Инфильтративный туберкулёз S1-S2 обоих легких и S6 правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Луговцов Николай Михайлович

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз S1- S2 обоих легких и S6 правого легкого. БК(-) A группа диспансерного учета

Куратор: студент 33 группы 4 курса лечебного факультета

Шибеко Станислав Дмитриевич

Преподаватель: Клишо Е.В.

Витебск 2015



Паспортная часть

Ф.И.О.: Луговцов Николай Михайлович

Год рождения: 23.12.1957

Домашний адрес : г. Витебск, ул 5-я Азина дом 6.

Место работы: Витебский опытно-мелиоративная станция.

Профессия: Водитель

Дата поступления: 05.02.15.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз S1-S2 обоих легких и S6 правого легкого.



Жалобы

Жалобы на момент поступления отсутствовали. Бессимптомное течение. На момент курации больной жалоб не предъявлял.

Анамнез жизни

Возраст 57 лет. Контакт с больным туберкулёзом отрицает. Перенёс ОРВИ, ветряную оспу. ИППП, ВИЧ, вирусный гепатит отрицает. Проведена туберкулиновая проба (реакция положительная) - папула 10 мм (от 05.02.15), Материально-бытовые условия удовлетворительные, женат. Живет в квартире с женой и сыном (здоровые). Из вредных привычек - курит 37 лет по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет (со слов пациента).

Резюме: возраст пациента - 57 лет; Курит 37 лет, выкуривает по одной пачке в день; Курение - фактор, способствующий развитию заболевания туберкулёзом.

Анамнез настоящего заболевания

1. Характер первичных симптомов заболевания - небольшой кашель, который появился приблизительно в начале января (со слов пациента), преимущественно по утрам, со скудно-отделяемой мокротой, общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял.

2. Особенности выявления туберкулеза у курируемого больного - во время профосмотра проходил рентгенофлюорографическое исследование (01.02.15.), в ходе которого было обнаружено данное заболевание.

3. Сведения о применяемых методах лечения при выявлении заболевания легких - лечение отсутствовало.

4. Сведения о предшествующих рентгенологических исследованиях (13.03.14. и 21.02.13.) - на предыдущих исследованиях патологии не выявлено.

5. Резюме: заболевание протекало вяло, присутствовал незначительный кашель со скудной мокротой, выявили заболевание во время профосмотра, лечение до подтверждения данного диагноза не проводилось, на предшествующих рентгенологических исследованиях патологии не было.

Данные объективного исследования пациента

1. Осмотр пациента: общее состояние - удовлетворительное, положение пациента - активное, телосложение - нормостеническое. Цвет кожного покрова - бледно-розовый. Видимые слизистые без изменений. При осмотре грудная клетка симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, преобладает брюшной тип дыхания, дыхание ритмичное, одышка отсутствует, ЧД-15 уд./мин.

2. Пальпация. При пальпации периферические лимфоузлы не увеличены, болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса (симптом Поттенджер-Воробьева) отсутствует, болезненность по ходу межреберных нервов и болезненность грудины отсутствует, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Топографической перкуссии:

Нижняя граница
Линии	правое легкое	левое легкое
Парастернальная	V межреберье	-
Медиоклавикулярная	VI ребро	-
Передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
Средняя аксилярная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя аксилярная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Верхняя граница легких.

Высота стояния верхушки легкого спереди справа 3 см и слева 4 см, сзади справа и слева (на уровне остистого отростка VII шейного позвонка). Ширина полей Кренига справа 5 см и слева 6 см.

Подвижность нижних краев легких
Линии	правое легкое (см)	левое легкое (см)
Медиоклавикулярная	±3	-
Средняя аксилярная	±4	±4
Лопаточная	±3	±3

4. Аускультация - выслушивается жесткое везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в области верхушек легких.

5. Резюме: на основании данных объективного исследования можем сказать, что имеются изменения со стороны органов дыхания, наблюдается жесткое везикулярное дыхание при аускультации, границы легких не изменены, подвижность в норме, а также влажные мелкопузырчатые хрипы в области верхушек легких.

Данные исследования других систем внутренних органов

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется слева в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс 90 уд/мин., одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя: 3-е межреберье

Правая:по правому краю грудины 4-е межреберье

Левая:на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-ому межреберью.

Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 110/75 мм. рт.ст.

Пищеварительная система

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру верхняя граница, по 11 ребру нижняя граница - длина притупления - 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.

В результате обследования других внутренних органов и систем патологии с их стороны не выявлено.

Резюме: данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем отсутствуют.

Данные лабораторного обследования

общий анализ крови:

06.02.15

Эритроциты - 4,73 млн

Гемоглобин - 150 г/л

Гематокрит - 0,96%

Тромбоциты - 298 тыс

Лейкоциты - 3,7 тыс

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 60%

Лимфоциты - 24%

Моноциты - 10%

СОЭ - 3 мм/час

Общий анализ мочи:

06.02.15

цвет - светло-желтый,

реакция кислая;

уд. Вес - 1020

белок - нет;

глюкоза - нет;

эпителий пл. - 5-6

лейкоциты - 1-2 в п/зр

слизь+++

Биохимический анализ крови:

06.02.15

Мочевина - 5,5ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Креатинин - 0,8 ммоль/л (0,06-0,012ммоль/л)

Белок - 69 г/л (60-83 г/л)

Альбумин - 36 % (38-51%)

Глобулин - 33% (23-35%)

АсАТ - 12 ммоль/ч*л (0-40МЕ)

АлАТ - 17 ммоль/ч*л(0-40МЕ)

Билирубин прямой - 0 (0-3)

Билирубин общий - 11,0 мкмоль/л (2-20 мкмоль/л)

ЩФ- 357 (80-306)

ГГТП - 40 (11-50)

б- амилаза - 47 (0-50)

Мочевая к-та - 0,28 (0,202-0,416)

Общий холестерин - 4,5 (3,65-5,2ммоль/л)

Бактериоскопия осадка (мокроты):

10.02.15 - отрицательно

09.02.15 - отрицательно

06.02.15 - отрицательно

HBS HCV - Ag (06.02.15.)

ИФА HBs Ag - отрицательно (06.02.15.)

ИФА Аnti Hcv - отрицательно (06.02.15.)

Вич, ИФА-Вич - отрицательно (06.02.15.)

Резюме: патологических изменений лабораторных показателей, свидетельствующих о выраженности интоксикационного синдрома не выявлено. МКБ не обнаружены.

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости (от 06.02.15.)

Диффузное изменение печени.

Рентгенологическая диагностика

На рентгенограмме органов грудной клетки в правом и левом легких в верхних долях в S1-S2 определяется небольшой фокус затенения, округлых очертаний с нечеткими контурами, малой интенсивности, негомогенной структуры; На рентгенограмме справа в проекции S6 затемнение 2х1 см средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Тень средостения смещена в больную сторону.

Обоснование диагноза

На основании анамнеза жизни больного: курение, алкоголь (возраст больного - 57 лет; стаж курения 37 лет, выкуривает по одной пачке сигарет в день) лабораторно-инструментальных данных (бактериологическое исследование на МБТ, анализ крови и мочи, рентгенограмма, туберкулинодиагностика) выставлен диагноз - инфильтративный туберкулёз S1-S2 обоих легких и S6 правого легкого.

План лечения

Категория пациента - А диспансерного наблюдения

Лечение осуществлять амбулаторно

Режим 2А

Стол Т

Интенсивная фаза лечения (2 месяца):

Изониазид 300 мг в сутки внутрь 1 р. в д.

Рифампицин 600 мг в сутки внутрь 1 р. в д.

Пиразинамид 2 г в сутки внутрь 1 р. в д.

Этамбутол 1,6 г в сутки внутрь 1 р. в д.

Фаза продолжения (4 месяца):

Изониазид 300 мг в в сутки внутрь 1 р. в д.

Рифампицин 600 мг в сутки внутрь 1 р. в д.

Этамбутол 1,6 г в сутки внутрь 1 р. в д.

Фаза продолжения проводится двумя препаратами.

Дневник

05.02.15. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, сердечные тоны ритмичные, ЧСС 75 уд. в минуту, АД - 125/85 мм. рт. ст. Дыхание жёсткое, везикулярное. ЧД - 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. рентгенограмма инфильтративный туберкулёз

06.02.15. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, сердечные тоны ритмичные, ЧСС 77 уд. в минуту, АД - 120/80 мм. рт. ст. Дыхание жёсткое, везикулярное. ЧД - 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Прогноз. В случае строгого выполнения назначений врача, соблюдения правильного режима дня и питания и в последующем регулярных обследований у фтизиатра прогноз заболевания для жизни и трудоспособности благоприятный.

Работа в эпидемическом туберкулёзном очаге

Мероприятия, проводимые в очаге туберкулезной инфекции:

*эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге, разработка плана профилактических мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

* госпитализация и лечение больного;

* изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей;

* первичное обследование контактных лиц;

* наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ, бактериологического обследования, клинических анализов);

* ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц, химиопрофилактика;
* оформление документов на улучшение жилищных условий;

* определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;

* заполнение и динамическое ведение карты наблюдения очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий.

Размещено на Allbest.ru

...