Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.: Авраменко Анастасия Викторовна

Пол: Женский.

Дата рождения: 24 апреля 1954 год

Национальность: Русская.

Адрес, телефон: ЮКО, Сайрамский район, Аксукент 2, Сураншы Батыра 14, кв 21

Место работы: Пенсионерка.

Дата поступления: 23 мая 2015, 10:15 в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: Язва двенадцатиперстной кишки не уточнено острая или хроническая.

Основной клинический диагноз: Язвенная болезнь, ассоциированная с хеликобактериозом, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней степени тяжести.

Жалобы: на острую боль в эпигастрии, пупочной области усиливающуюся натощак, иррадиирущую в спину, частые ночные боли, рвоту через 2-3 часа после приема пищи, приносящая облегчение, запоры, общую слабость, головокружение.

Anamnesis morbi: Впервые резкие боли возникли в начале мая 2015 года. За медицинской помощью обратилась 9 го мая в связи с усилением боли, в ходе обследования в поликлинике была выявлена крупная язва двенадцатиперстной кишки, было предложено оперативное вмешательство от которого пациентка отказалась. Амбулаторно принимала амоксициллин, кларитромицин, де-нол, состояние несколько улучшилось.

Утром 23 го мая поступила в экстренном порядке с жалобами на сильную острую боль в эпигастрии, пупочной области, рвоту и была госпитализирована в хирургическое отделение Сайрамской ЦРБ. Со слов больной накануне этого дня съела жареную рыбу.

Anamnesis vitae: контакт с инфекционными больными, заболевание туберкулезом, венерологическими заболеваниями, гепатитами отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.

Гинекологический анамнез: 3 беременности, 3 роды.

Менопауза наступила в возрасте 49 лет.

Семейное положение: замужем

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: спокоен

Вредные привычки: отсутствуют

Гемотрансфузии и донорство: отрицает

Status praesens

Общее состояние больной средней степени тяжести за счет абдоминального синдрома, диспепсического синдрома.

Сознание: ясное (на вопросы отвечает четко, адекватно)

Положение: активное

Тип телосложения - нормостенический, умеренного питания, рост 154 см, вес 55 кг,

Выражение лица спокойное, черты лица не изменены.

Шея: видимой пульсации сосудов шеи не наблюдается.

Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор сохранен.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, толщина складки на уровне пупка 3см. Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, неломкие.

Видимые слизистые щек, неба, задней стенки глотки небных дужек чистые, влажные, бледно-розового цвета. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Зубы и десна без изменений. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита симметрично, безболезненна при пальпации, тонус мышц сохранен, сила мышечных сокращений- 5 баллов. Костно-суставная система развита пропорционально. В 2006м году перелом правой кисти, вывих плечевого и локтевого суставов. Походка уверенная, осанка прямая. Симптом поколачивания по трубчатым костям отрицательный. Суставы нормальной конфигурации, безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения не ограничены.

Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудной тип дыхания. ЧДД 19 в минуту, ритмичное. Грудная клетка цилиндрической формы, без видимых деформаций. При пальпации голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки.

Границы легких

Верхняя граница	справа	Слева
Спереди (высота стояния верхушки) Сзади (высота стояния верхушки) Поля Кренига	4 см VII шейный 7см 7 см	4 см VII шейный 7см 7 см
Нижняя граница
по окологрудинной линии по срединноключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии	6 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по средней подмышечной линии	Вдох - 3 см Выдох - 3 см 6 см	Вдох - 3 см Выдох - 3 см 6 см

Аускультативно: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система:

Визуально область сердца и периферических сосудов не изменена, видимых пульсаций сосудов нет. Пульс симметричен на обеих руках, 100 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения, напряжения.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, низкий, локальный, резистентный, площадью 2 см². Сердечный толчок не определяется.

Аускультативно - тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов и расщеплений не выявлено. ЧСС 68 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм.рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости: в норме.

Границы абсолютной сердечной тупости: в норме.

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
правая	IV межреберье по правому краю грудины	IV межреберье по левому краю грудины
левая	V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии	V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя	III ребро	IV ребро

Система органов пищеварения

Акт глотания не нарушен.

Слизистая полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Язык обложен белым налетом у корня, влажный. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, изъявлений и геморрагии. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пупочной областях. Напряжения мышц брюшного пресса, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

- Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего цилиндра, диаметром 3 см., смещаемого на 2-3 см. в обе стороны.

- Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, умеренно упругого, малоподвижного, безболезненного и слегка урчащего цилиндра, диаметром 3 см.

- Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в боковых отделах живота в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров, диаметром 2-3 см.

- Большая кривизна желудка расположена на 2 см. выше пупка, по обе стороны срединной линии.

- Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см., легко перемещается вверх и вниз.

- Печень. При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого подреберья не обнаружено. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации печень не определяется.

Размеры печени по Курлову: 8 - 7 - 6. Нижний край не пальпируется.

- Желчный пузырь не пальпируется. Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

- Селезенка. Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено. Размеры: длинник 7 см, поперечник 4 см. Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

- Поджелудочная железа. Зона Шоффара, т. Мейо-Робсона, т. Кона безболезненны.

Аускультация: над животом отчетливо выслушиваются перистальтические шумы урчащего характера. Стул нерегулярный, 1 раз в 2-3 дня.

Мочеполовая система

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено.

Пальпация: в положении лежа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек, по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

Нейроэндокринный статус

Пациентка в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирована, мыслит логически. Речь, слух не нарушены. Память не нарушена. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Прямая и одновременная реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция сохранены. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие и сухожильные рефлексы сохранены. Кожные рефлексы в норме. Щитовидная железа без изменений.

У моей больной я могу выделить следующие синдромы:

Синдромы	Симптомы
Абдоминальный синдром	острая боль в эпигастрии, пупочной области усиливающаяся натощак, иррадиирущая в спину, частые ночные боли, отказ от пищи из-за боли,
Диспепсический синдром	рвота через 2-3 часа после приема пищи, приносящая облегчение, запоры,
Астено-вегетативный синдром	общая слабость, головокружение

Обоснование ведущего синдрома

Ведущим синдромом является абдоминальный синдром, проявляющийся частыми болями высокой интенсивности и зависящие от приема пищи, которые причиняют максимальный дискомфорт пациентке и заставил обратиться за медицинской помощью.

Предварительный диагноз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. пищеварение язвенный абдоминальный

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки выставляется на основании ведущего болевого синдрома, который характеризуется острыми болями в эпигастральной области с эпицентром в околопупочной области, ночными болями и иррадиацией болей в спину и диспепсического синдрома характеризуещегося рвотой фонтаном сразу после приема пищи.

План обследования

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Общий анализ кала

Анализ кала на скрытую кровь

Определение инфицированности Helicobacter pylori

Биохимические исследования:

Общий белок

Альбумин

Холистерин

Глюкоза

АлТ, АсТ

Общий билирубин, прямой билирубин

Панкреатическая амилаза

Группа крови, резус фактор

Инструментальные методы исследования:

ФЭГДС

УЗИ

Общий анализ крови от 23.05.15 г

Показатели	Результаты	Норма показателей
Гемоглобин	126	120-140
Эритроциты	4,2*1012	3,9-4,7
Цветной показатель	0,9	0,85-1,05
Тромбоциты	235	180-320
Лейкоциты	6,8	4,0-9,0
Нейтрофилы(сегментоядерные)	42	47-72
Эозинофилы	1	4
Моноциты	2	2-9
Лимфоциты	31	18-40
СОЭ	7	2-15
Заключение	Отклонений не выявлено

Общий анализ мочи от 23.05.15 г

Показатели	Результаты	Норма показателей
Количество	90
Цвет	Желтый
Реакция	Кислая	5-7
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес	1018	1012-1020
Белок	---	---
Сахар	---	---
Уробилирубин	---	---
Лейкоциты	2	0-5
Эритроциты	---	0-1
Цилиндры	---
Эпителий	1	3-5
б-амилаза(диастаза)	18	16-64
Заключение	Отклонений не выявлено.

Копроскопия 25.05.15 г

Показатели	Результаты	Норма показателей
Консистенция	Плотный	Плотный
Форма	Оформленный	Оформленный
Цвет	Светло-коричневый	Коричневый
Остатки пищи	Отсутствуют	Отсутствуют
Мышечные волокна	Отсутствуют	Отсутствуют
Жир нейтральный	Отсутствуют	Отсутствуют
Заключение	Отклонений не выявлено

Биохимический анализ крови от 23.05.15г

Показатели	Результаты	Норма показателей
Белок	49	66-87
Креатинин	68	45-115
Мочевина	5,4	2,3-8,3
Билирубин(общий)	17,0	3,1-22
Билирубин(прямой)	4,2	0-5,1
АЛТ	34	28-189
АСТ	25	28-129
Панкреатическая амилаза	5,3	3,3-8,9
Липаза	102	22-193
Трипсин	32	10-60
Глюкоза	5,1	3,89-5,83
Заключение	Отклонений не выявлено.

Кал на скрытую кровь от 23.05.15

Отрицательный.

ФЭГДС от 9.05.15.

Каллезная язва ЛДПК впервые выявленная в стадии выраженного обострения.

УЗИ органов брюшной полости от 9.05.15. Патологий не выявленно.

Уреазный тест. Выявлено инфицирование Helicobacter pylori.

Клинический диагноз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобактериозом, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки(язва больших размеров 4.0-4.0 см) в стадии обострения, течение средней степени тяжести.

Обоснование клинического диагноза

Язвенная болезнь на основании лабораторно-инструментальных исследовании, при котором было обнаружена инфицированности H.pylori, на основе инструментальных методов обследования: ФЭГДС при проведении которого была выявлена крупная каллезная язва ЛДПК в стадии выраженного обострения.

Стадия обострения: на основании выраженного абдоминальногосиндрома и данных ФГЭДС (Каллезная язва двенадцатиперстной кишки).

План лечения

Цели лечения:

Эрадикация H. pylori

Быстрая ликвидация симптоматики заболевания

Достижение стойкой ремиссии

Предупреждение развития осложнений.

Режим.II

Полупостельный. Больной необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. После достижения положительной динамики клинико-лабораторных данных придерживаться щадящего режима.

Диета.

Стол №5

Питание должно быть дробным, частым, механически и химически щадящим, с исключением острого, копченого и маринованного.

Медикаментозное лечение.

В связи с выявлением инфицированности H.pylori больной в первую очередь следует провести эрадикационную терапию. В качестве терапии первой линии рекомендована комбинация трех лекарственных стредств.

Омегаст - 20 мг 2 раза в сутки.

Кларитромицин - 500мг 2 раза в день.

Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина:

Фамотидин - 20 мг 2 раза в сутки.

Противоязвенные препараты:

Де-нол 120мг - по 2 таблетки 2 раза в день за 40 минут до еды



Дневник курации

25.05.15 АД 120/80 ЧСС 63 ЧДД 17 Температура - 36,6	Общее состояние средней степени тяжести. Жалуется на острую боль в области эпигастрия с эпицентром в около пупочной области. Аппетит сохранен. Кожные покровы бледные, сухие на ощупью Видимые слизистые розового цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легки дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца нормальной звучности, ритм синусовый, правильный. Зев спокоен. Язык обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, выявляется небольшая болезненность в области эпигастрия. Печень безболезненная, у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Стул 1 раз в 2-3 дня, принимает слабительное. Мочеиспускание не нарушено. При проведении ФГДЭ обнаружена крупная каллезная язва ЛДПК в стадии выраженного обострения.	Режим II. Диета № 5 S. Qvamateli 20mg +S. NaCl 0,9 % в/в капельно T. Omegasti 20mg по 1 капсуле 2 раза в день. T. Klaritromicini 500mg 2 раза в день T. Amocsicikini 1000mg 2 раза в день.
27.05.15. АД 120/85 ЧСС 65 ЧДД 18 Температура 36.7	Общее состояние без отрицательной динамики. Ночь провела спокойно. Сохраняются жалобы на чувство дискомфорта в эпигастральной области. Аппетит сохранен. Стул после слабительного кашицеобразный. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм синусовый. Язык чистый Жалобы на отрыжку воздухом, продолжающиеся запоры по 3 дня. Принимает дюфолак по 18 капель. Питается через каждые 2 часа.	Режим II,Диета №5 T. Omegasti 20mg по 1 капсуле 2 раза в день. T. Klaritromicini 500mg 2 раза в день T. Amocsicikini 1000mg 2 раза в день. T. De-noli 20 mg по2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до еды.
29.05.15. АД 123/84 ЧСС 69 ЧДД 17 Температура 36,6	Жалоб не предъявляет. Динамика положительная. Запоры по 2-3 дня, принимает дюфолак по 18 капель. Стул после слабительного кашицеобразный. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм синусовый. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный.	Режим II,Диета №5 T. Omegasti 20mg по 1 капсуле 2 раза в день. T. Klaritromicini 500mg 2 раза в день T. Amocsicikini 1000mg 2 раза в день. T. De-noli 20 mg по2 таблетки 2 раза в день за 30 минут до еды.

Эпикриз

Ф.И.О.: Авраменко Анастасия Викторовна

Пол: Женский.

Дата рождения: 24 апреля 1954 год

Дата поступления: 23 мая 2015, 10:15 в экстренном порядке

Дата выписки: 03.16.2015.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, ассоциированная с неликобактериозом, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней степени тяжести.

Поступила в гастроэнтерологическое отделение по порталу 23.05.2015. Впервые резкие боли возникли в начале мая 2015 года. За медицинской помощью обратилась 9 го мая в связи с усилением боли, в ходе обследования в поликлинике была выявленная крупная язва двенадцатиперстной кишки, было предложено оперативное вмешательство от которого пациентка отказалась. Амбулаторно принимала амоксициллин, кларитромицин, де-нол, состояние несколько улучшилось.

Утром 23-го мая поступила в экстренном порядке с жалобами на сильную острую боль в эпигастрии, пупочной области и была госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ. Со слов больной накануне этого дня съела жареную рыбу.

Обследования в отделении:

Общий анализ крови от 23.05.15

Нв-126 г/л, СОЭ-7мм\ч, Эр-4,2 х1012/л, Ле- 6,8х109/л, Тр-393 х109/л,

Общий анализ мочи от 23.05.15

Светло- желтая., уд вес-1008 ,сахар отрицательный., прозрачная, кислая., белок-отрицательный, Лейкоциты-2-2 в поле зрения .

Биохимический анализ крови от 23.05.15

Билирубин общий -17,0 мкмоль/л, АЛТ-34,0 нмоль/л, АСТ-25,0 нмоль/л, ГГТП 30,0 панкреатическая амилаза- 15,4мг/сл.

Инструментальные обследования

ФЭГДС от 09.05.15 Каллезная язва ЛДПК, впервые выявленная в стадии выраженного обострения

ФЭГДС от 25.05.15 Хроническая язва ЛДПК, в стадии эпителизации

Медикаментозное лечение.

Омегаст - 20 мг 2 раза в сутки.

Кларитромицин - 500мг 2 раза в день.

Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день.

Фамотидин - 20 мг 2 раза в сутки.

Де-нол 120мг - по 2 таблетки 2 раза в день за 40 минут до еды

В стационаре на фоне проводимой комплексной терапии уменьшился абдоминальный синдром, проявления диспепсического синдрома, язвенная болезнь перешла в стадию рубцевания.

Рекомендации: Придерживаться щадящего режима питания, по возможности исключить острое и жирное. Полностью отказаться от алкоголя и табакокурения. Исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами. Избегать вирусных инфекций, травм живота, поднятия тяжестей, переохлаждения, перегревания и пребывания на солнце.

«Д» наблюдение участкового врача, гастроэнтеролога.. Контроль лабораторных тестов ис последующим осмотром гастроэнтеролога для определения дальнейшей тактики лечения через 1 месяц.

Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Размещено на Allbest.ru

...