Звуковые исследования в медицине: аускультация, аудиометрия, перкуссия, фонокардиография

Размещено на http://www.allbest.ru/

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИКИ

Реферат

на тему: "Звуковые исследования в медицине: аускультация, аудиометрия, перкуссия, фонокардиография"

Выполнила: студентка 1-го курса группы 121

лечебного факультета

Вечерская Анастасия Андреевна

Проверил: преподаватель

Юшкевич Михаил Викентьевич

Минск - 2015

Содержание

Введение

1. Аудиометрия

2. Аускультация

3. Перкуссия

4. Фонокардиография

Заключение

Список использованных источников



Введение

Звук, как и свет, является источником информации, и в этом его главное значение. Звуки природы, речь окружающих нас людей, шум работающих машин многое сообщают нам. Чтобы представить значение звука для человека, достаточно временно лишить себя возможности воспринимать звук - закрыть уши. Целью моей работы является доказать, что звук может быть и источником информации о состоянии внутренних органов человека.

Распространенный звуковой метод диагностики заболеваний - аускультация (выслушивание). Для аускультации используют стетоскоп или фонендоскоп. Фонендоскоп состоит из полой капсулы с передающей звук мембраной, прикладываемой к телу больного, от нее идут резиновые трубки к уху врача. В полой капсуле возникает резонанс столба воздуха, вследствие чего усиливается звучание и улучшается аускультация. При аускультации легких выслушивают дыхательные шумы, разные хрипы, характерные для заболеваний. По изменению тонов сердца и появлению шумов можно судить о состоянии сердечной деятельности. Используя аускультацию, можно установить наличие перистальтики желудка и кишечника, прослушать сердцебиение плода.

Для одновременного выслушивания больного несколькими исследователями с учебной целью или при консилиуме используют систему, в которую входят микрофон, усилитель и громкоговоритель или несколько телефонов.

Для диагностики состояния сердечной деятельности применяется метод, подобный аускультации и называемый фонокардиографией (ФКГ). Этот метод заключается в графической регистрации тонов и шумов сердца и их диагностической интерпретации. Запись фонокардиограммы производят с помощью фонокардиографа, состоящего из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства.

Принципиально отличным от двух изложенных выше звуковых методов является перкуссия. При этом методе выслушивают звучание отдельных частей тела при их простукивании. Схематично тело человека можно представить как совокупность газонаполненных (легких), жидких (внутренние органы) и твердых (кость) объемов. При ударе по поверхности тела возникают колебания, частоты которых имеют широкий диапазон. Из этого диапазона одни колебания погаснут довольно быстро, другие же, совпадающие с собственными колебаниями пустот, усилятся и вследствие резонанса будут слышимы. Опытный врач по тону перкуторных звуков определяет состояние и расположение внутренних органов.



1. Аудиометрия

АУДИОМЕТРИЯ (лат. audire слышать + греч, metreo измерять; син. акуметрия) - измерение остроты слуха, т. е. чувствительности слухового органа к звукам разной высоты. Т. к. чувствительность органа слуха определяется порогом восприятия звука, Аудиометрия заключается, главным образом, в измерении порогов слышимости звуков разной высоты (частоты), т. е. в определении наименьшей силы звука, при которой он становится слышимым.

Применяются три основных метода аудиометрии: исследование слуха речью; камертонами; аудиометром.

Со времени введения в практику аудиометров термин "аудиометрия" некоторые авторы стали применять преимущественно для обозначения исследования слуха именно этими приборами, термином же "акуметрия" пользуются для обозначения любого метода исследования слуха.

Наиболее простой и доступный метод - исследование слуха речью. Его достоинством является возможность провести исследование без специальных приборов и оборудования; кроме того, этот метод соответствует основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Для придания шепотной речи более или менее постоянной интенсивности рекомендуют произносить слова, пользуясь резервным воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. При полной тишине шепотная речь слышна на расстоянии 20-25 м, а некоторые слова - и на значительно большем расстоянии. В обычных условиях исследования, т. е. в обстановке лишь относительной тишины, слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6-7 м.

Владимир Игнатьевич Воячек - советский оториноларинголог, рекомендовал для исследования слуха шепотной речью две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м, вторая - высокую частотную характеристику и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, согласные - м, и, р, в, напр., ворон, двор, номер, Муром и т. п.; во вторую группу входят слова, включающие гласные а, и, э, согласные - шипящие и свистящие звуки: часы, щи, чашка, заяц, чижик, шерсть и т. п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так наз. разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяют речь усиленной громкости.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято, как единственный метод определения слуховой чувствительности, т. к. этот метод все-таки не вполне точен по дозировке силы и высоты звука и не вполне объективен по оценке результатов.

Более точным является исследование слуха камертонами; они издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. Обычно применяют камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах - С, с, с 1, с 2, с 3, с 4, с 5, издающие тоны частотой колебаний соответственно 64, 128, 256, 512,1024,2048 и 4096 Гц. В практике часто ограничиваются определением порога восприятия низкого (с - 128 Гц) и высокого (с 4-2048 Гц) камертонов. Для более полного исследования, включающего определение нижней и верхней границ слухового объема, а также наличия островков и пробелов в области слухового восприятия, служит набор камертонов Бецольда - Эдельманна. Этот набор дает возможность получить тоны начиная с 16 Гц. Благодаря прикрепленным к браншам камертонов передвижным грузам можно получить большое количество промежуточных тонов. Набор Бецольд - Эдельманна, кроме камертонов. включает свисток Гальтона и монохорд (натянутую на металлическую рамку струну с изменяющейся длиной звучащей части). Свисток Гальтона применяется для определения верхней границы слуха. Сконструирован английским ученым Гальтоном (F. Galton, 1822-1911). Прибор состоит из двух полых цилиндров (наружный подвижный цилиндр насажен на внутренний неподвижный) и резинового баллончика, соединенных с помощью стальной скобы. Поворачивая наружный цилиндр, можно изменять длину свистка. Нажимом резинового баллончика выдувают воздух, который, проходя в свисток, вызывает звук.

Высота звука регулируется длиной свистка. Для извлечения тона определенной высоты длина свистка устанавливается в соответствии со специальной таблицей. С помощью этих приборов можно получать самые высокие тоны - от 4000 до 20 000 Гц. При исследовании объема слухового восприятия определяют наличие или отсутствие восприятия данного, тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. Исследование камертонами остроты слуха основано на том, что каждый камертон, будучи приведен в состояние колебания, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона.

Камертонами можно исследовать остроту слуха (пороги восприятия) как по воздушной, так и по костной (тканевой) звукопроводимости. Для исследования воздушной звукопроводимости бранши звучащего камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха и определяют промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука. Костную (тканевую) звукопроводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку височной кости или к темени. Для исследования костной звукопроводимости применяют обычно только низкие камертоны (с 128 или с 256), т. к. колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через ткани черепа, и поэтому тканевое проведение звука маскируется в этих случаях воздушным. Сравнивая длительность восприятия звучания камертона исследуемым ухом с продолжительностью звучания этого камертона для нормально слышащего уха, определяют остроту слуха к данному звуку. Целесообразно определять это соотношение не в абсолютных цифрах (секундах), а в процентах, принимая длительность восприятия звучания камертона здоровым ухом за 100 %.

С помощью камертонов можно определить не только степень, но и характер нарушения слуха. С этой целью применяют ряд специальных тестов (см. Бинга проба, Вебера опыт, Желле опыт, Люшера проба, Ринне опыт, Федеричи опыт, Швабаха опыт).

Исследование порогов слуховой чувствительности к звукам разной частоты (тональная пороговая аускультация) в настоящее время производится с помощью аудиометра. Применение аудиометра имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования слуха.

К числу их относятся:

1) большая точность результатов исследования;

2) возможность исследовать костную звукопроводимость для высоких тонов, что исключено при исследовании слуха камертонами;

3) оценка результатов исследования в общепринятых и легко сравнимых единицах интенсивности звука - децибелах;

4) более широкий динамический диапазон (до 100-110 дБ), что дает возможность определять пороги восприятия при очень резком нарушении слуха;

5) возможность сохранения постоянного уровня интенсивности звука, что способствует большей точности и надежности результатов исследования.

В настоящее время выпущено много типов и моделей аудиометров. Для исследования слуховой чувствительности при воздушном и костном звукопроведении применяются два разных телефона, которые соответственно называются "воздушный" и "костный". Интенсивность звуков может изменяться от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 100-110 дБ (для звуков частотой 1000-3000 Гц). Высота издаваемых аудиометром тонов также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Большинство аудиометров издают звуки с ограниченным количеством частот, отличающихся на одну октаву: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц. В некоторых аудиометрах имеются и промежуточные частоты-3000 и 6000 Гц.

Проведение тональной пороговой аудиометрии сравнительно несложно. При исследовании воздушной проводимости "воздушный" телефон, помещенный в специальный амбушюр (резиновый футляр), прижимают с помощью пружинного оголовья к ушной раковине, а при исследовании костного звукопроведения "костный" телефон также с помощью оголовья прижимают к сосцевидному отростку височной кости. Установив определенную частоту посредством специальной ручки или планки и изменяя интенсивность звука перемещением ручки или планки аттенюатора (регулятора интенсивности), определяют минимальную силу, при которой звук данной частоты становится едва слышимым. Шкала аттенюатора отградуирована в децибелах по отношению к нормальному слуху; следовательно, определив пороговую интенсивность по этой шкале, тем самым определяют у обследуемого потерю слуха в децибелах для звука данной частоты.

Если слух на оба уха не одинаков и разница между порогами воздушного звукопроведения превышает 40-50 дБ, то при исследовании хуже слышащего уха во избежание переслушивания лучше слышащее ухо заглушают с помощью имеющегося в аудиометре источника маскирующего шума.

О наличии слышимости обследуемый сигнализирует с помощью специальной кнопки, при нажатии которой зажигается сигнальная лампочка на панели аудиометра. Обследуемого располагают таким образом, чтобы он не видел панели аудиометра и не мог следить за перемещением регуляторов частоты и интенсивности.

Рис. 1. Бланк аудиограммы: ноль децибелнормальный слух, ниже ноля - понижение слуха в децибелах; заштрихованные зоны - предельно допустимая громкость

Достоверность и точность результатов аудиометрии во многом зависят от условий, в которых она проводится. Большое значение, в частности, имеет изоляция от внешнего шума и от воздействия других отвлекающих факторов. Для исключения или хотя бы значительного снижения влияния этих помех Аудиометрию следует проводить в звукозаглушенной камере или в специально оборудованном кабинете, защищенном от шума и сотрясений, а также свободном от лишних отвлекающих предметов и людей.

Результаты исследования слуховых порогов при воздушном и костном звукопроведении заносят на специальный аудиометрический бланк (см. рис. 1), на котором по горизонтали отложены звуковые частоты, а по вертикали - потери слуха в децибелах. Показания аудиометра наносят в виде точек отдельно для каждого уха. Кривые, соединяющие эти точки, называются аудиограммой. Сравнивая положение этих кривых с линией, нанесенной на бланке аудиограммы, соответствующей нормальному слуху, можно получить наглядное представление о состоянии слуховой чувствительности к звукам разной частоты, результаты исследования обоих ушей обычно заносят на один бланк. Для различения аудиограмм каждого уха используют разные условные знаки; общепринято обозначение правого уха точками, левого - крестиками. Кривые воздушного звукопроведения изображают сплошной линией, кривые костного проведения - пунктиром.

Рис. 2. Аудиограмма при нарушении звукопроведения: линии с точками - соответствуют правому уху; с крестиками - левому уху; сплошная линия - воздушное звукопроведение; прерывистая линия - костное звукопроведение; по оси ординат - сила звука в децибелах; по оси абсцисс - частота в герцах

Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет судить до известной степени о локализации поражения. На рис. 2 представлена аудиограмма, типичная для нарушения звукопроводящей части слухового органа, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушного звукопроведения и нормальная костная проводимость.



Рис. 3. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (обозначения те же, что на рис. 2; стрелками обозначен "обрыв" аудиометрической кривой)

На рис. 3 изображена аудиограмма, характерная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, "обрыв" аудиометрической кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов.

Аудиометрия находит применение в расширенном диапазоне частот - до 20 000 Гц при воздушном звукопроведении и до 200 000 Гц при костном проведении. Для аудиометрии в расширенном диапазоне частот применяются специальные генераторы и звукоизлучатели.

При речевой аудиометрии определяются пороги различения речи. Вместо генератора звуковых частот применяют магнитофон, на ленте которого записан речевой материал в виде специально подобранных слов. Этот материал подается от магнитофона в приставку, позволяющую изменять интенсивность речи и измерять ее в децибелах, а затем передается через телефонные наушники обследуемому.

При полном клиническом обследовании определяют пять порогов восприятия речи.

I. Порог первоначальной слышимости, который характеризуется появлением едва слышимого неопределенного звука. У нормально слышащих он появляется при интенсивности 5-10 дБ.

II. Порог 20 % разборчивости речи, когда обследуемый правильно определяет два из десяти предъявляемых ему слов. В норме этот порог расположен на уровне 25-30 дБ.

III. Порог 50 % разборчивости, т. е. интенсивность, при которой обследуемый различает половину предъявляемых слов. При нормальном слухе этот порог находится на уровне 30-35 дБ.

IV. Порог 80 % разборчивости. Он расположен в норме на уровне 35-40 дБ.

V. Порог 100 % разборчивости речи. Этот порог при нормальном слухе находится на уровне 45-50 дБ.

Рис. 4. Речевые аудиограммы

Кривые разборчивости речи: I - в норме; II - при нарушении звукопроведения; III - при нарушении звуковосприятия; по оси ординат - процент разборчивости речи; по оси абсцисс - сила звука в децибелах.

В большинстве случаев ограничиваются определением I, III и IV порогов, т. е. порога начальной слышимости (а не разборчивости) речи, порога различения 50 % слов и порога 80 % разборчивости. В практике для определения состояния речевого слуха иногда определяют лишь один порог - 50 % разборчивости.

На речевой аудиограмме по горизонтали обозначены уровни интенсивности в децибелах, а по вертикали - проценты разборчивости речи.

На рис. 4 приведены типичные речевые аудиограммы при нормальном слухе, а также при нарушениях звукопроведения и звуковосприятия. При поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости идет почти параллельно нормальной кривой, причем пороги разборчивости превышают нормальные пороги обычно не более чем на 40-50 дБ. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости не параллельна нормальной, т. е. увеличение разборчивости речи при нарастании ее интенсивности происходит в таких случаях неравномерно. Характерной особенностью речевой аудиограммы при поражении звуковоспринимающего аппарата является то, что 100 % разборчивости не достигается даже при максимальном усилении. В ряде случаев (как это видно на рис. 4) при достижении определенного уровня разборчивости (обычно не более 60-70 %) дальнейшее нарастание интенсивности ведет к спаду аудиометрической кривой, т. е. к ухудшению разборчивости речи.

2. Аускультация

АУСКУЛЬТАЦИЯ (лат. Audcultacio - выслушивание) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном, при помощи какого-либо твёрдого тела, соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.

Во врачебной практике аускультация применяется очень широко. Это внутренние болезни, кардиология, педиатрия, хирургия, акушерство, онкология, инфекционные болезни, анестезиология, реагиматология и т.д. Словом, современный специалист не может осуществлять врачебную практику без использования этого метода. Еще в начале ХХ века это был один из основных методов исследования человека. Этот метод постоянно совершенствовался, с его помощью добывались новые данные о болезнях, их течении и успешности лечения.

Физической основой аускультации является звук и использование его в медицине. Возникает вопрос: что же такое звук? Согласно современным данным, звук - это колебательное движение частиц упругой среды, распространяющееся в виде волн [БМЭ, т. 8, стр. 1635]. Волны, распространяющиеся в направлении колебания частиц среды, называются продольными, а те, которые распространяются перпендикулярно направления колебания частиц - поперечными. Продольные волны образуются в твердой, жидкой и газообразной средах, поперечные - только в твердых. В тканях тела человека звук распространяется в форме как продольных, так и поперечных волн.

Чем характеризуется звук:

1. Частотой, т.е. числом колебаний в 1 секунду. Единицей частоты является герц (Гц).

2. Периодом - время, в течение которого колеблющееся тело совершает полное колебание.

3. Длиной, т.е. расстоянием между двумя последовательными сгущениями или разрежениями в звуковой волне. Длина волны прямо пропорциональна скорости звука и обратно пропорциональна частоте:

Л = C/V.

4. Скоростью движения волны в единице времени, измеряется в м/с.

5. Мощностью - количество энергии в единице времени, измеряется в Вт.

6. Интенсивностью, т.е. количеством энергии, переносимой волной за единицу времени через единицу площади поверхности, перпендикулярной к направлению распространения волны, измеряется в Вт/м².

В биологическом понятии звук есть специфический раздражитель слухового анализатора человека и животных, воспринимающего колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц. Звуки ниже 16 Гц называются инфразвуками, выше 20 000 Гц - ультразвуками.

Звуки делятся на тоны и шумы. Тон - это звуковые колебания постоянной или меняющейся частоты во времени. Тоны делятся на простые и сложные. Обычно звуковыми сигналами являются сложные тоны. Чистые тоны встречаются довольно редко. Тон, соответствующий наименьшей частоте колебания в спектре сложного звука, называется основным тоном. Совокупность простых колебаний, на которые можно разложить сложные колебания называется гармоническим спектром. Шум - это хаотическое сочетание различных сложных тонов. По ширине спектра различают узкополосные и широкополосные, сложные и линейные (дискретные) шумы.

К истории аускультации. Аускультация применялась с целью установления причин болезней человека еще со времен Гиппократа (около 460-370 лет до н.э.). В его трудах имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в легких. В начале нашей эры уже хорошо умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет метод аускультации как бы потерял свое значение, и выслушивание перестало играть роль при исследовании больных.

Диагностическое значение метод аускультации приобретает исключительно благодаря французскому ученому Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования", в котором он положил начало современной аускультации и настолько ее разработал, что основные принципы остались прежними. В этом труде Лаэннек рассказывает историю открытия стетоскопа. "Я был приглашен, - говорит он, - в 1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за ее полноты давали мало данных. Так как возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчетливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что, быть может, возможно использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив ее, сделал из нее трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил свое ухо, и я был также поражен, как и удовлетворен, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчетливые, чем я когда-либо наблюдал это при непосредственном приложении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но. так же и для изучения всех движений, которые могут вызвать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и, быть может, даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда". Лаэннек дал название почти всем акускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые мало или совсем не распространяются в воздухе. Поэтому, если между ухом и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет установлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звучащим телом. Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой, или соединением их каким-либо твёрдым, способным проводить колебания телом (стетоскопом). На том же основании уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго воспринимается, если камертон поставить на голову. Таким образом было доказано, что проведение звука в стетоскопах происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп было дано Лаэннеком. Его стетоскоп первоначально напоминал бумажный свёрток. Это была полая деревянная трубка длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбиралась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных направлениях: утончение трубки, укорочение ее, более удобное устройство ушного конца, применения различных материалов для изготовления трубки. Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая его часть имеет в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладывается к ушной раковине, а более узкая, так называемый раструб стетоскопа, - к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов: дерева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых стетоскопов были предложены гибкие, впервые рекомендованные Нилом Федоровичем Филатовым (русский врач, основатель русской педиатрической школы). При этом от раструба обычного стетоскопа идут две резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя. Наконец, последние видоизменения стетоскопа, касающиеся его грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонендоскопов. Сначала простые, когда грудной конец стетоскопа обтягивался резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоскопа представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Звуковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мембрану, которая приходит в колебание. Полость, покрытая этой мембраной, по теории резонанса усиливает звук.

3. Перкуссия

ПЕРКУССИЯ (лат. Percussio - удар, простукивание) - это метод физического исследования тела больного посредством постукивания. Этот метод исследования также используется со времен Гиппократа (460-370 лет до н.э.). В основе метода лежат звуковые, т.е. чисто физические явления. Уже говорилось, что звук - это колебательные движения материальных частиц, распространяющихся в виде волн. Известно, также, что способность различных тел к колебательным движениям неодинакова. Эластичные тела способны легко восстанавливать свою форму, звучат и хорошо проводят звук. В теле человека это кости, сухожилия, а также воздух. Пластичные тела, сохраняющие приданную им форму, звучат и проводят звук плохо. В теле человека это кожа, жировая ткань, мышцы.

В основе метода перкуссии лежат звуковые, т. е. чисто физические явления. Как говорилось ранее, звук - это распространяющиеся в виде волн колебательные движения материи. Способность различных тел к колебательным движениям неодинакова. Так, эластические тела, т. е. тела, способные легко восстанавливать свою прежнюю величину и форму, звучат и проводят звук хорошо. Сюда относятся кости, сухожилия, эластические перепонки, воздух. Тела пластические, т. е. сохраняющие приданные им величину и форму, звучат и проводят звук плохо. В нашем теле это кожа, жир, мышцы.

Перкуссия с физической точки зрения есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухо-содержащих органов и привели воздух там в колебание. Если перкуссионный удар одинаков, изменение звука можно относить за счет перкутируемой части тела. Таким образом при помощи перкуссии мы определяем только физическое состояние исследуемых частей тела в смысле большего или меньшего содержания в них воздуха, Перкуссия, следовательно, является умением посредством постукивания тела вызывать звуки и по их свойствам судить о физическом состоянии соответственных органов. Заключения же наши об анатомических и патологических изменениях в органах основываются на сопоставлении с данными других методов исследования и логических умозаключениях.

Методика и техника перкуссии. Метод перкуссии складывается из трех основных моментов:

1) получение звука - техника и методика перкуссии;

2) оценка получаемого звука - семиотика перкуссии;

3) умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач, как исследование сердца, легких и других органов - частная перкуссия.

Различают перкуссию посредственную и непосредственную.

Непосредственной называют перкуссию, производимую одним или несколькими вместе сложенными пальцами непосредственно по телу больного. Такой вид перкуссии используется редко иногда при определении границ сердца, нижних границ легких. Перкуссия называется посредственной, когда перкуссионный удар падает не на поверхность тела, а на специальную подставку (плессиметр), плотно прижатую к телу. Благодаря большей звучности и более широкому кругу применения посредственная перкуссия получила гораздо большее распространение и развитие, чем непосредственная.

Исторически первым способом посредственной перкуссии была перкуссия пальцем по плессиметру (Пиорри). Затем вторым классическим способом нужно считать перкуссию молоточком по плессиметру (Винтрих). Применялась также перкуссия молоточком по пальцу. Но самым распространенным в настоящее время, самым простым и удобным способом посредственной перкуссии является перкуссия пальцем по пальцу.

Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ:

1) при нем врач независим от инструментария,

2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела,

3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения,

4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие.

Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона.

Также различают скользящую (тишайшую) или осязательную перкуссию, сравнительную и топографическую. Метод тишайшей перкуссии на практике не нашел себе общего признания. Смысл этого метода заключается в том, что при постукивании над безвоздушными частями тела мы совершенно не воспринимаем звук, при переходе же на воздухсодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода тишайшей перкуссии положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление.

Сравнительная перкуссия преследует цель сравнения по звучанию анатомически одинаковых областей. Топографическая - отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их на поверхность тела.

Оценка перкуторного звука (семиотика перкуссии). В звуках, получаемых нами при выстукивании человеческого тела, различаются следующие основные свойства перкуторного тона:

1) громкий и тихий или, по более старой терминологии, ясный и тупой;

2) длительный и короткий или, иначе, полный и пустой;

3) низкий и высокий;

4) тимпанический и нетимпанический или, другими словами, созвучный и несозвучный.

Для примера, в нормальных условиях грудная клетка в области легких и живот в области желудка и кишечника дают громкий (ясный) перкуторный тон. Громкий тон получается при перкуссии костей (например, позвоночника, ключицы, грудины) по соседству с воздухсодержащими органами благодаря тому, что кости вследствие своей большой эластичности и сами легко приходят в колебание, и хорошо проводят колебания воздуха. Тупой (тихий) перкуторный тон мы имеем над безвоздушными мягкими частями, как мышцы, и над частями внутренних органов, непосредственно прилежащими к грудной стенке (сердце, печень).

В патологических условиях громкий перкуторный тон переходит в тихий (тупой) главным образом вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными телами. аудиометр аускультация перкуссия фонокардиография

4. Фонокардиография

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ (греч. phфnз звук + kardia сердце + graphф писать, изображать) - графический метод регистрации звуковых явлений, возникающих при сокращениях сердца. Объективно регистрируя тоны и шумы сердца, фонокардиография значительно дополняет аускультацию, с которой она тесно связана.

Выслушивание звуков сердца является одним из самых неотъемлемых и ценных методов в кардиологической диагностике. Как правило, нарушения в деятельности сердца сопровождаются изменениями нормальной "мелодии" тонов и появлением дополнительных звуков - тонов и шумов. Ухо человека является весьма тонким анализатором при оценке тембра звука. Судить же с уверенностью о силе звуков сердца путем аускультации нельзя, так же как невозможно определить их длительность во времени.

На основании фонокардиограммы можно с большей уверенностью говорить об интенсивности тонов сердца, их продолжительности, наличии расщепления или наличии добавочных тонов и косвенно судить о сократительной функции сердца. Фонокардиография позволяет более точно характеризовать сердечные шумы (интенсивность, продолжительность, форму шума), облегчая дифференциальный диагноз пороков сердца. Значение фонокардиографии еще более увеличивается при использовании ее данных в сочетании с другими методами графической регистрации сердечной деятельности, в частности с электрокардиографией.

Принцип современной фонокардиографии состоит в том, что звуки, возникающие в сердце, улавливаются микрофоном, укрепленным в определенной, нужной исследователю точке грудной клетки. Микрофон превращает звуковые колебания в электрические, которые после усиления автоматически регистрируются на бумаге или на фотобумаге в виде ряда осцилляции. Термин часто используется в физике и означает колебания (чего угодно: маятника, электромагнитного поля, какой-нибудь частицы и т.д.).

Звуки сердца на фонокардиограмме представлены в виде зубцов (осцилляций). Основные параметры звука - интенсивность, частота и длительность - отражаются следующим образом. Величина амплитуды зубцов соответствует интенсивности звука (тона, шума). По количеству осцилляций на определенном отрезке записи (при известной скорости записи отрезок этот соответствует определенному промежутку времени) можно было бы составить представление о частоте тона или шума, занимающего этот отрезок. Однако практически такой подсчет не производится. Это связано с тем, что скорость движения ленты относительно мала и осцилляции наслаиваются друг на друга. Запись на очень больших скоростях практически неудобна, так как связана с получением огромных отрезков лент.

Как видно на рис. 5, высокочастотный диастолический шум (д. ш.) регистрируется на высокочастотном канале (2) и не регистрируется на низкочастотном канале (1). I - первый тон; II-второй тон.

Более точное суждение о частотной характеристике сердечных звуков может быть получено при оценке преимущественной регистрации тона или шума на различных частотных каналах (рис. 5).

Фонокардиографию осуществляют в специально оборудованной звукоизолированной комнате при температуре помещения не ниже 18°, т.к. запись производят с обнажением верхней половины туловища обследуемого, у которого в холодном помещении может появиться мышечная дрожь, создающая помехи. Обследуемый лежит горизонтально на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Микрофон устанавливают последовательно в 6 стандартных точках (рис. 6). Производят запись и анализируют фонокардиограммы.

При движении крови по сосудам, движении клапанов, сокращении сердца возникают различные колебательные движения. Наслоения их друг на друга создают звук. Вибрации с частотой 6-10 колебаний в секунду, то есть 6-10 Гц, не являются источником звука и не улавливаются слухом. Но если к грудной клетке в области сердца приложить аппарат, который превращает механические колебания в электрические, а затем эти колебания записать на ленту, то получится графическое изображение звука, позволяющее исследовать шумы и тоны сердца. Следовательно, фонокардиография позволяет регистрировать звуковые колебания, находящиеся за пределами восприятия человеческим ухом.

Простым примером колебательных движений может служить колебание маятника. Небольшое отклонение его от исходной точки называется амплитудой колебаний. Малая амплитуда звука обусловливает малую силу шума (тона), высокая амплитуда звуковых колебаний - большую интенсивность звука. Следует отметить, что сила тонов и шумов сердца определяется амплитудой колебаний: чем больше амплитуда, тем сильнее звук. Фонокардиография определяет максимальные осцилляции в ту или другую сторону от точки покоя. Диапазон слышимости тонов сердца лежит в широких пределах - от не слышимых ухом до интенсивнейших звуков.

Нормальная фонокардиограмма у взрослых в подавляющем большинстве случаев представлена только двумя основными тонами сердца (Тоны сердца) - систолическим I тоном (им начинается акустическая систола сердца) и диастолическим II тоном, начало которого соответствует окончанию систолы и началу диастолы.

Систола (рис. 7) - одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно сокращение левого и правого желудочков и выброс крови в аорту из левого желудочка и в лёгочный ствол из правого желудочка. При этом открытыми остаются Лёгочный и Аортальный клапаны, а закрытыми Митральный и Трёхстворчатый клапаны.

Артериальное давление в момент систолы записывается первым перед диастолическим, например, в записи давления 130/70 систолическим является 130. Место выслушивания: в 5 межреберье.

Диастола (рис. 8) - одно из состояний сердечной мышцы при сердцебиении, а именно расслабленное в интервале между сокращениями (систолами). Кровяное давление в момент диастолы записывается вторым после систолического, например, в записи давления "120/80" 80 - это диастолическое давление.

Диастола (от греч. diastole - расширение) - расширение полостей сердца (связано с расслаблением мышц предсердий и желудочков), во время которого оно заполняется кровью; вместе с систолой (сокращением) составляет цикл сердечной деятельности. При этом открыты митральный и трёхстворчатый клапаны, а лёгочный и аортальный клапаны закрыты.

При наступлении смерти сердце находится в состоянии диастолы.

Длительность акустической систолы (интервал между началами I и II тонов) зависит от частоты сердечных сокращений; в сопоставлении с интервалами Q-Т на ЭКГ (электрическая систола) она в норме короче на 0,04-0,05 с, а при нарушениях обмена в миокарде может удлиняться. Реже регистрируются непостоянные диастолические (т.е. в период диастолы - между II и I тонами) III и IV тоны (рис. 2), крайне редко - другие дополнительные тоны. Сердечные шумы у взрослых в норме обычно не выслушиваются и не регистрируются на ФКГ как в период систолы между I и II тонами (систолический шум), так и в период диастолы (диастолический шум). Однако иногда в связи с некоторыми особенностями гемодинамики при отсутствии поражения клапанов сердца возникают шумы, называемые функциональными. У взрослых функциональный шум практически никогда не бывает диастолическим; функциональный систолический шум обычно характеризуется на ФКГ колебаниями низкой и средней частоты (до 200 Гц) и изменчивостью по амплитуде, продолжительности и форме в разных сердечных циклах. На ФКГ у детей довольно часто определяют так называемый физиологический систолический шум изгнания крови, а иногда (тем чаще, чем меньше возраст ребенка) регистрируется низкочастотный, практически не воспринимаемый ухом функциональный диастолический шум, располагающийся в середине диастолы (после III тона).

Интенсивность тонов и шумов сердца оценивают по амплитуде соответствующих им осцилляций. При анализе сердечных тонов большое значение имеют также взаимное сравнение их амплитуд и измерение некоторых интервалов. При записи ФКГ с точек 1, 2 и 3 (см. рис. 6) амплитуда наибольших осцилляций I тона сердца в норме колеблется в пределах 10-25 мм, II тона - 6-15 мм; отношение максимальных амплитуд I и II тонов составляет приблизительно 3:2. В точках 4 и 5 интенсивность I и II тонов может быть равной, а в ряде случаев II тон имеет большую амплитуду, чем I тон. Интервал от начала зубца Q на ЭКГ до первых осцилляций I тона на ФКГ (интервал Q-I тон) в норме составляет 0,02-0,05 с. Частота осцилляций I тона лежит в пределах 30-120 Гц, II тона - 70-150 Гц. Общая длительность I тона составляет 0,07-0,15 с, II тона - 0,04-0,12 с. На фонограмме II тона обычно различимы две группы высокочастотных осцилляций с интервалом между ними 0,02-0,04 с; первая из них в норме соответствует захлопыванию створок аортального клапана (аортальный компонент II тона), вторая - захлопыванию створок клапана легочного ствола (легочный компонент II тона). Амплитуда осцилляций III тона обычно составляет 2-3 мм. Интервал между II и III тонами на верхушке сердца в норме не превышает 0,15 с (у детей он составляет в среднем 0,13 с). У основания сердца - 0,18 с. IV тон начинается через 0,06-0,12 с после начала зубца Р на ЭКГ, он непостоянен по амплитуде (но всегда меньше II тона), представлен обычно одним - двумя низкочастотными колебаниями общей продолжительностью около 0,03 с; интервал между IV и I тонами в среднем составляет 0,06 с.

Фонокардиография - один из весьма информативных из неинвазивных методов диагностики клапанных пороков сердца, основанной на выявлении и анализе характерных изменений сердечных тонов.

Заключение

Такие устаревшие, на первый взгляд, методы диагностики, как перкуссия и аускультация сердца не теряют своей актуальности и сегодня. Выслушивание сердечной деятельности пациента с помощью фонендоскопа активно используется для первоначальной диагностики как на догоспитальном этапе при острых состояниях, так и в стационарах и поликлиниках. Фонокардиография позволяет исследовать шумы и тоны сердца, не всегда определяемых при аускультации. В диагностировании пороков сердца, как известно, аускультация имеет большое значение. При выслушивании необходимо знать особенности звуков сердца, при этом определенное значение имеет особенность слуха врача. Фонокардиография же дает возможность объективно проводить качественный и количественный анализ тонов и шумов сердца.

Учитывая, что все вышеперечисленные методы изучает и описывает такая наука, как физика, это еще раз подтверждает важность ее изучения, понимания и описания. А правильная оценка полученных данных облегчает единственно верную, целенаправленную тактику и успех в постановке диагноза.



Список использованных источников

1. БМЭ СССР, 1975-1978гг, т. 1, 2, 8. Изд. Советская энциклопедия.

2. Руководство по внутренним болезням. В 10-ти томах. Том I. Болезни сердечно-сосудистой системы. М., Медгиз, 1962 г.

3. Руководство по кардиологии, Том 3, Е.И. Чазов, 1982 г.

4. Краткое руководство по фонокардиографии, Л.М. Фитилева. Медгиз, 1962 г.

5. Болезни сердца и сосудов, Л.И. Фогелсон. М, 1951 г.

6. Диагностика внутренних болезней. М.В. Черноруцкий. Медгиз, Ленинград, 1954 г.

7. Стандартизация УЗ-исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Методические рекомендации. МЗ СССР, 1988 г.

8. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. Методическое пособие. М, 1988.

9. Справочник по инструментальной диагностике нарушений функций внутренних органов. Г.А. Вечерский. Минск. Холвест. 2004 г.

Размещено на Allbest.ru

...