Кровотечения при портальной гипертензии у детей

В последующем, с целью упрощения операции, было предложено использовать механическое сшивающее устройство для наложения эзофагоанастомоза, накладывать циркулярный гемостатический шов через все слои стенки желудка, вместо пересечения пищевода, производить проксимальную селективную ваготомию, использовать фундопликацию по Toupet для профилактики несостоятельности анастомоза и предотвращения ГЭР. Наиболее частыми осложнениями после операции Sugiura являются транзиторная дисфагия, стеноз пищевода (2,5%-4%), несостоятельность анастомоза (6%-7%). Рефлюкс у оперированных больных развивается редко (4%) .

В нашей клинике используются следующие операции разобщения: лигирование на протезе, транссекция и транспозиция (реимплантация) пищевода, обычно в сочетании с деваскуляризацией.

Наиболее простой в исполнении и достаточно эффективной является операция лигирования брюшного отдела пищевода на протезе. При необходимости ее можно сочетать с деваскуляризацией желудка и спленэктомией. Эта операция может выполняться для экстренной остановки пищеводных кровотечений, когда другие методы безуспешны.

Протез изготовлен из фторопласта, представляет собой короткую трубку длиной от 2,5 до 4 см с наружным диаметром от 1,5 до 2 см. Диаметр протеза должен в 1,5 раза превышать диаметр пищевода для профилактики его рубцового сужения. Протез сборный, состоит из четырех сегментов. На протезе имеются два неглубоких желобка, в которых завязывают две тонкие кетгутовые нити, фиксирующие протез в собранном виде. Протез распадается на составные части после рассасывания лигатур.

Схема операции лигирования пищевода на протезе

Лапаратомия косым доступом с обнажением реберной дуги слева. 2. Сборный протез. 3. Схема операции: 1)-протез; 2)-завязанная на пищеводе кетгутовая лигатура; 3)-дуоденальный зонд, проведенный через носовой ход; 4)- швы на месте гастротомии

Операция осуществляется следующим образом. Лапаротомия. Мобилизуют брюшной отдел пищевода. При необходимости перевязывают сосуды верхних отделов желудка и выполняют спленэктомию. Через канал позади пищевода проводят кетгутовую нить № 6. Выполняют гастротомию на передней стенке вблизи кардии. В рану выводят конец дуоденального зонда, проведенного через носовой ход. На зонд насаживают протез в собранном виде и устанавливают его в абдоминальном отделе пищевода. Заранее проведенная кетгутовая нить максимально туго завязывается на пищеводе. Зонд проводят из желудка, через двенадцатиперстную, в начальный отдел тонкой кишки, отверстие в желудке ушивают. Зону “лигирования“ пищевода укрывают рядом узловых серозно-мышечных швов (рис.4.3). В случае деваскуляризации (мобилизации) верхних отделов желудка считаем обязательным выполнение фундопликации по Ниссену. В этом случае можно не накладывать серозно-мышечные швы на пищевод. В послеоперационном периоде кетгутовые нити, удерживающие трубку в собранном виде, постепенно рассасываются, протез “рассыпается“ на составные части и отходит по кишечнику на 18-20 день после операции.

Более радикальной, по нашим данным, является операция транспозиции (реимплантации) пищевода. Ключевым этапом, давшим общее название операции, является наложение нового соустья между пищеводом и желудком. Накладывая анастомоз пищевод со стенкой желудка в области дна, а не реанастомозируя его в зоне пересечения, мы перемещаем пищевод в зону наименьшей концентрации варикозно измененных вен (рис. 5). Показанием к операции являются декомпенсированная стадия ПГ, когда нельзя выполнить шунтирование. Это вмешательство показано при неэффективности проведенных раннее операций, спленэктомии и других, когда сохраняются ВРВП и эпизоды кровотечений.

Операция осуществляется через лапаротомный доступ. Выполняют спленэктомию, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и проксимальную половину желудка с перевязкой левой желудочной артерии. Производят отсечение пищевода от желудка после прошивания его аппаратом УКЛ-40 или 60 несколько ниже гастроэзофагеального соустья. Аппаратный шов со стороны желудка дополняют узловыми серо-серозными швами. Далее накладывают инвагинационный двухрядный анастомоз между пищеводом и желудком в области его дна. Первый ряд швов анастомоза накладывают аппаратом ПКС-18 или 20, второй ряд узловой, не ближе 0,5 см от первого ряда. В последние годы обязательно выполняем фундопликацию по Ниссену. Это связано с тем, что большинство детей с ПГ имеют ГЭР, который провоцирует кровотечения. С другой стороны, широкая мобилизация желудка и пищевода обязательно приведет к тяжелому ГЭР, даже если его не было до операции. Кроме того, фундопликационная манжетка укрывает зону анастомоза, что является профилактикой его несостоятельности. Через нос вводят двухпросветный зонд, один канал которого служит для декомпрессии желудка, а по второму, проведенному в двенадцатиперстную кишку, осуществляют зондовое энтеральное питание. При отсутствии послеоперационных осложнений зонд удаляют не менее чем через 14 дней после обязательного рентгенологического контроля, исключающего выход контраста за пределы анастомоза.

Операции, направленные на улучшение печеночного кровотока и регенерацию печени: резекция печени, периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии, артериальные анастомозы и др. носят паллиативный характер, недостаточно эффективны и могут применяться только в сочетании с перечисленными выше методами.

Oперации, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости нередко требуются больным в терминальной стадии ПГ при неэффективности консервативного лечения асцита. Особенно часто эта проблема возникает при внутрипеченочной форме заболевания. Для отвода жидкости из брюшной полости используют лапароцентез, дренирование брюшной полости, дренирование грудного лимфатического протока, и др. При отсутствии инфицирования жидкости, коагулопатии и сердечной недостаточности возможно постоянное перитонеально-венозное шунтирование. Для этого проводят больному проводят подкожный шунт из брюшной полости в правое предсердие. Что бы исключить обратный заброс крови в брюшную полость, в шунт обязательно устанавливают клапан LeVeen. Эта операция эффективно снижает давление в брюшной полости и респираторные осложнения, улучшает лимфоток из брюшной полости в грудной проток.

Наиболее радикальным методом лечения ПГ является трансплантация печени. Современные медицинские технологии позволяют проводить ее даже у маленьких детей. Показания к трансплантации печени чаще возникают у детей с внутрипеченочной формой ПГ и синдромом Бадда-Киари. Наблюдения последних лет показали, что пересадка печени требуется 70% больных с билиарной атрезией. Однако, в связи со сложностью, эта операция в нашей стране в настоящее время еще не применяется.

6. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Дети с ПГ нуждаются в диспансерном наблюдении. Им следует регулярно, 1-2 раза в год, проводить эзофагоскопию и, при необходимости, склерозирование ВРВП. У некоторых больных возможно амбулаторное использование этого метода. Кроме этого, дети нуждаются в длительном многоэтапном медикаментозном лечении, особенно в весенний и осенний периоды, когда чаще всего происходит обострение заболевания.

Лечебные мероприятия включает в себя щадящий режим, диету с исключением жирных, острых, копченых и консервированных продуктов, блюд с добавками уксуса. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе, шоколад, помидоры, огурцы и, особенно, цитрусовые, Для снижения агрессивности желудочного содержимого показано применение антацидов буферного действия, Н₂-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса. Назначают антигистаминные препараты, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющие эвакуацию желудочного содержимого, гепатопротекторы, витамины. Для защиты слизистой пищевода и улучшения ее репарации можно назначать внутрь масла облепихи или шиповника. Наряду с этим лечением, после спленэктомии, у детей следует проводить два раза в год курсы антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Курсы проводят в течение 5-6 дней для профилактики постспленэктомического сепсиса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, исследования многих авторов показывают, что ПГ является тяжелым, нередко смертельным заболеванием у детей, частота которого в последние годы нарастает.

Основной причиной ПГ у детей является внепеченочный блок портального кровотока без поражения печеночной паренхимы. Однако в последнее время увеличивается число больных с цирротическими изменениями печени и внутрипеченочной формой ПГ. Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют пищеводно-желудочные кровотечения, которые наиболее прогностически неблагоприятны в раннем возрасте, а также у детей, ранее перенесших неудачные операции шунтирования или спленэктомию.

Диагностика ПГ должна быть комплексной, с использованием таких методов, как УЗИ, рентгенологический, эндоскопический, спленопортография, исследование пунктата костного мозга и др. Это позволяет оценить различные стороны заболевания и выбрать оптимальный метод лечения - консервативный или хирургический.

Лечение кровотечений портального генеза у детей должно идти по определенной схеме, от более простого к более сложному. Остановку острого кровотечения следует начинать с консервативных мероприятий и экстренного ЭС. При отсутствии эффекта возможно экстренное лигирование пищевода на протезе. Для профилактики кровотечений показано диспансерное наблюдение, ФЭГДС и склерозирующая терапия ВРВП. Следующим этапом лечения должны быть шунтирующие операции и только после этого следует использовать операции разобщения.

Особенностью внепеченочной формы ПГ, по мнению многих авторов, является то, что частота и тяжесть кровотечений у детей с возрастом снижается за счет образования новых портосистемных и гепатопетальных коллатералей. Поэтому Е.Fonkalsrud е. а. (1990), считают, что основная задача хирургии этой формы ПГ у детей состоит в предотвращении пищеводно-желудочных кровотечений до момента развития естественных коллатералей. Более трудной задачей является лечение внутрипеченочной формой ПГ, где имеет значение плохая функция печени. Этим больным часто требуются шунтирующие операции и операции разобщения и/или деваскуляризации. Они же являются главными кандидатами на трансплантацию печени.

Таким образом, лечение синдрома ПГ у детей является сложной проблемой. Однако своевременная диагностика и правильно выбранная тактика позволяет улучшить результаты лечения и продлить жизнь этой тяжелой категории больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т. М. Детская хирургия.- СПб., Пит-Тал. 1997. - т. 2. - 392 C.

2. Дроздова А. С. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:

новые подходы к лечению// Международные мед. обозр. - 1994. - т. 2 - № 5. - С. 326-329.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей - М.: Медицина, 1988. - 416 С.

4. Рачков В.И., Разумовский А.Ю. Эффективность и возможность применения в детской хирургии операции Suqiura.// Хирургия . - 1996. - N4. - С. 80-83.

5. Abouna G.M., Baissony H., Al-Hakib B.M., е. а. The place of Sugiura operation for portal hypertension and bleeding esophageal varices. // Surgery. - 1987 - v. 101, n 1. - p. 91-98.

6. Fonkalsrud E.W. Treatment of variceal hemmorage in children // Surg. Clin. N. Amer. - 1990. - v. 70, n. 2. - p. 475 - 487.

7. Kawasaki S., Kidokoro A., Sugiura M. e. a. Effects of nonshunting operations on portal venous pressure and hepatic blood flow // Amer. J. Surg.. - 1987. - v. 153, n. 2. - p. 295 - 299.

8. Paquet K.J. Ten years experience with paravariceal injection sclerotherapy of oesophageal varices in children // J. Ped. Surg. - 1985. - v. 20, n. 1. - p. - 109 - 112,

Размещено на Allbest.ru