Рак легкого

Размещено на http://www.allbest.ru

РАК ЛЕГКОГО



Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Заболеваем ость раком легкого во многих странах мира за последние 50 лет резко возросла. В настоящее время в большинстве развитых стран эта опухоль наиболее распространена у мужчин и является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется более I млн. новых случаем рака легкого, из них 58% приходится на развитые страны. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке и Ьвропе (особенно в Восточной), несколько ниже они в Южной Америке, Австралии и в некоторых регионах Восточной Азии. В ЛИЮ г. в России раком легкого заболело 63 100 человек, умерло 38900. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля рака легкого составляла 30,8% у мужчин и 6,6% у женщин.

По данным ВОЗ, в целом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого в США составляет 14%, в Европе - всего 8%, такие же показатели имеются в развивающихся странах.

рак легкое этиология курение



ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАКА ЛЕГКОГО

Роль курения в этиологии рака легкого

Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легкого. Установлено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся, прежде всего, полиароматические углеводороды (в том числе бенз(а)пирен, 2-толуидин, ) нафтиламин, 4-аминобифенил), никель, полоний-210 и ряд N нитрозосоединений. Продолжительность курения является более существенным фактором. По заключению Международного агентства по изучению рака, с курением связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск его развития среди курящих в среднем и 10 раз выше, чем у некурящих.

Профессиональные факторы

Профессиональные факторы играют немаловажную роль в возникновении рака легкого. С достоверностью установлена этиологическая связь рака легкого с рядом веществ (асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольные смолы) и производственных процессов. Доля рака легкого, связанного с профессиональными факторами, колеблется от 4 до 40% в зависимости от:

* места и времени проводимого исследования;

* концентрации в зоне эпидемиологического исследования в определенный период времени того или иного канцерогенного фактора.

Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.



Загрязнение атмосферного воздуха

Рак легкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Они обнаруживаются не только на территории промышленных предприятий, выбрасывающих их в промышленных центрах, вдоль автомобильных магистралей, но и далеко за их пределами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высокой степенью индустриального развития, преимущественно тяжелой, химической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе и раком легкого, чем в городах, где преобладает легкая и пищевая промышленность.

Загрязнение воздуха жилых помещений

В последние годы появился большой интерес к изучению роли в этиологии рака легкого загрязнения воздуха жилых помещений табачным дымом и а-частицами радиоактивного изучения радона и его производных. Показано, что химический состав табачного дыма, который попадает в воздух (побочный поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток). В частности, в побочном потоке более высоко содержание аммиака, аминов, включая ароматические амины, и газообразных N-нитрозосоединений, чем в основном потоке.

На поступление радона в жилые помещения влияет ряд факторов:

* содержание и выделение его из подстилающих горных пород, из строительных материалов, которые часто содержат высокие концентрации радона и его производных;

* потребление питьевой воды и газа, содержащих радон, вентиляция помещений и др.

Результаты эпидемиологических исследований позволили предположить, что различные факторы вызывают определенный гистологический тип рака легкого. Так, связь между курением и риском мозникновения рака легкого значительна для плоскоклеточного и меньше для крупноклеточного рака и аденокарциномы, которая часто встречается у некурящих женщин и среди населения с невысокой заболеваемостью раком легкого.

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак различаются не только локализацией и структурами, из которых они развиваются, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза. В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического - проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными. Центральный рак развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогax, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности и др.). Периферический рак развивается из эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол. При ном канцерогенные агенты, как было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным либо лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований влияния факторов окружающей среды на риск развития рака легкого позволяют сделать следующий вывод: доля влияния различных изучаемых факторов неодинакова, а именно: роль курения и профессиональная экспозиция несравнимо больше, чем загрязнение атмосферного воздуха.



КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Наибольшее практическое применение получила клинико-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А.И.Савицким в 1957 г., согласно которой выделяют:

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Панкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

В клинике преобладают центральный и периферический рак. Эти виды опухоли существенно различаются по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.

Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), периферический - субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно 2:1. Правое легкое поражается несколько чаще. Это относится и к развитию опухолей в верхних долях легких. Существенное значение в характеристике рака легкого имеет форма его роста.

Экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом характеризуется частичной или полной его обтурацией.

Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом характеризуется преимущественным распространением опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом характеризуется муфтообразным расположением ткани опухоли вокруг бронха с равномерным сужением его просвета.

В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Окончательное суждение о характере роста опухоли можно составить только при морфологическом изучении операционного материала или патологоанатомическом исследовании.

Характеристика периферического рака:

а) круглая или узловатая опухоль наиболее часто встречается в виде шаровидного образования в ткани легкого, реже - в виде уплотнений неправильной формы. По клиническому течению и особенностям диагностики данные опухоли разделяют на две группы: связанные и не связанные с просветом бронха. Выделяют также полостную форму периферического рака, которая характеризуется наличием полости распада;

б) пневмониеподобный рак не имеет четких границ, по клинико-рентгенологическим данным напоминает пневмонию с локализацией в сегменте или доле легкого;

в) рак верхушки легкого локализуется в апикальной части легкого с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и поперечных отростков шейных и верхних грудных позвонков. Для этой опухоли характерен клинический синдром (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера), впервые описанный американским рентгенологом H.Pancoast в 1924 г., в связи с чем эта форма рака легкою получила название опухоли Панкоста.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

Для оценки распространенности рака легкого используется Международная классификация по системе TNM, которая позволяет систематизировать различные клинические ситуации, выработать общую тактику лечения, прогнозировать но результаты на основе анатомических параметров опухоли. Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический подтип опухоли.

Мри оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:

Т категории - физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

N-категории - физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

М категории - физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое исследование.

Анатомические области и части легкого

1. Главный бронх (С34.0)

2. Верхняя доля (С34.1) V Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3) Регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются внутригрудные, прескаленные и над- и комичные лимфатические узлы.



ТNМ-КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

ТО - первичная опухоль не определяется l is - преинвазивная карцинома (рак in situ)

T1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии ироксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражении главного бронха)

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое (проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от киля бифуркации трахеи)

ТЗ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до киля бифуркации трахеи, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако встречаются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не подтверждают опухолевую природу выпота, что позволяет расценивать его как неопухолевый.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы

N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескапенных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

р TNМ-патологическая классификация

рТ-, pN- и рМ-категории соответствуют Т-" N- и М-категориям. pNO - при гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 6 лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка Gx - степень дифференцировки не может быть установлена G1 - высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки (i3 - низкая степень дифференцировки (i4 - недифференцированные опухоли



КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО

Клинические признаки заболевания неспецифичны, весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли.

Принято выделять три периода развития рака легкого:

1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический, или бессимптомный, период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;

3) клинический период, когда наряду с рентгенологическими отмечаются и клинические симптомы заболевания.

Начальные проявления рака легкого в I стадии заболевания, как нримнло, относятся к биологическому или бессимптомному периоду. I Iniiiioe отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение за врачебной помощью, но и раннее выявление болезни подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждении но II-III стадиях заболевания, но даже в это время клинические нрпииления рака легкого весьма неоднозначны и неспецифичны.

Рак легкого не имеет патогномоничных клинических симптомов. Клинические проявления зависят от локализации опухоли в легком, анатомических и функциональных нарушений, степени их выраженности, количества и длительности. Необходимо помнить, что различные клинические «маски» рака легкого, под которыми подразумевают симптомы или синдромы, обусловленные вторичными патологическими процессами (опухолевый стеноз бронха, гиповентиляция, пневмония или ателектаз соответствующего участка легкого, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы, плеврит и др.), являются следствием изменений, возникающих в ходе роста первичной опухоли.

По патогенетическому механизму клинические симптомы разделяют на первичные, вторичные и общие.

К первичным, или местным, относятся проявления, обусловленные первичной опухолью; как правило, это кашель, примесь крови в мокроте (кровохарканье), одышка и боль в груди.

Вторичные симптомы возникают вследствие присоединения осложнений инфекционной природы либо в результате метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных органов или прорастания соседних структур.

Общие проявления болезни, такие как слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, потеря веса, гипертермия, являются результатам интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли или возникают вследствие присоединения воспалительных осложнений со стороны легких и плевры.

Клинические проявления рака легкого в значительной мере определяются калибром пораженного бронха, анатомическим типом роста опухоли, ее взаимоотношением с просветом бронха, степенью нарушения бронхиальной проходимости, характером осложнений и метастазирования. Качественный состав клинических признаков, первичных и вторичных симптомов рака легкого практически одинаков при центральной и периферической локализации, однако при центральной локализации (при эндобронхиальном экзофитном характере роста) первичные и вторичные симптомы (ателектаз, гиповентиляция, обтурационный пульмонит, обтурационная пневмония) могут быть относительно ранними признаками заболевания и выражены наиболее ярко. При периферическом раке опухоль длительное время протекает бессимптомно или клинические симптомы стерты, что приводит к поздней диагностике.



Центральный рак

Особенности клинической картины центрального рака легкого в значительной мере определяются калибром пораженного бронха, темпом и направлением роста опухоли, анатомическим типом новообразования и степенью нарушения бронхиальной проходимости, которую подразделяют на 3 степени:

1- я степень - частичная закупорка бронха;

2- я степень - клапанный или вентильный бронхостеноз;

3- я степень - окклюзия или полная закупорка бронха.

Более выраженной клинической картиной сопровождается центральный эндобронхиальный рак легкого. На ранних этапах развития опухоли, растущей в просвет бронха, вследствие раздражения i низистой оболочки пациента начинает беспокоить сухой надсадный кашель, который может усиливаться по ночам. При присоединении воспалительных изменений слизистой оболочки пораженного бронха появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота, при Незначительных некротических изменениях в опухоли и прилежащих отделах слизистой оболочки - примесь крови в мокроте в виде прожилок. На ранней стадии развития заболевания физикальные методы обследования больного, рентгенография или рентгеноскопия (при условии отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах) неэффективны, новообразование может быть выявлено только при бронхоскопии с биопсией и в некоторых случаях томографии.

Дальнейший рост опухоли в просвет бронха приводит к его частичному сужению (1-2-я степень бронхостеноза). Клинические симптомы либо отсутствуют, либо больного беспокоит кашель со i IIH зистой или слизисто-гнойной мокротой. При окклюзии бронха опухолью и воспалительно-измененной отечной слизистой оболочкой в соответствующем сегменте развивается либо ателектаз, либо обтурационный пневмонит. Последний характеризуется ярко выраженными и характерными вторичными симптомами центрального рака легкого: кашлем, болью в груди, повышением температуры тела Ателектаз, не осложненный воспалительными изменениями, имеет стертую клиническую картину.

Периферический рак

Особенностью клинической картины круглой формы периферическою рака легкого является длительное, бессимптомное, скрытое течение заболевания, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально. Для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюорографическое обследование, которое позволяет диагностировать новообразования диаметром более 1 см.

Первые признаки болезни проявляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2-3-4-го порядка), плевру, грудную клетку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания. Распад опухоли может сопровождаться кашлем с мокротой различного характера, примесью крови в пей, повышением температуры тела, однако нередко при этом симптомы вообще могут отсутствовать. Внелегочные проявления заболевания могут быть обусловлены метастазами в отдаленные органы.

В целом симптомы периферического рака идентичны клиническим проявлениям центрального поражения. Ведущими среди них ниляются кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, кровохарканье.

Особенности клинической картины рака верхушки легкого (опухоль Панкоста) определяются инфильтрацией прилежащих органов и нервных стволов. Нередко первым симптомом является боль в верхней части плеча или плечевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне (при прорастании шейно-плечевого сплетения). Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности груди появляются позднее, при прорастании межреберных нервов и задних отрезков II-IV ребер, что нередко выявляется при рентгенологическом исследовании. При прорастании спинномозговых нервов Cvn-Th1-2 появляются слабость мышц кисти, парестезии или расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых срединным нервом. В связи с поражением нижних шейных симпатических ганглиев часто наблюдается полный или неполный синдром Горнера. Вовлечение в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва (справа) может сопровождаться охриплостью голоса.

Пневмониеподобная форма периферического рака легкого встречается значительно реже и характеризуется своеобразным клиническим течением. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается, как правило, на уровне альвеол и терминальных бронхиол и в процессе увеличения объема заполняет расположенные рядом альвеолы. Междолевая, костальная, медиастинальная и диафрагмальная плевра длительное время ограничивает распространение опухоли на соседние доли. В процессе роста и распространения новообразования в нем могут развиваться некрозы с распадом ткани и формированием полостей. Клиническая и рентгенологическая картины при этом напоминают вялотекущую пневмонию, не поддающуюся антибактериальной терапии. Пневмониеподобный рак сопровождается кашлем, болями в грудной клетке. При вовлечении обширных участков легочной паренхимы и развитии экссудативного (или метастатического) плеврита больных беспокоит одышка. По мере развития процесса присоединяются общие признаки интоксикации - слабость, недомогание, похудание.

Атипичные формы рака легкого

К этой группе относятся редко встречающиеся случаи, которые клинически проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием с синдромом сдавления верхней полой вены. При этом полностью отсутствуют признаки поражения легких, т.е. прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком. Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании данных гистологического исследования и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определенного органа. Наиболее часто встречаются медиастинальная, костная, мозговая, печеночная формы заболевания. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующие органы.

Паранеопластические синдромы

Рак легкого наряду с новообразованиями других локализаций (помимо опухолей эндокринных органов) способен синтезировать биологически активные вещества, что проявляется своеобразными к химическими синдромами и симптомами. Некоторые из этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и другими ме таболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, i ииокалиемии, гипонатриемии, алкалозу, которые требуют медикаментозной коррекции.

Источником гормонально-активных веществ или гормонов являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к APUD-клеткам. Опухоли из этих клеток или имеющие их в своем составе на 1ываются апудомами и могут локализоваться в любом органе. Апудомы и служат причиной эктопической секреции гормонально-актимвных веществ при раке легкого. Рак легкого обладает способностью продуцировать АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, пролактин, окситоцин. Надо отметить, что чем ниже степень цитологической дифференцировки опухоли, тем больше ее потенциальная возможность продуцировать гормоны.



МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Материал для гистологического и цитологического исследовании с целью морфологической верификации рака легкого можно получить при фибробронхоскопии, трансторакальной игловой биопсии, медиастиноскопии, диагностических торакоскопии и торакотомии.

Бронхоскопия

Этот метод наиболее эффективен в диагностике центрального рака легкого, так как позволяет оценить прямые и косвенные признаки, определить проксимальную границу опухоли, вымни и. ее отсевы на слизистой оболочке бронхов, трахеи и одновременно взять материал для морфологического исследования.

Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала позволяет подтвердить диагноз у 70-99% больных в зависимости от анатомической формы роста опухоли и стадии заболевании При периферической опухоли результативность бронхологических методов в плане морфологической верификации диагноза (мачительно ниже.

Грипсторакальная игловая биопсия

Является инвазивным (хирургическим) методом исследования, который используют в диагностике периферического рака легкого.

Игловую биопсию следует выполнять при:

* солитарных интрапульмональных образованиях только в случаях неудачиэндобронхиальной биопсии;

* локализации подозрительных образований, как правило, в плащевой зоне легкого;

* множественных интрапульмональных шаровидных тенях диаметром более 1см;

* диссеминированных мелкоочаговых и ретикулярных затемнениях легкого;

* медиастинальных образованиях, недоступных для классической и расширенной медиастиноскопии.

При отрицательных результатах бронхоскопии с биопсией трансторакальная пункция может подтвердить диагноз у 76-88% больных с периферической локализацией новообразования.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - оперативная эндоскопическая процедура, выполняемая для исследования паратрахеальных, загрудинных и бифуркационных лимфатических узлов. Производится под интубационным наркозом в условиях операционной. Медиастиноскоп вводят через разрез в яремной вырезке, проникают в верхнее средостение, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи.

Показания: внутригрудные аденопатии с преимущественным поражением лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной, бифуркационной групп, труднодоступных для биопсии.

При раке легкого это исследование приобретает особое значение для уточнения состояния контралатеральных лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда имеются рентгенологические данные, свидетельствующие об их увеличении.

Абсолютным противопоказанием в связи с возможностью кровотечения является синдром сдавления верхней полой вены. Другие осложнения: подкожная эмфизема, пневмоторакс, нагноение раны, повреждение перикарда, возвратного гортанного нерва. Возможны летальные исходы.



Диагностическая торакоскопия

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение диагностической видеоторакоскопии в качестве завершающего этапа поиска. Это оперативное эндоскопическое исследование, выполняемое для исследования периферических новообразований, диффузных поражений легкого, медиастинальных лимфатических узлов. Проводится под ИВЛ с однолегочной вентиляцией в условиях операционной. Во время торакоскопии выполняется срочная биопсия (в том числе тотальная) из основного очага поражения легкого и регионарных лимфатических узлов. Индивидуально, в соответствии с данными срочного морфологического исследования, избирается дальнейшая лечебная тактика.

Диагностическая торакотомия

Операция показана в некоторых случаях, когда диагноз не может быть установлен перечисленными выше методами и нельзя исключить рак легкого. Окончательный объем операции определяется после ревизии и срочного морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Чаще (8-12%) планируемая операция заканчивается диагностической торакотомией из-за выявления нерезектабельной опухоли.

Определение распространенности рака легкого

Определение распространенности рака легкого является важнейшей диагностической задачей, которая решается на всех этапах диагностики, начиная от физикального осмотра больного. Применение современных методов (бронхоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные исследования, ПЭТ) позволяет выбрать оптимальную лечебную гнктику у подавляющего числа больных.



ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Клиническое стадирование «cTNM» с использованием современных диагностических возможностей является основополагающим (с учетом функциональных возможностей пациента) в выборе тактики лечения больного.

Патологическое или послеоперационное стадирование «pTNM» является более точным, заключительным. Оно позволяет при необходимости дополнить хирургическое лечение лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией, скорректировать сроки мониторинга и является основой последующего изучения результатов различных методов лечения и других исследуемых показателей.

Морфологически рак легкого неоднороден, но преобладающим гистологическим типом (до 80%) является немелкоклеточный рак легкого (плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный). Мелкоклеточный рак в силу биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике выделяется в отдельную группу.

Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Клинико-биологические особенности немелкоклеточного рака легкого (разнообразие гистологических форм, отчетливо выраженная способность к распространению как лимфо-, так и гематогенным путем) делают возможным достижение стойкого успеха при лечении этого заболевания только тогда, когда опухолевый процесс не вышел за пределы пораженного органа и ближайших зон регионарного метастазирования. Поэтому естественно ожидать благоприятных результатов лечения при выявлении опухоли на ранних стадиях. К сожалению, в основном (70-80%) немелкоклеточным рак легкого выявляется при значительном меетно-регионарном распространении и наличии отдаленных метастазов.

Общепринятыми методами лечения больных немелкоклеточным раком легкого являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. Однако немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным (лекарственному и лучевому) методам лечения; только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных.

Хирургический метод лечения немелкоклеточного рака легкого остается до сих пор единственным радикальным. Именно поэтому, прежде всего, рассматривается вопрос о его использовании, и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к операции, связанных с распространенностью опухоли или сниженными функциональными резервами, предпочтение отдается хирургическому методу. Онкологически адекватными являются операции в объеме пневмонэктомии и лобэктомии с систематической медиастинальной ипсилатеральной лимфодиссекцией (полноценное, выполняемое всегда, удаление клетчатки с лимфатическими узлами переднего, заднего, верхнего и нижнего средостения на стороне поражения независимо от локализации опухоли в легком и размеров лимфатических узлов), позволяющей повысить радикальность хирургического вмешательства, а также объективизирующей распространенность опухолевого процесса. В силу необходимости соблюдения радикализма эти операции могут дополняться резекцией соседних органов при их поражении (грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов - верхней полой вены, легочной артерии, аорты и ее ветвей, предсердия, перикарда, бифуркации трахеи, пищевода и т.д.).

Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого проводится по радикальной (СОД не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная лучевая терапия операбельных опухолей является альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции из-за сниженных функциональных резервов или других причин. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли. Использование лучевой терапии как с неоадъювантной, так и с адъювантной целями является предметом клинических исследований.

Химиотерапия - целесообразность ее использования (из-за низкой чувствительности опухоли к цитостатикам) влечении немелкоклеточного рака легкого сегодня уже не является предметом дискуссий. Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменило возможности лекарственного лечения как местно-распространенных, так и диссеминированных форм немелкоклеточного рака легкого. Активно изучаются вопросы комбинированного лечения с использованием неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.

В настоящее время тактика лечения определяется в соответствии со стадией опухолевого процесса.

Стадия О (Tis NO МО)

Пациенты с неинвазивным раком легкого нуждаются в хирургическом лечении с максимальной экономией легочной ткани. Возможно применение лобэктомии или экономной резекции в объеме сегментэктомии с обязательным удалением бронхопульмональных регионарных лимфатических узлов.

Стадия IA, В (T1NO М0;Т2 N0 МО)

Ведущим методом лечения этой группы пациентов является хирургический в объеме лобэктомии. При заинтересованности устья долевого, или дистальной части главного, или проксимальной части промежуточного бронха может быть выполнена бронхопластическая операция.

Использование сегментэктомии и тем более клиновидных резекций легкого не оправдано с онкологических позиций. Как правило.

Поньной, способный перенести торакотомию, может перенести и лобэктомию, т.е. полноценную онкологическую операцию.

При невозможности выполнения оперативного вмешательства слелует обсудить вопрос о лучевой терапии (как дистанционной, так и (пдобронхиальной), стремясь использовать радикальные суммарные дозы (60-70 Гр). Целесообразность проведения химиотерапии при этой распространенности опухоли пока сомнительна.

5-летние результаты хирургического лечения больных 1А-стадии 7(1 80%; IB-стадии - 50-60%.

Стадия IIA (T1N1MO) и IIB (Т2 N1 МО и ТЗ N0 МО)

Основным методом лечения остается хирургический в объеме лоб или пневмонэктомии, при необходимости - с клиновидной (окончатой) резекцией главного (промежуточного) бронха. Отказ от хирургического лечения может быть обусловлен только тяжестью ( онутствующих заболеваний и сниженными функциональными резервами. Альтернативным лечением в этих случаях является химио- и/или лучевая терапия. 5-летние результаты хирургического лечения больных II стадии составляют 30-40%.

Стадия IIIA (ТЗ N1 МО; Т1-3 N2 МО)

Представлена очень разнородной группой больных, в которую иключены пациенты с различной характеристикой первичной опухоли и метастатическим поражением лимфатических узлов. Общим ДЛЯ всего многообразия опухолей, включенных в IIIA-стадию, являйся быстрая реализация отдаленного субклинического метастазирования.

Выбор лечебной тактики у больных упомянутой распространенности - наиболее сложная задача. Зачастую больных этой группы можно считать условно операбельными. Если в хирургическом посопи и больному не отказано, то лечение этих пациентов должно планироваться с обязательным дополнительным использованием лучевой или химиотерапии.

Последовательность применения этих методов в каждой субкатегории IIIA-стадии во многом является предметом научных исследований.

Широко обсуждается вопрос о проведении неоадъювантной химиотерапии с использованием прежде всего производных платины, гемзара, этопозида, таксанов, навельбина, виндезина, ифосфамида и др. В ряде исследований показаны объективные эффекты предоперационной химиотерапии.

Объем хирургического вмешательства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется, чаще выполняется пневмонэктомия, но возможна и лобэктомия. Это определяется локализацией, размером новообразования, возрастом, общим состоянием, сопутствующей патологией. В то же время увеличивается число паллиативных операций. Зачастую приходится выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов из-за их истинного прорастания или интимного предлежания к опухоли или ангио- и/или бронхопластические вмешательства.

Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, следует планировать лучевую терапию по радикальной программе и/или химиотерапию в самостоятельном варианте.

Исследования по изучению адъювантной химиотерапии после радикальных операций не позволяют высказаться о ее целесообразности. 5-летние результаты лечения больных IIIА-стадии - 15-20%.

Стадия III В (Т4 N любое, МО)

Хирургическое лечение больных HMPЛ ШВ-стадии, как правило, не проводится. Лечебная тактика предполагает проведение химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих двух методов. Химиолучевая терапия позволяет достоверно увеличить показатели 2-летней выживаемости на 4%. При этом предпочтение отдается химиотерапии (препаратам платины в комбинации с винорельбином, или паклитакселом, или этопозидом, или ифосфамидом, или доксорубицином). При наличии выпота в плевральной полости рекомендуется внутриплевральное введение цитостатиков или склерозирующих препаратов.

Больным IIIB-стадией немелкоклеточного рака легкого в неудовлетворительном общем состоянии и невозможностью проведения химиотерапии лечение ограничивают симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией с целью облегчения симптомов заболевания. 5-летние результаты лечения больных стадии IIIВ менее 10%.

Стадия IV (Т любое, N любое, М1)

Лечение больных IV стадией немелкоклеточного рака легкого следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия (которая эффективнее монохимиотерапии), химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность лечебных эффектов и выживаемость больных практически одинаковы и не зависят от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект.

Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого

В последнее десятилетие появились новые препараты - таксаны, гемцитабин, навельбин, иринотекан, топотекан, которые при использовании их в комбинированной химиотерапии с цисплатином увеличили I-летнюю выживаемость до 40-50% у больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Всесторонний анализ больших рандомизированных клинических испытаний за 10 лет, с 1991 по 2001 г. (8468 больных), с целью определения роли химиотерапии при распространенном НМРЛ пока шл, что медиана выживаемости была наименьшей в группе /К I больных, получавших лечение только цисплатином, - 7,2 мес., и группе 509 пациентов, лечившихся по схеме цисплатин + этопозид, она равнялась 7,8 мес., а наибольшей медиана выживаемости Омла в группе больных, получавших цисплатин с новыми цитостатиками, - 9,2 мес.

Мета-анализ опубликованной литературы (8 больших клинических испытаний, 3296 пациентов) о влиянии различных режимов химиотерапии в качестве 1-й линии лечения на выживаемость больных III IV стадий НМРЛ показал, что III поколение современной химиотерапии - комбинация платиновых препаратов с таксанами, импитабином, навельбином - увеличивает чисто объективных эффекта на 13% (р=0,001) и медиану выживаемости на 4% (р=0,001) но сравнению со II поколением комбинированной химиотерапии (Комбинация платиновых препаратов с другими цитостатиками).

Анализ ECOG-испытаний с 1980 по 2000 г. по сравнению отдаленных результатов и характеристике больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого, получавших различные схемы химиотерапии, показал, что из 11ЧН больных, разделенных на 2 группы: в 1-й - лечившиеся до 1990 г. 11574 человека), а во 2-й - после 1990 г. (1824 человека, получавших новые цитостатики - таксаны, гемцитабин, навельбин и др.), - медиана выживаемости в 1-й группе была 5,9 мес., а во 2-й - 8,1 мес., II увеличилась в 1,4 раза. Время до прогрессирования в 1-й группе Омло 2,7 мес., а во 2-й - 3,5, т.е. также увеличилось в 1,3 раза. Интернам времени от начала прогрессирования до смерти в 1-й группе был мес., а во 2-й - 4,1 мес., т.е. также увеличился в 1,6 раза.



Современная лечебная тактика при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ)

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак - своеобразная форма рака легкого, существенно отличающаяся по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ). Биологические особенности МРЛ определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с НМРЛ чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии.

При мелкоклеточном раке легкого, как и при других формах рака легкого, используется I нитрование по международной системе TNM. Однако большинство пациентов в момент установления диагноза уже имеют III-IV стадии шболевания. Поэтому до настоящего времени не потеряла своею шачения классификация Veterans Administration Lung Cancer Sliiilv (iroup, согласно которой различают больных с локализованным и распространенным мелкоклеточном раке легкого.

При локализованном мелкоклеточном раке легкого опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных и контрами н-ральных лимфатических узлов корня легкого, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.

Распространенным мелкоклеточный раком легкого считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатеральные легочные метастазы и наличие легочного плеврита указывают на распространенный мелкоклеточный рак легкого.

Даже на ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого обязательным компонентом комплексного лечения является химиотерапия.

Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого - при первичной опухоли Т1 - 2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1).

Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (не менее 4 курсов).

Продолжается изучение целесообразности использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больным проведено оперативное лечение.

В поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного мелкоклеточного рака легкого доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном мелкоклеточном раке легкого применение лучевой терапии возможно только по показаниям (метастазы в головной мозг, позвоночник и др.).

На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны релсимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при мелкоклеточном раке легкого.

В течение последнего десятилетия стандартом лечения больных мелкоклеточным раком легкого стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин). Доказано, что при распространенном мелкоклеточном раке легкого эта комбинация обладает противоопухолевой активностью порядка 61-78% (полный эффекту 10-32% больных).

Основная причина популярности комбинации ЕР: обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией CAV, она в меньшей степени угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии - по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного мелкоклеточного рака легкого.

Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы I и гаргетных препаратов продолжает изучаться. Несмотря на продолжающиеся исследования по ранней интенсификации терапевтических режимов, убедительных доказательств преимущества этого подхода не получено.

Представление о том, что длительная поддерживающая химиотерапия может улучшить отдаленные результаты лечения больных мелкоклеточным раком легкого, была опровергнута рядом рандомизированных исследований.

современная терапия мелкоклеточного рака легкого не предусматривает использования поддерживающей терапии как цитостатиками, так и с помощью цитокинов и иммуномодуляторов.

Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.

Оптимальная последовательность применения химиотерапии и облучения, а также конкретные терапевтические режимы составляют предмет дальнейших исследований.

Химиолучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого

В настоящее время химиотерапия является основным системным методом лечения, а лучевая терапия может добавляться к химиотерапии для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга.

При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, удлинение безрецидивного интервала и, в конечном счете, увеличение выживаемости.

Показано, что при локализованном мелкоклеточном раке легкого местные рецидивы выявляются в 82% после химиотерапии, в 33% после лучевой терапии и и 28% после химиолучевого лечения. Мета-анализ рандомизированных исследований, посвященных изучению роли лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого, выявил снижение частоты локального рецидива после облучения первичной опухоли с 65 до 40% и увеличение на 6% 2-летней выживаемости (с 16 до 22%). При мета-анализе, основанном на индивидуальных данных 2140 пациентов, отмечено увеличение 1 -летней выживаемости с 8,9% после химиотерапии до 14,3%, после лучевой терапии + химиотерапии.

Итоги 20-летних исследований, проведенных в РОНЦ им П.Н.Блохина РАМН по химио-и химиолучевому лечению больных мелкоклеточным раком легкого, показали, что лучшие результаты (по медианам) были получены при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого с минимальным поражением лимфатических узлов (N0-1), при химиолучевом лечении по сравнению с одной химиотерапией, а также у больных с полной регрессией опухоли в результате первичного лечения. По данным, преимуществ в выживаемости в зависимости от какой-либо схемы химиотерапии - лучевой терапии (последовательная, одновременная протяженная или альтернирующая ускоренная) не выявлено. Полученные результаты позволили рекомендовать при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого использовать 3-4 курса химиотерапии с последующим облучением локорегионарной области в дозах 50-56 Гр. Такой подход дает возможность применять оба метода в необходимо максимальных режимах, с учетом чувствительности опухоли К каждому.

При первично-распространенном мелкоклеточном раке легкого основным видом лечения является химиотерапия, лучевая терапия у большинства больных имеет паллиативный характер. Только при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии облучение грудной клетки и отдельных метастазов может способствовать сохранению стойкой ремиссии и увеличению продолжительности жизни больных.

Таким образом, облучение грудной клетки - партнер влечении локализованного мелкоклеточного рака легкого, но еще требуется изучение ряда факторов: вид лекарства, выбор времени начала лучевой терапии, схема, доза облучения и фракционирование.

Больные локализованным мелкоклеточным раком легкого, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют 60% риск метастазирования в головной мозг в течение 2-3 лет от начала лечения. Риск развития этих метастазов может быть снижен более чем на 50% при профилактическом облучении головного мозга в СОД 24 Гр.

Размещено на Allbest.ru

...