Сестринский процесс при хирургической инфекции мягких тканей у пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Курсовая работа

Тема: Сестринский процесс при хирургической инфекции мягких тканей у пациента

Специальность: 060501 Сестринское дело

2015

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания специалистами как поликлинического, так и стационарного звена. Значимость проблемы хирургических ИКМТ подчёркивается тем фактом, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%. В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36%1, в России - 24%2. Инфекции кожи и мягких тканей - наиболее частая причина обращения пациентов за хирургической помощью: 10% госпитализаций в Великобритании. В США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год. По экспертным оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается примерно у 700 тыс. пациентов. О важности этой проблемы может свидетельствовать и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротические инфекции, достигает 50 и более процентов. Рассматривая этиологию, можно отметить, что инфекции кожи и мягких тканей обычно являются самостоятельным заболеванием или следствием каких-либо механических повреждений, хирургических манипуляций и вызываются широким спектром бактериальных микроорганизмов. Выявление их не представляет особых сложностей для практического врача. Гораздо реже подобные инфекции возникают спонтанно, и в таких случаях часто возникают проблемы своевременной диагностики и лечения. С этиологической точки зрения ИКМТ являются обычно бактериальными и во многих случаях полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе, - это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени - стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.). S. aureus является наиболее актуальным в большинстве случаев инфекций кожи и мягких тканей. Эффективность лечения стафилококковых инфекций снижается вследствие широкого распространения в стационарах штаммов, устойчивых к оксациллину/метициллину (MRSA), которые, помимо закономерной устойчивости к беталактамным антибиотикам, часто характеризуются устойчивостью к другим классам антибактериальных препаратов, в частности к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, фторхинолонам. Инфекции, вызванные MRSA, имеют большое медицинское и социальное значение, так 9 как сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших материальных затрат на лечение5. В стационарах РФ частота MRSA в последние годы постоянно увеличивается и в среднем составляет 65%, хотя отмечаются существенные различия в величине этого показателя между отдельными учреждениями (от 5 до 90%).

Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии.

Факторами риска MRSA-инфекций являются: * предшествующая госпитализация * лечение бета-лактамными антибиотиками * черепно-мозговая травма * искусственная вентиляция лёгких * внутрисосудистые катетеры * назофарингеальное носительство MRSA. Высокая актуальность MRSA при инфекциях кожи и мягких тканей подразумевает включение в протоколы лечения антибактериальных препаратов, активных против этих микроорганизмов (линезолид, ванкомицин, тигециклин), в том числе в качестве средств эмпирической терапии при наличии факторов риска MRSA-инфекций.

Другой актуальной проблемой в ЛПУ России является широкое распространение грамотрицательных энтеробактерий (прежде всего E. coli и Klebsiella spp.), устойчивых к цефалоспоринам в результате продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Частота выделения БЛРС у нозокомиальных штаммов этих микроорганизмов стабильно превышает 50%. В случае продукции БЛРС также снижается чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам.

Следует отметить, что адекватными режимами терапии инфекций кожи и мягких тканей, вызванных продуцирующими БЛРС энтеробактериями, являются только карбапенемы, ингибиторозащищённые бета-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и тигециклин. Отсутствие методических рекомендаций по лечению ИКМТ, в которых бы пациенты распределялись в зависимости от тяжести поражения, оправдывает инициативу Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям совместно с другими российскими врачебными обществами - разработать рекомендации по лечению ИКМТ с целью повысить эффективность лечения и рационализировать применение антибиотиков.

Рост антибиотикорезистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры, отражающий общую тенденцию эволюции микроорганизмов, а также являющийся следствием нерационального использования антибактериальных препаратов, вызывает определённые трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты и при ИКМТ. В выборе адекватной тактики лечения важную роль играют знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации, учётом факторов риска и значением эпидемиологической обстановки позволяет с достаточно высокой долей вероятности определить потенциального возбудителя и назначить адекватную рациональную эмпирическую антибактериальную терапию. Необходимо подчеркнуть, что существенную помощь в выборе тактики лечения может оказать использование в клинической практике классификаций ИКМТ по степени тяжести, по уровню поражения, достаточно распространённых в ряде стран, но редко применяемых в отечественной практике.

1. ДИАГНОСТИКА

В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важным является определение характера и распространённости гнойнонекротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная клетчатка, глубокая фасция или мышца).

Клиническая оценка должна базироваться на: 1) данных анамнеза, предшествующих инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия в течение предшествующих недель, лечение стероидами в больших дозах и пр.); 2) местные клинические проявления (эритема, волдыри, гнойнички, некротические участки, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.) и общие (синдром системного воспалительного ответа - SIRS, сепсис, метаболические нарушения); 3) дополнительные исследования: лучевые методы диагностики (обычные рентгеновские исследования, УЗИ, компьютерная или магниторезонансная томография), анализ крови, биохимия, включая определение креатинфосфокиназы, кальция, С-реактивного белка, прокальцитонина.

Однако проведение этих дополнительных исследований никогда не должно сопровождаться задержкой начала лечения. Следует помнить, что хирургическое вмешательство - это лучший метод для диагностики уровня поражения. Имеет диагностическое значение проведение тонкоигольчатой пункции с окраской по Граму. В случае сомнения предоперационная биопсия может позволить установить диагноз. Микробиологическая диагностика инфекций кожи и мягких тканей складывается из исследований биологического материала, полученного из очага инфекции, а также исследований крови при подозрении на генерализацию процесса. Целью микробиологического исследования раны является подтверждение либо опровержение предположения о наличии инфекционного процесса в ране, а в случае его наличия - выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии. К сожалению, в настоящее время единого мнения о принципиальной возможности получения таких результатов не 14 существует. Учитывая высокую вероятность колонизации микроорганизмами кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей среды или эндогенно, следует признать, что выделение микроорганизмов из раны является закономерностью.

Следовательно, само по себе обнаружение в ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции. Возникает проблема критериев интерпретации результатов микробиологического исследования. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации микроорганизмов) на фоне отёка, гиперемии области раны при остром процессе с большой вероятностью свидетельствует об инфекции.

Гораздо более сложная ситуация складывается при хронических вторичных ранах. При выделении из раны микроорганизма (обычно не единственного, а сложных ассоциаций) на фоне недостаточно чёткой клинической картины возникает вопрос: влияют ли выделенные патогены на скорость репарации раны?

В патогенезе раневых инфекций основное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей и существенно замедляющие репарацию ран. К таким микроорганизмам относят S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa и энтеробактерии. При хронических ранах признаком инфекции и показанием для проведения антибактериальной терапии служит выделение S. aureus и P. aeruginosa.

Сложным вопросом является оценка роли в патогенезе раневых инфекций анаэробных микроорганизмов. Так, по рекомендации Американского общества микробиологов исследовать открытые раны на наличие анаэробных микроорганизмов нецелесообразно. Предполагается, что такие раны всегда контаминированы кожными анаэробами и оценить их клиническое значение невозможно. Общепризнанным является исследование на анаэробы материала, полученного из закрытых полостей, интраоперационных образцов и биоптатов. В то же время известно, что многие анаэробы обладают детерминантами вирулентности и могут вызывать повреждение тканей.

Для диагностики анаэробных инфекций высокоэффективны такие простые признаки, как внешний вид раны, запах и результаты микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Если признавать ведущую роль в патогенезе раневых инфекций только отдельных высоковирулентных микроорганизмов, то при микробиологической диагностике основные усилия должны быть направлены на выделение и оценку антибиотикочувствительности этих патогенов. В таком случае количественное определение обсеменённости раны не столь актуально. В то же время при хронических вторичных ранах в условиях глубокой ишемии тканей возможно выделение различных ассоциаций микроорганизмов, и в этом случае сделать заключение о ведущем патогене сложно, если вообще возможно, учитывая вероятность синергизма между микроорганизмами в повреждении тканей. В таких ситуациях количественное микробиологическое исследование ран в какой-то мере может служить ориентиром в выделении ведущего 15 патогена. При проведении количественных микробиологических исследований принципиальным вопросом является адекватность забора раневого материала. Исходя из общих представлений о патогенезе раневых инфекций, следует предположить, что клинически наиболее важные микроорганизмы будут выделяться из образцов, полученных в пределах жизнеспособных тканей (в области грануляционного вала).

В этих образцах, в гнойном отделяемом и на поверхностных участках ран обсеменённость может быть различной. Поэтому при использовании количественного микробиологического метода в динамике в качестве критерия эффективности и достаточности антибактериальной терапии необходимо соблюдать одинаковую методику забора материала. Основным недостатком количественных исследований является их относительная трудоёмкость. При исследовании необходимо проводить гомогенизацию образцов, серийные разведения гомогенатов, их высев на несколько чашек и последующий подсчёт выросших колоний. Разумной альтернативой могут быть полуколичественные исследования, основанные на визуальной оценке плотности роста микробной популяции после первичного посева. Исследование материала, полученного из гнойной раны, и интерпретация его результатов относится к одной из наиболее сложных проблем клинической микробиологии. Успех во многом зависит от способа получения материала и его транспортировки.

При этом необходимо руководствоваться следующими принципами: * Максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала * Сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения. Забор материала Получение образцов тканей (биоптатов) из глубоких отделов раны после её очистки и удаления детрита признаётся наиболее адекватным методом как для выделения возможных ведущих патогенов, так и для количественной оценки микробной обсеменённости.

При получении биоптатов необходимо придерживаться асептической техники. Важным моментом является предварительная обработка раны, поскольку попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может значительно исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Учитывая этот факт, забор материала, особенно из глубоких отделов раны, предпочтительнее осуществлять либо до начала антибиотикотерапии, либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. Необходимо также иметь в виду, что при обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. Предпочтение при заборе биоптатов следует отдавать жизнеспособным тканям. Количественный 16 мониторинг обсеменённости биоптатов ран может быть использован при выборе времени для пересадки кожи и хирургического закрытия ран.

Аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы является адекватным методом для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов). Забор раневого отделяемого ватным тампоном является наиболее распространённым, простым и дешёвым методом. Существенное преимущество - неинвазивность процедуры получения материала, однако информативность этого метода значительно ниже, чем исследования биоптатов. При заборе жидкости путём аспирации или тампоном необходимо соблюдать все те же условия, что и при заборе биоптатов. Транспортировка материала Наилучшие результаты микробиологических исследований удаётся получить при немедленной доставке материала в лабораторию и, что не менее важно, при немедленном начале исследования.

Промежуток времени между забором материала и началом исследования не более двух часов считается оптимальным. Транспортировку желательно осуществлять при комнатной температуре, поскольку её повышение может вызвать рост микроорганизмов, что исказит их количественное соотношение при исследовании. При более низких температурах усиливается диффузия кислорода, что отрицательно сказывается на жизнеспособности анаэробов. При предполагаемой отсрочке исследования более двух часов необходимо использовать транспортные среды. Коммерчески доступные транспортные среды обеспечивают жизнеспособность и неизменность количественного состава нетребовательных к условиям культивирования бактерий в образце в течение 24-48 часов.

Планирование исследований и интерпретация результатов Микробиологические исследования материала из ран должны быть направлены на выделение возбудителей с доказанной этиологической значимостью. Объём микробиологического исследования материала из ран должен определяться в каждом конкретном случае. Он может варьировать от качественного выявления ведущих аэробных патогенов до оценки количественного содержания всех микроорганизмов, включая анаэробы. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, является обязательным компонентом исследования. При микроскопии учитываются не только морфология и количественное соотношение отдельных микроорганизмов, но и наличие лейкоцитов. В большинстве случаев результаты микро-17 скопии (грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы) являются реальными ориентирами для назначения антибактериальной терапии. Поскольку попытка выделить ведущий патоген, особенно при хронических ранах, может быть не всегда успешной, возникает вопрос, какие из выделенных патогенов необходимо оценивать на антибиотикочувствительность.

Однозначных рекомендаций на этот счёт не существует. На практике необходимости в оценке чувствительности более двух-трёх доминирующих микроорганизмов не возникает. Ситуация несколько облегчается тем, что в большинстве случаев, особенно в материале из открытых ран, исследование на наличие анаэробов нецелесообразно. Исследованию на наличие анаэробов целесообразно подвергать материал, полученный при пункции закрытых абсцессов или из глубоких очагов поражения. В последнем случае микроскопия мазка, окрашенного по Граму, может оказаться более информативной, чем классическое культуральное исследование.

Кроме того, чувствительность анаэробов к антибиотикам можно не оценивать, так как частота распространения устойчивости среди анаэробов достаточно стабильна и достаточно надёжная клиническая эффективность прогнозируется при применении ряда антибиотиков (ингибиторозащищённые бета-лактамы, карбапенемы, метронидазол, тигециклин). Само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области острой раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости. Выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует лишь о колонизации раневой поверхности или её контаминации.

При выделении бактерий на фоне нечёткой клинической картины перед хирургом и микробиологом встаёт вопрос, влияют ли выделенные патогены на скорость репарации раны и необходимо ли назначение антибактериальной терапии. В сложных случаях интерпретацию результатов исследования и вопрос о целесообразности антибактериальной терапии необходимо обсуждать совместно со специалистами по антибиотикотерапии (клиническими фармакологами).

2. ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Интактные кожные покровы человека являются непреодолимым препятствием для известных бактерий. Решающую роль в развитии инфекций кожи и мягких тканей играет местная и общая антибактериальная резистентность макроорганизма. От проникновения микробов через кожу организм предохраняют защитные факторы. Так, роговой слой кожи обладает большой плотностью и прочностью. Постоянно происходит слущивание верхних слоёв эпидермиса и механическое удаление микроорганизмов. Кожа и бактериальная клетка имеют положительный электрический заряд, что также способствует удалению микроорганизмов с поверхности эпидермиса. На рост и размножение микроорганизмов неблагоприятное действие оказывают высокая концентрация водородных ионов (рН 3,5-6,7), бактерицидные, бактериостатические свойства тканевой жидкости и свежевыделенного секрета потовых, сальных желёз. Необходимый биохимический состав и количество секрета регулируются центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами, печенью, кишечником и другими органами. Бактерицидная функция кожи снижается в результате широкого, подчас нерационального применения антибиотиков, которые способствуют вытеснению нормальной микрофлоры из организма и сводят на нет её антагонистическое действие на патогенные микроорганизмы, что благоприятствует усиленному размножению последних на коже и слизистых оболочках.

В результате нарушения целостности и функции эпидермиса создаются условия для проникновения микроорганизмов в глубжележащие ткани. «Входными воротами» для инфекции являются микротравмы кожи. Возникновению их способствуют мацерация и резкое истончение рогового слоя. Неблагоприятные факторы - переохлаждение и перегревание организма, отрицательно влияющие на обменные процессы в коже. Основными возбудителями пиодермии являются золотистый стафилококк и пиогенные стрептококки.

Инфекционный процесс приводит к дополнительному повреждению тканей и существенно тормозит репарацию, кроме того, возникает риск распространения инфекции.

К бактериям с доказанной этиологической значимостью, способным вызывать повреждение тканей, в первую очередь относят S. pyogenes и S. aureus.

Эти микроорганизмы способны продуцировать ряд факторов вирулентности (прежде всего токсинов и гидролитических ферментов), опосредующих инвазию тканей и их некротические поражения. Бактерии способны вызывать клинически выраженные инфекции даже на фоне незначительных микротравм кожи. Staphylococcus aureus представляет собой серьёзную проблему, поскольку этот 19 микроорганизм - один из наиболее распространённых возбудителей многих инфекций кожи и мягких тканей.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

инфекция патогенез фурункул терапия

Фурункул, фурункулёз

Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, его сальных желёз и окружающих тканей. Множественное поражение фурункулами называют фурункулёзом. Клиническая картина характеризуется появлением расположенного глубоко в дерме (в основании волосяного фолликула) плотного, напряжённого и болезненного красного узла. Развитию фурункула часто предшествует фолликулит. Фурункулы обычно локализуются на участках кожи, характеризующихся повышенной влажностью и подвергающихся трению (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы). Заболевание может приобретать хронический характер и протекать с непродолжительными ремиссиями, в таких случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе. Основным возбудителем является S. aureus. Так как при развитии фурункула инфекция попадает в волосяной фолликул извне, то к предрасполагающим факторам в первую очередь следует отнести погрешности в личной гигиене и микротравматизм.

Немаловажную роль в развитии заболевания играет состояние иммунной системы организма, особенно барьерного иммунитета кожи. Кроме того, в группу риска входят люди с различными нарушениями эндокринной системы и обмена веществ. В первую очередь это касается сахарного диабета и ожирения. К осложнениям, вызываемым фурункулами, следует отнести регионарный лимфангиит и лимфаденит, флегмону окружающей подкожной клетчатки, реактивные артриты, прогрессирующий тромбофлебит и сепсис. Лечение неосложнённых форм фурункула проводится, как правило, амбулаторно. Показаниями к госпитализации являются: расположение (даже неосложнённого) фурункула на лице выше верхней губы, фурункулы новорождённых, осложнённые формы фурункула и рецидивирующее течение фурункулёза. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев неосложнённые фурункулы не требуют проведения оперативного лечения.

Карбункулом называют острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и их сальных желёз с образованием общего некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункулы обычно локализуются на задней поверхности шеи, спине или бёдрах. Основным возбудителем является S. aureus. Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном клиникой развившихся осложнений. Осложнения при карбункуле идентичны таковым при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекционного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее грозными из них являются гнойный менингит и сепсис. Лечение заболевания карбункулом должно проводиться в стационаре, в условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших размеров карбункулы, локализованные не на лице и возникшие у молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации карбункула проводится комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое, общее, местное лечение.

Гнойный гидраденит

Гнойный гидраденит - локальное воспаление апокринных желёз в результате закупорки и разрыва протоков. Встречается преимущественно у женщин в подмышечной области, реже - в паховой и перианальной области. При этом формируется плотный узел (узлы) диаметром 0,5-3 см, расположенный под кожей. При прогрессировании инфильтрат начинает выступать над кожей и приобретает характерный багрово-синюшный оттенок. Воспаление может захватить несколько потовых желёз или переходить с одной железы на другую. Ведущими жалобами являются: зуд кожи, локальная боль.

При гнойном поражении нескольких потовых желёз больные отмечают выраженное недомогание и болевой синдром, вызывающий резкое ограничение подвижности конечности на поражённой стороне. Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарушается сон, ухудшается аппетит.

В периферической крови отмечается нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, повышается СОЭ. При развитии абсцесса определяется флюктуация. Возможно формирование свищевого хода. Основным возбудителем является S. aureus.

Лечение гидраденита направлено на иссечение гнойного очага, борьбу с распространением инфекции и профилактику рецидивов заболевания.

Абсцесс

Данная инфекция представляет собой ограниченную полость, заполненную гноем, которая располагается в дерме и более глубоких мягких тканях. Этиология абсцесса в подавляющем большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при случайных колотых ранах или ятрогенным путём (инъекции) при несоблюдении асептики. Немикробная этиология абсцессов связана с попаданием в ткани агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.), в таких случаях развивается асептический гнойник. Абсцесс имеет, как правило, полимикробную этиологию и вызывается ассоциацией микроорганизмов, являющихся представителями микрофлоры кожи и рядом расположенных слизистых оболочек. В 25% случаев единственным возбудителем абсцесса кожи оказывается S. aureus. Клиника абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерна для острого гнойного воспаления. Возникают локальные боли в зоне формирования гнойника, выраженная припухлость, гиперемия и флюктуация.

Общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Температура тела подвержена гектическим колебаниям с подъёмами в вечерние часы. В лабораторных показателях отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ. Следует помнить, что при глубоком расположении относительно небольшого абсцесса припухлость, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В таких случаях выполняется ультразвуковая диагностика и диагностическая пункция. Основным является хирургическое лечение абсцессов, которое направлено на вскрытие и санацию гнойника, а также на адекватное дренирование его полости. При поверхностных небольших абсцессах антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не показана. Антибактериальная терапия проводится после наложения вторичных швов с целью хирургического закрытия раны или для лечения метастатических абсцессов при генерализованной инфекции.

Рожа

Инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением кожи. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще инфекционный процесс поражает нижние конечности, лицо, половые органы, туловище и слизистые рта и носа. Фактически единственным возбудителем является S. pyogenes. Осложнением рожи может быть развитие флегмоны с вовлечением в зону поражения участка от кожи до глубокой фасции.

В таких ситуациях может присоединяться другая микрофлора. Рецидивирующее течение заболевания обусловлено формированием очага хронической стрептококковой инфекции, что приводит впоследствии к развитию фиброза и лимфедеме. К осложнениям рожи относят: некрозы (при буллёзно-геморрагической форме), абсцессы, флегмоны, флебиты, сепсис, отит, мастоидит, гнойный менингит. Лечение рожи должно проводиться в условиях специализированного отделения инфекционной больницы.

Однако в действительности большая часть больных рожей проходит через многопрофильные стационары. При этом неосложнённые формы рожи лечат в инфекционных отделениях, а осложнённые - в отделениях гнойной хирургии. Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией, интоксикацией и аллергическими реакциями. Хирургическое лечение показано при осложнениях рожи. Флегмона требует широкого вскрытия, полноценной санации и адекватного дренирования гнойника, а в случае формирования поверхностных некрозов выполняется радикальная некрэктомия.

Целлюлит

Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки серозного характера.

Обычно развитию целлюлита предшествует нарушение целостности кожи (травма, рваные или колотые раны) или наличие сопутствующих заболеваний кожи. В течение нескольких дней после воздействия провоцирующего фактора проявляется инфильтратом, болезненным уплотнением и гиперемией, выраженность и распространённость которых быстро увеличиваются. Часто местные проявления сопровождаются системными симптомами: лихорадкой, ознобом, общей слабостью, недомоганием. Очаг поражения представляет собой распространённую гиперемию и уплотнение (отёк) без чётких границ, горячий на ощупь и болезненный при пальпации. Бета-гемолитические стрептококки групп А и В и реже - С и G являются доминирующими при этом заболевании микроорганизмами, наряду с S. aureus, но и другие бактерии могут вызывать целлюлит в связи с определёнными факторами риска: Vibrio vuknificus и Mycobacterium marinum при ранах, контактирующих с солёной водой; Aeromonas hydrophila и Pseudomonas aeruginosa при ранах, контактирующих с пресной водой; Pasteurella multocida и Eikenella corrodens в случае укусов животных и людей соответственно и Erysipelotrix rushiopathiae при ранах, полученных при разделке мяса или рыбы. Основным методом лечения является проведение антибактериальной терапии и местного медикаментозного лечения.

Флегмона

Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера. Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов гематогенным путём, при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек, так и ятрогенным путём (инъекции) при несоблюдении асептики или техники введения препаратов. Кроме того, флегмона может развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.). В ряде случаев флегмона формируется в уже повреждённых тканях (размозжение, некроз, гематома) при травмах, но может формироваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание. Флегмоны могут являться осложнением других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс и т.д.).

В последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакция, введение в ткани корригирующих гелей). Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp., спорои не спорообразующими анаэробами. Реже выделяются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии. Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов. В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и субфасциальную (межмышечную) формы флегмоны. Бурное прогрессирование или неправильное лечение в начале заболевания может привести к формированию обширной зоны поражения. В таких случаях флегмона приобретает характер осложнённой инфекции и должна рассматриваться как вариант некротической инфекции мягких тканей. Возникает высокий риск развития осложнений - лимфаденита, флебита и т.д., вплоть до генерализации инфекции (сепсис, органная недостаточность). Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфиль-33 трата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъёмом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят постоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных беспокоят головная боль, тошнота. Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая анемия) и другие характерные изменения. Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного стационара.

Основные направления лечения - остановка прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса, борьба с инфекцией и интоксикацией, а также профилактика развития осложнений. Определяющим в лечении является оперативное вмешательство - радикальная хирургическая обработка. Общее лечение включает проведение антибактериальной терапии, детоксикации, профилактику возможных осложнений, поддержание гомеостаза организма, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующих заболеваний.

Размещено на Allbest.ru