Особенность лечения бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

.

История болезни

Боровик Натальи Станиславовны, 1969 г.р.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

Куратор:

Махнач Е.С.

Витебск 2016 г



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. пациентки Боровик Наталья Станиславовна

Пол - женский

Возраст -46 лет (06.05.1969г.)

Место прописки - г.Орша, ул. Ленина д.25, кв.56

Место работы, профессия - ГУО «Ясли- сад №4» заведующая

Дата поступления в стационар - 01.04.2016

Кем направлена больная - поликлиника №1 г.Орша

Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы пациентки: при влажной погоде, при резких запахах, употреблении круп отмечает затруднение дыхания.

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

2. общие жалобы пациента (anamnesis communis)

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 2002 года. После удаления щитовидной железы в 2000 году по поводу зоба начала принимать эутирокс 100 мкг. В 2002 году прием эутирокса вызвал Отек Квинке, принимала интал по 2 вдоха 2 раза в сутки.

Отмечает ухудшение состояния в виде затрудненного дыхания, хрипов, слезотечения, осиплости голоса при контакте с пылью, резкими запахами, холодным влажным воздухом.

В ноябре прошлого года провела 2 курса АСТ.

Госпитализирована в плановом порядке.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО(anamnesis vitae)

Родилась в г. Орша. Росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила школу. Получила высшее образование.

После учебы работает в ГУС « ясли- сад №4» г.Орши.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия:

проживает в квартире с мужем, домашних животных нет.

Вредных привычек нет.

Из перенесённых заболеваний: ОРВИ по 2-3 раза в год. Операции: струмэктомия в 2000 г. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию и венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Переливания крови и кровезаменителей не было.

Аллергологический анамнез:

1. Наследственная предрасположенность: аллергические заболевания у кровных родственников отрицает.

2. Перенесенные ранее аллергические заболевания отрицает.

3. Влияние окружающей среды на течение заболевания:

а) холодная, сырая погода приводит к затруднению дыхания, зуду носа, чихание.

б) отмечает обострение приступов по сезонам: весной и осенью в холодную, сырую погоду.

в) местонахождение - приступы затруднённого дыхания, чихание, насморк при нахождении в старых, сырых, деревянных помещениях.

4. Влияние бытовых факторов:

а) жилище - приступы затруднённого дыхания, чихание, насморк при нахождении в старых, сырых, деревянных помещениях, при контакте с перьевыми подушками, старыми и пыльными книгами.

б) пища- указывает на аллергию на молоко, кефир, все крупы, рыбу.

в) лекарства- аллергия на эутирокс, новокаин, эритромицин, ибупрофен.

5. Связь обострений:

а) больная отмечает связь обострения приступов затруднённого дыхания с простудными заболеваниями (ОРВИ, риниты, бронхиты)

6. Влияние условий работы: не отмечает.

7. Отмечает улучшение состояния от применявшейся терапии (сальбутамол, беклазон, АСТ, СИТ)

9. Улучшение возможно при элиминации аллергенов: во время отдыха, в сухую теплую погоду.

Выводы: анамнез отягощён и есть связь заболевания с аллергенами.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, масса - 54 кг.

Кожа бледно-розового цвета, влажная, эластичная. Кожный зуд по телу умеренный.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены.

Мышцы развиты хорошо, при их пальпации болезненности нет, сила мышц в умеренная, симметричная, тонус мышц хороший, судорог нет.

Деформации суставов нет.

При пальпации болезненности нет.

Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания

Статический осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостенической формы.

Динамический осмотр грудной клетки

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 16 в мин. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки

Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет.

Нижняя граница:
Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	верхний край 6 ребра	-
Медиоклавикулярная	нижний край 6 ребра	-
Передняя аксиллярная	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
Средняя аксиллярная	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
Задняя аксиллярная	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
Лопаточная	нижний край 10 ребра	нижний край 10 ребра
Паравертебральная	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких спереди	на 3 см выше края ключицы	на 4 см выше края ключицы
Высота стояния верхушек лёгких сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	5 см

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия грудной клетки

При сравнительной перкуссии на симметричных участках легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Подвижность нижних краёв лёгких:
Линии	правое лёгкое (см)	левое лёгкое (см)
	вдох выдох в сумме	вдох выдох в сумме
Медиоклавикулярная	2 2 4	- - -
Средняя аксиллярная	3 3 6	3 3 6
Лопаточная	2 2 4	2 2 4

Аускультация лёгких

В лёгких по всем полям выслушивается везикулярное дыхание.

Система органов кровообращения

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь 1 см2, высокий верхушечный толчок, умеренно резистентный.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 74 удара в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальная стенка эластичная, дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца ясные, ритмичные, добавочных шумов нет, экстракардиальных шумов и шумов сердца нет. АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Общий осмотр

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета.

Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый.

Исследование живота в горизонтальном положении

Общий осмотр

Форма живота обычная, без асимметрии. Местных выпячиваний нет. Пупок втянут.

Перкуссия живота

Над желудком определяется тимпанит высокого тембра, над кишечником - участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом.

Аускультация живота

Перистальтика кишечника живая, частота перистальтических волн - 4 в минуту.

Поверхностная ориентировочная пальпация

При пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, опухолевидных образований и грыж не выявляется.

Живот доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.

Перкуссия печени

Верхняя и нижняя граница абсолютной тупости печени в пределах нормы.

Размеры высоты печёночной тупости, размеры печени по Курлову в пределах нормы. (10-9-8)

Пальпация печени

Край печени ровный, безболезненный.

Перкуссия и пальпация селезёнки

Размеры селезёнки: поперечный - 5см, продольный - 7 см.

Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

Выпячивания поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. кровообращение удушье бронхиальный астма

Перкуссия почек

Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация мочеточниковых почек

Пальпация подрёберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, рёберно-позвоночниковых, рёберно-поясничных точек безболезненна.

Аускультация почек

Шума в рёберно-позвоночном углу нет. Диурез достаточный.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании: жалоб(при влажной погоде, при резких запахах, употреблении круп отмечает затруднение дыхания.)

данных анамнеза болезни (считает себя больной с 2002 года. После удаления щитовидной железы в 2000 году по поводу зоба начала принимать эутирокс 100 мкг. В 2002 году прием эутирокса вызвал Отек Квинке, принимала интал по 2 вдоха 2 раза в сутки.

Отмечает ухудшение состояния в виде затрудненного дыхания, хрипов, слезотечения, осиплости голоса при контакте с пылью, резкими запахами, холодным влажным воздухом. В ноябре прошлого года провела 2 курса АСТ) данных анамнеза жизни (отмечает ухудшение состояния при нахождении в старых, сырых, деревянных помещениях, при контакте с перьевыми подушками, старыми и пыльными книгами; обострение осенью и весной в сырую, холодную погоду, как правило приступы возникают на фоне простудных заболеваний);

данных объективного обследования

больной можно выставить следующий предварительный диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНКИ

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ крови на RW.

5. БХ крови на Т3,Т4, ТТГ, АТ к ТПО

6. Кровт на Са2+

7. ЭКГ.

8. Рентгенограмма органов грудной клетки.

9. Тест с Беротеком.

10. Консультация ЛОР-врача.

11. Консультация гинеколога.

12. Консультация физиотерапевта.

13. Спирография.

14. Иммунограмма с определением Ig E.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК от 24.03.16.

Нb - 133 г/л

Эритроциты - 4,27 х 1012/л

ЦП - 0,97

Лейкоциты - 6,4 х 109/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 63%

Лимфоциты - 28%

Моноциты - 6%

СОЭ - 21 мм\ч

2. ОАМ от 24.03.16

Цвет - соломенно-желтый

Реакция кислая

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес 1015

Белок - нет

Глюкоза - нет

Микроскопия осадка

Лейкоциты - ед. в поле зрения

Эпителий плоский - 0-1 в поле зрения

4. Биохимический анализ крови от 24.03.16

Глюкоза 4,4 ммоль.л

5. Анализ крови на RW от 24.03.16

Заключение: Реакция преципитации (экспресс-метод) отрицательная.

6. ЭКГ от 24.03.16

Заключение: Ритм синусовый, 72 в мин. Вертикальная ЭОС.

Флюорография 17.12.15

Заключение: здорова

7. Спирография от 24.03.16

8. Нарушение легочной вентиляции

8. Консультация гинеколога от 17.12.15

Диагноз: без патологии

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится чаще всего между инфекционно-зависимой бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, проявления которых могут быть сходными.

В пользу бронхиальной астмы свидетельствуют эозинофилия крови и мокроты, наличие аллергического и полипозного риносинусита, положительный тест на выявление скрытого бронхоспазма, терапевтический эффект антигистаминных препаратов.

Приступ удушья при бронхиальной астме следует отличать и от сердечной астмы (левожелудочковой недостаточности). В случае последней предшествующие приступу заболевания -- сердечной этиологии, характер одышки -- инспираторный, при аускультации -- влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; имеются отеки нижних конечностей и увеличение печени; лечебный эффект -- от сердечных и мочегонных средств.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ

Астма (лёгкая, средняя)	ХОБЛ
1. Преходящие симптомы:	1. Симптомы постоянны
ь приступы удушья ь свистящие сухие хрипы, затруднённое дыхание (выдох) ь пароксизмальный кашель ь трудноотделяемая стекловидная мокрота ь эозинофилия	ь одышка ь хрипы, затруднённое дыхание (вдох-выдох) ь постоянный кашель ь слизистая, слизисто-гнойная мокрота ь отсутствие эозинофилов, нейтрофилия
2.Высокая эффективность противоастматических средств	2. Слабый эффект в2-симпатомиметиков, ГКС
3. Незначительные R-изменения в лёгких	3. R-признаки ХОБЛ
4. Обратимость обструкции при спирографии с в2-бронхолитиками	4. Сохранение бронхообструкции при спирографии с в2-бронхолитиками
5. Аллергообследование «+»	5. Аллергообследование «-»
6. Приступообразное течение	6. Прогрессирующее в 40-60 лет
7. Связь с аллергенами, поллютантами	7. Связь с курением

11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

· На основании: жалоб(при влажной погоде, при резких запахах,

употреблении круп отмечает затруднение дыхания.)

· данных анамнеза болезни (считает себя больной с 2002 года. После удаления щитовидной железы в 2000 году по поводу зоба начала принимать эутирокс 100 мкг. В 2002 году прием эутирокса вызвал Отек Квинке, принимала интал по 2 вдоха 2 раза в сутки.

Отмечает ухудшение состояния в виде затрудненного дыхания, хрипов, слезотечения, осиплости голоса при контакте с пылью, резкими запахами, холодным влажным воздухом. В ноябре прошлого года провела 2 курса АСТ) данных анамнеза жизни (отмечает ухудшение состояния при нахождении в старых, сырых, деревянных помещениях, при контакте с перьевыми подушками, старыми и пыльными книгами; обострение осенью и весной в сырую, холодную погоду, как правило приступы возникают на фоне простудных заболеваний);

· на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (спирография: нарушение легочной вентиляции)

· на основании проведённой дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:

Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

12. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Режим общий

Стол Б/Э ( гречка, пшено, геркулес, перловка, рыба, молоко,кефир)

Терапия бронхиальной астмы является комплексной и включает немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение:

1. Устранение аллергенов и неспецифических раздражающих факторов внешней среды или снижение их концентрации.

2. Назначение гипоаллергенной диеты при обострении БА (ограничить употребление продуктов - гистаминолибераторов и продуктов, содержащих эндогенный гистамин, позволяет снизить аллергенную нагрузку и предупредить развитие бронхообструкции)

3.Физиотерапия (О2-коктейль, терапия аэроионами отрицательного знака - аэроионизация, УФО носа, ЛФК). 4. Климатотерапия (области на высоте 900-1000 м над уровнем моря с мягким тёплым сухим климатом без резких перемен погоды, приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности).

Медикаментозное лечение:

1.Курс специфической иммунотерапии (СИТ) домашней пылью.

2. Курс аутосеротерапии.

3. Rp: Tab. Ketotifeni 1 mg

D.t.d. № 10

S.: По 1 таблетке на ночь.

4. в2-агонисты короткого действия (Сальбутамол). Ингалировать при приступах БА по 2 вдоха.

13. ПРОГНОЗ

Прогноз при бронхиальной астме определяется тяжестью течения болезни и адекватностью проводимого лечения. Он тем лучше, чем короче приступы удушья и чем больше промежутки между ними. Своевременное комплексное лечение, проводимое с учетом этиологии и патогенеза заболевания, способствует предупреждению приступов бронхиальной астмы и выздоровлению. Прогноз ухудшается при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Прогноз по отношению к жизни для данной больной - благоприятный, при элиминации аллергенов и следованию рекомендациям врача, восстановлению здоровья - благоприятный, трудоспособности - благоприятный, при условии, что больная будет избегать работу с веществами, на которые развивается аллергия.

14. РЕКОМЕНДАЦИИ

· соблюдение режима труда и отдыха с достаточным пребыванием на воздухе,

· рациональное питание,

· закаливание,

· занятия физкультурой и спортом,

· санация очагов хронической инфекции (кариес зубов, синусит, тонзиллит и др.),

· улучшение условий труда и быта,

· стирать постельное белье еженедельно в горячей воде и просушивать на солнце или гладить. Использовать гипоаллергенные постельные принадлежности и чехлы для них. Убрать ковры и ковровые покрытия (особенно в спальне). Использовать мягкую мебель с виниловым или кожаным покрытием (или деревянную) вместо мебели покрытой тканью.

· не ограничивать физическую активность. Симптомы, вызываемые физической нагрузкой, могут быть предупреждены или уменьшены приемом перед ней быстродействующих 2агонистов

· аэроионизация, УФО носа, ЛФК

· в2-агонисты короткого действия (Сальбутамол). Ингалировать при приступах БА по 2 вдоха.

15. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКОЙ

04.04.16

Начат курс аутосеротерапии.

Лечение переносит хорошо.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Приступов затруднённого дыхания нет. Дыхание через нос свободное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание по всем полям, ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 удара в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

06.04.16

Продолжает курс аутосеротерапии.

Лечение переносит хорошо.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Приступов затруднённого дыхания нет. Носовое дыхание свободное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. При аускультации в лёгких везикулярное дыхание по всем полям, ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 74 удара в мин., АД 125/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

16. ЭПИКРИЗ

Пациентка Боровик Н.С. 46 лет находится на стационарном лечении в аллергологическом отделении ВОКБ с 15. 03.13. Поступила по направлению поликлиники №1 г.Орши.

· На основании: жалоб(при влажной погоде, при резких запахах,

употреблении круп отмечает затруднение дыхания.)

· данных анамнеза болезни (считает себя больной с 2002 года. После удаления щитовидной железы в 2000 году по поводу зоба начала принимать эутирокс 100 мкг. В 2002 году прием эутирокса вызвал Отек Квинке, принимала интал по 2 вдоха 2 раза в сутки.

Отмечает ухудшение состояния в виде затрудненного дыхания, хрипов, слезотечения, осиплости голоса при контакте с пылью, резкими запахами, холодным влажным воздухом. В ноябре прошлого года провела 2 курса АСТ) данных анамнеза жизни (отмечает ухудшение состояния при нахождении в старых, сырых, деревянных помещениях, при контакте с перьевыми подушками, старыми и пыльными книгами; обострение осенью и весной в сырую, холодную погоду, как правило приступы возникают на фоне простудных заболеваний);

· на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (спирография: нарушение легочной вентиляции)

· на основании проведённой дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:

Бронхиальная астма, аллергическая и псевдоаллергическая форма, средней степени тяжести, ДН 0.Аллергический и псевдоаллергический ринит. Пищевая поливалентная аллергия.

Назначено лечение: аутосеротерапия, специфическая иммунотерапия домашней пылью, таблетки Кетотифен по 1 таблетке на ночь, Сальбутамол при приступах по 2 вдоха, физиотерапия (О2-коктейль, аэроионизация, УФО носа, ЛФК)

Состояние больной после проведённого лечения улучшилось. Пациентке даны рекомендации: избегать контакта с аллергенами, нахождения в старых и сырых помещениях, следовать назначенному лечению. Лечение продолжает.

Размещено на Allbest.ru

...