд. в минуту	утром	72	84	69	90	80	83	75	84	79
	вечером	82	82	86	78	79	74	86	69	75

Основной клинический диагноз: ЖКБ. Острый билиарный панкреатит.

Осложнения: нет

Сопутствующая патология: Хронический калькулезный холецистит. Ожирение I степени. Остеоартроз правого коленного сустава

8. Обоснование диагноза

На основании:

- жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающую), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой желудочным содержимым каждые 5-7 минут и повышением температуры до субфебрильных цифр), можно предположить, что патологический процесс локализуется в поджелудочной железе и является острым.

- данных анамнеза (подобную боль испытывает в первый раз после употребления жирной пищи, в 2011 г. на УЗИ диагностирована ЖКБ - не лечилась), что может являться причиной острого панкреатита. Подобные боли больная испытывает в первый раз, что говорит об остроте процесса, а не обострении хронического течения.

- данных объективного обследования (умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена).

- данных лабораторного исследования (ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЕ до 18 мм/ч) говорят об остром воспалительном процессе.

В итоге предполагаемый диагноз подтвердили данные биохимических анализов (повышение амилазы крови до 40,1, диастазы до 650 ед/л., АЛТ до 76,2, АСТ до 21,6) и данные УЗИ (диффузные изменения эхоструктуры поджелудочной железы, утолщение стенки желчного пузыря до 4мм, в просвете множественные мелкие конкременты), на основании которых больной поставили диагноз: ЖКБ. Острый билиарный панкреатит. Хронический калькулёзный холецистит.

9. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, острым холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колики.

1. При тромбозе мезентериальных сосудов возникают схваткообразные нестерпимые боли, усиливающиеся после 1-2 кратного жидкого стула, кровь в испражнениях (или на перчатке при пальцевом исследовании) по типу «малинового желе», шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре. Так же при этом заболевании возникают паралитическая непроходимость кишечника и перитонит. Эти симптомы отсутствуют у данной пациентки.

2. Инфаркт миокарда по клиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита. Возникает острая боль в эпигастральной области, которая, правда может иррадиировать в левую руку и лопатку. Возможна множественная рвота и диарея. В данном случае данные ЭКГ и УЗИ брюшной полости исключают инфаркт миокарда, и доказывают диагноз острый панкреатит.

3. Острый холецистит сопровождается болями в правом подреберье и эпигастральной области, возможна иррадиация в поясничную область, правую лопатку или предплечье. В данном случае больная жалуется на опоясывающие боли. Приступ острого холецистита может сопровождаться многократной рвотой неприносящей облегчение. В данном случае рвота приносила небольшое облегчение. При обследовании отсутствуют симптомы, свойственные острому холециститу (Грекова-Ортнера, Георгиевского-Мюсси). Окончательно диагноз подтвержают данные УЗИ брюшной полости и биохимических анализов.

4. Прободная язва характеризуется острой резкой болью, наличием защитного напряжения мышц («доскообразный живот»), положительными перитонеальными симптомами. В нашем случае живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях., что исключает данную патологию.

5. При почечной колике боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. В данном случае это отсутствует.

10. Лечение

Консервативное:

Стол 0 1, холод

Коррекция водно-электролитного баланса, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия.

1) Sol. Glucosae 10% - 400ml

Insulini 8EД

Sol.Bicaini 50%-2ml

2) Sol. Kalii chloridi 7% - 120 ml

3) Sol. Natrii Cloridi 0,9 - 800 ml

Drotaverine 2,0 ml

Plathyphylini 0,2% - 1,0 ml

4) Кеторол 1,0x2 р, в/м

Противомикробная терапия.

5) Цефотаксим-2,0x2 р., в/в

6) Метронидазол - 100 ml - 2 р/д

Ингибиторы протеолитических ферментов.

7) Санпраз - 40,0 - в/в

8) Гордокс-150000 КИЕ, в/в

9) Омепразол-20 мг - 2 р/д

Ферментные препараты.

10) Креон-150 мг-3р/д

Противорвотная терапия.

11) Метоклопрамид-2ml-2 р/д

11. Выписной эпикриз

ФИО: Потапова Юлия Анатольевна Дата рождения: 01.04.1975 возраст; 39 (полных лет)

Постоянное место жительства: г. Челябинск, ул. Пограничная, 2-72

Место работы: не работает, инвалид III группы

Больная Потапова Ю.А. находилась на лечении в отделении экстренной хирургии с 14.09.14 г. по 22.09.14 г. с диагнозом ЖКБ. Острый билиарный панкреатит. Хронический калькулезный холецистит. Ожирение I степени. Остеоартроз правого коленного сустава.

Госпитализирована в экстренном порядке через 13 часов от начала заболевания с жалобами: на интенсивную режущую боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в спину (опоясывающую), усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся тошнотой, многократной рвотой до 3х раз в сутки и повышением температуры до субфебрильных цифр.

Проведённые обследования:

ОАК от 14.09.14 г.: эр-4,61, Hb-140, лейк-8,4, тромб-254, п-4%, с-65%, м-2%, л-9,5%, СОЕ-18мм/ч, глюкоза-7,9ммоль/л.

ОАК от 18.09.14г.: эр-4.29, Hb-130, лейк-5,11, тромб- 341, п-3%, с-50%, м-11,4%, л-33,1%, СОЕ-8мм/ч.

ОАМ от 14.09.14г.: с/желт, уд. плотность 1016, прозрачная, кислая, белок-0,033г/л, лейк-8-10, эр. не обнаруж.

ОАМ от18.09.14г.: с/желт, уд. плотность 1018, прозрачная, кислая, белок-отриц., лейк-2-3, эр. не обнаруж.

Биохимические анализы от 14.09.14г: мочевина-3,3 ммоль/л; креатинин-67,0ммоль/л; глюкоза-7,9 ммоль/л, амилаза мочи- 650ед/л

от 18.09.14г.:о.билирубин-11,0 мкмоль/л; мочевина-2,6 ммоль/л; креатинин-86,0 ммоль/л; глюкоза-5,16 ммоль/л; амилаза крови-40,1; Na-142ммоль/л; К-4,1 ммоль/л; АСТ-21,6; АЛТ-76,2

от 19.09.14г.:о.билирубин-10,0 мкмоль/л, прямой-3,4 АЛТ-60, АСТ-22, креатинин- 76,4, амилаза- 24,3, мочевина-2,1, калий-4,0, натрий-140, о.белок-85,7, глюкоза-4,9 ммоль/л

Коагулограмма от 15.09.14:

Время свертывания-1,2 мин.

Тромбопластиновое время (АЧТВ) - 34 сек.

Протромбиновый индекс (ПТИ)- 84%

Этаноловый тест-отрицат.

Фибриноген плазмы - 3,33 г/л

Вес фибрина - 15,0 мг

Растворимые фибриномономерные комлексы (РФМК) - 3,0 мг/%

ЭКГ от 14.09.14 г.: Миграция водителя ритма по предсердию. ЧСС= 42-57 уд/мин. Нарушение реполяризации миокарда в предперегородочной области левого желудочка. Электрическая систола в норме.

УЗИ органов брюшной полости от 14.09.14 г.

Печень: нижний край правой доли на уровне рёберной дуги, контур ровный, структура однородна, эхогенность средняя, внутрипечёночные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь: каплевидной формы, размером 7x3 см, стенка до 4 мм, утолщена, содержимое анэхогенно, в просвете определяются множественные разноколиберные гиперэхогенные включения с э/т. Холедох 6 мм, в визуализированном просвете включения не определяются.

Поджелудочная железа (головка/тело/хвост): 26/18/15, контур ровный, эхоусилена, структура зернистая, вирсунгов проток не определяется.

Селезёнка: контур ровный, структура мелкозернистая.

Почки: в положении «лёжа» расположены типично, контур ровный, соотношение паренхимы к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) - 2:1, паренхима однородна. ЧЛС не расширена, без деформации и достоверных признаков дополнительных включений. Свободной жидкости нет.

Заключение: УЗ-признаки острого калькулёзного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

УЗИ органов брюшной полости от 17.09.14 г.

Состояние паренхиматозных органов брюшной полости без динамики, дополнительных образований, свободной и осумкованной жидкости на момент осмотра нет.

Желчный пузырь: 8x3 см., контур чёткий, стенка утолщена до 4мм, в просвете множественные мелкие конкременты.

Заключение: УЗ-картина хронического калькулёзного холецистита.

Осмотр терапевта от 14.09.14 г.: острый калькулёзный холецистит. Посттравматический деформирующий остеоартроз правого коленного и голеностопного суставов. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Экзогенно-конституциональное ожирение I степени.

Осмотр эндокринолога от 15.09.14г: Стрессовая гипергликемия. Ожирение I степени.

Больной проводилась диетотерапия, дезинтоксикационная инфузионная терапия с обезболивающими, спазмолитическими средствами, ингибиторами протеаз, противомикробная и ферментная терапия.

На фоне лечения состояние пациентки улучшилось, боли в животе не беспокоят, рвоты нет, выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

1. Соблюдение диеты (исключить из рациона жирную и острую пищу).

2. Контроль веса.

3. Амбулаторное наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.

Считает себя больной с 2.02.15, когда впервые обратилась в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на постоянные тупые боли в эпигастральной области через 1-1,5 ч. после приёма пищи, сопровождающиеся чувством распирания и тяжести в желудке, и частые запоры, нерегулярный, неустойчивый стул.

Размещено на Allbest.ru

...