Взаимосвязь хирурга и терапевта в лечении постхолецистэктомического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контролируемая самостоятельная работа

по теме: «Взаимосвязь хирурга и терапевта в лечении постхолецистэктомического синдрома»

Гродно 2014



Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) -- одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое.

Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

Ш нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);

Ш нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;

Ш нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;

Ш расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита.

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Взаимосвязь действий участкового терапевта и хирурга должна проходить еще на этапе диагностики, на догоспитальном этапе, в процессе подготовки к операции(медикаментозная подготовка, для предотвращения развития осложнений), также в постоперационный период(диспансеризация и лечение осложнений). Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на:

1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

? надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;

? каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;

? каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;

? следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Из анализа литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).



Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

Ш наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);

Ш наличие сопутствующего ХП;

Ш сниженная сократительная функция ЖП;

Ш наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

Ш воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;

Ш улучшение реологических свойств желчи;

Ш нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;

Ш восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;

Ш нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона .

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП.?Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента.

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика -- Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений -- рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта.

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т.?д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди -- Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции -- как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

Ш связывать органические кислоты;

Ш повышать интрадуоденальный уровень рН;

Ш связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;

Ш уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

Ш повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;

Ш нарушение эмульгации жиров;

Ш нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;

Ш нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10?000-25?000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа -- больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина -- 4 недели.

2-я группа -- больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды -- 4 недели.

Креон 10?000-25?000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды -- 4 недели.

Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.

Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан -- прием с 250 мг/сут (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

3-я группа -- больные ЖКБ с симптомами ХП

Диета 1-3 дня голод, далее стол № 5П.

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

Омепразол (Рабепразол) 20-40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4-8 недель.

Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды -- 8 недель.

Креон 25?000-40?000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды -- 8 недель. энтерогепатический желчнокаменный кишечный микрофлора

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.

Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан -- с 250 мг/сут (4-6 мг/кг) с последующим 7-14-дневным повышением дозы до 10-15 мг/кг массы тела, длительностью до 6-12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа -- больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

Диета -- голод, далее индивидуально.

Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецистэктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;

в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения;

во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

Ш Диета.

Ш Полиферментный препарат (Креон 10?000-25?000 Ед) 4-8 недель.

Ш Секретолики, антациды, 4-8 недель.

Ш Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.

II ступень

Ш Бактериальная деконтаминация, курс 5-14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).

Ш Пребиотическая терапия (Дюфалак 200-500 мл на курс).

Ш Пробиотическая терапия.

III ступень

Ш Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

Ш Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.

Ш Креон по 25?000-40?000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию -- 4 недели.

Ш Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

Ш Урсосан по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца.

Ш Дюспаталин по 400 мг/сут -- 4 недели.

Ш Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Постхолецистэктомический синдром - состояние, при котором боль, беспокоившая больного до холецистактомии, остается и после операции.

Важную роль в развитии постхолецистэктомического синдрома играет поражение внепеченочных желчных путей. Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной возобновления болей после удаления желчного пузыря и повторных операций в связи с этим. В редких случаях причиной постхолецистэктомического синдрома может стать киста желчного протока.

Заболевания печени являются в ряде случаев причиной неудовлетворительного самочувствия больных после удаления желчного пузыря. Немаловажное значение имеет развитие застоя желчи, который и является причиной развития или нарастания нарушений функции печени после операции.

Удаление желчного пузыря по поводу желчекаменной болезни не избавляет больного от обменных нарушений, склонность к камнеобразованию сохраняется и после операции.

Хаотичное поступление желчи в кишечник после удаления желчного пузыря нарушает переваривание и всасывание жира, уменьшают бактерицидность кишечного содержимого, приводят к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры.

Субъективная и объективная симптоматика постхолецистэктомического синдрома объединяет разнообразные патологические процессы, возникающие органах брюшной полости в связи с удаленным, а также и отключенным желчным пузырем.

Основными признаками постхолецистэктомического синдрома являются:

Ш - Рецидивирующие коликообразные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте живота.

Ш - Непереносимость жира.

Ш - Диарея.

Ш - Тошнота.

Ш - Вздутие живота и другие диспепсические симптомы.

Ш - Желтуха (в 24% случаев).

Ш - Повышение температуры тела (в 38% случаев).

Помимо перечисленных жалоб у больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит и ряд моторно-эвакуаторных нарушений, обусловливающих появление симптомов (чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул).

Субъективные и объективные симптомы при постхолецистэктомическом синдроме вначале обусловливаются измененным химическим составом желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, а затем синдромом мальдигестии, дисбактериозом толстой кишки, деконъюгацией желчных кислот, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения.

В постхолецистэктомическом синдроме следует различать группу заболеваний, которые непосредственно связаны с оперативным вмешательством, и заболевания, которые существовали до операции и с выполненным вмешательством не связаны. Различают истинные и ложные рецидивы, т. е. рецидивы, наступившие в связи с вновь образованными камнями в желчных протоках, и рецидивы, вызванные камнями, оставшимися в желчных протоках и просмотренными при обследовании во время операций. Просмотр мелких камней в желчных протоках во время операции возможен, если даже применяется для проверки зондирование желчных протоков. Возможность оставления мелких камней в протоках стала уменьшаться после введения операционной холангиографии. Другой причиной «постхолецистэктомического синдрома» считается оставленная длинная культя пузырного протока, обнаруженная в ряде случаев при повторной операции. Однако эта находка многими берется под сомнение, так как ею трудно объяснить механизмы болей. Вероятным кажется объяснение болей при оставленной длинной культе пузырного протока развитием в ней ампутационной невромы. Одной из причин возникновения болей после холецистэктомии и холедохотомии являются спайки и сращения, возникающие в районе печеночно-двенадцатиперстной связки. Сращения эти являются причиной нарушения кровообращения в воротах печени, дуоденостаза. Воспалительные процессы во внешних желчных путях в системе гепатохоледоха могут остаться после операции холедохотомии и сопутствующего холангита. Эти изменения могут привести к стриктуре гепатохоледоха. Кроме болей, при них появляется и желтуха. «Постхолецистэктомический синдром» может быть обусловлен вспышкой существовавшего еще до холецистэктомии панкреатита. Одной из причин обострения панкреатита являются дискинезии желчных путей, спазм сфинктера Одди и забрасывание желчи в вирсунгов проток.

Также в группу заболеваний,существовавших до операции можно отнести: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенную болезнь, панкреатит, колит, заболевания почек, корешковый синдром и многие другие.

Кратковременные осложнения отмечаются достаточно часто (в 5-40% случаев). Наиболее часто развивается гиперамилаземия, которая обычно уходит на 10-й день после оперативного вмешательства. Реактивный панкреатит отмечается приблизительно в 5% случаев.

Диагностика постхолецистэктомического синдрома включает: а) лабораторные исследования -определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, липазы, амилазы, эластазы (проводят во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике).

б)"Золотым стандартом" диагностики считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и манометрию сфинктера Одди (доступную пока лишь ограниченному числу научно-исследовательских центров).

Лечение больных с постхолецистэктомического синдрома должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу

В случаях, когда испробованы все медикаментозные варианты, а эффект от лечения отсутствует, для восстановления проходимости желчных путей проводится оперативное лечение.

Наиболее часто используемой оперативной методикой, применяемой при данном синдроме служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭРПХГ), которая совмещает в себе диагностическую и лечебную значимость. ЭРПХГ позволяет произвести удаление желчного конкремента, дилатацию стриктур, а также сфинктеротомию.

У некоторых пациентов положительного эффекта возможно добиться посредством резекции рубцовой и нервной ткани вокруг культи пузырного протока, так как причиной симптомов в ряде случаев является неврома. Однако такая тактика является спорной.

Диагностическое оперативное вмешательство может быть показано в качестве крайней меры у пациентов с неясной этиологией постхолецистэктомического синдрома и при рефрактерности к медикаментозной терапии. В случае отсутствия выявления причины данного синдрома после диагностической операции эффективным может оказаться проведение трансдуоденальной сфинктеропластики.

Принципы послеоперационного лечения указаны выше.



Заключение

Опыт наблюдения за больными, прошедшими специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Прогноз больных с постхолецистэктомическим синдромом зависит от причин, обусловивших исход холецистэктомии, но при прочих равных условиях - от сроков хирургического лечения и ведения больного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем, неосложненном периоде болезни и в состоянии ремиссии воспалительного процесса, в том числе наступившей под влиянием адекватного консервативного лечения в предоперационном периоде.

Профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома послужит комплексное обследование органов пищеварения (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка) до операции с целью выявления функциональных и органических изменений.



Список литературы

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.?Т.?Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.

2. Бурков С.?Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.

3. Григорьев П.?Я., Яковенко А.?В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.

4. Григорьев П.?Я., Солуянова И.?П., Яковенко А.?В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26-32

Размещено на Allbest.ru

...