Нервно-психическое развитие маловесных детей на первом году жизни в период раннего постнатального развития

Размещено на http://allbest.ru

Реферат

Нервно-психическое развитие маловесных детей на первом году жизни в период раннего постнатального развития

Введение

неврологический ребенок психический неонатальный

Недоношенные и маловесные дети представляют собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире, потому что входят в группу максимального риска по формированию тяжелой патологии, приводящей к инвалидности. Для успешной профилактики нарушений нервно-психического развития маловесных детей проанализируем данные статистики и многолетних наблюдений педиатров.

а) Определение

Маловесные дети- это дети, родившиеся с массой тела 2500 грамм и менее.

Маловесные дети могут быть как недоношенными (родившимися в период с 22-й по 37-ю неделю гестации) так и доношенными (родившимися после 37-й недели гестации).

б) Особенности нервно-психического развития недоношенных детей.

Длительный период наблюдения и ведения недоношенных детей с различной перинатальной патологией в течение первых лет жизни убеждает в том, что в целом становление психомоторных функций недоношенного ребенка соответствует этапам развития доношенных детей, но сроки появления подчинены другим закономерностям и связаны с уровнем морфофункциональной незрелости, гестационным возрастом и степенью перинатального повреждения. В то же время именно поступательное развитие ребенка может быть критерием его здоровья и правильной абилитации.

После рождения большую роль в возникновении поражений ЦНС играет постнатальная гипоксия, обусловленная поражением легких, а также обменными нарушениями в раннем неонатальном периоде (гипербилирубинемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипомагниемия и др.).

1.Особенности неврологического статуса недоношенного ребенка

1. Меньшая двигательная активность, слабый крик (писк)

2. Преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1 -2 мес.

3. Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2 500 до 1 500 г способность к сосанию появляется в течение 1- 2 нед. Жизни, с массой от 1500 до 1000 г - на 2-3 нед, менее 1000 - к 1 мес жизни.

4. Выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы -симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10-12 -го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.

Особенности неврологического статуса недоношенных I степени (степени недоношенности см. Таблица №1) без отягощающих факторов по неврологическому статусу не отличаются от доношенных. У детей со II--IV степенями недоношенности неврологический статус зависит от степени зрелости мозга. Для детей со II-III степенью недоношенности характерна дыхательная недостаточность (аритмичное поверхностное дыхание), сохраняющееся до 2-3 месяца жизни. До 1,5-2 месяцев жизни выражен синдром "отдачи тепла", мраморный рисунок кожи, цианоз, быстрое охлаждение, а также отечный синдром.

Дети вялые, двигательные реакции снижены. Реакция сосредоточения и начального прослеживания начинают формироваться при удовлетворительной прибавке веса и отсутствии соматических заболеваний, появляются с 1,5-2 месяцев жизни. Характерна мышечная гипотония до 2-4 недель, которая затем сменяется повышенным тонусом в сгибателях конечностей.

Безусловные рефлексы из группы спинальных автоматизмов (рефлексы опоры, автоматической походки, ползания и др.) начинают проявляться с 1-2 месяцев жизни. При недоношенности III--IV степени объективно оценить неврологический статус до 1,5-2 мес. трудно, так как ведущим синдромом у них является общая вялость, характерная и для угнетения ЦНС.

2. Синдромы у недоношенных детей

Варианты течения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Выделяют 3 варианта течения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Их клиника схожа в острый период с доношенными детьми. Но в последующем он в I случае: постепенно уменьшается и постепенно исчезает к 6-12 месяцам, во II - на его основе формируется астеноневротический синдром после года, в III - трансформируется в судорожный синдром (независимо от возраста). Подобных состояний практически не отмечается у доношенных детей при синдроме нервно-рефлекторной возбудимости.

Гипертензионно- гидроцефальный синдром.

Наиболее часто недоношенные дети дают гипертензионно- гидроцефальный синдром. При этом течение его может быть 2-х вариантов:

1)Благоприятное, когда вначале исчезают гипертензионные симптомы, а соответственно и не происходит в дальнейшем гидроцефальных проявлений.

2)Неблагоприятное течение, как правило, исход в ДЦП, гидроцефальный и судорожный синдром. При этом в динамике характерно на ЭХО- электрограмме нарастающая гипертензия.

Синдром угнетения ЦНС

Синдром угнетения ЦНС чаще характерен для недоношенных детей с III--IV степенью недоношенности. Он свидетельствует не только о неврологическом, но и соматическом неблагополучии. Он характерен для субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний, билирубиновом поражении мозга, характерном при конъюгационной желтухе у незрелых недоношенных детей. Исход: трансформация к концу первого полугодия в синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно- гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, судорожный синдром.

Судорожный синдром

Судорожный синдром может отмечаться в первые дни жизни. Клиника его типична. Иногда же, в восстановительном периоде, после 4-6 месяцев жизни отмечаются приступы апноэ, резкое покраснение или цианоз лица, мраморный рисунок кожи, симптом Арлекина, усиление потоотделения, срыгивания, кивательные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Причем, последние прогностически неблагоприятные симптомы и могут впервые выявляться на фоне интеркуррентных заболеваний, свидетельствуя о необратимых изменениях, происходящих в ЦНС.

г) Нормативы оценки нервно-психического развития по гестационному возрасту.

Для индивидуальной характеристики каждого недоношенного ребенка и определения прогноза, показаний к проведению медикаментозной терапии и физических воздействий, важное значение имеет установление "нормативов" развития для каждого гестационного возраста, так как только такое сравнение позволит в ранние сроки выявить истинное замедление прироста функций, выяснить причину неблагополучия и провести целенаправленное лечение, уменьшая ятрогению.

Для более наглядной оценки динамики развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования "физиологических" закономерностей их созревания существует графический метод отражения прироста функций по 3 линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

Стабилизация состояния ребенка происходит в среднем к 80-му дню жизни, поэтому оценку его моторных и психомоторных возможностей целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 недель гестации (в среднем, это 3 месяца их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед.) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 мес. жизни практически не отмечается прироста психомоторных навыков, отставание развития по всем линиям в пересчете на фактический возраст - в пределах 4 мес. (12-16 нед.). По мере физиологических изменений в центральной нервной системе (угасание безусловных рефлексов в 7-8 мес. жизни, нормализация мышечного тонуса в 6-7 мес. жизни) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии с 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3-4 мес.), появлялись достоверные различия в показателях прироста психомоторных навыков. Затем прирост функциональных возможностей опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., к 12-му месяцу жизни - на 5-6 нед., а к 18-20-му мес. жизни дети соответствуют по развитию доношенным сверстникам 12-14 мес. жизни. В этот период отмечается более равномерное развитие функций. Сравнивание с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 18-20 мес. фактической жизни, в познавательном - к 20 мес. жизни, в речевом - к 24 мес. жизни и при этом всегда соответствует скорригированному возрасту.

При становлении языковой функции наблюдаются следующие особенности. На первом году жизни в пересчете на скорригированный возраст отмечается незначительное отставание (на 1 эпикризный срок) в появлении гуления, а затем и лепета, что позволяет судить о своевременной активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует об адекватной работе слухового анализатора.

Таким образом, выявление задержки становления устной речи у глубоко недоношенного ребенка при условии адекватного познавательного и моторного развития в пересчете на скорригированный возраст позволяет судить о нормальном приросте психомоторных навыков с учетом недоношенности. В 14 мес. фактического возраста отмечается задержка формирования моторных навыков на 2 возрастных срока, познавательного развития на 1 и речевого - на 4 возрастных срока. При оценке прироста на скорригированный возраст - моторное и познавательное развитие опережает его, языковое - снижено на 2 эпикризных срока.

В 5-8 мес. фактического возраста, т.е. в период диссоциации развития разных систем, для диагностики задержки развития важно выявить тенденцию ребенка к приобретению навыков. В случае отставания необходимо обозначить возможную причину задержки развития: соматические нарушения, инфекции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов. Все это влияет на функциональное созревание ребенка, а также на формирование неврологической патологии. В этот период приходится решать вопрос о целесообразности проведения стимулирующего лечения и его выборе в зависимости от наличия нарушений в той или иной сфере: медикаментозные средства, массаж, физиотерапия, развивающие занятия.

Оценку психомоторного развития недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать с 3 мес. постнатального фактического возраста, что совпадает с окончанием периода постнатальной адаптации. Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед. развития).

В первое полугодие жизни прирост психомоторных навыков происходит крайне медленно, но при этом развитие всегда соответствует скорригированному возрасту, с 7-го месяца жизни прирост навыков опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., а на втором году жизни - на 5-6 нед.

Таким образом, сравнение в развитии с доношенными сверстниками в группе "условно" здоровых недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении происходит к 24 мес. фактического возраста.

Для своевременного выявления и коррекции нарушений в развитии обследование глубоко недоношенных детей целесообразно проводить ежемесячно с проведением тестирования по единой шкале с графическим отображением уровня развития на скорригированный и фактический возраст в медицинской карте ребенка.

Многие авторы считают адекватным способом оценки развития недоношенных детей использование поправки на степень недоношенности, т.е. используя так называемый "скорректированный возраст" (Таблица № 2).

Существуют особые критические периоды развития, характеризующиеся выраженным снижением показателей (3-4 и 6-7 мес. скорректированного возраста). С возрастом уровень психического развития недоношенного ребенка меняется и приближается к нормальному, в результате чего сохранение начальной поправки утрачивает смысл, и для оценки уровня развития в возрасте 12- 14 месяцев оптимальной становится ориентация на нормативы для постнатального возраста.

Заслуживают внимания также шкалы психического развития ребенка первого года жизни, разработанные О.В. Баженовой. Индексы развития, получаемые в ходе оценки, представляют собой проценты от нормального уровня зрелости двигательных, сенсорных, речевых, эмоциональных и других функций для каждого из контрольных возрастов. Существенным достоинством методики является компактность и достаточная полнота описания психомоторного статуса ребенка. На сегодняшний день данная методика получает все большее распространение в исследованиях психического развития недоношенных, и, в особенности, маловесных детей.

М.Л. Дунайкин с помощью этой системы проб и данных ЭЭГ, составил нейро- психологическую классификацию нарушений психического развития младенцев I и II степени недоношенности. Нарушения при первой форме характерны для психического развития недоношенных с истощаемостью, лабильностью психических реакций и снижением эмоциональной живости. По данным ЭЭГ такие дети имеют преимущественную недостаточность левого полушарий, неврологические нарушения тонуса правых конечностей; некоторым детям к годовалому возрасту был поставлен диагноз ДЦП.

Сенсомоторные функции развития характеризуются отставанием таких реакций, как опора на руки и на ноги, стояние с поддержкой, прислушивание к звуку и дифференциация ритма и топа. При выполнении действий с предметами эти дети обнаруживают неустойчивость внимания. Соответствующие темповые задержки наблюдаются и в других сферах развития.

Для диагностики нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста используются показатели, разработанные проф. Н.М. Щеловановым и его сотрудниками, уточненные и дополненные на кафедре физиологии развития и воспитания ЦОЛИУВ, а также методические рекомендации МЗ СССР, 1984 г. (Н.М. Аксарина с соавт., 1979) № 3.

Заключение

Нервно-психического развитие маловесных детей имеет свои особенности, зная которые можно адекватно определить прогноз, планировать медикаментозную терапию и физические воздействия. Эта информация позволит в ранние сроки выявить истинное замедление прироста функций, выяснить причину неблагополучия и провести целенаправленное лечение, что благотворно скажется на темпах восстановления детского организма.

Список использованной литературы

1) Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Нервно-психическое развитие недоношенных детей в отдаленные периоды жизни // Неврологический вестник. - 2010г.

2) Учебное пособие: Организация и оказание медицинской помощи недоношенным детям на педиатрическом участке. Оренбург 2013г.

3) Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., Авдеева Т.Г., Румянцев А.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006,, 148 с.

Приложение

Таблица № 1. Степени недоношенности.

Таблица № 2. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития недоношенных детей первого года жизни в зависимости от массы тела при рождении

Таблица № 3. Нервно-психическое развитие недоношенных детей, рожденных с массой 2001- 2500

1) Нервно-психическое развитие недоношенных детей, рожденных с массой 1751- 2000

2) Нервно-психическое развитие недоношенных детей,

рожденных с массой 1501- 1750

3) Нервно-психическое развитие недоношенных детей,

рожденных с массой 900- 1 500

Размещено на Allbest.ru