Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

I. Паспортная часть

1.Ф.И.О:

2.Дата рождения: 25лет, 01.02. 1990 г.

3.Профессия: домохозяйка

4. Место жительства: город Шымкент,

5.Национальность: азербайджанка.

6.Дата поступления: 28. 03. 2016г. 10 час 50 мин.

7.Дата и час начала курации: .28.03.2016г. 13 час. 50 мин.

8. Жалобы при посуплении: на общую слабость, головную боль, першение в горле, заложенность носа, повышение Т до 38 С.

Жалобына момент курации: на общую слабость, першение в горле, заложенность носа. фармакологический анамнез акушерский диагноз

9.Диагноз при поступлении: II Беременность 33 недель. ОРВИ, средней степени тяжести. Тазовое предлежание плода.

II. Анамнез

1. Беременность-2, роды предстоять-1. Состоит на учете по беременности, беременность протекала без особенностей. Считает себя больной в течении 3-х суток, когда в первые повышалось Т тела до 38 С, головная боль. Амбулаторно лечения не принимала. С усилением жалоб вызвала СМП, доставлена в ОПЦ № 2. В приемном покое Т тела 36,3С. Пульс 82 уд в мин.

II. Анемниз жизни. Родилась в многодетной семье, вторым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. С 6 лет посещала среднюю школу. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении. Вредных привычек, кроме умеренного потребления алкоголя (по праздникам), не имеет.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 3-х комнатной квартире вместе с мужём. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИ, гемолитическая желтуха новорождённых, ангина. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.

Наследственность не отягощена. Переливаний крови не было.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. Начала вести половую жизнь с 21лет. В настоящее время беременна, срок 33 недели. Вторая беременность по счёту, роды первые. 1 аборт, выкидышей не было.

III. Status praesens

1. Состояние больной средней тяжести, за счет симптома интоксикации. Сознание и зрение ясное. Положение активное. Рост 165 см, вес 72 кг. Нормостеническое правильное телосложение. Кожные покровы: обычной окраски, чистые.Их эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, ломкость их повышена, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Питание удовлетворительное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре шеи - щитовидная железа не увеличена.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы.

2. Органы дыхания.

Осмотр. Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гортань нормальной формы. Припухлостей нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 23 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: Высота стояния легких - 1,5 см выше ключицы, ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 4,1 см справа и 4,2 слева.

Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6,3 см.

Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

3. Сердечно-сосудистая система

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Имеется видимая пульсация в области верхушки сердца.

Осмотр артерий и вен: « пляска каротид» не просматривается, извитость артерий нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2см, высота 0,5 см, резистентный, умеренный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой руке 110/60 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, увеличен в размере за счёт беременной матки, окружность 86см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.

Пальпация. Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена.Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Селезёнка - Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует, не пальпируется.

Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система.

Обоняние, вкус не искажены.Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены. Мимическая мускулатура развита удовлетворительно. Акт глотания не нарушен. Речь. Расстройств речи нет. Координации движений: движения адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

V. Акушерский статус

Матка правильной овойдной формы, с

четкими контурами, без локальной болезненности. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 в мин. Патологических выделений из половых путей нет.

В сроке беременности в неделях:

По менструации - 11.08.15г 33 недель

По Iявке в ЖК - 33 недель

По I УЗИ - 26.10. 15г ( 11нед) 33 недель. 2 дня.

На зеркалах: слизистые влагалища и шейка матки чистые, выделение слизистые.

План ведения:

1. Полное клинико-лабораторное обследование: группа крови и резус фактор, кровь на RW, ОАК, БАК (общий билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ), коагулограмма, ОАМ.

2. Консультация инфекциониста, терапевта.

3. Рентген грудной клетки.

План лечения:

1. Антибактериальная терапия: Ампициллин 2,0+ Натрий хлорид 0,9%-5,0 в/в /, кап каждые 6 ч.

2. Противовирусная терапия: капс. Тамифлю по 1 капс каждые 12 ч.

3. Жаропонижающая терапия: парацетамол 500 мг per os при повышение Т тела.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Группа крови О (I) первая Rh (+) положительный.

ОАК от 28.03.16г Нb-134г/л; эрит-4,4х10¹²г/л ; Ht- 39,5%;

Tr-174x10⁹г/л; L-7,3x10⁹г/л.

Коагулограмма от 28.03.16 ПТИ 14.0-100%, МНО-1,0 Фибриноген-4,5г/л. АЧТВ-34сек

ОАМ ОТ 28.03.16г.- Цвет-с/ж; Белок-нет; лейкоциты-500в п/з

Консультация терапевта от 28.03.16г. Д/з: ОРВИ, средней степени тяжести.

Даны рекомендации: Рентген ОГК 29.03.16г закл: без патологии.

VII. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: на першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, с трудноотделяемой мокротой, общую слабость.

Из анамнеза: Данная беременность-2; предстоят-1 роды. Первая и вторая половина беременности протекали без осложнений, повышалась Т до 38 С, беспокоила головная боль. Заболевание связывает с переохлаждением. С усилением вышеуказанных жалоб, вызвала бригаду СМП и доставлена в ОПЦ №2.

На основании данных объективного исследования: Общее состояние средней степени тяжести, за счет симптома интоксикации. Сознание и зрение ясное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нормостеническое правильное телосложение. Температура тела 36,5С. Молочные железы развиты, соски чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70, 110/60 мм. рт.ст. пульс 90 уд в 1 мин ритмичного наполнения и напряжения. Зев слегка гиперемирован. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

На основании акушерский статуса: Матка правильной овойдной формы, с четкими контурами, без локальной болезненности. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 в мин. Патологических выделений из половых путей нет.

В сроке беременности в неделях:

По менструации - 11.08.15г 33 недель

По Iявке в ЖК - 33 недель

По I УЗИ - 26.10. 15г ( 11нед) 33 недель.

На зеркалах: слизистые влагалища и шейка матки чистые, выделение слизистые.

На основании данных лабораторно-инструментального исследования:

Группа крови О (I) первая Rh (+) положительный.

ОАК от 28.03.16г Нb-134г/л; эрит-4,4х10¹²г/л ; Ht- 39,5%;

Tr-174x10⁹г/л; L-7,3x10⁹г/л.

Коагулограмма от 28.03.16 ПТИ 14.0-100%, МНО-1,0 Фибриноген-4,5г/л. АЧТВ-34сек

ОАМ ОТ 28.03.16г.- Цвет-с/ж; Белок-нет; лейкоциты-500в п/з

Консультация терапевта от 28.03.16г. Д/з: ОРВИ, средней степени тяжести. Даны рекомендации: Рентген ОГК 29.03.16г закл: без патологии.

Диагноз : II Беременность 33 недель. ОРВИ, средней степени тяжести.

Тазовое предлежание плода.

Заключение клинико-фармакологический экспертизы

При проведении клинико-фармакологической экспертизыты у пациентки Мамедовой Д. А. 1990 года с клиническим диагнозом:

II Беременность 33 недель. ОРВИ, средней степени тяжести. Тазовое предлежание плода.

Было выявлено следющее:

1. Неверная и неполная формулировка диагноза:

· Береьенность - это физиологическое состояние, и рассматривается как фоновое состояние, а основное вынести ОРВИ.

· Основное: ОРВИ, средней степени тяжести.

· Фоновое: II Беременность 33 недель. Положение плода продольное, предлежание тазовое, вторая позиция, передний вид.

2. Полипрагмазия

Пациенту вводили следующие препараты:

Антибактериальная терапия:

Rp.: Ampicillini-2.0

D.t.d № 10 in flac.

S. Ампициллин 2,0+ Натрий хлорид 0,9%-5,0 в/в /, кап каждые 6 ч.

Противовирусная терапия:

Rp.: Tamiflu-75 mg

D.t.d № 10 in caps.

S. По 1 капс каждые 12 ч.

Жаропонижающая терапия:

Rp.: Paracetаmoli 0,5

D.t.d N 10 in tab.

S: По 1 таблетке при повышение Т тела

3. Лечение проводилось по протоколам, профиль пациента совпадает с профилем лекарственных средств, и длительность лечения. Расчет доз правильный.

4. Лекарственные взаимодействия

5.Отсутствует программа оценки эффективности и безопасности фармакотерапии

6.На фоне проведенного лечения состояние пациента в динамике улучшилось. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Размещено на Allbest.ru