Особенности сестринского ухода при гипертоническом кризе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИЛИАЛ «Медико-социальный колледж»

ГБПОУ «Самарский медицинский колледж» им. Нины Ляпиной

Курсовая работа

«Особенности сестринского ухода при гипертоническом кризе»



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

1.1 Понятие, классификация и симптомы гипертонических кризов

1.2 Клинические формы гипертонического криза

1.3 Дифференциальная диагностика гипертонического криза

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

2.1 Роль медсестры при гипертоническом кризе

2.2 Особенности сестринского ухода при гипертоническом кризе

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТАТИСТИКИ ВЫЗОВОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ССМП Г. САМАРЫ ЗА 2013-2015 ГОДА ПО ПОВОДУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1 Анализ показателей обращаемости населения по поводу ССЗ в Центральную ССМП г. Самары за 2013-2015 года

3.2 Анализ статистики показателей выполнения «Стандарта медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением», в 2013-2015 гг

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Гипертонический криз это одно из наиболее частых и опасных осложнений гипертонической болезни (артериальной гипертонии). Гипертонический криз развивается вследствие расстройства механизмов регуляции артериального давления и кровообращения. При гипертоническом кризе наблюдается сильное повышение артериального давления, симптомы нарушения работы сердца и головного мозга, вегетативные проявления нарушения циркуляции крови во всем организме. Ввиду повышенного риска для жизни и здоровья пациента, гипертонический криз требует неотложной медицинской помощи, при этом первую помощь себе должен оказать сам пациент.

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на центральную станцию скорой медицинской помощи г. Самара. В связи со своей актуальностью, в своей работе я буду рассматривать тему гипертонических кризов и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при них.

Цель исследования: определение общих принципов оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе

Задачи исследования:

1. изучить научную медицинскую литературу по теме

2. подробно охарактеризовать понятие гипертонического криза и его классификации

3. определить симптоматику гипертонического криза

4. описать участие медсестры в оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе и выделить особенности сестринского ухода

5. проанализировать статистические данные, полученные на Центральной ССМП г. Самара за 2013-2015 гг.

6. сделать выводы из полученной информации и практическиого анализа.

Гипотеза исследования: только квалифицированное качественное оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом гипертонический криз может привести к положительным результатам лечения при этой патологии

Предмет исследования: особенности сестринского ухода при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

Объект исследования: пациенты с диагнозом гипертонический криз.

Структура курсовой работы состоит из: введения, двух теоретических глав и одной главы практической части, заключения, списка литературы и двух приложений.



ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

1.1 Понятие, классификация и симптомы гипертонических кризов

Гипертонический криз (ГК) - внезапная перемена в течении заболевания, состояние, при котором отмечают выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения артериального давления с целью предупреждения повреждения органов - мишеней.

Два основных критерия ГК:

1) стойкое повышение АД

2) развитие мозговой и коронарной недостаточности.

Причин развития ГК очень много:

· прекращение приема гипотензивных средств;

· психоэмоциональный стресс;

· избыточное потребление соли и жидкости;

· злоупотребление алкоголем;

· резкие метеорологические изменения;

· состояния, при которых возможно резкое повышение артериального давления (феохромоцитома, эклампсия беременных, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, реноваскулярная артериальная гипертензия, тяжелые ожоги, травмы черепа, применение симпатомиметических средств, в частности кокаина, диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек).

Правильно и вовремя заданные вопросы о возможных причинах ГК могут оказать важное влияние на последующее лечение, поэтому медсестра должна помнить об этом и при выявлении причин сообщить врачу.

ГК проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью ГК является чувство тяжести за грудиной. Но, в некоторых случаях, ГК может возникать внезапно на фоне хорошего самочувствия.

При большой разнообразности клинических проявлений ГК для адекватного оказания помощи выделяют гиперкинетический и гипокинетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение артериального давления (АД) обусловлено в основном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс). При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является повышенное периферическое сопротивление. При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период гипертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтому классификация кризов всё же основана на клинических проявлениях.

Выделяют ГК I и II типов и осложненный.

ГК I типа (гиперкинетический) развивается быстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повышено, преимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше). Пульсовое давление увеличивается. На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются преходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием. Криз I типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью 1 и ПА стадии, продолжается несколько часов.

ГК II типа (гипокинетический) чаще развивается у больных гипертонической болезнью IIБ-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но очень интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (интенсивная, резкая боль, часто в затылочной области). Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; артериальное давление резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ - умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.

Осложнения ГК могут протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ГК при осложненных вариантах на фоне высокого АД могут развиваться: острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморрагический или ишемический инсульт).

1.2 Клинические формы гипертонического криза

Наиболее часто встречаются три формы ГК: церебральный ангиогипотонический криз с клиникой гипертонической энцефалопатии, церебральный ишемический криз и гипертензивный кардиальный криз.

Церебральный ангиогипотонический криз возникает из-за чрезмерного повышения мозгового кровотока и расслабления сосудов головного мозга. Это наиболее распространенная форма гипертонического криза. Симптомы такого приступа это: появление давящей головной боли, рвота, заторможенность, чувство страха, головокружение. Артериальное давление повышается до 170/110 мм. рт. ст.

Церебральный ишемический криз встречается реже, но является более опасным. Для этого вида гипертензивного криза характерны высокие цифры артериального давления (220/120 мм. рт. ст.), общие симптомы расстройства мозгового кровообращения (головокружение, головная боль), а также очаговые неврологические нарушения: онемение лица или конечностей, нарушения движений, кратковременная утрата речи или зрения. На фоне такого гипертензивного криза может развиться инсульт головного мозга.

Гипертонический кардиальный криз также характеризуется высоким повышением артериального давления. Основные симптомы этого вида криза относятся к нарушению деятельности сердца: одышка, появление сухого кашля, боли в груди, учащенное сердцебиение. Такой криз может привести к развитию инфаркта миокарда.

1.3 Дифференциальная диагностика гипертонического криза

Дифференциальный диагноз ГК имеет большое и нередко решающее значение, так как в экстренной ситуации необходимо быстро установить патогенетическую сущность криза, оценить его тяжесть и возможность развития осложнений.

Как уже отмечалось, при ГК основными симптомами являются: резкое повышение артериального давления, учащение и напряжение пульса, гиперемия лица. Наряду с этим гипертонические кризы сопровождаются головной болью в затылочной области или темени, реже - в области лба, рвотой. Больные при этом теряют равновесие, жалуются на шум в ушах, зрительные расстройства в виде ощущения тумана или пелены перед глазами, появления мушек, светящих точек, зигзагов. Возможны кратковременная потеря сознания или явления возбуждения, двигательного беспокойства, оглушенность, дезориентация. Медсестра обязана обратить внимание на все эти особенности симптомов у больного и немедленно сообщить врачу.

При объективном у таких больных на глазном дне наблюдаются спазм артерий сетчатки, извитость вен, симптом Салюса - Гунна I и II, отек сетчатки вокруг сосудов. Отмечается также ряд дополнительных симптомов в результате поражения других органов или систем (изменение показателей РЭГ, ЭКГ, анализа крови, мочи, рентгенологического исследования), которые могут наблюдаться и при других видах кризов.

ГК встречаются также у больных со склеротической артериальной гипертензией. Обе разновидности гипертонического криза объединяют такие признаки как повышение артериального давления, головная боль, тяжесть в голове, усиливающаяся при наклоне ее, шум в ушах, боль в области сердца. Однако при кризе у больных со склеротической артериальной гипертензией артериальное давление менее высокое, диастолическое давление повышается незначительно, головная боль носит разлитой характер, расстройства функции вегетативной нервной системы выражены нечетко. На глазном дне артерии сужены неравномерно, определяются бледно-желтые очаги в сетчатке, иногда - отложение холестерина в виде кольца у лимба глаз. Такие кризы чаще сопровождаются очаговыми нарушениями мозгового или коронарного кровообращения.

ГК, обусловленные гипертонической болезнью, сходны с симпатико-адреналовыми вегетативно-сосудистыми кризами. Однако в анамнезе больных с симпатико-адреналовыми вегетативно-сосудистыми кризами отсутствуют данные, подтверждающие наличие гипертонической болезни. АД у большинства таких больных повышается нерезко, особенно систолическое, а после криза оно возвращается к пределам нормы. Если при ГК вегетативно-сосудистые симптомы бывают в основном симпатико-адреналовой направленности, то при вегетативно-сосудистых кризах они чаще носят смешанный характер (симпатико-тонический и нередко - парасимпатико-тонический), хотя явно при этом доминируют симптомы симпатической части вегетативной нервной системы. Характерным для этих кризов является фазность в развитии симптомов: симпатико-тоническая направленность часто сменяется парасимпатикотонией, а потом снова симпатикотонией. Такая фазность вегетативно-сосудистых симптомов не характерна для кризов при гипертонической болезни. Кроме того, симпатико-адреналовые вегетативные кризы очень часто сопровождаются спазматической болью в области сердца, иногда протекающей по типу стенокардической, перебоями, чувством замирания и остановки сердца, одышкой, бронхо-спазмом с чувством удушья, стеснением в грудной клетке, «нехваткой воздуха», «комом» в горле, болью в области желудка, частыми позывами к мочеиспусканию и дефекации и др. Особенно тягостными бывают сердечные и легочные фобии, проявляющиеся отчетливым страхом смерти от удушья или остановки сердца.

Следует дифференцировать ГК и эритремические кризы при истинной полицитемии. У больных с эритремическим кризом, кроме повышения АД, наблюдается значительное увеличение количества эритроцитов, тромбоцитов, а также содержания гемоглобина. Кроме того, для эритремических кризов, как и гипертонических, основными симптомами являются: ощущение жара и прилива крови к голове, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, оглушенность, расстройство памяти и внимания, нередко парестезии. Однако при гипертонических кризах не бывает полицитемии.

Трудно бывает отличить ГК от криза при первичном альдостеронизме (синдром Кона). Первичный альдостеронизм - надпочечно-корковый синдром, характеризующийся резким уменьшением содержания калия в крови. В основе патогенеза заболевания лежит изолированная гиперпродукция альдостерона, вызванная гиперплазией, чаще аденомой клеточных элементов коркового вещества надпочечников, продуцирующих минералокортикоиды.

Первичный альдостеронизм встречается редко у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, чаще у женщин. Больные жалуются на постоянную головную боль, шум в ушах, общую слабость, жажду, обильное и частое мочеиспускание. В результате нарушения электролитного баланса периодически появляются приступы мышечной слабости, парестезии, эпилептиформные судороги и параличи. Нередко артериальное давление повышается до 26,7/18,1-29,3/20,0 кПа (200/135-220/150 мм рт. ст.). Считают, что артериальная гипертензия связана с увеличением содержания альдостерона в крови. Кроме стойкой гипертензии, отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, что бывает и при гипертоническом кризе. На ЭКГ наблюдаются удлинение интервала S-Т и раздвоение зубца Т. Эти изменения миокарда связывают с недостаточностью калия в организме. У больных нередко понижаются сократительная и моторная функции желудка. В связи с понижением уровня калия в крови часто появляются признаки нарушения функции почек, выражающиеся полиурией, полидипсией, никтурией и альбуминурией.

Концентрационная способность почек понижена, реакция мочи обычно щелочная, содержание в моче альдостерона и калия увеличено, а натрия уменьшено. В крови количество калия резко уменьшено, натрия несколько повышено или нормально, содержание кальция и фосфора не претерпевает изменений.

Диагноз первичного альдостеронизма основывается на наличии стойкой артериальной гипертензии, гипокалиемии, приступов мышечной слабости и парестезии, полиурии, полидипсии и характерной ЭКГ; следует помнить, что нередко сопутствующим осложнением является пиелонефрит.

Существенное дифференциально-диагностическое значение имеет супраренорентгенография, позволяющая выявить опухоль надпочечников.

Первичный альдостеронизм при отсутствии лечения прогрессирует, приступы мышечной слабости учащаются, нарастают явления недостаточности сердечнососудистой системы.

Нередко ГК приходится отличать от пароксизма гипертензии у больных феохромоцитомой, при котором наблюдается повышение артериального давления до 33,3-40 кПа (250-300 мм рт. ст.). Особенно трудно распознать опухоль надпочечников в случаях, когда кризы развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии. ГК у больных феохромоцитомой обычно развивается внезапно, больные при этом бледнеют, лицо покрывается потом, руки дрожат. Больные жалуются на жгучую пульсирующую головную боль, головокружение, слабость, тошноту и рвоту, схваткообразную боль в животе, выраженное сердцебиение. ЧСС на высоте криза становится 150-160 в 1 мин, отмечается интенсивная пульсация шейных артерий. Все эти явления, выраженные в такой степени, не свойственны кризам при гипертонической болезни (М.С. Кушаковский, 2010 г.). При гипертонической болезни выход больных из криза происходит постепенно, тогда как у больных феохромоцитомой артериальное давление снижается быстрее благодаря активному разрушению циркулирующих катехоламинов. Нередко наблюдается фазность процесса: вначале резко, хотя и кратковременно повышается артериальное давление, что сопровождается предельной синусовой тахикардией, затем при переходе больного в вертикальное положение происходит острое снижение давления с профузным потом и обмороком (М.С. Кушаковский, 2010 г.).

Существенными для дифференциального диагноза феохромоцитомы являются признаки, которые встречаются в межприступный период: повышение основного обмена, субфебрильная температура тела, увеличение концентрации в плазме свободных жирных кислот, гипергликемия и глюкозурия, иногда картина сахарного диабета. Наблюдается склонность больных к прессорным или депрессорным реакциям в ответ на легкую травму, наркоз, гипервентиляцию (частое и глубокое дыхание), пальпацию области почек. Имеются также изменения крови (лейкоцитоз,полицитемия), что не свойственно сосудисто-мозговым кризам у больных гипертонической болезнью (Е.Е. Гогин, 2012 г.).

Большое значение в дифференциальной диагностике гипертонических кризов имеет фентоламиновая (регитиновая) проба:

внутривенно в течение 5-10 с вводят 5 мг фентоламина в изотоническом растворе натрия хлорида. Артериальное давление определяют каждые 30 с в течение 5 мин, затем - каждую минуту в течение 15-30 мин или до тех пор, пока артериальное давление не возвратится к исходному уровню. Положительным ответом считается снижение артериального давления до исходного уровня через 10-40 мин (И.К. Шхвацабая, 2010 г.).

Наиболее убедительный диагноз феохромоцитомы устанавливается после определения экскреции катехоламинов и их важнейших метаболитов в суточной моче. У больных гипертонической болезнью в период сосудистого криза иногда увеличивается выделение адреналина и норадреналина, но незначительно. В период пароксизма гипертензии у больных феохромоцитомои мы часто наблюдали резкое увеличение содержания в суточном количестве мочи дофамина (3000-5000 нмоль/сут), адреналина (82 - 41 нмоль/сут), норадреналина (295-1180 нмоль/сут) и ванилин-миндальной кислоты (21-114,2 нмоль/сут). Окончательный диагноз феохромоцитомы можно поставить на основании характерной клинической картины заболевания, положительных проб для провоцирования феохромоцитомного криза, наличия катехоламинурии и обнаружения опухоли методом рентгенографии надпочечников в условиях пневморетроперитонеума.

Проводить дифференциальную диагностику ГК и других мозговых сосудистых кризов (солярный, абдоминальный, тиреотоксический, надпочечниковый и др.) нет необходимости, так как они протекают с нормальным, а некоторые из них с пониженным артериальным давлением.

ГК при тиреотоксикозе характеризуются повышением в основном систолического артериального давления, сопровождаются большим пульсовым давлением и тахикардией. Большое значение имеют и другие признаки изменения функции щитовидной железы, а также радиоизотопные методы диагностики, в частности повышение количества тироксина крови, что является наиболее достоверным показателем наличия тиреотоксикоза.

ВЫВОД: Патогенетические причины и соответственно клинические формы гипертонического криза очень разнообразны и дифференциальную диагностику может провести только врач. Но от точных, правильных и быстрых действий медсестры зависит вовремя проведённый дифдиагноз и часто - жизнь больного.



ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

2.1 Роль медсестры при гипертоническом кризе

Повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии признаков появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. Жестких параметров АД для постановки диагноза «ГК» не существует. ГК - это не столько определенное показание АД, сколько его клиническая картина в целом.

Диагноз «Гипертонический криз» - это неотложное острое состояние. На догоспитальном этапе диагноз «Гипертонический криз» основывается на трех критериях:

1. Относительно внезапное начало - от нескольких минут до нескольких часов.

2. Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК указывают уровень диастолического АД не менее 120 мм рт.ст., а иногда и систолического АД более 220 мм рт.ст. Но у лиц без АГ в анамнезе, у детей и беременных клиника ГК может развиваться и при более низких значениях АД. У таких больных повышение АД, не достигающее указанных выше значений (например, 180/100 мм рт.ст.), но проявляющееся развернутой клинической картиной или приводящее к поражению органов-мишеней, должно трактоваться как ГК. Ряд больных относительно удовлетворительно переносит длительное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и не предъявляет жалоб. В этом случае такое состояние нельзя расценивать как ГК, это вариант течения АГ.

3. Клиническая картина ГК характеризуется сочетанием церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов [6].

Церебральные симптомы - наиболее постоянные и демонстративные проявления ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах. Тяжесть этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ. У гипертоников с постепенным повышением АД в течение многих лет для развития ГК требуются более высокие значения АД, они могут удовлетворительно переносить систолическое АД в диапазоне 180-200 мм рт.ст., т.е. у этих больных сохраняется саморегуляция мозгового кровотока. У нормотоников с очень коротким гипертоническим анамнезом при АД выше 160/100 мм рт.ст. может нарушаться саморегуляция мозгового кровотока, что проявляется церебральными симптомами.

Кардиальные симптомы: тяжесть, боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, чувство нехватки воздуха.

Вегетативные симптомы: гиперемия и влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту. Но у пожилых больных вегетативные симптомы чаще отсутствуют, т.к. с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы.

В настоящее время для догоспитального этапа считается оптимальным деление ГК на 2 группы: осложненный и неосложненный.

Неосложненный ГК протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД. После купирования неосложненного ГК пациенты могут быть оставлены дома.

Осложненный ГК характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острой левожелудочковой недостаточности, острого коронарного синдрома, расслаивающей аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Осложненный ГК требует немедленного снижения АД, лечения осложнений и госпитализации пациента [6]. гипертонический медицинский кровяной давление

ВЫВОД: Медсестра должна быть предельно внимательна к состоянию больного и вовремя отмечать и сообщать врачу об особенностях симптомов развития ГК.

2.2 Особенности сестринского ухода при гипертоническом кризе

С 2007 года на станции скорой медицинской помощи внедрены стандарты скорой медицинской помощи при АГ, утвержденные Приказом МЗ и СР РФ №632 от 04.09.06.

Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, включает стандарт диагностики, стандарт лечения и стандарт применения лекарственных препаратов. В курсовой работе отмечены подчёркиванием действия в которых медсестра должна принимать активное компетентное участие при оказании помощи больному гипертоническим кризом.

Стандарт диагностики начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. В Таблице 1 автор курсовой привела обоснование необходимых вопросов больному ГК.

Таблица 1.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ ГК.
Вопрос	Примечание
- Были ли в прошлом подъемы АД?	Как правило, ГК -- обострение симптомов, присущих артериаль-ной гипертензии, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания.
- Каковы привычные и максималь-ные цифры АД?	Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100-120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адап-тированы к высокому уровню АД (200/110-120 мм рт. ст.)
- Как обычно у Вас проявляется повышение АД? - Что беспокоит, какие есть жалобы в на-стоящее время?	Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптом-ное повышение АД часто не требует неотложной терапии.
- Лечились ли вы регулярно от повышенного АД? Получали ли Вы регуляр-ную гипотензивную терапию?	Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной тера-пии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокато-ров, Клофелина).
- Когда появились симптомы и сколько времени длится криз?	При кризе АД нарастает в течение минут, часов.
- Какими препаратами Вы снижали АД у себя ранее? - Был ли эффект?	Эффективность ранее проводимого при повышении АД лечения и применявшихся препаратов должна учи-тываться при выборе гипотензивного средства.
- Какие лекарства Вы сейчас уже приняли?	Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.

Проводятся осмотр и физикальное обследование:

· оценка общего состояния и жизненно важных функций организма (сознания - оглушенность, возбуждение, без сознания);

· дыхания (наличие тахипноэ).

Проводится визуальная оценка:

· положения больного (сидит, лежит, ортопноэ);

· цвета (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности кожных покровов (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

· сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

· наличие периферических отеков.

Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница не более 15 мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления второго тона над аортой.

Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, оценка диуреза.

Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

В стандарте применения лекарственных препаратов для купирования ГК определяется не столько значениями АД, сколько следующими факторами: следует точно выяснить - наличие осложнений ГК, возраст пациента, ранее принятые препараты и их дозы, опыт применения гипотензивных препаратов у данного пациента. Важно помнить, что в условиях догоспитального этапа можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа.

Неотложная терапия при неосложненном ГК: купирование ГК следует начинать с назначения таблетированных препаратов:

· каптоприл 0,025 г (ингибитор АПФ) - под язык, при первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД, перед назначением препарата необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки) и гиповолемии у пациента (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах);

· нифедипин 0,01 г (блокатор медленных кальциевых каналов) - под язык, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 часов. Противопоказан при инфаркте миокарда, тахикардии. С осторожностью при синдроме слабости синусового узла (СССУ), хронической сердечной недостаточности выраженной брадикардии или тахикардии, аортальном или митральном стенозе, в детском возрасте до 18 лет, при тяжелых ОНМК;

· пропранолол 0,01 г (неселективный в-блокатор), внутрь 10-40 мг , терапевтический эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность 6 часов. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, СССУ, брадикардия с ЧСС менее 60 ударов в мин, бронхиальная астма. С осторожностью при ХОБЛ, феохромоцитоме, облитеририрующих заболеваниях периферических сосудов, беременности;

· эналаприлат - в/в в течение 5 мин 0,625 - 1,25 мг или 0,5 - 1,0 мл, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, терапевтический эффект через 15 мин, продолжительность 6 часов, побочные эффекты - гипотония (редко) [1,6].

Парентеральная терапия назначается только в случае недостаточного эффекта от приема антигипертензивных препаратов внутрь или развития тех или иных осложнений ГК.

Неотложная терапия при осложненном ГК зависит от вида осложнения ГК и проводится согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, сопровождающимися осложнениями.

Показания к госпитализации:

1.  Неясность диагноза и необходимость в проведении дополнительных (чаще, инвазивных) методов исследования для уточнения природы артериальной гипертензии.

2.  Трудности в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентность к проводимой терапии).

3.  Некупирующийся гипертонический криз.

ВЫВОД: Медсестра может оказать врачу квалифицированное и необходимое содействие в диагностике и лечении пациента с ГК. Особенностями сестринского ухода при ГК является компетентное выполнение следующих действий:

· поставка правильного сестринские диагнозы состояния больного при опросе;

· постоянный контроль жалоб до купирования ГК (постоянный словесный контакт с больным) ;

· контроль показаний АД на обеих руках каждые 15-20 минут до купирования ГК. Важно помнить, что можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа ;

· визуальная оценка состояния больного и сообщение об изменениях врачу;

· уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, следить за диурезом;

· контроль и сообщение врачу об изменениях в неврологическом статусе: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

· выполнение назначенного врачом лечения быстро и чётко, руководствуясь знаниями об особенностях применения антигипертензивных препаратов (указанных выше);

· оказание положительное влияние на психологическое состояние больного, успокаивать его и внушать ему веру в выздоровление.



ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТАТИСТИКИ ВЫЗОВОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ССМП Г. САМАРЫ ЗА 2013-2015 ГОДА ПО ПОВОДУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1 Анализ показателей обращаемости населения по поводу ССЗ в Центральную ССМП г. Самары за 2013-2015 года

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на Центральную ССМП г. Самара и на протяжении многих лет составляют более 25 % от общего числа вызовов (Таблица 2).

Таблица 2 Статистика обращений в Центральную ССМП г. Самара за 2013-2015 года по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания/ (%)	2013	2014	2015
Сердечно-сосудистые заболевания	26161	26649	26296
Гипертоническая болезнь	6015 (22,9)	6094 (22,8)	8209 (31,2)
Гипертонический криз	4496 (17,2)	4899 (18,3)	3275 (12,5)
Стенокардия напряжения	2298 (8,4)	2315 (8,6)	3041 (10,8)
Острый коронарный синдром	1124 (7,3)	1235 (8,4)	1380 (9,2)
Нарушение ритма и проводимости	3149 (12,0)	3120 (11,7)	2938 (11,1)

ВЫВОД: Общее количество обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний остается примерно на одном уровне. Отмечается рост вызовов по поводу гипертонической болезни, но количество вызовов по поводу гипертонических кризов - уменьшилось. Это можно объяснить повышением качества диагностики и постепенном уменьшении случаев гипердиагностики после введения в практику стандартов оказания помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.

Артериальная гипертония является одним из самых распространенных заболеваний. По статистическим данным центральной станции скорой медицинской помощи г. Самара о распространенности артериальной гипертонии среди мужчин и женщин, количество мужчин с этой патологией немного меньше количества женщин (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Гендерное распределение заболеваемости ГК

По данным научной литературы [8; 10], у мужчин и женщин отчетливо отмечается увеличение частоты встречаемости артериальной гипертонии с возрастом. Среди мужчин в возрасте до 40 лет антигипертензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом этот показатель увеличивается и достигает 40% в 70-75 лет.

Было также определено, что женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%).

3.2 Анализ статистики показателей выполнения «Стандарта медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением», в 2013-2015 гг

С 2007 года на станциях скорой медицинской помощи внедрены стандарты скорой медицинской помощи при артериальной гипертонии, утвержденные Приказом МЗ РФ №632 от 04.09.06. (см. Приложение 1). В связи с этим стандартом по отчётам ЦССМП г. Самара подсчитаны данные его выполнения в процентах за период 2013- 2015 гг.

Таблица 3 Статистика показателей выполнения стандарта медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в 2013-2015 гг.

Годы	Стандарт диагностики, %	Стандарт лечения, %	Стандарт применения лекарственных препаратов, %	Средний показатель, %
2013	93,0	92,7	90,0	91,7
2014	97,0	95,0	95,0	95,6
2015	99,4	96,6	99,2	98,4

1. ВЫВОД: Анализ выполнения стандартов в 2013-2015 гг. показал, что выполнение стандарта диагностики улучшилось на 6,4%, стандарта лечения - 3,9, стандарта применения лекарственных препаратов - 9,2%, соответственно улучшился средний показатель. Это связано с современным компетентосным подходом к оказанию помощи, четким распределением обязанностей между врачами и средним медперсоналом, более эффективным использованием медицинской аппаратуры и тем, что, согласно стандартам, применяются современные лекарственные препараты для оказания медицинской помощи.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема ГК остается актуальной и является одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения. Например, это один из самых частых поводов обращения населения на станцию скорой помощи. В данной курсовой работе были рассмотрены особенности сестринского ухода при ГК как состояния, которое нередко встречается в повседневной клинической практике.

Догоспитальный этап помощи больным имеет особое значение в организации медицинской помощи больным с гипертоническим кризом и его эффективность зависит от действий среднего медперсонала. Именно на догоспитальном этапе осуществляется первичная диагностика заболевания, проводятся экстренные лечебные мероприятия, определяются показания и транспортировка больных в профильный стационар. Роль современной медицинской помощи не ограничивается лишь симптоматической терапией неотложных состояний и последующей транспортировкой. Бригады скорой медицинской помощи имеют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от гемодинамических особенностей заболевания, вида нарушения сердечного ритма или проводимости, характера острого коронарного синдрома и квалифицированные действия медсестры при этом трудно переоценить. Поэтому медицинские сестры должны хорошо владеть необходимыми компетенциями для оказания помощи больным при гипертоническом кризе и учитывать особенности своих действий при сестринском уходе за больными ГК.

Выводы, которые были сделаны в процессе выполнения курсовой работы:

1. Проблема гипертонических кризов была и остается актуальной.

2. Оказание неотложной медицинской помощи пациентам с гипертоническим кризом необходимо выполнять качественно и своевременно, и предотвращение летальных исходов м тяжелых осложнений зависит от правильных, четких и быстрых действий медперсонала.

3. Медсестра должна оказывать врачу квалифицированное и необходимое содействие в диагностике и лечении пациента с ГК. Особенностями сестринского ухода при ГК является компетентное выполнение следующих действий:

· поставка правильного сестринские диагнозы состояния больного при опросе;

· постоянный контроль жалоб до купирования ГК (постоянный словесный контакт с больным) ;

· контроль показаний АД на обеих руках каждые 15-20 минут до купирования ГК;

· визуальная оценка состояния больного и сообщение об изменениях врачу;

· уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, следить за диурезом;

· контроль и сообщение врачу об изменениях в неврологическом статусе: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

· выполнение назначенного врачом лечения быстро и чётко, руководствуясь знаниями об особенностях применения антигипертензивных препаратов (указанных выше);

· оказание положительное влияние на психологическое состояние больного, успокаивать его и внушать ему веру в выздоровление.

4. Общее количество обращений по поводу ССЗ в течение 2013-2015 года оставалось примерно на одном уровне. Отмечается рост количества вызовов по поводу гипертонической болезни, но количество обращений по поводу ГК - уменьшилось. Это можно объяснить повышением качества диагностики и постепенном уменьшением случаев гипердиагностики после введения в практику стандартов оказания помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.

5. Анализ выполнения стандартов в 2013-2015 гг. показал, что выполнение стандарта диагностики улучшилось на 6,4%, стандарта лечения - 3,9, стандарта применения лекарственных препаратов - 9,2%, соответственно улучшился средний показатель. Это связано с современным компетентосным подходом к оказанию помощи, четким распределением обязанностей между врачами и средним медперсоналом, более эффективным использованием медицинской аппаратуры и тем, что, согласно стандартам, применяются современные лекарственные препараты для оказания медицинской помощи.

Рекомендации:

Особенностями сестринского ухода при ГК является компетентное выполнение следующих действий:

· поставка правильного сестринские диагнозы состояния больного при опросе;

· постоянный контроль жалоб до купирования ГК (постоянный словесный контакт с больным) ;

· контроль показаний АД на обеих руках (в норме разница не более 15 мм рт.ст.) каждые 15-20 минут до купирования ГК. Важно помнить, что можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа.

· визуальная оценка состояния больного и сообщение об изменениях врачу;

· уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, следить за диурезом;

· контроль и сообщение врачу об изменениях в неврологическом статусе: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

· выполнение назначенного врачом лечения быстро и чётко, руководствуясь знаниями об особенностях применения антигипертензивных препаратов (указанных выше);

· оказание положительное влияние на психологическое состояние больного, успокаивать его и внушать ему веру в выздоровление.

Курсовая работа выполнена в соответствии своей структурой, достигнуты поставленные цели и задачи, а также сделаны выводы и даны рекомендации.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи / С.Ф. Багненко, А. Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. - Изд. Эксмо , 2010 г.

2. Гогин Е.Е., Артериальные гипертензии. / Е.Е. Гогин. - Изд. Просвещение, 2012 г.

3. Заноздра Н.С., Гипертонические кризы. - Изд. Медицина, 2011 г.

4. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии/ М.С. Кушаковский. - Изд. ВИДАР, 2013.

5. Нариева П.Р. Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. - Изд. ВИДАР, 2013 г.

6. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. - Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2010. - 400 с.; ил.

7. Овасапян Ю.А., Ведение больных с острой сердечно-сосудистой патологией на догоспитальном этапе: методические рекомендации. - Изд. ВИДАР, 2013

8. Ведение больных с острой сердечно-сосудистой патологией на догоспитальном этапе: методические рекомендации / сост.: В.Л. Бараташвили, Ю.А. Овасапян, В.П. Серов. - М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2008. - 39 с.

9. Руксин В.В. Экстренная помощь при артериальной гипертензии: краткое руководство для врачей/ под ред. В.В. Руксин. - М.: МЕДпресс-информ, 2009

10. Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации: доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1)// Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2006. - №3. - С.5-39.

11. О стандарте медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 632.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Неотложная помощь при ГК.

Приложение 2

Памятка для медсестер

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТУ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ.
ВОПРОС	ПРИМЕЧАНИЕ
-- Были ли в прошлом подъемы АД?	Как правило, ГК -- обострение симптомов, присущих артериаль-ной гипертензии, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания.
-- Каковы привычные и максималь-ные цифры АД?	Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100-120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адап-тированы к высокому уровню АД (200/110-120 мм рт. ст.)
-- Как обычно у Вас проявляется повышение АД? Каковы жалобы в на-стоящее время?	Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптом-ное повышение АД часто не требует неотложной терапии.
-- Получает ли пациент регуляр-ную гипотензивную терапию?	Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной тера-пии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокато-ров, Клофелина).
-- Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?	При кризе АД нарастает в течение минут, часов.
-- Были ли попытки самостоятель-но купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?	Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учи-тываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.

Размещено на Allbest.ru

...