Шизофрения психопатоподобная

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Московский государственный медико-стоматологический университет

имени А.И. Евдокимова»

Кафедра психиатрии и наркологии

История болезни

Куратор - студент 5 курса 504 группы

лечебного факультета, вечернего отделения

Пашинцева Кристина Сергеевна

Заведующий кафедройЗаслуженный врач России, д.м.н.,

профессор Л.М. Барденштейн

Преподавательд.м.н., профессор И.В. Щербакова

Москва 2015

Паспортные данные

Ф.И.О.: Пациент А.

Год рождения: 1983 г.

Род занятий: безработный

Семейное положение: не женат

Образование: высшее

Место жительства: г. Москва, Алтуфьевское шоссе, 78-1

Время поступления в клинику: 08.09.2015 14⁴⁵

Жалобы

На момент поступления в стационар больной предъявляет жалобы - на тревогу, беспокойство, на ухудшение самочувствия, нарушение сна, резкую перемену настроения, агрессию, слабость, усталость.

Анамнез жизни

Родился в Москве единственным ребенком. Роды протекали без особенностей. Возраст матери на момент беременности 23 года. Родного отца не помнит, родители развелись когда, ему было 3 года. До 12 лет воспитывался дедушкой и бабушкой, так как мать вскоре снова вышла замуж. После повторного замужества, мать забрала сына на проживание к себе. С отчимом отношения складывались хорошо. Второй брак матери продлился 15 лет. Не сохранился из-за пристрастия отчима к алкоголю. Наличие родственников со стороны матери или отца с нервными или психическими расстройствами отрицает. Взаимоотношения в семье были хорошие. В школу пошел с 6 лет, успеваемость была средней, учеба не давалась, любимым предметом была история. Друзей не было, конфликтовал со старшеклассниками. Характеризует себя конфликтным и задирчивым. Окончил 11 классов и поступил в университет. Стал старостой группы. Проявил себя активным, общительным. В августе 2002 года познакомился с девушкой на Манежной площади. Через год женился из-за беременности его избранницы. Утверждает, что любил жену. С 2003 по 2009 год состоял в неофициальной группе «Аир» по дуэльному фехтованию. В 2004 году устроился на работу в музей, где продержался ровно неделю. Не сложились взаимоотношения с коллегами и руководством. В этом же году развелся из-за измены жены. Развод переживал трудно, долго, болезненно. В браке остался сын, которого вскоре усыновил новый муж бывшей супруги. В 2005 году после этого события поехал в ПНД №17, где провел 2 месяца. При поступлении жаловался на боль, отчаяние, плохое настроение. После выписки устроился на работу курьером в компанию «Русь-импорт», где проработал 4 месяца. Уволился по причине «потерял рабочую бдительность, скучно, однообразно». До настоящего времени работал еще в нескольких компаниях, но надолго там не задерживался из-за своего вспыльчивого характера. В 2008 году был госпитализирован в клинику психиатрии им.С.С. Корсакова. Утверждает, что пришел туда из-за ревности матери к мопсу, которого мать очень любила, а своему сыну «не уделяла должного внимания». Осенью 2011 года познакомился со своей гражданской супругой, но отношения долго не продлились. Пациент убежден в том, что «ее настроили против него». Разрыв переживал трудно. В течение месяца употреблял по бутылке шампанского в день. Был расстроен, отчаян. Вскоре был госпитализирован по собственному желанию в НЦПЗ, где получил инвалидность 2 группы. Также находился на лечении в НЦПЗ в 2011году и в июне 2015года.

Анамнез настоящего заболевания

В 2005 году впервые пришел на госпитализацию в ПНД №17 (который периодически посещает) после развода с женой и увольнением с работы. Для него это было, как говорит пациент, настоящим стрессом. Он был подавлен, расстроен, его «не отпускало ощущение боли и отчаяния», чувствовал себя одиноким, никому не нужным, сидел дома, с занавешенными окнами и смотрел телевизор. В 2008 году был госпитализирован, по собственному желанию, в клинику психиатрии им.С.С. Корсакова по причине ревности матери к домашнему мопсу. Пациент утверждает, что «мать уделяет больше времени и внимания мопсу, говорит какой он хороший и как его любит. При этом меня избегает и говорит, что я плохой сын и не достоин ее внимания». В последствии пациенту было поставлена инвалидность 2 группы по психическому заболеванию. В 2011 году был госпитализирован в ПНД№17 после расставания с гражданской супругой. Данный разрыв пациент переживал сложно, пил ежедневно шампанское в течение месяца, сидел дома, появился страх остаться одному. Разгромил свою комнату, стрелял в подушки из травматического оружия. В 2013 самостоятельно пришел на лечение в НЦПЗ ,как говорит пациент «для профилактики» .В июне 2015 г попал в нцпз, туда его поместила мать из за агрессивного поведения. В сентябре 2015г самостоятельно пришел на госпитализацию. Говорит, что у него депрессия из-за безработицы, появился страх перед будущим, резкие перепады настроения.

Соматическое обследование

Внешний вид соответствует возрасту, среднего роста, умеренного телосложения. Аномалии развития всего тела и отдельных частей отсутствуют. Опрятен в одежде.

Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен. На теле множество старых рубцов. Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Зрачки круглые, равномерные.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 - 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Аускультация легких. При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. ЧДД -16/ мин. Хрипов нет.

Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте. Артериальное давление: 130/85 мм. рт. ст. Пульс 75 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен. Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная.

Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.

Стул регулярный, безболезненный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Аллергоанамнез. Нейродермит

Перенесенные заболевания. Бронхиты, пневмония, бронхиальная астма.

Неврологический статус. Зрачки D=S. Нистагма нет. Лицо симметричное. Походка шаткая. Язык по средней линии. В позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет. Очаговой симптоматики ЦНС не выявлено. Менингеальных знаков нет.

Психическое состояние

Сознание ясное. Самостоятельно пришел на беседу. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Ориентирован всесторонне правильно. Отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число.

Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Продуктивному контакту доступен. В беседу с врачом вступает охотно. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, на некоторых из них реагирует раздраженно. Может ударить кулаком по столу. Сонливости нет. Опрятен. При беседе активно жестикулирует. Подробно рассказывает «о неудачных отношениях с девушкой». Легко раздражается. Не может смотреть на «счастливые парочки». Голос громкий, говорит упорядочено, многословно. Темп речи ускоренный. Отвечая на вопросы, не вдаётся в подробности, уходит от темы. Речь с тенденцией к монологичности.На момент курации слуховых, зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у больного не наблюдаются. Нет истинных галлюцинаций псевдогаллюцинаций и иллюзий. Выявляется патологическая обстоятельность. Жалобы на пониженное настроение, нарушение сна, тревогу, вялость. Фон настроения понижен. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу» и «на свой счет». С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Характеризует себя как «отзывчивый, спокойный, работоспособный».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.

Суицидальных мыслей не возникало, попыток не предпринимал.

Мимика выразительна и адекватна переживаниям. Память в разных видах предъявления информации сохранена. Больной точно помнит все события жизни. Память на ближайшие события сохранена. Интеллектуально-мнестически несколько снижен. Критика к своему состоянию достаточна. Согласен на лечение в условиях стационара психиатрической больницы.

Лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови:

3. Исследование кала

4. Исследование мочи

5. На ЭКГ:

Ритм правильный синусовый 87 уд/мин

ЧСС=64

Вертикальное положение ЭОС

Замедление преджелудочковой проводимости

6. МРТ:

Не выявлено очаговых и диффузных изменений в веществе больших полушарий, ствола и мозжечка. Субарахноидальное пространство слабо расширено в проекции лобных, височных долей.

Внутренняя и наружная сообщающаяся гидроцефалия.

Диагноз

Шизофрения психопатоподобная. Приступообразно-прогредиентный тип течения.

Поставлен на основании жалоб на ухудшение самочувствия, нарушение сна, резкую перемену настроения, агрессию, циничность, слабость, усталость, нарушение памяти. Из анамнеза известно, что после развода с женой и увольнения с работы начались первые приступы. Для него это было, как говорит пациент, настоящим стрессом. Он был подавлен, расстроен, его «не отпускало ощущение боли и отчаяния», чувствовал себя одиноким, никому не нужным, сидел дома, с занавешенными окнами и смотрел телевизор. В дальнейшем приревновал матерь к домашнему мопсу. Утверждает, что «мать уделяет больше времени и внимания мопсу, говорит какой он хороший и как его любит. При этом меня избегает и говорит, что я плохой сын и не достоин ее внимания».

По данным клинического психолога отмечается увеличение показателей по шкалам «СМИЛ» импульсивность, шизофрения.

Исходя из стажа заболевания и постоянно присутствующей продуктивной симптоматики: бреда, и практическим отсутствием периода ремиссий, можно придти к выводу о непрерывнопрогредиентном типе течения шизофрении. О наличии у больного апато-абулического дефекта личности говорит: снижение настроения, безволие, чувство тоски, нарушение эмоционального процесса, отсутствие стройности мышления, уплощение эмоционального запаса. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (отказывается решать простые математические задачи), обстоятельность мышления, шперрунг.

Лечение

1. Стол ОВД 15

2. Клопиксол 5-5-5 мг

3. Тиаприд 100-100-100 мг

4. Карбалазепин 200-200-200 мг

5. ПК-Мерц 100-100-100 мг

Рекомендации

Дальнейшее наблюдение в ПНД, продолжение приема препаратов. Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Прогноз

Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах.

Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность, но не по специальности. агрессия шизофрения психопатоподобный

Размещено на Allbest.ru