Синдром Дабина-Джонсона. Синдром Ротора

Размещено на http://www.allbest.ru/

Синдром Дабина-Джонсона

Синдром Дабина-Джонсона - наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь.

Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (cMOAT). В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается.

Характерным для синдрома Дабина-Джонсона является отложение перибилиарно в цитоплазме гепатоцитов значительного количества пигмента темно-коричневого цвета. Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин) преимущественно в центре долек. Макроскопически печень имеет цвет от голубовато-зеленого до почти черного("шоколадная печень"). Природа пигмента окончательно не установлена. А. Ф. Блюгер (1984) предполагает, что основой его является меланин.

Заболевание проявляется эпизодами желтухи , конъгированной гипербилирубинемией и билирубинурией.

Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии ( общий билирубин - 5 мг/дл или 85,5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.

Для синдрома Дабина-Джонсона характерны следующие проявления:

· заболевание передается аутосомно-доминантным путем;

· чаще болеют мужчины;

· первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в период от рождения до 25 лет;

· основной признак заболевания -- хроническая или интермиттирующая желтуха, нерезко выраженная;

· желтуха сопровождается утомляемостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в животе; редко -- неинтенсивным кожным зудом;

· содержание в крови билирубина повышено до 20-50 мкмоль/л (редко до 80-90 мкмоль/л) за счет преимущественного увеличения конъюгированной (прямой) фракции;

· наблюдается билирубинурия; темный цвет мочи;

· печень у большинства больных не увеличена, изредка отмечается ее увеличение на 1-2 см;

· бромсульфалеиновая проба, а также радиоизотопная гепатография выявляют резкое нарушение экскреторной функции печени; другие функциональные пробы печени существенно не изменены;

· при рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей характерно отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение желчных путей и пузыря контрастным веществом;

· изменений показателей крови нет;

· синдром цитолиза гепатоцитов не характерен.

Течение синдрома Дабина-Джонсона хроническое, благоприятное. Обострения заболевания связаны с инфекциями, физическим перенапряжением, психоэмоциональным стрессом, приемом алкоголя, анаболических стероидов, операциями. Нередко синдром Дабина-Джонсона осложняется развитием желчнокаменной болезни.

Диагностика.

Физикальные методы обследования

* осмотр -- желтушность кожных покровов и слизистых.

Лабораторные исследования

Обязательные:

* общий анализ крови;

* общий анализ мочи;

* билирубин крови -- повышение конъюгированного билирубина;

* билирубин мочи -- повышен

* проба с фенобарбиталом -- снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала;

* ферменты крови (АсНТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) -- возможно умеренное повышение;

* бромсульфалеиновая проба -- повышение уровня в сыворотке кривой выведения через 90 мин в сравнении с таковым через 45 мин;

* уровень общего копропорфирина в суточной моче -- не изменен;

* уровень изомера копропорфирина типа I в суточной моче -- увеличение.

При наличии показаний:

* маркеры вирусов гепатита В, С, D -- для исключения вирусных гепатитов.

Инструментальные и другие методы диагностики.

Обязательные:

* УЗИ органов брюшной полости (определение размеров и состояния паренхимы печени -- обычно умеренно увеличены; размеры, форма, толщина стенок желчного пузыря и желчных протоков -- не изменены, конкременты отсутствуют; размеры селезенки -- нередко бывают увеличены);

* пероральная или внутривенная холецистография -- запаздывание или полное отсутствиe контрастирования желчного пузыря и желчных протоков. При наличии показаний:

* пункционная биопсия печени -- обнаружение в гепатоцитах печени характерного пигмента;

* диагностическая лапароскопия -- характерное черное окрашивание печени.

Консультации специалистов.

Обязательные:

* терапевт.

При наличии показаний:

* клинический генетик -- с целью верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с другими гипербилирубинемиями (синдром Криглера-Найяра, Жильбера, Ротора), вирусным гепатитом, хроническим гепатитом проявляющимся холестатическим синдромом, механической желтухой, первичным билиарным циррозoм. В диагностике помогают особенности бромсульфанеиновой пробы, малоизменены другие функциональные пробы, чaсто семейный характер и начало болезни в детстве или юношеском возрасте. При необходимости -- лапароскопия, пункционная биопсия.

Лечение.

Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)

Противопоказана инсоляция

Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты. Витамины группы В.

Рекомендуются желчегонные средства.

Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

Критерии эффективности лечения.

Уменьшение интенсивности или устранение желтухи. Нормализация (достоверное уменьшение) уровня билирубина в крови. Продолжительность лечения -- в течение всей жизни.

Профилактика

Родители, имеющие детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован.

наследование синдром инфекция желчнокаменный

Синдром Ротора

Синдром Ротора (Rotor syndrome) -- наследственный пигментный гепатоз, напоминает легкую форму синдрома Дабина -- Джонсона -- дефект экскреции билирубина менее выражен.

В основе заболевания лежит генетический дефект, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез связан не только с нарушением экскреции билирубина (как при синдроме Дабина-Джонсона), но и с нарушением его захвата синусоидальным полюсом гепатоцитов.

Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (5,2 мкмоль/л), а показатель общего сывороточного билирубина более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если доля прямой фракции билирубина составляет более 15% от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.

В биоптатах печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, преимущественно по ходу желчных капилляров.

Проявляется интермиттирующей желтухой. Заболевание выявляется с детства, нарастает билирубин, повышается содержание копропорфирина в моче, задерживается бромсульфалеин, желчный пузырь в данном случае контрастируется. У большинства болезнь протекает бессимптомно.

Первые клинические признаки синдрома Ротора появляются в детском возрасте, болеют одинаково часто мальчики и девочки.

Основные клинические проявления заболевания следующие:

· нерезко выраженная хроническая желтуха;

· субъективные признаки (утомляемость, боли в правом подреберье, горечь во рту, снижение аппетита) неотчетливы;

· печень нормальных размеров, лишь у некоторых больных несколько увеличена;

· содержание билирубина в крови повышено преимущественно за счет конъюгированной фракции;

· наблюдается билирубинурия, периодически -- повышенное выделение уробилина с мочой, потемнение мочи;

· общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены;

· пероральная холецистография дает нормальные результаты;

· после нагрузки бромсульфалеином наблюдается повышенная задержка красителя через 45 мин;

· в биоптатах печени нормальная гистологическая картина, накопления пигмента не выявляются.

Течение синдрома Ротора благоприятное, многолетнее, без существенных нарушений общего состояния. Периодически возможно обострение заболевания под влиянием тех же факторов, которые вызывают обострение синдрома Дабина-Джонсона. Возможно развитие желчнокаменной болезни.

Диагностика.

При синдроме Ротора желчный пузырь при холецистографии контрастируется, а при бромсульфалеиновои пробе вторичного повышения концентрации красителя не происходит. Причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается скорее не нарушение экскреции, свойственное синдрому Дабина-Джонсона, а нарушение поглощения препарата печенью. При исследовании лидофенином печень, желчный пузырь и желчные протоки визуализируются.

Лечение.

· выведение конъюгированного билирубина (усиленный диурез, активированный уголь как адсорбент билирубина в кишечнике);

· связывание уже циркулирующего билирубина в крови (введение альбумина в дозе 1 г/кг массы в течение 1 часа). Особенно целесообразно введение альбумина перед заменным переливанием крови;

· разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются рецепторы, периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Достигается это посредством фототерапии. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют наблюдение за кожей ребенка. Фотоисточник помещают на расстоянии 40 -- 45 см над телом (процедуру проводить только в кювезе при контроле температуры). Глаза ребенка необходимо защитить. Фотодеградацию билирубина усиливает рибофлавин, являющийся даже во внутриклеточной концентрации хромофором. Необходимая длительность фототерапии уменьшается и при добавлении холестирамина, хотя этот препарат менее физиологичен, чем рибофлавин. Фототерапия значительно эффективней при одновременном проведении сеансов оксигенобаротерапии, так как кислород усиливает декомпозицию билирубина;

· стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, перегрузки), препаратов -- конкурентов глюкоронирования или вытесняющих билирубин из связи с альбумином (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, гепарин, салицилаты). Следует избегать состояний, сопровождающихся повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера (ацидоз);

· использование достаточной водной нагрузки (профилактика синдрома сгущения желчи);

· Противопоказана инсоляция

· Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты. Витамины группы В.

· Рекомендуются желчегонные средства.

· Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

· в критических случаях -- обменное переливание крови.

Размещено на Allbest.ur