Сахарный диабет у детей. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы лечения

При замене продуктов с помощью таких таблиц допускается, что все они дают один и тот же гипергликемический эффект, однако при приеме содержащих одно и то же количество углеводов 100 г картофеля и винограда посталиментарная гипергликемия в последнем случае оказывается выше.

Гликемический индекс (Дженкинса) отражает степень повышения посталиментарной гликемии для продукта в сравнении с глюкозой. Индекс имеет значение для раздельного питания, при обычном же смешанном питании различия между продуктами по гликемическому индексу нивелируются (жир и белок замедляют опорожнение желудка, а вместе с тем и переваривание и всасывание углеводов, чем сглаживается различие во всасывании различных углеводистых продуктов). Таким образом, при смешанном питании замена углеводистых продуктов по хлебным единицам приводит к сопоставимой посталиментарной гликемии, при отдельном приеме углеводистого продукта его замена должна учитывать гликемический индекс.

Фиксированное во времени распределение углеводов в течение суток. При введении пролонгированного инсулина больной должен получать углеводы через 1 час после инъекции и далее каждые 2-3 часа в течение максимального действия препарата (12 часов). При введении короткодействующего инсулина - через 20-30 минут после введения. Если больной находится на «физиологическом» режиме введения инсулина (самостоятельно меняет дозу), то он может самостоятельно менять и питание исходя из того, что на 1 хлебную единицу (12 г углеводов) вводится 1,3 ЕД инсулина и 1 хлебная единица повышает уровень глюкозы крови на 2,8 ммоль/л.

Из питания больного СД исключаются сахар и сахаросодержащие продукты. Набор углеводистых продуктов в таблицах замены включает сахарозу содержащих продуктов для нерегулярного (эпизодического) приема (мороженное, кондитерские изделия).

Для приготовления бессахарных диабетических продуктов широко используются заменители сахара (ксилит, сорбит, маннит) калорийность у которых равна таковой у сахарозы (4 ккал/кг). Фруктоза, по американским данным, лишь немногим слаще сахара, но после ее приема гликемия возрастает значительно меньше, чем после других углеводов.

Стевиозид - сахарозаменитель, получаемый из листьев стевии или непосредственно измельченный лист стевии. Из искусственных сахарозаменителей чаще используются аспартам и сахарин. Аспартам (сладекс) - химическая комбинация двух (несладких на вкус по отдельности) аминокислот (L-фенилаланина и L-аспарагина). Эта химическая комбинация в 200 раз слаще сахарозы (как подсластителя ее требуется в 200 раз меньше), а потому практически не влияет на калорийность продуктов. Аспартам нестабилен при высоких температурах и применение его в кулинарии ограничено. Сахарин в 300 раз слаще сахарозы, но имеется предрасположенность к развитию рака мочевого пузыря.

Жиры обеспечивают 20-25% суточной калорийности (1,5-4 г/кг/сутки). При их назначении в питании учитываются склонность к ожирению, кетозу и непереносимости жира, а также высокий риск развития атеросклероза у больных диабетом. Любая диета при СД должна иметь гиполипидемическую направленность. Полностью исключаются продукты, содержащие тугоплавкие жиры (источники насыщенных жирных кислот) из-за опасности жировой инфильтрации печени и повышенного образования кетоновых тел (говяжье и свиное сало, гусиный и бараний жир).

Сливочное масло применяют в минимальных количествах, необходимых для кулинарной обработки продуктов. При кетоацидозе жиры из питания полностью исключаются. В качестве жиров в питании применяют продукты, содержащие ННЖК, снижающие уровень триглицеридов и холестерина в крови (растительные масла -подсолнечное, кукурузное), которые должны составлять 1/3 жиров пищи.

Для нормализации жирового обмена (удаление жиров из печени путем образования фосфолипидов) используются молодая баранина и свинина нежирных сортов, телятина, молоко, овсяная крупа, творог, треска.

Белки составляют 30% суточного калоража (2-3,5 г/кг/сутки, в период интенсивного роста 3-4 г/кг/сутки). Белков животного происхождения, с более высоким содержанием незаменимых аминокислот, должно быть не менее половины (молоко, творог, нежирное мясо, рыба, яйца). Значительное обеднение пищи белками приводит к задержке роста, анемии, снижает сопротивляемость организма. В осенне-зимний период необходимо обратить внимание на достаточную витаминизацию пищи.

Пероральные антидиабетические препараты (ПАДП). По современным представлениям ПАДП для лечения ИЗСД у детей при условии абсолютной недостаточности инсулина, не показаны. Для снижения риска СД у детей с ожирением могут применяться бигуаниды - метформин (сиофор, глиформин, глюкофаж). Последний предпочтителен перед используемым ранее адебитом (силубином).

Инсулинотерапия

Все дети с манифестной формой СД подлежит лечению инсулином. Препараты инсулина различаются по происхождению и продолжительности действия. Инсулин животного происхождения (получают из ПЖ крупного рогатого скота или свиней) в педиатрической практике практически не используются.

Синтетические инсулины (новоинсулины) внедрены в широкое применение американской формой Элай Лилли с 1982 года (хумулин и его формы). При производстве новоинсулинов применяется рекомбинантная ДНК-технология (генная инженерия). При этом желаемый кодируемый отрезок человеческой ДНК (ответственный за синтез инсулина) и подготовленный для него бактериальный плазмоид (разъятая ДНК) соединяются ДНК-лигазой в рекомбинантную молекулу ДНК, которая встраивается в бактериальную клетку-приемник (для производства инсулина - в дрожжевую клетку гриба). Клетка дрожжевого гриба помещается в питательную среду и начинает продуцировать искомый рекомбинантный белок (инсулин), который выделяют и очищают.

Преимущества синтетического (рекомбинантного) инсулина:

1. меньший риск иммунологических реакций (идентичен человеческому);

2. апирогенность;

3. не загрязнен другими пептидными гормонами.

В зависимости от продолжительности действия, инсулины делятся на три группы:

1. Быстродействующие инсулины: начало действия через 30 минут после введения, максимум эффекта между 2-3 (2,5-5) часами, продолжительность - до 6 (8) часов. Форма выпуска - флаконы для шприца-ручки (пенфиллы) по 1-1,5 мл (1 мл = 100 ЕД).

Коммерческие формы: Актрапид НМ и МС (Ново-Нордиск, Дания); Хумулин Р (Эли Лилли, США); Иллентин-II-регулятор, Хумулин-регулятор (Элли Лилли, США); Инсуман-нормаль (Хехст, ФРГ); Берлинсулин Н-нормаль (Берлин-Хеми, ФРГ).

Лучший препарат хумалог (Эли Лилли, США), действие начинается через 10-15 минут после введения и продолжается 3-4 часа.

2.Инсулины средней продолжительности действия: начало через 2 (1) час после введения, максимум через 8-10 (4-12) часов, продолжительность 18-24 часа. Форма выпуска аналогичная. Примеры: Актрафан НМ, Протофан МС и НМ (Ново-Нордиск, Дания), Хумулин №, Хумулин-базаль (НПХ), Лента, Иллентин-2 (Эли Лилли, США), Инсуман-базаль (Хехст, ФРГ); Берлинсулин Н-базаль (Берлин-Хеми, ФРГ).

3.Инсулины длительного действия: начало через 4-5 (1,5) часов после введения, максимум между 8-14 (4-12) часами, длительность 24-36 (до 24) часов. Пример, Хомофан 100 (Плива, Югославия); Протофан, Ультратард - НМ (Ново-Нордиск, Дания); Хумулин-ультралента (Эли Лилли, США).

Инсулины во флаконах для шприц-ручек хранят при температура +2 +8 єС, нельзя замораживать! Флакон, находящийся в применении, а также запасной флакон могут храниться при комнатной температуре (до +25єС) в темном месте не более 1 месяца. Срок годности 24 месяца.

Для введения инсулинов используется шприц-ручка (ручной полуавтоматический дозатор для подкожного введения). Различают шприц - ручки для введения инсулина короткого и быстрого действия (Пливален -1, Югославия; Новопен-1, Дания; Оптипен-1, Хехст; Белинпен-1, Берлин-Хеми; Лиллипен, Эли Лилли; Инсулпен-1, Россия), при каждом нажатии ручки на корпусе выделяется 2 ЕД инсулина и шприц-ручки для введения инсулина как короткого, так и длительного действия (Пливален-2, Новопен-2, Оптипен-2, Берлинпен-2, Инсулпен-2), одномоментно можно ввести от 2 до 36 ЕД инсулина.

Инсулин, используемый в шприц-ручках, выпускается в специальных флаконах - пенфиллах (картриджах или баллончиках), которые содержат 1, 1,5 или 3 мл инсулина в концентрации 100 ЕД. в 1 мл.

Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, вводя иглу под углом 45° (у худых пациентов во избежание попадания инсулина в мышцу необходимо использовать иглы длиной 8 мм). Инъекции инсулина средней продолжительности действия или готовых смесей инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку передней части бедер или ягодиц, вводя иглу под углом 45°. Не рекомендуется протирать места инъекций спиртом. Места инъекция необходимо менять. Нельзя делать инъекции в места с инфильтрацией или липодистрофией, из которых всасывание инсулина непредсказуемо.

Современные инсулины. Аналоги человеческого инсулина

Получение инсулиновых аналогов человеческих инсулинов с помощью современных высокотехнологичных генно-инженерных методов ознаменовало новую эру в совершенствовании инсулинотерапии.

Их особенностью является профиль действия, наиболее приближенный к физиологическому в здоровом организме. Различают ультракороткие инсулиновые аналоги, действующие подобно тому, как в здоровом организме секретируется инсулин в ответ на прием пищи, и аналоги пролонгированного, беспикового действия, имитирующие собственную достаточно ровную базальную секрецию инсулина. К первой группе аналогов относятся инсулины лизпро (Хумалог®), аспарт (НовоРапид®) и глулизин (Апидра®), ко второй группе - инсулины гларгин (Лантус®) и детемир (Левемир®). Большие международные и наши собственные исследования аналогов, проведенные у детей, показали, что с их помощью удается улучшить показатели углеводного обмена с одновременным снижением риска гипогликемий, что чрезвычайно важно для детей и подростков, а также улучшить качество их жизни, уменьшить ограничения в питании, создать более гибкий режим жизни, успешнее заниматься спортом, получить профессию и адаптироваться к жизни.

Аналоги инсулина ультракороткого действия

Для детей используется три вида аналогов инсулина быстрого действия - лизпро, аспарт и глулизин (коммерческие названия - Хумалог®, НовоРапид® и Апидра®). Их действие начинается быстрее и продолжительность короче, чем простого человеческого инсулина.

Аналоги инсулина ультракороткого действия обладают следующими свойствами:

* препараты можно вводить непосредственно перед едой; они не только снижают постпрандиальную гликемию, но и уменьшают частоту возникновения ночной гипогликемии;

* препараты можно вводить и после еды - у детей с непостоянным, меняющимся аппетитом (но не позднее чем через 15 мин после начала приема пищи);

* оказывают более быстрый (чем простой инсулин) эффект при лечении гипергликемии с наличием или отсутствием кетоза, в том числе при декомпенсации на фоне сопутствующих заболеваний;

* наиболее часто используются в качестве болюсных инъекций при приемах пищи в сочетании с базисными инсулинами (базис-болюсные режимы);

* наиболее часто используются в инсулиновых помпах.

Аналоги инсулина ультракороткого действия можно вводить внутривенно, однако одинаковая эффективность в сравнении с простым инсулином и более высокая стоимость делают нецелесообразным применение их для внутривенного использования. У больных с впервые выявленным СД инсулиновые аналоги ультракороткого действия могут применяться сразу при начале инсулинотерапии.

Аналоги базального инсулина

Инсулин гларгин и инсулин детемир являются новыми современными аналогами базального инсулина. Они имеют более ровный профиль и большую длительность действия, чем традиционные пролонгированные инсулины. Аналоги базального инсулина вызывают более предсказуемый эффект с менее выраженной вариабельностью действия, чем инсулин НПХ, при введении в разные дни одному и тому же больному. В нашей стране (как пока и в большинстве других стран) эти два аналога не получили формального разрешения на использование у детей младше 6 лет. Однако и наш собственный опыт, и зарубежные публикации свидетельствуют об их успешном применении в младшей возрастной группе.

Инсулин гларгин. Продолжительность действия достигает 24 ч, однако примерно через 20 ч после введения отмечается снижение его концентрации в крови. Тем не менее почти у всех больных инсулин гларгин вводится однократно с хорошим результатом. В единичных случаях наблюдается жжение в местах инъекции, что связано с кислым pH препарата.

Инсулин детемир. Обладает дозозависимой длительностью действия. При дозе 0,4 ЕД/кг длительность действия инсулина составляла 20 ч, при дозе более 0,4 ЕД/кг - 22-24 ч. В нашей практике большинство детей и подростков вводят препарат 2 раза в сутки. Дети первых лет жизни нередко могут быть компенсированы однократным утренним введением инсулина в связи с низкой потребностью в базальном инсулине в ночные часы.

Режимы введения инсулина

Выбор режима инсулинотерапии зависит от многих факторов: возраста ребенка, длительности диабета, образа жизни (особенности питания, физические нагрузки, предпочтения семьи и пр.). Наилучшую возможность имитации физиологического профиля инсулина в крови дает базально-болюсная (базис-болюсная) концепция: инсулин продленного действия или базальный аналог 1-2 раза в сутки в сочетании с быстродействующим аналогом перед основными (иногда промежуточными) приемами пищи или постоянная базисная инфузия инсулина с помощью инсулиновой помпы. У некоторых детей в период частичной ремиссии удовлетворительный метаболический контроль может поддерживаться только введением пролонгированного инсулина 1-2 раза в сутки или только введением короткого или быстродействующего инсулина перед основными приемами пищи. Традиционная инсулинотерапия с введением пролонгированного и простого инсулина 2 раза в сутки в настоящее время в РФ практически не используется в связи с худшими результатами контроля СД и качеством жизни пациентов.

Устройства для введения инсулина

Инсулиновые шприц-ручки. Подавляющее большинство детей и подростков в нашей стране вводят инсулин с помощью специальных шприц-ручек с заполненными инсулинами картриджами. При этом отпадает необходимость набирать препарат из флакона, а доза выставляется поворотом шкалы. Они наиболее удобны в обращении, в том числе и для введения инсулина вне дома, обеспечивают наиболее точное дозирование инсулина по сравнению с одноразовыми шприцами.

Инсулиновые помпы. В последние годы значительно возросло использование инсулиновых помп в терапии СД у детей и подростков. Этот рост в первую очередь связан с использованием в них быстродействующих инсулиновых аналогов. В отличие от подкожного введения при внутривенных вливаниях не отмечено никакого преимущества мономерных аналогов по сравнению с простым человеческим инсулином короткого действия. При подкожном введении в настоящее время в помпах используются в основном быстродействующие инсулиновые аналоги. По данным метаанализа, уровень HbA1c при их использовании в помповой терапии на 0,26% ниже, чем при использовании простого человеческого инсулина. При этом было доказано, что инсулин аспарт хорошо переносится при введении с помощью помпы, хорошо с ней совместим, имеет меньшую частоту кристаллизации, чем растворимый человеческий инсулин.

Применение инсулиновых помп позволяет улучшить контроль гликемии, особенно у детей с плохим контролем в анамнезе, с одновременным снижением риска тяжелых гипогликемий. Последние исследования свидетельствуют не только об улучшении метаболического контроля, подтвержденного данными CGMS, но и об улучшении качества жизни пациентов на терапии помпой. В краткосрочном исследовании у детей и подростков терапия инсулиновым аналогом НовоРапид® в инсулиновой помпе обеспечила лучший контроль HbA1c и меньший прирост гликемии в сравнении с базис-болюсной терапией инсулиновыми аналогами.

При поступлении в клинику лечение манифестного СД без признаков кетоацидоза начинают с инсулинов короткого действия (актрапид) в дозе 0,5 ЕД/кг/сут. Инсулин короткого действия вводят подкожно 4-5 раз в сутки за полчаса до еды: перед завтраком 50% дозы, перед обедом 15-20%, перед ужином 20-25%, перед сном 5-10%.

С учетом более высокой, чем у взрослых, чувствительности ткани ребенка к инсулину, вначале вводится не вся разовая доза, а 2/3 или 1/2. В первый же день проводится контроль гликемического и глюкозурического профиля для оценки действия назначенной дозы инсулина и ее коррекции с учетом суточной глюкозурии.

Пример: Ребенок 6 лет, манифестный СД. Глюкозурический профиль после первоначальной дозы инсулина в день госпитализации определился следующим образом:

1.	9-14 часов	300 мл	150 г/л сахара
2.	14-19 часов	350 мл	135 г/л сахара
3.	19-23 часа	120 мл	250 г/л сахара
4.	23- 6 часов	300 мл	80 г/л сахара
5.	6-9 часов	200 мл	50 г/л сахара

Расчет инсулина начинается с определения фактической глюкозурии в каждой порции мочи:

1. 150 г содержится в 1000 мл, Х г - в 300 мл; Х = (300 х 150) : 1000 = 45 г.

2. 135 г содержится в 1000 мл, Х г - в 350 мл; Х = (350 х 135) : 1000 = 47 г.

3. 120 г содержится в 1000 мл, Х г - в 250 мл; Х = (250 х 120) : 1000 = 30 г.

4. 80 г содержится в 1000 мл, Х г - в 300 мл; Х = (80 x 300) : 2000 = 24 г.

5. 50 г содержится в 1000 мл, Х г - в 200 мл; Х = (50 х 200) : 1000 = 10 г.

Суточная глюкозурия = 45 + 47 + 30 + 24 + 10 = 156 г.

Расчет инсулина исходит из того, что 1 ед. инсулина утилизирует 5 г глюкозы. По В.Г. Баранову, расчет проводится до полной аглюкозурии. У приведенного больного равняется (156 : 5 = 31) 31 единица инсулина в сутки.

Однако при расчете до полной аглюкозурии возможна передозировка инсулина с последующим развитием гипогликемической комы. Поэтому, по М.Г.Жуковскому, на определенную часть глюкозы инсулин предлагается не рассчитывать (так называемые 5% от сахарной ценности пищи).

Сахарная ценность пищи = сумма 100% суточной потребности детей в углеводах и 50% суточной потребности в белках в граммах. Определение суточной потребности в белках и углеводах ведется по соответствующим таблицам.

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом, в углеводах и белках в граммах (М.А.Жуковский)

Возраст	Углеводы	Белки
1-1,5 года	156	53
1,5-3 года	174	58
3-5 лет	213	71
5-7 лет	238	79
7-11 лет	276	92
11-15 лет	323	108

В примере, для ребенка 6 лет в суточном рационе содержание углеводов достигает 238 г, белков - 80 г. Отсюда сахарная ценность пищи = 238 + (80 : 2) = 238 + 40=278 г. 5% сахарной ценности пищи в данном случае = 278 х 0,05 = 14 г.

14 г - количество сахара, которое может выделиться с мочой, а всю остальную глюкозурию необходимо утилизировать инсулином.

156 - 14 = 142 г сахара

142 : 5 = 28 единиц инсулина в сутки.

Учитывая высокую чувствительность тканей ребенка к экзогенному инсулину, первоначально назначается 2/3 дозы, в нашем примере 20 единиц в 4 введения:

1) 8.30 - 8 ед. 2) 13.30 - 6 ед. 3) 18.30 - 4 ед. 4) 24.00 - 2 ед.

В дальнейшем общая доза инсулина и распределение ее будет зависеть от показателей контрольных гликемических и глюкозурических профилей. По мере стабилизации состояния, введение инсулинов короткого действия комбинируется с введением инсулинов длительного действия и на этой схеме ребенок переводится на амбулаторное наблюдение.

Суточная потребность в инсулине изменяется с течением времени и стадией полового развития:

* Во время фазы ремиссии суточная доза инсулина обычно менее 0,5 ед/кг в сутки.

* Во время препубертата суточная доза инсулина составляет 0,6-1,0 ед/кг в сутки.

* Во время пубертата суточная доза инсулина составляет 1,0-2,0 ед/кг в сутки.

* После пубертатного скачка в росте потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата.

Режим инсулинотерапии подбирается индивидуально. Предпочтение отдается наиболее простому режиму, обеспечивающему приемлемый метаболический контроль. Введение более свободного режима дня с течением времени влечет за собой необходимость соответствующих изменений в режиме инсулинотерапии. Наиболее широко используются следующие режимы инсулинотерапии:

1. Две инъекции инсулина в день: перед завтраком и перед ужином - сочетание инсулинов короткого действия и средней продолжительности.

При этом 2/3 суточной дозы инсулина вводится перед завтраком и 1/3 - перед ужином. Кроме этого, 1/3 каждой инъекции должен составлять инсулин короткого действия и 2/3 - инсулин средней продолжительности.

2. Три инъекции инсулина в день: комбинация инсулинов короткого действия и средней продолжительности перед завтраком, инъекция инсулина короткого действия перед ужином и инъекция инсулина средней продолжительности перед сном.

При этом 40-50% суточной дозы инсулина вводится перед завтраком: 2/3 составляет инсулин средней продолжительности и 1/3 - короткого действия. 10-15% суточной дозы приходится на инъекцию короткодействующего инсулина перед ужином, и 40% суточной дозы приходится на инъекцию инсулина средней продолжительности действия перед сном.

3. Базис-болюсная терапия (терапия многократными инъекциями) - инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном.

При этом 30-40% суточной дозы приходится на инсулин средней продолжительности действия, который вводится перед сном. Остальная суточная доза распределяется в виде инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

По рекомендациям М.И. Балаболкина и соавт., можно использовать следующие схемы комбинации инсулинов короткого и длительного действия:

Первая схема

Традиционная терапия с двумя инъекциями короткого и пролонгированного инсулинов (Актрапид, Протофан) перед завтраком и перед ужином. При этом обеспечивается достаточное насыщение организма инсулином в течение суток, имеется возможность своевременной коррекции утренней и вечерней дозы при изменении режима дня, питания и нагрузок.

Утренняя инъекция должна составлять 2/3 от суточной дозы, вечерняя - 1/3. Соотношение Протофан/Актрапид в утренней и вечерней инъекциях должно быть 2:1. Если общая доза инсулина составляет 36 ед. в сутки, то 24 ед. будет приходиться на утреннюю инъекцию и 12 - на вечернюю. При этом утром ребенок будет получать 16 ед. Протофана и 8 ед. Актрапида, а вечером 8 ед. Протофана и 4 ед. Актрапида.

Коррекция дозы:

1. При жажде, выделении большого количества мочи и гипергликемии между завтраком и обедом дозу Актрапида на следующее утро перед завтраком увеличивают на 2-4 ед. (одномоментное изменение дозы не должно превышать 10% от ее первоначальной величины, что в практике как раз соответствует 2-4 ед.).

2. Если несколько дней подряд имеются повышенная жажда, избыточное мочеотделение и гипергликемия между обедом и ужином, утреннюю дозу Протофана увеличивают на 2-4 ед.

3. Если эти симптомы появляются в промежутке между ужином и сном, а в первую половину ночи приходится вставать мочиться, дозу инсулина Актрапид перед ужином увеличивают на 2-4 ед.

4. Если во второй половине ночи больной несколько раз встает мочиться, а натощак утром имеется жажда, гипергликемия и повышенная глюкозурия в утренней моче, перед ужином увеличивают Протофан на 2-4 ед.

5. При необъяснимой гипогликемии между завтраком и обедом дозу инсулина Актрапид на следующее утро уменьшают на 2-4 ед. То же самой необходимо сделать, если предполагаемый завтрак будет меньше, чем обычно, или в промежутке между завтраком и обедом планируется интенсивная физическая нагрузка.

6. Если отмечается гипогликемия между обедом и ужином в течение 2-3 дней подряд, дозу Протофана перед завтраком уменьшают на 2-3 ед., то же самое проводится, если предстоит интенсивная физическая нагрузка.

7. Если в течение 2-3 дней подряд имеется гипогликемия после ужина, дозу Актрапида перед ужином уменьшают на 2-4 ед., то же самое проводят, если предстоит интенсивная физическая нагрузка после ужина.

8. Если наблюдается гипогликемия в течение ночи (потливость, ощущение разбитости, головные боли после сна, кошмарные сновидения, повторяющиеся в течение нескольких ночей), перед ужином уменьшают дозу Протофана на 2-4 ед.

Вторая схема

Интенсифицированная терапия с одной базальной инъекцией пролонгированного инсулина (Протофан) перед сном (в 22-23 часа) и «подколками» короткого действия инсулина (Актрапид) перед каждым приемом пищи. Из суммарной суточной дозы 30-40% вводится перед завтраком и обедом и 20-30% перед ужином в виде «подколок» Актрапида в дозе, зависящей от вида и количества углеводов в пище. Если суточная доза инсулина составляет 36 ед., то 16 ед. будет приходиться на вечернюю инъекцию Протофана, а перед каждым приемом пищи (завтрак, обед, ужин) подкалывается Актрапид по 6-8-6 ед. соответственно.

Коррекция дозы:

1. Если в течение 2-3 ночей подряд больной несколько раз встает мочиться, а натощак имеется жажда, гипергликемия и повышение содержания глюкозы в утренней моче, то дозу Протофана увеличивают на 2-4 ед.

2. Если жажде, полиурия и гипергликемия отмечаются после приема пищи, то необходимо увеличить «подколку» Актрапида на 2-4 ед. перед тем приемом пищи, после которого отмечаются эти явления.

3. Если в течение 2-3 ночей подряд отмечается гипогликемия, то дозу Протофана вечером уменьшают на 2-4 ед.

4. Если после приема пищи была гипогликемия, то дозу Актрапида перед соответствующим приемом пищи уменьшают на 2-4 ед. Аналогично поступают, если после еды предстоит интенсивная физическая нагрузка.

При второй схеме в большей степени имитируется физиологическое поступление инсулина, упрощаются и делаются более удобными инъекции.

На практике используется комбинация из вышеприведенных схем, когда присутствуют утренняя и вечерняя инъекции пролонгированного инсулина, и подколки быстродействующего инсулина перед каждым приемом пищи.

Инсулиновые правила при впервые выявленном манифестном СД у детей:

1. Появление больших симптомов СД (жажда, полиурия, похудание) всегда требует госпитализации и назначения препаратов инсулина.

2. Лечение начинают с инсулинов короткого действия, расчет первичной дозы при впервые выявленном СД без кетоза 0,5 ед/кг в сутки. Детям раннего возраста доза уменьшается до 0,12-0,25 ед/кг.

3. Подбор суточной дозы инсулина в последующие дни осуществляется по показателям гликемического и глюкозурического профиля.

4. Отсутствие кетоза и стабилизация состояния служит показанием для подключения инсулинов длительного действия и перехода на комбинированные схемы инсулинотерапии.

Осложнения инсулинотерапии:

1. Хроническая недостаточность эндогенного инсулина с сохранением умеренной гипергликемии вызывает задержку роста, полового развития, гепатомегалию, ранние сосудистые осложнения (синдром Мориака).

2. Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) характеризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением (по кушингоидному типу), гепатомегалией, склонностью к ацидозу и кетозу, гипогликемическими состояния (преимущественно ночью и утром), гипергликемией, ранней микроангиопатией.

3. Гипогликемия (снижение сахара крови ниже 3,0 ммоль/л) развивается при избыточном введении инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы (тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе), затем появляются признаки поражения ЦНС (немотивированный плач, агрессивность, возбуждение сменяется сонливостью, афазия - нарушение речи, парезы, локальные или общие клонико-тонические судороги, потеря сознания по типу гипогликемической комы). Повторные гипогликемии требуют неврологического обследования для дифференциальной диагностики с эпилепсией.

4. «Инсулиновые отеки» возникают при передозировке инсулина, особенно при избыточной инфузионной терапии в ходе лечения диабетической комы. Особенно опасен отек мозга, появляющийся через несколько часов от начала лечения (обусловлен быстрым снижением уровня внеклеточной глюкозы при сохранением повышенной концентрации глюкозы в клетке, что ведет к гипергидратации клеток мозга). Клинически отек мозга проявляется ухудшением состояния, появлением неврологической симптоматики, углублением комы у ребенка на фоне интенсивной терапии диабетической комы. Отеки могут также развиться в легких, ПЖК, внутренних органах. Быстрая, в течение нескольких часов, прибавка массы у больного СД требует немедленного снижения дозы инсулина и коррекции инфузионной терапии.

5. Липодистрофии появляются в местах инъекций инсулина животного происхождения. Для их профилактики рекомендуется часто менять места введения инсулина, пользоваться атравматичными иглами, очищенными препаратами новоинсулинов.

Новые технологии в диагностике и лечении СД

1. Обновление средств мониторинга глюкозы. Предполагается создание датчиков, работающих в спектре радиочастот, определителей сахара в тканевой жидкости путем ее подсоса с поверхности кожи при помощи полоскок специального лейкопластыря.

2. Создание новых поколений инсулинов быстрого всасывания («мономерных инсулинов»), что уменьшает риск гипогликемии.

3. Поиск новых методов введения инсулина. Прогнозируется отказ от инъекций ввиду перехода на неинвазивные формы инсулина - аэрозоли. Компьютеризированные насосы - подсадки позволят самому больному определить время и дозу очередного введения инсулина.

4. Поиск заменителей инсулина. Циклоспорин - препарат, тормозящий первичный аутоиммунный ответ (тормозит продукцию ИЛ-2, ослабляет атаку антигенсодержащих клеток Т-хелперами, цитотоксичными Т-лимфоцитами, макрофагами). При ИЗСД у детей циклоспорин в дозе 7,5 мг/кг (прием за завтраком и обедом) у 2/3 детей (средний возраст 10 лет) через 7 недель лечения позволяет обходится без инсулина, к 12 месяцам приема 3/4 больных вообще перестают нуждаться в инсулине.

5. Трансплантация бета-клеток в печень (суспензия культуры бета-клеток вводится в воротную вену). Доза экзогенного инсулина при этом снижается на 30%. Однако положительный эффект кратковременный (3-4 месяца), имеется опасность дополнительной иммунизации и аутоиммунного поражение собственной ПЖ. Предполагается подбор донорских клеток по НЛА системе (полная индентичность донора и реципиента) на фоне иммуносупрессивной терапии.

Диспансерное наблюдение при СД у детей

Осуществляется педиатром и эндокринологом и включает ведение на дому, обучение родителей и ребенка методам компенсации СД, периодические (каждые 6-12 месяцев) обследование и коррекция доз инсулина в эндокринологическом стационаре. Критериями эффективности являются нормализация показателей углеводного обмена, отсутствие ацидотических состояний и сосудистых осложнений, нормальные размеры печени, правильное половое и физическое развитие. Диспансерное наблюдение постоянное.

Прогноз при СД у детей. В настоящее время излечение больного ИЗСД невозможно, но следует стремиться к стойкой компенсации, что достигается постоянным контролем сахара в крови и мочи, коррекцией инсулинотерапии и диеты в домашних условиях. При длительной стойкой компенсации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, он значительно ухудшается при наличии сосудистых осложнений.

Профилактика СД у детей. Заключается в выделении и обследовании детей из групп риска (сибсов больных СД, носителей определенных гаплотипов НЛА). У таких детей периодически определяются антитела в бета-клеткам ПЖ, исследуется содержание сахара натощак, проводится проба на ТГ.

Использованная литература:

1. Л.М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) - М., Медицина, 1985, с.526-534.

2. В.Л.Лисс - Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова).- СПб, СОТИС, 1993, с. 466-476.

3. М.А.Жуковский Детская эндокринология. - М., Медицина , 1982, с. 115-178.

4. В.Г.Баранов, А.С.Стройкова - Сахарная диабет у детей. - М ., Медицина, 1980.

5. Методические указания по циклу эндокринологии детского возраста (для студентов у курса ЛПМИ). - Л., 1979.

6. У.Мак-Моррей.- Обмен веществ у человека. - М., Мир, 1980.

7. В.А.Михельсон, И.Г.Алмазова, Е.В.Неудахин - Коматозные состояния у детей. - Л., Медицина, 1988, с. 99-114.

8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике (под ред. К.Ф.Ширяевой). - Л., Медицина, 1984, с. 226-237.

9. Ю.А.Князев - Эпидемиология сахарного диабета у детей. - Педиатрия, 1991, №2, с.7-10.

10. Л.В.Арзамасцева, М.И.Мартынова - Социально-демографическая характеристика семей детей, больных сахарным диабетом. - Педиатрия, 1991, №2, с. 10-14.

11. К.Д.Хусаинов и др. - Активное выявление нарушений толерантности к глюкозе среди популяций с факторами рика по сахарному диабету. - Педиатрия , 1991, №2, с. 15-18.

12. Л.Л.Вахрушева и др. - Роль тромбоксана А-2 и простоциклина в патогеннезе сахарного диабета у детей у детей и подростков. - Педиатрия, 1991, №2, с. 18-22.

13. Д.Н.Исаев, С.М.Зелинская - “Внутренняя картина болезни” у детей с сахарным диабетом. - Педиатрия, 1991. №2, с. 33-37.

14. Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. - Педиатрия, 1989, №11, с.109-110.

15. М.И.Балаболкин, А.Герасимов - Схемы назначения новоинсулинов. - М., 1993.

16. Лекарственные средства, созданные методом рекомбинантной ДНК. - Медикал Маркет, 1994, №2, с. 14-16.

17. Человеческий инсулин - гумулин - его разнообразные формы. - Медикал Маркет, 1994. №2, с. 16.

18. Сахарный диабет: жестче контроль, слабее “вожжи”. - Медикал Маркет , 1994. №1, с. 22-24.

19. Что достоверно известно о циклоспорине. - Медикал Маркет, 1994, №1, с. 19-20.

20. Инсулин лоспро. - Медикал Маркет, 1995, №3, с. 62-63.

21. Дедов И.Н. и др. - Как жить с диабетом . - ВЭНЦ АМН ССР, Москва, 1990.

22. А.Древаль - Сахарный диабет, Диету выбирают двое. - Медицинская газета, 1993, №26, с. 8-9.

23. Справочник - путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. - Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. - М., ГЭОТАР, 1999. - С. 304-306.

24. М.И.Балаболкин, В.М.Креминская - Сахарный диабет. - Эндокринология. Интернет. 1998.

25. Бирте С.Ольсен, Хенрик Мортенсен - Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом. 2001 - med.ru »» Фармацевтические компании »» Ново Нордиск »» ИЗСД (диабет I типа).

26. И.И.Дедов, В.А.Петеркова, Т.Л.Кураева - Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков. - Педиатрия №1 / 2010.

Размещено на Allbest.ru

...