Инфекционный мононуклеоз
Жалобы пациента и анамнез заболевания. Настоящее состояние пациента. Обоснование предположительного и клинического диагноза. План обследования и лечения. Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. Анализ эпикриза пациента.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.04.2016 |
| Размер файла | 16,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Жалобы пациента
Жалобы на момент курации: на сильную боль в горле, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37,9С, слабость, головную боль
Анамнез настоящего заболевания
Заболел 20.11.15, когда температура тела повысилась до 38,5 С, появился кашель, насморк, общая слабость, разбитость, боли в мышцах. С 20 по 25.11.15 симптомы оставались прежними, температура тела колебалась с 38,5 до 37,6 С. Принимал оспамокс, парацетамол, комплевит. С 25.11.15 кашель усилился, появилась головная боль,температура тела 37,6-37,0. Принимал до 27.11 азитромицин, цитрамон, парацетамол. С 27.11-30.11 в/м цефтриаксон, температура тела 37,0-36,8; кашель с появлением мокроты, сильная боль в горле, обильное потоотделение. 3.12.15 госпитализирован в ВОКИБ в 5 отделение.
Эпидемиологический анамнез
Пациент отмечает, что за две недели до начала заболевания, отец, с которым он проживает, болел со сходной симптоматикой.
Анамнез жизни
пациент заболевание эпикриз диагноз
Родился 12.01.1990, рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: простудные, в 2008г. пневмония. Операции: 2013г. грыжесечение. Профессиональных вредностей не имеет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственные заболевания отрицает. Аллергии нет, переливания крови и ее компонентов не проводилось.
Настоящее состояние пациента
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, состояние питания хорошее. Отклонений в росте и физическом развитии нет. Степень развития подкожной клетчатки удовлетворительная. Рост 176 см, вес 65 кг. Температура тела 37,3 С.
Кожные покровы бледно-розового цвета, тургор удовлетворительный, сыпи нет. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличины до +1см, умеренно болезненны, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата изменений, болезненности мышц, костей, суставов, сухожилий и связок нет.
Система органов дыхания: носовое дыхание затруднено, скудное отделяемое из носа, кашель сухой с небольшим кол-вом отделяемой мокроты. Небные миндалины гиперемированы, отечны, в лакунах и на поверхности миндалин гнойный налет, миндалины выступают за небные дужки на 0,5 см. Небные дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное. ЧД 17 в мин.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца не изменены, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, АД 120/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система: слизистая оболочка полости без изъязвлений и сыпи, язык влажный, с небольшим белым налетом, глотание из-за болезненности затруднено. Со стороны ЖКТ патологии не выявлено. Стул обычной консистенции, без патологических примесей, раз в день.
Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Болей в поясничной области нет. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено.
Нервная система: патологических рефлексов нет, зрение, слух, обоняние не изменены.
Обоснование предположительного диагноза
На основании наличия у пациента длительно сохраняющейся повышенной температуры тела, заложенности носа, сильной боли в горле, гнойного тонзиллита, увеличения шейных и подчелюстных лимфоузлов до +1см и их болезненности выставлен предположительный диагноз: инфекционный мононуклеоз.
План обследования и лечения
План обследования
ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ органов брюшной полости, ИФА для определения АТ к АГ ВЭБ.
План лечения
Режим палатный, стол Б
1. Sol. Lincomycini 30% - 2,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/сут
2. Sol. NaCl 0,9% 500 ml, в/в, капельно
3. Tab. Ambroxoli 0,03 по 1 таблетке 3 р/сут
4. Полоскание горла раствором фурацилина 3 р/сут
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
ОАК. 3.12.15
|
Показатель |
Результат исследования |
|
|
Эритроциты Гемоглобин Цв. показатель Тромбоциты СОЭ Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты |
4,75 155 0,98 244 8 10,3 6 18 74/11 широкопротоплазменных 2 |
Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитоз, появление атипичных мононуклеаров, снижение сегментоядерных нейтрофилов.
ОАМ. 3.12.15
Цвет светло-желтый
Уд. Плотность 1015
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок нет
Сахар нет
Пл. эп. Ед в п/з
Лейкоциты 1-2
Эритроциты 0-1
Цилиндры нет
Слизь +
БАК. 7.12.15
|
Показатель |
Результат исследования |
|
|
Глюкоза Мочевина Креатинин Общий белок Холестерин Билирубин общий прямой АсАТ АлАТ |
4,5 ммоль/л 2,7 ммоль/л 0,098 ммоль/л 70 г/л 3,2 ммоль/л 16,5 мкмоль/л 3,2 мкмоль/л 176,8 МЕ 172,5 МЕ |
Заключение: повышение уровня трансаминаз в 3 раза.
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: гепотоспленомегалия.
ИФА для определения АТ к АГ ВЭБ. VCA IgM полож.
Дневники
|
3.12.15 12.00 ЧСС 80уд/мин АД 120/70 мм рт. ст. Т. 37,3 С |
Жалобы на сильную боль в горле, заложенность носа, кашель, головную боль Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Зев гиперемирован, на миндалинах гнойный налет, отечны. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз/сут. Диурез достаточный |
Sol. Lincomycini 30% - 2,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/сут Tab. Ambroxoli 0,03 по 1 таблетке 3 р/сут Полоскание горла раствором фурацилина 3 р/сут |
|
|
4.12.15 12.00 ЧСС 70 уд/мин АД 120/80 мм рт. ст. Т. 37,0 С |
Жалобы на сильную боль в горле, заложенность носа, кашель. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Зев гиперемирован, на миндалинах гнойный налет, отечны. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз/сут. Диурез достаточный |
Sol. Lincomycini 30% - 2,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/сут Tab. Ambroxoli 0,03 по 1 таблетке 3 р/сут Полоскание горла раствором фурацилина 3 р/сут |
|
|
7.12.15 12.00 ЧСС 75 уд/мин АД 120/80 мм рт. ст. Т. 36,8 С |
Жалобы на боль в горле, незначительный кашель. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Зев гиперемирован, на миндалинах гнойный налет, отечны. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз/сут. Диурез достаточный |
Sol. Lincomycini 30% - 2,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/сут Tab. Ambroxoli 0,03 по 1 таблетке 3 р/сут Полоскание горла раствором фурацилина 3 р/сут |
Обоснование клинического диагноза
На основании наличия у пациента длительно сохраняющейся повышенной температуры тела, заложенности носа, сильной боли в горле, гнойного тонзиллита, увеличения шейных и подчелюстных лимфоузлов до +1см и их болезненности, лейкоцитоза, лимфоцитоза с атипичными мононуклеарами, снижения сегментарных нейтрофилов, увеличения в 3 раза трансаминаз, гепатоспленомегалией, VCA IgM полож. можно выставить клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.
Эпикриз
Госпитализирован в ВОКИБ 3.12.15. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести. В течении заболевания отмечалось длительно сохраняющаяся повышенная температура тела (более 10 дней), заложенность носа, сильная боль в горле, гнойный тонзиллит, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов до +1см и их болезненность, лейкоцитоз, лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами, сниженин сегментарных нейтрофилов, увеличения в 3 раза трансаминаз, гепатоспленомегалия. Назначенное лечение: Sol. Lincomycini 30% - 2,0 на 200 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/сут, Tab. Ambroxoli 0,03 по 1 таблетке 3 р/сут. Полоскание горла раствором фурацилина 3 р/сут.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014История заболевания и жалобы больного. Анамнез и настоящее состояние пациента. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза: склеродермия, бляшечная форма, стадия уплотнения. Составление плана лечения.
история болезни [62,6 K], добавлен 28.12.2014Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза - острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.
история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.
история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009Жалобы пациента, анамнез жизни и заболевания. Результаты общего осмотра и состояние систем организма. Обоснование предположительного диагноза, план обследования и лечения рожистого воспаления голени. Дневник динамического наблюдения за пациентом.
история болезни [38,3 K], добавлен 12.04.2017Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза - лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.
история болезни [30,5 K], добавлен 31.10.2013Характеристика основных жалоб пациента. Анамнез заболевания. Общий осмотр. Постановка предварительного клинического диагноза - перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. План обследования. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
история болезни [17,9 K], добавлен 23.03.2011Анамнез заболевания пациента и постановка ему клинического диагноза: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов. Методы оперативного и консервативного лечения.
история болезни [41,6 K], добавлен 11.03.2012Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза - спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.
история болезни [33,7 K], добавлен 22.07.2013Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015Изучение истории, этиологии и патогенеза бактериальной полисегментарной очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Жалобы пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования и лечения.
история болезни [369,5 K], добавлен 18.11.2010Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.
история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.
история болезни [28,2 K], добавлен 20.12.2014Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза - острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.
история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.
история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013
