Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова

Специальность: Общая медицина

Дисциплина: Общая врачебная практика

Кафедра: общая врачебная практика

Самостоятельная работа студента

Тема: “Курация больного с оформлением учебной амбулаторной карты с проведением экспертизы нетрудоспособности”

Выполнила:

Ахмаджанова Юлдуз

Группа: 524 б

Проверила:

Кулкаева Жаналдык Джубангалиевна

Актобе 2016г.



Паспортная часть

1.ФИО Ибраива Айгерим Максатовна

2.Пол женский

3. Год рождения 1960 году 5 феврал

4. Постоянное место жительства г. Актобе Ул. Братья Жубановых кв. 112

4. Профессия: заведующая детского садика

5. Дата поступления 01..02.2016 г.

Жалобы при поступлении

Жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, ангинозные приступы при физической нагрузки, давящие боли за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

Анамнез заболевания

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2009г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2014 г. стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, ангинозные приступы за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Проводилась госпитализация вБСМП. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы. Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии. Имеется наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени.

Анамнез жизни

Родилась в Актобе. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий детского садика, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: алкоголь употребляет редко

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Осмотр

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное. Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены. Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены. Температура тела 36.6^оС. Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	--
Срединно-ключичная линия	VI ребро	--
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая -- VI межреберье по правому краю грудины,

левая -- III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя -- III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия	VI ребро	На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия	--	На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга	--	Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезов не наблюдается.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина

и триглицеридов)

Проводимое лечение парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.



Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб

Жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, ангинозные приступы при физической нагрузки, давящие боли за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

На основании анамнеза заболевания

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2009г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2014 г. стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, ангинозные приступы за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Проводилась госпитализация вБСМП. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы. Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии. Имеется наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени.

На основании анамнеза жизни

Работа: заведующий детского садика, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: алкоголь употребляет редко

Наследственность

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.



На основании объективных данных

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая -- VI межреберье по правому краю грудины,

левая -- III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя -- III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 160/100 мм рт.ст.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Предварительный диагноз

ИБС, гипертоническая болезнь 3стадии, АГ 2 степени.

План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови	Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV_{5, 6} + SV_1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова-Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова-Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Белок общий	72 г/л	65-85 г/л
Глюкоза натощак	5,6 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин	85 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5-8.32 ммоль/л
К+	4.46 ммоль/л	3,4-5,3 ммоль/л
Na+	136 ммоль/л	135-155 ммоль/л
Cl+	99.3 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Fe2+	9.0 мкмоль/л	мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ	26.4 ед/л	11-47 ед/л
ЛДГ	105.6 ед/л >	40 ед/л
АЛТ	72.1 ед/л >	7-53 ед/л
ЩФ	296 ед/л >	<290 ед/л
С-РБ	0,37 мг/л	<5 мг/л
ГГТП	44 МЕ/л	<50 МЕ/л
Общий билирубин	22 мкмоль/л >	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой)	2.6 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
Холестерин	6.74 ммоль/л >	менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м²

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,65	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 - 20	мм/ч

Общий анализ крови - показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 - 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	0-1	-
Клетки почечного эпителия	немного	нет
Клетки переходного эпителия	немного

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ-ЛПВП/ЛПВП.

Дифференциальная диагностика ГБ

Атеросклеротическое поражение почечных артерий -- наиболее частая причина реноваскулярных артериальных гипертензий (около 70%). Обычно развивается у мужчин старше 50 лет. Диагноз устанавливается на основании выявления продолжительного систолического или систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий (в эпигастрии на 2--3 см выше пупка, а также на этом же уровне справа и слева от средней линии живота). Шум выявляется примерно у 50--60% больных. Верифицируется диагноз объективными методами исследования: изотопной ренографией, экскреторной урографией, компьютерной томографией, брюшной аортографией, катетеризацией почечных вен (повышение содержания ренина в венозной крови пораженной почки). Данные аортографии имеют решающее значение не только в окончательной постановке диагноза, но и в выборе метода лечения (баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция стеноза).

Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий встречается у 10--20% больных с реноваскулярной АГ. Это заболевание встречается у женщин в 4--5 раз чаще, чем у мужчин, и гипертония при нем обычно развивается в молодом возрасте (до 40 лет). Чаще эта патология врожденная. Диагностика осуществляется теми же методами и на основании тех же признаков, что и при атеросклеротической АГ. Только в случаях ангиографии стенозы в почечных артериях выявляются в виде нитки бус или жемчуга. ишемический болезнь сердце диагноз

Неспецифический аортоартериит (панартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу и др.) приводит к стенозированию аорты и магистральных артерий и к ишемии пораженного органа.

Синдром вазоренальной гипертензии наблюдается у половины больных и обусловлен вовлечением в процесс устьев почечных артерий. При этом повышается преимущественно диастолическое давление до 100--160 мм рт. ст. и систолическое -- до 180--250 мм рт. ст. АД измеряется как на верхних, так и на нижних конечностях. Асимметрия АД, как и наличие систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий, являются типичными клиническими признаками данной патологии. Окончательный диагноз синдрома вазоренальной гипертензий устанавливается при аортографии.

Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита -- одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30--40%). В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды. По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ. При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии происходит исход в злокачественную АГ. Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо. Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже -- эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40--50% случаев). Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек -- сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе. Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.

Хронический пиелонефрит -- самая частая причина АГ. В процессе вскрытий хронический пиелонефрит выявляется в 6% случаев при наличии указаний на АГ при жизни. При постановке диагноза следует обращать внимание на выявление факторов риска хронического пиелонефрита, указания в анамнезе на дизурические расстройства, в том числе в детском и юношеском возрасте, боли в поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку. Больные хроническим пиелонефритом обращают на себя внимание бледностью кожных покровов, параорбитальными отеками и «синюшными» кругами под глазами. Нередко у таких больных наблюдается никтурия. При лабораторных исследованиях мочи наиболее часто выявляются гипоизостенурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже -- гематурия (в 30% случаев). Однако у многих больных вне обострения какие-либо изменения в моче отсутствуют. При посевах мочи диагностически значимым считается рост более 100 000 колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудителя в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает 100 000 на 1 мл мочи. При пиелонефрите нередко преобладают односторонние изменения, поэтому определенная диагностическая информация может быть получена в результате радиоренографического исследования. Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионная урография, реже -- биопсия почки.

Феохромоцитома -- опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250--300/150--130 мм рт. ст.). Появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию. В крови -- лейкоцитоз и гипергликемйя. Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2--3 ч) и моче (при приеме препарата в 21ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется. Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина -- более 50 мкг, норадрсналина -- более 100--150 мкг, ванилилминдальной кислоты -- более 6 мкг, в том числе в течение 3 ч после очередного криза.

Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с 1-131 -- аналогом гуанитидина, который избирательно захватывается опухолью.

Первичный алъдостеронизм (синдром Конна) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. Заболевание чаще встречается у женщин.

В диагностике первичного альдостеронизма и его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотно-основного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи. Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом. Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4--5 недель), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст. Диагностический поиск завершается применением компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика стенокардии

I. ПЛЕВРИТЫ.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

*Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

*Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.

*Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бактериологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.

II. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, "ржавая мокрота", в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

III. ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

IV. ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения электрического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля. Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с абсолютно интактными коронарными артериями.

Обоснование клинического диагноза

-На основании предварительного диагноза

-На основани результатов лабораторно-диагностических методов исследования

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV_{5, 6} + SV_1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова-Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова-Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Биохимический анализ крови

ЛДГ	105.6 ед/л >
Холестерин	6.74 ммоль/л >

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	4,44 >	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	3,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ-ЛПВП/ЛПВП.

Выставляется клинический диагноз

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия 2 степени, IV риска.

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Дислипидемия IIb.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования -- верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности - появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=

Лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков, диета, ограничение в рационе поваренной соли, снижение массы тела, выбор продуктов питания для соблюдения гиполипидемической диеты, избегать нервно-психического перенапряжения.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) - селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) - ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) - вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Определение нетрудоспособности

Противопоказанные виды и условия труда. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим (энергоемкость груда более 4-5 ккал/мин) и нервно-психическим напряжением; пребыванием на высоте; воздействием сосудистых и нейротропных ядов; в неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях. Абсолютно противопоказанной для больных с ЭКС является работа, связанная с вынужденным положением тела, предписанным темпом; пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных и СВЧ полей, воздействием электролитов, сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов: выраженной обшей и местной вибрации, а также с потенциальной опасностью для окружающих и носителя ЭКС в случае внезапного ее прекращения из-за возникших нарушений ЭКС.

При стабильной стенокардии напряжения 2 ФК срок нетрудоспособности 10 -15 дней.

Больной должен каждые 3 месяца посещать врача,при этом участковый врач должен

-проводить сбор анамнеза

-проводить физикальное обследование

-измерять ЧДД,ЧСС,АД.

-проводить оценку терапии и ее коррекцию

-оценивать динамику лабораторных показателей

-каждые 6 месяцев регитрировать ЭКГ, при необходимости ЭхоКГ.



Литература

1. Лекция по пропедевтике внутренних болезням “ Симптоматические гипертензии” (проф. Адамчик).

2. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.

4. Воробьева А.И. , Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.

5. В.К. Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.

6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Москва, «Медицина», 1984.

Размещено на Allbest.ru

...