Хронический обструктивный бронхит в стадии умеренного обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологическй университет

Кафедра: факультетской терапии и профессиональных болезней

Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор, Соколов Е.И.

Преподаватель: к.м.н. Старкова В.П.

История болезни

Хронический обструктивный бронхит, в стадии умеренного обострения

Куратор- студентка 3 курса

Пашкова Мария Вячеславовна

Москва, 2013



Жалобы при поступлении

Жалобы: на учащение приступов экспираторного удушья, которые не купировались с 16 апреля 2013 года с 5-6 часов утра, во время которых больная занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией верхнего плечевого пояса. Приступ экспираторного удушья сопровождается ощущением страха, сердцебиением, повышенной потливостью, «свистящими хрипами» в грудной клетке. Больную беспокоит экспираторная одышка при малейших физических нагрузках, малопродуктивный кашель.

История настоящего заболевания

В детстве страдала от частых ОРВИ, ОРЗ, неоднократно ставили диагноз острый бронхит, в течение 6 лет работа сопровождалась вдыханием едких и пахучих химических веществ. Считает себя больной с 1990г, когда начали беспокоить экспираторная одышка при физических нагрузках средней тяжести и малопродуктивный кашель, со слизистой мокротой, возникающий чаще в утренние часы. В мае 1990г обратилась к участковому терапевту, где был поставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит». Принимала препараты, назначенные врачом (теофиллин, алупент). В течение последующих 10 лет отмечала ухудшение состояния, экспираторная одышка нарастала уже при менее тяжелой физической нагрузке, и раз в 2 недели в дневные часы случались приступы экспираторного удушья, к врачу не обращалась, самостоятельно лечилась сальбутамолом. В 2010 году начали беспокоить частые приступы экспираторного удушья, около трех раз в неделю днем и 1 раз ночью, экспираторная одышка, возникающая уже при малейших усилиях. В апреле 2010г. обратилась к участковому терапевту, где был поставлен диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма», было назначено лечение препаратами (беротек, сальбутамол, теопек). В связи с ухудшением состояния в декабре 2012 года больная была доставлена СМП в ГКБ, где проводилось лечение препаратами (беротек, сальбутамол, лазолван, преднизалон). С января 2013 года больная самостоятельно лечилась сальбутамолом, прием глюкокортикостероидных препаратов отрицает. Настоящее ухудшение случилось 16 апреля 2013 года, когда на фоне усиления непродуктивного кашля участились приступы экспираторного удушья, до пяти раз днем и около двух раз ночью, с такой частотой приступы продолжались в течение недели, которые купировались сальбутамолом, и 23 апреля 2013 года в 5-6 часов утра настал очередной приступ экспираторного удушья, который сопровождался непродуктивным кашлем и чувством страха, который не купировался сальбутамолом, была вызвана СМП. Была произведена терапия препаратами (преднизалон, дексаметазон, димедрол, фенотерол), приступ уменьшился, но не купировался до конца, больная была доставлена в ГКБ №70. В стационаре произведена была терапия препаратами (сальбутамол, преднизалон, тербуталин, тавегил, теопек), приступ купировался в 15 часов (т.е. длительность приступа было 8-9ч).

История жизни

Трудовой анамнез: работать начала с 23 лет, инженером-разработчиком, вся работа происходила в химической лаборатории, был контакт с вредными, ядовитыми, пахучими веществами, работала в таких условиях до 33г(6 лет). В дальнейшем работа не сопровождалась сильной физической нагрузкой, воздействие токсических соединений, ионизирующей радиации не испытывала. В настоящее время на пенсии с 55 лет.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия нормальные. Материально обеспечена. В зонах экологического бедствия не пребывала.

Питание: регулярное,3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Вредные привычки: сигареты, алкоголь, наркотические вещества не употребляет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (1936г), корь (1940г), удаление полипов желудка(1993г),холецистэктомия (1995). На протяжении всей жизни рабочее АД составляет 120/80. Ранее кровь и кровезаменители не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не производилось.

Аллергологческий анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, предметы бытовой химии и пищевые продукты не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность не имеет.

Наследственность: родители, братья, сестра и ближайшие родственники здоровы. Наследственных заболеваний в роду не отмечает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней тяжести. Во время приступа экспираторного удушья больная занимает вынужденное положение: сидит в постели, опираясь руками о край кровати(ортопноэ). Телосложение правильное, нормостенического типа, сложена пропорционально .Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная. Осанка правильная, прямая, походка без особенностей. Рост 160см, вес 64 кг.

Осмотр лица: лицо больной бледное, напряженное, одутловатое, имеется нерезкий цианоз губ, при этом отмечается стремление больной сделать большой глубокий вдох. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Слизистая глаз розовая, влажная, склеры белые, реакция зрачка на свет нормальная, пульсация зрачка отсутствует. Кольца вокруг роговицы не обнаружены.

Осмотр головы шеи: размеры и форма головы в норме. Непроизвольные движения и покачивания головы отсутствуют. Деформация шеи в переднем отделе, искривление шеи, воротник Стокса не наблюдается. Пульсация сонных артерий умеренная, пляска «каротид» не обнаружена. Скрофулодермы, набухание и пульсация яремных вен не выявлены.

Кожные покровы: бледно-розовый цвет кожи, влажность умеренная, тургор кожи сохранен, эластичная. Пигментация и депигментация кожи, видимые опухоли не наблюдаются, температура 36.6 в подмышечной области.

Придатки кожи: волосяной покров равномерный, соответствует полу и возрасту. Ломкость, сухость, истонченность, вросшие волосы, преждевременное выпадение волос, ресниц, бровей не обнаружены. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Поперечная исчерченность, ломкость, уплощение ногтей не выявлены. Койлонихия, синдром «часовых стекол» отсутствуют.

Видимые слизистые: слизистые щёк, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы отсутствуют, носит зубные протезы. Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены, налет не отмечается.

Подкожно-жировая клетчатка: подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, толщина складки на уровне пупка и в подлопаточной области на спине 2 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отеки не наблюдаются.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочный, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, контур мышц выражен достаточно четко, конечности умеренно полные. Тонус сохранен. Сила мышц достаточная, симметрична. Наличие уплотнений, болезненности, судорог и других расстройств функций мышц не наблюдается.

Кости: кости черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей правильные, симметричные. Болезненность в костях при перкуссии не наблюдается. Симптом «барабанных палочек», «когтистой лапы» не обнаружены.

Суставы: суставы не увеличены в объеме, внешне не деформированы, не горячие на ощупь, температура кожных покровов суставов равна кожной температуре тела, окраска соответствует окраске кожных покровов, при пальпации безболезненные. Движения в суставах осуществляются в полном объеме без ограничения, активные.

Система органов дыхания

Форма и тип грудной клетки: эмфизематозная, передне- задний размер приближается к поперечному, лопатки отстают от грудной клетки, расширена с горизонтальным расположением ребер, тупым эпигастральным углом, увеличенными межреберными промежутками. Искривления позвоночника не обнаружено. Окружность грудной клетки 97 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра на вдохе и выдохе , 4 см.

Дыхание: производится через нос, смешанный тип дыхания, частота дыханий в 1 минуту 22 раза. Отставания той или другой части грудной клетки в акте дыхания не выявлено. Наблюдается экспираторная одышка, с затрудненным выдохом. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не обнаружено.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка ригидна, безболезненная. Голосовое дрожание ослаблено на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6см	6см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	VII ребро	-
По среднеключичной линии	VII межреберье	-
По передней подмышечной линии	VШ межреберье	VII межреберье
По средней подмышечной линии	IX ребро	VIII межреберье
По задней подмышечной линии	X ребро	X ребро
По лопаточной линии	XI межреберье	XI ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии: вдох Выдох	2 см 2 см	2см 2 см

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный перкуторный звук.

Аускультация

Основные дыхательные шумы: выслушивается нормальное бронхиальное дыхание над гортанью, в межлопаточном пространстве на уровне С(7)-Th(4). Жесткое дыхание выслушивается над правой верхушкой. Над остальными поверхностями легких выслушивается ослабленное-жесткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: по всем легочным полям выслушиваются высокие, свистящие сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выслушиваются.

Бронхофония: ослаблена с обеих сторон над симметричными участками легочной ткани.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца: деформаций и дефигураций в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. Пульсация во втором межреберье у правого края грудины и пульсация во втором межреберье у левого края грудины не выявлены. Пульсирующее выпячивание яремной ямки не визуализируется. Пульсация передней грудной стенки в 4 межреберье, несколько отступя от левого края грудины, а также систолическое втяжение и диастолическое выпячивание в 3-4 межреберьях у левого края грудины отсутствуют. Расширение вен в области грудины не выявлено. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация яремных вен, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок: определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина 2 см, усиленный, высокий, резистентность умеренная.

Сердечный толчок: не пальпируется.

Дрожание в области сердца: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия

1) Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье, отстоит на 1см от правого края грудины.

Левая: 5 межреберье на 3 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя: нижний край 3его ребра по левой грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: правый-2см, левый- 7 см, общий- 9 см.

Ширина сосудистого пучка: правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины, левая- по левому краю. 5 см, во 2 межреберье.

Конфигурация сердца: нормальная.

2) Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье по левому краю грудины.

Левая: 5 межреберье на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя: на уровне нижнего края 4 ребра по левой окологрудинной линии.

Аускультация

Тоны: ЧСС- 80 уд/мин. Сердечные сокращения ритмичные.

1ая точка аускультации (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия)- первый тон громче(приблизительно в 1,5 раза), ниже и продолжительней второго тона, но ослаблен (за счет эмфиземы).

2ая точка аускультации (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты)- второй тон громче первого(приблизительно в 1,5 раза). Ослабление, акцент, расщепление, раздвоение второго тона не наблюдается.

3яя точка (точка выслушивания клапанов легочной артерии)- акцент второго тона. Ослабление, расщепление, раздвоение второго тона не наблюдается.

4ая точка(точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия)- первый тон громче(приблизительно в 1,5 раза), ниже и продолжительней второго тона. Ослабление, усиление, расщепление и раздвоение первого тона не наблюдается.

5ая точка (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов)- тоны здесь практически не отличаются друг от друга.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический, ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп не выслушиваются.

Шумы: Внутрисердечные: органические, функциональные шумы, шум Грехема-Стилла, шум Кумбаса, шум Флинта не выслушиваются. Внесердечные: шум трения перикарда, плеврокардиальный шум отсутствуют.



Исследование сосудов

Артериальный пульс: пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд \ мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется.

Аускультация сосудов: при выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий, бедренных артерий патологических шумов ( двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье) не выявлено.

Артериальное давление: на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Исследование вен: набухание, видимая пульсация, положительный венный пульс отсутствуют.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр: 1) полость рта: язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, трещины, язвы, достаточно влажный, сосочковый слой выраженный, его атрофия не наблюдается.

2) состояние зубов: слизистая десен, мягкого и твердого неба розового цвета, налеты, геморрагии, изъявления отсутствуют, зубы отсутствуют, больнай носит зубные протезы.

3) живот: форма живота правильная, живот симметричный, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, пупок втянут, венозные коллатерали, рубцы не визуализируются. Окружность живота на уровне пупка - 70 см.

Перкуссия: над всей поверхностью живота тимпанический перкуторный звук, свободная и осумкованная жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Пальпация:

1) поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность отсутствует, напряжение мышц брюшной стенки не отмечается, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, симптом Щеткина-Блюбмерга отсутствуют. Поверхностно расположенные опухолевидные образования не определяются.

2) методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Пальпация сигмовидной кишки: прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.

Пальпация слепой кишки: пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной 2 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Пальпация конечного отдела подвздошной кишки: не доступен для пальпации.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, легко перемещающегося, неурчащего и безболезненного.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, легко перемещающегося, неурчащего и безболезненного.

Пальпация большой кривизны желудка: не доступна для пальпации.

Пальпация малой кривизны желудка: не доступна для пальпации.

Пальпация пилорического отдела желудка: гладкий, безболезненный цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный.

При глубокой пальпации опухолевидные образования не выявлены.

Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не определяются.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: выбухание в правом подреберье, ограничение этой области в дыхании отсутствуют.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии: VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии: край реберной дуги

По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге: VII ребро

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии: 9 см

По передней срединной линии: 8 см

По левой реберной дуге: 7 см

Пальпация:

Печень: нижние границы печени: по срединно-ключичной линии - край реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

Характеристика нижнего края печени: закругленный, мягкий, безболезненный.

Характеристика поверхности печени: нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь: отсутствует ( холецистэктомия).

Аускультация: наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.

Селезенка

Осмотр: выбухание в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании не выявлено.

Перкуссия: длинник - 6 см, поперечник - 4 см.

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: наличие шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено.

Поджелудочная железа

Пальпация: наличие уплотнения, болезненности, увеличения не выявлено.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: количество мочи за сутки- 1200мл, полиурия, олигурия, анурия, ишурия не обнаружены.

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, поллакиурия, никтурия отсутствуют.

Осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не наблюдаются.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области не визуализируется.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация

Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Неврологическая система

Очаговой неврологической симптоматики нет, менингиальные симптомы отрицательные. Движения в конечностях координировны, мышечный тонус в норме, патологические рефлексы отсутствуют.

Органы чувств

Зрение в норме, слух в норме.

Эндокринная система

Жалоб нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, без узелков, не спаяна с кожей.

Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, эндогенная форма, инфекционно- зависимый вариант, III ступень, в стадии обострения.

Хронический обструктивный бронхит, в стадии умеренного обострения.

Осложнения: эмфизема легких, ДН IIст.

План обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, реакция на ВИЧ, анализ крови на С- реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, анализ крови на белок и белковые фракции, ФВДе проба, общий анализ мокроты, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, анализ мокроты на BK, анализ мокроты на антибиотики, корригирующая проба с B2- агонистами, бронхоскопия.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Результаты обследования

Общий анализ крови

Эритроциты 5,2 х 1012

Гемоглобин 154 г\л.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты 6,7 х 109

Эозинофилы 1.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 15 мм\ч.

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1018.

Белок 0.25 г\л.

Сахар 0.

Лейкоциты - нет.

Эритроциты свежие - нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Анализ крови на белок и белковые фракции, с-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, ферменты и б/х показатели:

мочевина 6.4.

креатинин 0,078 ммоль\л.

холестерин 4,6.

билирубин 15.3.

АЛТ - 0.4.

АСТ - 0.36.

КФК - 62.

b-липопротеиды - 5,1.

триглицериды - 2,2 ммоль\л.

К - 5,1 ммоль\л.

Са - 2,2 ммоль\л

Na - 142 ммоль\л

Коагулограмма:

ПТИ - 78%

ЛЧТВ - 46,5

Фибриноген - 5,06 г\л

Реакция Вассермана отрицательна.

Реакция на ВИЧ отрицательна.

Общий анализ мокроты:

Количество- 2мл

Цвет-белый

Характер-стекловидная

Лейкоциты-12-17%

Эпителий-4-5%

Эозинофилы-0.1

Спирали Куршмана-присутствуют

Кристаллы Шарко-Лейдена-присутствуют

Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, пневмосклероз, М/структурные корни, синусы свободны. Сердце и аорта- возрастные изменения.

ФВД проба: механика внешнего дыхния- нарушена, типа нарушения МВД: по смешанному типу с преобладанием обструкции, ЖЕЛ- резко снижено, ФЖЕЛ- умеренно снижено, ОФВ1- значительно снижено, СОС25-75- значительно снижено, индекс Тиффно-46%, бронхиальная проходимость- значительно снижена. бронхиальный астма пищеварение мочеотделение

Экг: синусовй ритм 81-83, электрическая ось сердца- нормальное положение. Зубец Р положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с, PQ- 0,13, Комплекс QRS не изменен, длительность 0,07с, ST, T не изменены.

Клинический диагноз

На основании того, что: 1)больную беспокоят экспираторного удушья( до 5 раз днем и 2 раза ночью), сопровождающиеся чувством страха; 2)считает себя больной уже 23 года, в 1990г был поставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит», работа сопровождалась вдыханием едких паров, в анамнезе частые ОРВИ, ОРЗ, острые бронхиты. Диагноз «бронхиальная астма» был поставлен в 2010г; 3)при осмотре грудная клетка эмфизематозная, при пальпации- ригидна, при перкуссии- коробочный звук, при аускультации легких- олабленно-жестое дыхание, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких; 4) наличие кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана, пневмосклероз на RG- грудной клетки; по данным ФВД проба: механика внешнего дыхния- нарушена, типа нарушения МВД: по смешанному типу с преобладанием обструкции, ЖЕЛ- резко снижено, ФЖЕЛ- умеренно снижено, ОФВ1- значительно снижено, СОС25-75- значительно снижено, индекс Тиффно-46%, бронхиальная проходимость- значительно снижена можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, эндогенная форма, инфекционно- зависимый вариант, III ступень, в стадии обострения.

На основании того, что больная жалуется на экспираторную одышку при малейших усилиях, на непродуктивный кашель, а так же на основании лабораторных показателей (ускорение СОЭ) и на наличие синдрома бронхиальной обструкции можно поставить клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит, в стадию умеренного обострения. Но для подтверждения диагноза необходима проба с В2-агонистами.

При осмотре грудная клетка эмфизематозная, при пальпации- ригидна, при перкуссии- коробочный звук, при аускультации легких- ослабленно-жесткое дыхание. На основе этого можно поставить клинический диагноз: эмфизема легких.

Возникшие осложнения заболеваний: диффузный пневмосклероз (на основе данных рентгеноскопии грудной клетки) и ДН II( об этом свидетельствует появление экспираторной одышки при обычных нагрузках и малейших физических усилий).

Дифференциальная диагностика

1) кардиальная астма: больная бы не занимала положение ортопноэ во время приступа, а металась бы; беспокоили бы приступы инспираторного удушья, непродуктивный надсадный кашель, который позже бы становился продуктивным с небольшим отделением светлой мокроты; при пальпации грудной клетки усиление голосового дрожание с обеих сторон над нижнебоковыми отделами; при перкуссии легких- притупленный тимпанит над нижними отделами с обеих сторон; при аускультации легких- ослабленное или жесткое везикулярное дыхание, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы, бронхофония усилена над нижними отделами;
верхушечный толчок смещен влево, разлитой, низкий, резистентный; при перкуссии сердца- левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца; при аскультации сердца можно выявить аускультативную картину той или иной болезни, которая послужила развитием ЛЖН.

2) другие формы бронхиальной астмы: при экзогенной бронхиальной астмы приступы экспираторного удушья вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды, при бронхиальной астме смешенного генеза приступы экспираторного удушья могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии факторов( инфекция, физическая нагрузка). Для атопического варианта характерны: частые аллергические заболевания в семье, атопические болезни пациента, связь приступа с внешнем аллергеном, обычно отсутствует бронхолегочный инфекционный процесс, положительные кожные пробы с аллергенами.

Окончательный диагноз: бронхиальная астма, эндогенная форма, инфекционно-зависимый вариант, III ступень, в стадии обострения

Хронический обструктивный бронхит, в стадии умеренного обострения

Осложнения: эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН II

Лечение:

Режим палатный, стол 15, медикаментозная терапия:

Rp: Еuphyuinum 2,4%- 10ml

D.S. 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в 3 раза в сутки

Rp: Alotec 5%- 1ml

D.S. 1 раз в сутки, подкожно

Rp: «АЦЦ- Лонг»

D.S. 1 таблетка 3 раза в сутки

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30

D.S. Принимать 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед, с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей(1 таблетка)

Rp.: Sol. "Berotec” 0,1 % - 20 ml

D.S. Вдыхать через небулайзер по 10 капель 3 раза в сутки

Rp: Sol. Lasolvani 100 ml

D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл 3 раза в сутки

При приступах удушья принимать ингалятор Беродуал и

Rp: ephedrinum 5%- 1ml

D.S. однократно, подкожно.

Размещено на Allbest.ru

...