Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бурятский государственный университет

Медицинский институт

История болезни

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения

Паспортная часть

ФИО больного: Размиашвили Нодари Иванович

Дата рождения: 26.02.46 Возраст: 69 лет

Место жительства: Тарбагатайский район, с. Н. Саянтуй, Солнечная, 4

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 02.12.15

Дата начала курации: 03.12.15

Дата выписки:

Диагноз направившего учреждения: без направления

Клинический диагноз:ИБС Стенокардия напряжения ХСН II ФК III ГБ 3 АГ 3 риск 4. ХОБЛ. Сахарный диабет 2 типа.

Окончательный диагноз:ИБС Стенокардия напряжения ХСНII ФКIII ГБ3АГ3риск4.ХОБЛ.Сахарныйдиабет2типа.

Жалобы больного

Опрос и осмотр больного: 03.12.15 10:00

Жалобы на ощущение чувства нехватки воздуха, усиливающееся в положении лежа, появление выраженной общей слабости, давящие боли в прекордиальной области, без иррадиации, усиливающиеся при физической нагрузке, головокружение, чувства стеснения в груди, сухой кашель, одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической активности усиливающуюся в горизонтальном положении, бессонницу, чувство страха, обильный холодный липкий пот.

Анамнез заболевания

Больной страдает гипертонической болезнью более 10 лет, АДmax = 170/100, комфортное 130/80..Пациент считает себя больным с 20 ноября 2015 г. Ночью, в связи с внезапным появлением болей в области сердца, одышки, головокружения, чувства нехватки воздуха, сердцебиения, стеснения в грудной клетке, чувства страха больной был вынужден вызвать бригаду СМП. Больной был доставлен в кардиологическое отделение РКБ им. Семашко с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия ГБ АГ АД = 160/90, откуда затем был направлен в Городскую больницу 4 с диагнозом ГБ АГ. Врач приемного отделения ГБ 4, осмотрев и обследовав больного, назначил гипотензивную терапию и направил больного на амбулаторное лечение. Спустя несколько дней, больной повторно вызвал бригаду СМП, по причине повторного возникновения предыдущих симптомов. Больной был госпитализирован в кардиологическое отделение РКБ с диагнозом ГБ АГ АД = 170/100. После проведенной соответствующей терапии был отправлен на амбулаторное лечение. На следующий день, в связи с повторным появлением тех же симптомов в вечернее время больной самостоятельно обратился в приемный покой БСМП, где был госпитализирован в кардиологическое отделение.

Анамнез жизни

Больной родился 26.02.46 в Грузии, в полной семье. Является вторым ребенком. Рос и развивался в соответствии полу и возрасту. Образование среднее специальное. В России с 1970 г. В армии служил. Семейное положение: женат. Имеет 1 ребенка.

Работать начал с 13 лет. В течение 15 лет работал зам. директора фирмы Полистра (ритуальные услуги). Работа без физической активности, сидячая.

Вредные привычки: отрицает.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты: отрицает.

В течение 6 лет имеет Сахарный диабет 2 типа, принимает Глибомет 2.5 мг - 3 раза/день.

Операции по поводу Варикозного расширения вен нижних конечностей в 1969 г в Свердловске.

Аллергиюна мед.препараты, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. отрицает

Наследственность: у отца было заболевания почек. Матьбылаздорова.

Переливание крови отрицает.

ишемический стенокардия диагностика лечение

STATUSPRESENSOBJECTIVUS

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип: гиперстенический. Питание умеренное. Рост: 179. Вес: 119. Температура тела: 36.7.

Индекс Кетле = вес/рост(м²) = 11/1.79² = 36 (избыточная масса тела, при N = 23 - 25).

Окружность талии 120см.

Состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки без видимых изменений, в норме.

Кожные покровы:

Цвет кожи: обычной окраски.

Влажность: умеренное потоотделение.

Наличие сыпи: нет.

Сосудистые изменения: на обоих нижних конечностях варикозное расширение вен.

Рубцов, пигментации, трофических изменений, повреждений нет.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита. Места наибольшего отложения жира на животе. Умеренные местные отеки на нижних конечностях.

Лимфатические узлы: шейные, небольших размеров, плотные, безболезненные; околоушные, небольших размеров, плотные, безболезненные; остальные не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметричная, достаточная, безболезненны и без участков уплотнения.

Кости: правильных форм, без деформаций, при прощупывании и поколачивании безболезненны, на концевых фалангах пальцев рук и ног без деформации, отсутствует симптом "барабанных палочек и часовых стекол".

Суставы: без деформаций, при прощупывании безболезненны, объем активных и пассивных движений умеренно ограничен.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Голос нормальный. Форма грудной клетки: нормальная. Деформации грудной клетки: нет, симметричная. В акте дыхания участвует, отставаний нет. Участие вспомогательных мышц: нет. ЧДД:28в мин. Одышка смешанного типа.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание ослаблено в левых нижних отделах легких.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Справа: _~3.5 см выше ключицы Слева:_~3.5 см выше ключицы

Высота стояния верхушек спереди:_~3.5 см выше ключицы,

Высота стояния верхушек сзади: остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии: Справа: V межреберье Слева: -

По срединоключичной линии: Справа: VI ребро Слева: -

По передней подмышечной линии:Справа: VII ребро Слева: VII ребро

По средней подмышечной линии: Справа: VIII ребро Слева: VIII ребро

По задней подмышечной линии: Справа: IX ребро Слева: IX ребро

По лопаточной линии: Справа: X ребро Слева: X ребро

По околопозвоночной линии: Справа: Остистый отросток XI грудного позвонка Слева: Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По среднеподмышечной линии: Справа: 5 смСлева: 2 см

Аускультация: в левых отделах легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких слева, шума трения плевры нет; в правых отделах легких везикулярное дыхание, хрипов нет, шума трения плевры нет, ослабление бронхофонии слева в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца: выпячивания нет, верхушечный и сердечный толчок не визуализируется, пульсация артерий и вен шеи не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок в норме (во II межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая:в V межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis Верхняя:~ на уровне третьего ребра.

Поперечник относительной тупости: 3+8=11см, конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка:~ 5см.

Абсолютная тупость сердца:

правая - левый край грудины, левая - на l.mediaclavicularis, верхняя - IV ребро.

Аускультация:

Тоны: приглушены. Ритм правильный.

ЧСС: 88в мин.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 88 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе над бедренной артерией не выслушиваются. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Органы пищеварения:

Губы, розовой окраски, углы симметричны. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет. Живот нормальной формы, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. Окружность живота ~ 110 см.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации: пальпация безболезненна.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Печень и селезенка: видимого увеличения и выпячивания печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и с. Ортнера - отрицательные.

Селезенка пальпируется. При перкуссии размеры: длина ~ 9 см, поперечник ~ 7 см. Не выбухает.

Органы мочевыделительной системы:

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек по Боткину, Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез ~ 2 л.

Органы эндокринной системы:

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Предварительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (не уточненный). Стенокардия напряжения. ХСН IIа ФК III ГБ 3 АГ 2 риск 4 (пол, возраст, сопутствующие заболевания, образ жизни). Сердечная астма. Сахарный диабет 2 типа. ХОБЛ легкой степени тяжести.

План обследования

ОАК, ОАМ, Коагулограмма, БХАК (креатинин, мочевина, глюкоза, тропонин Т и I,МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, АЛТ, АСТ), ЭКГ, ЭХО-КГ, R-графия ОГК, УЗИ органов брюшной полости, велоэргометрия, коронарография, спирография, контроль АД.

План лечения

Диета №10(с ограничением соли и жирного). Избегать стрессовые ситуации. Режим полупостельный.

Изосорбитмононитрат 0,2мг по 1 таб/2-3 раза в день.

Аспирин 0.75мг по 1 таб.3 раза в день.

Клопидогрель0.75мг по 1 таб. 1 раз в день

Метопролол 0.5мг по 1 таб. 2 раза в день.

Конкор0.15мг по 1 таблетке 1 раз в день

Ловастатин 0.2мг по 1 таб 1 раз в день.

Сироп Амбраксол по 1 ч.л. 3 раза в день.

Результаты дополнительных методов исследования

ОАК: Hb=141г/л, лейкоциты=7.5, ПЯЛ=1, моноциты=2, эозинофилы=2, лимфоциты =7, сегментные=86, СОЭ=3.

БХАК: Билирубин=10.6, креатинин=21.8, сахар=7.9, АСТ=0, АЛТ=14, мочевина=30.9, холестерин=4.9, ЛПВП=4.0, ЛПНП=4.9, триглицериды=4.0, калий=4.5.

Коагулограмма: АЧТВ: 28сек, МНО=1.15, фибриноген-концентрация=7.5, гематокрит=47/53.

Экг: ритм синусовый, ЧСС=78, ЭОС не отклонена, присутствуют признаки ишемии миокарда правого желудочка. ЭКГ в динамике: признаки улучшения питания миокарда.

Эхо-КГ: Размер левого желудочка: конечно-диастолический: 5.2см, ФВ 52%, конечно-систолический: 3.8см, характер движения межжелудочковой перегородки: нормальный. Толщина межжелудочковой перегородки: 1.2см, экскурссия: 0.7, толщина задней стенки левого желудочка: 1.2см, экскурссия: 0.5см. Митральный клапан: общая экскурссия: 3.1см, размер правого желудочка: 3.5см, толщина стенки: 0.5см, размер правого предсердия: 5.3см, трикуспидальный клапан-б/о, ррахмер корня аорты: 3.4см, стенки и створки уплотнены, аортальный клапан: 2.0см, легочная артерия: 2.4см, клапан легочной артерииб/о. Размер левого предсердия: 4.7см. Заключение: Визуализация снижена, гипокинезия апикальных и средних сегментов передней и боковой стенок. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация ЛП. Легочная гипертензия. Фиброз аорты.

Спирография: умеренные изменения по рестрективному и обструктивному типу. Проба с БМТ отрицательная. ОФВ-1: 68%, ФЖЕЛ: 76%, индекс Тиффно: 71.3. После БМТ ОФВ-1: 68%, ФЖЕЛ: 77%, индекс Тиффно: 70.3.

R-графия ОГК: признаки хронического бронхообструктивного процесса, на этом фоне не исключается интерстициальное заболевание легких.

АД: 160/100



Дневник динамического наблюдения за больным

03.12.15. 10:00

Больной отмечает, по-прежнему, общую усталость, одышку в покое, сухой кашель, боли за грудиной, нарушение сна, шум в ушах, возникли боли в эпигастрии.

Положение: вынужденное, полусидячее.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, динамики не отмечается. АД=150/90.

Больному назначено УЗИ органов брюшной полости и динамика ЭКГ, АД.

04.12.15.10:30

Динамика положительная. Одышки в покое нет.

Положение: полуактивное, ходит по палате.

При осмотре: изменений нет.

При аускультации легких: влажные мелкопузырчатые хрипы сохраняются в левых нижних отделах.

При пальпации: печень прощупывается, увеличена, но не выбухает.

Диурез в норме.

АД=130/80

07.12.15 10:40

Изменений нет.

Положение: полуактивное, ходит по палате.

При осмотре: изменений нет.

При аускультации легких: влажные мелкопузырчатые хрипы сохраняются в левых нижних отделах.

При пальпации: печень прощупывается, увеличена, но не выбухает

08.12.15 10:45

Больной отмечает ухудшение своего состояния. Жалобы на нарушение сна, усиление чувства нехватки воздуха в положении лежа, особенно на правом боку. Головные боли, головокружение. Слабость. Частый кашель.

Положение вынужденное, сидячее.

При осмотре: изменений не наблюдается.

АД=160/100

09.12.15 10:30

Динамика положительная. Больной отмечает улучшение состояния. Болей кашлянет .Небольшая общая слабость. Положение полуактивное. АД=140/90

10.12.15 10:30

Больной отмечает положительную динамику. Нарушения сна не отмечает, головокружения, чувства нехватки воздуха нет.

Положение: активное.

При аускультации: хрипы не выраженные.

АД=130/70.

Клинический диагноз

ИБС Стенокардия напряжения ХСН IIа ФКIII ГБ 3 АГ3 риск4 (пол, возраст, сопутствующие заболевания, образ жизни ИМТ 36 кг/м2).ХОБЛ легкой степени тяжести. ДН 1. Сахарный диабет2типа.

Обоснование диагноза: Жалобы на ощущение чувства нехватки воздуха, усиливающееся в положении лежа, появление выраженной общей слабости, давящие боли в прекордиальной области, без иррадиации, усиливающиеся при физической нагрузке, головокружение, чувства стеснения в груди, сухой кашель, одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической активности усиливающуюся в горизонтальном положении, бессонницу, чувство страха, обильный холодный липкий пот.

Анамнез заболевания

Больной страдает гипертонической болезнью более 10 лет, АДmax = 170/100, комфортное 130/80..Пациент считает себя больным с 20 ноября 2015 г. Ночью, в связи с внезапным появлением болей в области сердца, одышки, головокружения, чувства нехватки воздуха, сердцебиения, стеснения в грудной клетке, чувства страха больной был вынужден вызвать бригаду СМП. Больной был доставлен в кардиологическое отделение РКБ им. Семашко с диагнозом ИБС нестабильная стенокардия ГБ АГ АД = 160/90, откуда затем был направлен в Городскую больницу 4 с диагнозом ГБ АГ. Врач приемного отделения ГБ 4, осмотрев и обследовав больного, назначил гипотензивную терапию и направил больного на амбулаторное лечение. Спустя несколько дней, больной повторно вызвал бригаду СМП, по причине повторного возникновения предыдущих симптомов. Больной был госпитализирован в кардиологическое отделение РКБ с диагнозом ГБ АГ АД = 170/100. После проведенной соответствующей терапии был отправлен на амбулаторное лечение. На следующий день, в связи с повторным появлением тех же симптомов в вечернее время больной самостоятельно обратился в приемный покой БСМП, где был госпитализирован в кардиологическое отделение.

STATUSPRESENSOBJECTIVUS

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Конституциональный тип: гиперстенический. Питание умеренное. Рост: 179. Вес: 119. Температура тела: 36.7.

Индекс Кетле = вес/рост(м²) = 11/1.79² = 36 (избыточная масса тела, при N = 23 - 25).

Окружность талии 120см.

Состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки без видимых изменений, в норме.

Кожные покровы:

Цвет кожи: обычной окраски.

Влажность: умеренное потоотделение.

Наличие сыпи: нет.

Сосудистые изменения: на обоих нижних конечностях варикозное расширение вен.

Рубцов, пигментации, трофических изменений, повреждений нет.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита. Места наибольшего отложения жира на животе. Умеренные местные отеки на нижних конечностях.

Лимфатические узлы: шейные, небольших размеров, плотные, безболезненные; околоушные, небольших размеров, плотные, безболезненные; остальные не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметричная, достаточная, безболезненны и без участков уплотнения.

Кости: правильных форм, без деформаций, при прощупывании и поколачивании безболезненны, на концевых фалангах пальцев рук и ног без деформации, отсутствует симптом "барабанных палочек и часовых стекол".

Суставы: без деформаций, при прощупывании безболезненны, объем активных и пассивных движений умеренно ограничен.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Голос нормальный. Форма грудной клетки: нормальная. Деформации грудной клетки: нет, симметричная. В акте дыхания участвует, отставаний нет. Участие вспомогательных мышц: нет. ЧДД:28в мин. Одышка смешанного типа.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание ослаблено в левых нижних отделах легких.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Справа: _~3.5 см выше ключицы Слева:_~3.5 см выше ключицы

Высота стояния верхушек спереди:_~3.5 см выше ключицы,

Высота стояния верхушек сзади: остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии: Справа: V межреберье Слева: -

По срединоключичной линии: Справа: VI ребро Слева: -

По передней подмышечной линии: Справа: VII ребро Слева: VII ребро

По средней подмышечной линии: Справа: VIII ребро Слева: VIII ребро

По задней подмышечной линии: Справа: IX ребро Слева: IX ребро

По лопаточной линии: Справа: X ребро Слева: X ребро

По околопозвоночной линии: Справа: Остистый отросток XI грудного позвонка Слева: Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По среднеподмышечной линии: Справа: 5 см Слева: 2 см

Аускультация: в левых отделах легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких слева, шума трения плевры нет; в правых отделах легких везикулярное дыхание, хрипов нет, шума трения плевры нет, ослабление бронхофонии слева в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца: выпячивания нет, верхушечный и сердечный толчок не визуализируется, пульсация артерий и вен шеи не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок в норме (во II межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая:в V межреберье на 1 см кнутри от l. Media clavicularis Верхняя:~ на уровне третьего ребра.

Поперечник относительной тупости: 3+8=11см, конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка:~ 5см.

Абсолютная тупость сердца:

правая - левый край грудины, левая - на l.mediaclavicularis, верхняя - IV ребро.

Аускультация:

Тоны: приглушены. Ритм правильный.

ЧСС: 88в мин.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 88 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе над бедренной артерией не выслушиваются. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Органы пищеварения:

Губы, розовой окраски, углы симметричны. Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого нёба, зева розовой окраски. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет. Живот нормальной формы, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. Окружность живота ~ 110 см.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации: пальпация безболезненна.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Печень и селезенка: видимого увеличения и выпячивания печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и с. Ортнера - отрицательные.

Селезенка пальпируется. При перкуссии размеры: длинна ~ 9 см, поперечник ~ 7 см. Не выбухает.

Органы мочевыделительной системы:

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек по Боткину, Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Суточный диурез ~ 2 л.

Органы эндокринной системы:

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Дифференциальный диагноз.

ИБС: стенокардия напряжения требует диф. диагностики с ИМ, остеохондрозом шейного или грудного отделов. Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первый час заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии. Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения маркеров инфаркта, АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. При осмотре остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника не обнаружен.

Этапный эпикриз

Больной находится в кардиологическом отделении ГКБ БСМП им. В.В. Ангапова со 2 декабря 2015 года с диагнозом ИБС Стенокардия напряжения ХСНII ФКIII ГБ3АГ3риск4.ХОБЛ.Сахарныйдиабет2типа. для диагностики, лечения и профилактики осложнений. Поступил на основании жалоб на ощущение чувства нехватки воздуха, усиливающееся в положении лежа, появление выраженной общей слабости, давящие боли в прекордиальной области, без иррадиации, усиливающиеся при физической нагрузке, головокружение, чувства стеснения в груди, сухой кашель, одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической активности усиливающуюся в горизонтальном положении, бессонницу, чувство страха, обильный холодный липкий пот.

За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования: ОАК: Hb=141г/л, лейкоциты=7.5, ПЯЛ=1, моноциты=2, эозинофилы=2, лимфоциты =7, сегментные=86, СОЭ=3.

БХАК: Билирубин=10.6, креатинин=21.8, сахар=7.9, АСТ=0, АЛТ=14, мочевина=30.9, холестерин=4.9, ЛПВП=4.0, ЛПНП=4.9, триглицериды=4.0, калий=4.5.

Коагулограмма: АЧТВ: 28сек, МНО=1.15, фибриноген-концентрация=7.5, гематокрит=47/53.

Экг: ритм синусовый, ЧСС=78, ЭОС не отклонена, присутствуют признаки ишемии миокарда правого желудочка. ЭКГ в динамике: признаки улучшения питания миокарда.

Эхо-КГ: Размер левого желудочка: конечно-диастолический: 5.2см, ФВ 52%, конечно-систолический: 3.8см, характер движения межжелудочковой перегородки: нормальный. Толщина межжелудочковой перегородки: 1.2см, экскурсия: 0.7, толщина задней стенки левого желудочка: 1.2см, экскурсия: 0.5см. Митральный клапан: общая экскурсия: 3.1см, размер правого желудочка: 3.5см, толщина стенки: 0.5см, размер правого предсердия: 5.3см, трикуспидальный клапан-б/о, размер корня аорты: 3.4см, стенки и створки уплотнены, аортальный клапан: 2.0см, легочная артерия: 2.4см, клапан легочной артерии б/о. Размер левого предсердия: 4.7см. Заключение: Визуализация снижена, гипокинезия апикальных и средних сегментов передней и боковой стенок. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация ЛП. Легочная гипертензия. Фиброз аорты.

Спирография: умеренные изменения по рестрективному и обструктивному типу. Проба с БМТ отрицаграфия тельная. ОФВ-1: 68%, ФЖЕЛ: 76%, индекс Тиффно: 71.3. После БМТ ОФВ-1: 68%, ФЖЕЛ: 77%, индекс Тиффно: 70.3.

R-графия ОГК: признаки хронического бронхообструктивного процесса, на этом фоне не исключается.

Больной получал лечение: Диета №10(с ограничением соли и жирного). Избегать стрессовые ситуации. Режим полупостельный.

Изосорбитмононитрат 0,2мг по 1 таб/2-3 раза в день.

Аспирин 0.75мг по 1 таб.3 раза в день.

Клопидогрель0.75мг по 1 таб. 1 раз в день

Метопролол 0.5мг по 1 таб. 2 раза в день.

Конкор0.15мг по 1 таблетке 1 раз в день

Ловастатин 0.2мг по 1 таб 1 раз в день.

Сироп Амбраксол по 1 ч.л. 3 раза в день.

Пациент отмечает улучшение состояния. Адаптирован к АД 130/80.Лечение продолжается. Рекомендации: соблюдение диеты с ограничение соли и жирного .Избегать стрессовых ситуаций. Санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru

...