Повреждения, вызванные холодом, отморожения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ. и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии

РЕФЕРАТ

на тему: «Отморожения»

Работу выполнила студентка

лечебного факультета

5 курса 3 группы

Божко А.А.

Волгоград 2016

План

1. Этиология и патогенез

2. Классификация отморожений

3. Клиническая картина

4. Диагностика

5. Лечение

6. Осложнения и отдалённые последствия

7. Профилактика

Литература

1. Этиология и патогенез

отморожение осложнение диагностика лечение

Повреждения, вызванные холодом, могут быть генерализованными (как при гипотермии) или локальными (как при отморожении). Местное холодовое повреждение может возникать при температуре как выше, так и ниже точки замерзания воды. Холодовые повреждения без отморожения можно разделить на две группы в зависимости от воздействия сухого или влажного холода.

Траншейная стопа как специфическая форма поражения наблюдается при экспозиции влажности холода в течение 1-2 дней при температуре воздуха выше 0 С. При этом часто возникает тяжелое поверхностное повреждение конечности, которое напоминает ожог средней степени. Однако деструктивные изменения глубоких тканей в подобных случаях редки.

Ознобление относят к повреждению, возникающему в результате длительного воздействия на конечность сухого холода при температуре выше точки замерзания воды. Наиболее часто это наблюдается у альпинистов и проявляется небольшим поверхностным и болезненным язвлением на участках, хронически подвергающихся воздействию холода. Такие повреждения часто сочетаются с повышенной чувствительностью кожи, зудом и эритемой. Иногда местный процесс осложняется тендовагинитом мышц-разгибателей.

Отморожение - это холодовое повреждение, дающее клиническую картину, чаше всего относимую к замерзанию тканей. Однако в отношении патогенеза отморожения по-прежнему высказываются противоречивые мнения; в настоящее время имеются данные о патологических изменениях как в макрососудистом, так и в микрососудистом русле, а также непосредственно в клетке. При контакте поверхности тела с холодными предметами может иметь место отморожение различной степени - от поверхностного до глубокого в зависимости от интенсивности и длительности воздействия холода. Мгновенное и тяжелое замораживание тканей может произойти, например, при воздействии летучих углеводородов при низких температурах. Ниже этой зоны замерзания циркуляция в капиллярах замедляется, а затем и прекращается вследствие вызванного холодом спазма сосудов и повышения вязкости крови. К этому моменту уже определяется ответ крупных сосудов. Вначале артериолы в области холодового воздействия сокращаются для уменьшения теплопотери. Вследствие этого возникает капиллярное шунтирование с артериовенозным током крови; по шунтам кровь сбрасывается в венозное русло, поэтому к сердцу притекает более холодная кровь. При неизбежном падении температуры тела шунтирование прекращается и конечность отмораживается. Это является ультимативным физиологическим механизмом выживания: для сохранения организма в целом жертвуется конечность. Этот процесс может усугубляться шоком, паническим страхом и плохим физическим состоянием организма.

Доказано, что кристаллизация льда происходит как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространстве. Происходящее при этом перемещение воды приводит к повышению внутриклеточной осмолярности, дегидратации и денатурации внутриклеточных белков. Внутриклеточные кристаллы льда нарушают архитектонику и функцию клетки. Одновременно наблюдается окклюзия микрососудистого русла. Снижение температуры приводит к уменьшению кровотока и повышению вязкости крови. В результате агрегации тромбоцитов и окклюзии венул за 1-2 часа повреждается капиллярное и артериальное сосудистое русло. После оттаивания жидкость, богатая протеином, покидает пораженные сосуды и устремляется в межклеточное пространство. Это приводит к повышению внутритканевого давления, дальнейшему усилению венозного стаза и окклюзии сосудов, а в конечном итоге - к повреждению и гибели тканей.

При местном холодовом повреждении чаще всего страдают уши, щеки, нос, кисти и стопы. Для предупреждения местных холодовых повреждений тело должно быть достаточно согретым, что обеспечивает снабжение указанных областей теплой кровью. Поэтому адекватная защита тела и общее физическое состояние организма в целом имеют не менее важное значение, чем защита кистей и стоп.

Важнейшими факторами, влияющими на тяжесть развивающихся повреждений, являются температура и длительность холодового воздействия. При влажном холоде ткани охлаждаются гораздо быстрее, чем при сухом; теплоизолирующий эффект любой одежды значительно снижается, если одежда влажная. Движение воздуха ускоряет потерю тепла. Так, охлаждающий эффект при температуре воздуха -7 «С и ветре, имеющем скорость 72,5 км/ч, идентичен воздействию температуры -40 °С в безветренную погоду. Скорость ветра не определяет конечную температуру тканей, так как эта температура не может быть ниже температуры окружающего воздуха, но она существенно способствует потере тепла телом и конечностями.

Подъем на большую высоту также обусловливает нарушение системы терморегуляции. Хотя вязкость крови при этом не повышается (несмотря на увеличение объема эритроцитов), потеря воды вследствие возрастания частоты дыхания может привести к относительной дегидратации и уменьшению кровотока. Кроме того, на больших высотах возможна гипоксия центральной нервной системы, что приводит к нарушению поведенческих реакций и механизмов адаптации к холоду и стрессу.

2.Классификация отморожений

Выделяют четыре степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Некроза нет. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается лишь повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до мальпигиева слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление без грануляций и рубцов.

III степень - некроз всей толщи кожи вместе с мальпигиевым слоем и глубоколежащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.

IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.

Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (Iи II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение IIIили даже IVстепени.

При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т. е. время действия температуры.

Отморожения могут наступать и при температуре выше 0єC (1 - 5єC), особенно если она сочетается с высокой влажностью. Отморожение стоп, развивающееся у солдат в окопах на войне до наступления морозов, получило название «траншейная стопа».

Сосуды кожи отвечают на действие холода спазмом в месте его приложения и к периферии от него и расширением в местах, расположенных центральнее от охлаждаемых участков (так называемая реактивная, или центральная, гиперемия).

Наиболее существенной особенностью реакций кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения.

Продолжающееся действие холода приводит к тому, что расширение сменяется вторичным спазмом. Однако у ослабленных, истощенных, анемичных людей стадия расширения сосудов может и отсутствовать; уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.

Сосудистый спазм раньше и больше всего проявляется в капиллярах, а затем в венах. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.

Работами школы С. С. Гирголава доказано, что омертвение тканей при охлаждении происходит значительно раньше их замерзания. Охлаждение тканей до температуры 11єC приводит к прекращению кровообращения и началу умирания их в результате отсутствия обмена.

Нарушение Кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.

3. Клиническая картина

В течение отморожений различают периоды дореактивный и реактивный.

Дореактивный период. Клинические проявления в этом периоде очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Иногда имеют место небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить резкое похолодание, побледнение кожи, анестезию и парестезии.

Первоначальной клинической реакцией на воздействие холода являются обратимые кожные изменения, известные как «щипок мороза». Кожа становится белой и онемевшей; затем следует внезапное исчезновение ощущения холода и дискомфорта в пораженной области, что является достаточно надежным признаком начинающегося отморожения. Если своевременно принять необходимые меры, то «щипок мороза» не прогрессирует до отморожения.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.

При отморожении I степени отмечается жгучая боль, зуд, парестезия, небольшая отечность и синюшная окраска кожи, которые держатся 4 - 6 дней и проходят. У больных со II степенью отморожения к этой картине добавляются образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Все описанные изменения постепенно, в течение 2 - 3 нед, исчезают. Развитие инфекции при отморожениях IIстепени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами макроорганизма и вирулентностью инфекции. При отморожениях III - IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей (сухая, влажная) и инфицированностью. Клиника отморожений III и IV степени, протекающих по типу сухой гангрены, характеризуется постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляцией на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.

При развитии влажной гангрены у больных с отморожениями III - IVстепени возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница, лейкоцитоз, нейтрофилез и др.

К влажной гангрене присоединяется развитие инфекции, которая иногда приобретает септическое течение.

Границы некротизированных тканей при отморожениях III- IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3 - 4-й неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной борозды. Самопроизвольное отделение мертвых тканей в плюснефаланговых сочленениях требует более 2 мес.

По выраженности клинических проявлений и степени тяжести отморожение разделяют на четыре категории - от гиперемии и отека до глубокого некроза тканей. Однако для целей диагностики, лечения и прогноза представляется более удобным разделение поражений на поверхностные и глубокие.

По мере прогрессирования «щипка мороза» до отморожения замерзшие ткани остаются холодными на ощупь, бледными или белыми и обескровленными. При поверхностном отморожении кожа остается податливой и мягкой, а при глубоком - ткани становятся твердыми, «деревянными». Следует отметить, однако, что это клиническое различие может быть сделано только до отогревания тканей.

Поверхностное отморожение сопровождается появлением в течение 24-48 часов больших, заполненных прозрачной жидкостью пузырей. Вслед за этим кожа грубеет, жидкость из пузырей рассасывается и поверхность становится твердой, как панцырь черепахи. В течение нескольких недель между почерневшей кожей и здоровой, жизнеспособной тканью появляется линия демаркации. Этот «панцирь черепахи» является, по сути, сухой гангреной, носящей поверхностный характер (в отличие от гангрены, связанной с атеросклеротическим поражением, когда могут затрагиваться несколько тканевых слоев); очищение кожи от корок происходит постепенно, в течение нескольких месяцев, открывая новый слой блестящей и красной кожи. Эта «новая» кожа аномально болезненна и чувствительна к теплу и холоду. В конце концов, она приобретает свойства нормальной кожи, но по неизвестным причинам остается более восприимчивой к холодовому воздействию и отморожению по сравнению с неповрежденной кожей.

При глубоком отморожении затрагиваются глубоко лежащие структуры, включая (в некоторых случаях) мышцы, кости и сухожилия. Конечность приобретает багровую или красную окраску и бывает холодной на ощупь. Несмотря на отсутствие чувствительности и функции дистальных отделов конечности, пациент иногда способен двигать этой частью конечности, поскольку проксимально расположенные мышцы и сухожилия могут быть вполне функциональными. В отличие от поверхностного отморожения пузыри, заполненные темной геморрагической жидкостью, появляются в течение 1-3 недель. Отек формируется медленно, но может сохраняться в течение месяцев. В конце концов, нежизнеспособная кожа и глубокие структуры отделяются демаркационной линией, мумифицируются и отторгаются.

Потерю тканей иногда невозможно предопределить в течение нескольких месяцев. Однако внешний вид тканей после первоначального оттаивания позволяет оценить степень их поражения. При небольшом, или поверхностном, отморожении кожа после оттаивания чувствительна к уколу булавкой, имеет обычную окраску и теплая на ощупь. Более того, пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, появляются рано и распространяются до кончиков пальцев. При глубоком, или тяжелом, отморожении дистальная часть конечности остается холодной и цианотичной. Отмечается позднее появление небольших темных пузырей, которые не распространяются до дистальных отделов пальцев. Если после их формирования граница почерневшей кожи соответствует размерам изначально пораженного участка, то большая потеря тканей маловероятна.

4. Диагностика

Лабораторные исследования имеют второстепенное значение в прогнозировании тяжести отморожения. Однако недавние исследования с проведением сканирования с пертехнетатом технеция показали четкую корреляцию между сохранением дефектов перфузии на сцингиграмме и наличием поражения глубоких слоев ткани, которое, безусловно, требует хирургической резекции. Сканирование с пирофосфатом технеция позволяете высокой точностью идентифицировать нежизнеспособные костные ткани. Проведение исследования через 24-48 часа после повреждения с последующим его повторением на 7-10й день помогает оценить эффективность начального консервативного лечения. Если потребуется ампутация, то такое исследование позволит определить ее уровень. Допплеровские исследования и плетизмография целесообразны при дифференциации (после оттаивания) небольшого и тяжелого отморожения. Ангиографию лучше всего резервировать для оценки хронической сосудистой недостаточности, связанной с Холодовым повреждением тканей.

Раннее хирургическое вмешательство (например, ампутация) следует отложить до тех пор, пока не обозначатся четкие границы некроза тканей.

5. Лечение

Лечение в дореактивный период.

Первая помощь. Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения.

Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности больного (здоровую и отмороженную) в течение 40 - 60 мин в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40єC. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение.

Наряду с местными проводят и общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др.

При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем производят активный массаж до восстановления кровообращения.

Лечение в реактивный период.

При I степени отморожений больного доставляют в помещение с температурой 18-20єC, отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и отека применяют физиотерапевтические процедуры (электросветовые ванны, УВЧ-терапия и др.).

При II степени отморожений кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют отслоенный эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10 дней. Для профилактики инфекций вводят антибиотики (пенициллин по 200 000 ЕД 4 раза в сутки и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки и др.). Для профилактики контрактур и улучшения кровообращения конечностей применяют физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и др.), а также движения в суставах.

При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тканей, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. До выявления границ омертвления лечение проводят так же, как и при отморожении II степени. После выявления демаркационной линии на 8-14-й день удаляют мертвые ткани (некрэктомия) или рассекают их (некротомия) для быстрейшего высушивания и уменьшения интоксикации организма. После операции проводят открытое лечение под стерильным каркасом с высушиванием мертвых тканей электролампочками или повязками со спиртом, гипертоническим раствором хлорида натрия и др. Кроме того, применяют физиотерапевтические процедуры.

После отторжения мертвых тканей и развития грануляций проводят лечение, как при обычных гнойных ранах. Если после отторжения мертвых мягких тканей обнажилась кость, ее следует ампутировать так, чтобы можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями.

При обширной гранулирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стимулируют повторными переливаниями крови и производят пересадку кожи.

Лечение больных с IV степенью отморожения принципиально не отличается от лечения больных с III степенью, но, кроме некротомии и некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности. После некрэктомии и некротомии раны лечат по общим правилам. После ампутации и экзартикуляции иногда возможно наложение швов на рану. Ампутации при отморожении верхних конечностей производят с максимальной экономией тканей.

Чрезвычайно важным моментом при лечении отморожений является борьба с болевым синдромом. Для этого, кроме наркотических веществ (промедол, омнопон (пантопон) и др.), с хорошим эффектом применяют новокаиновые блокады конечности по А. А. Вишневскому.

Повторное замерзание оттаявших тканей значительно увеличивает их поражение и некроз. Если отморожение возникает в пути, то конечность не следует согревать до тех пор, пока не появится возможность адекватного лечения и поддержания ее нормального состояния (во избежание повторного замерзания). Более благоразумное решение - дойти до базового лагеря или больницы; в целях безопасности не следует сначала согревать стопу, а затем идти вновь. Помощь должна быть приближена к пострадавшему.

Так как отогревание часто бывает болезненным, свободно используются наркотические анальгетики, проводится соответствующая профилактика столбняка. При обширных поражениях возможно внутривенное введение жидкости. Антибиотики следует применять в случаях инфекции или при наличии (перед замерзанием) открытых ран конечности.

Местное лечение конечностей основывается на ряде принципов. Оболочку пузырей следует оставить интактной, ибо она обеспечивает стерильность, выполняя функцию биологической повязки. Пострадавшей конечности надо придать возвышенное положение для уменьшения отека. На пальцы (на каждый в отдельности) накладывается мягкая адсорбирующая повязка. Такие же повязки накладываются в местах разрыва пузырей. Местные антибиотики, такие как сульфадиазин, могут использоваться, но ими не следует ограничиваться при окончательном лечении клинически явной инфекции. Назначается дозированная физическая нагрузка. Ванночки с теплым раствором антибиотиков (2 раза в день) способствуют безболезненному отторжению некротизированных тканей и уменьшают риск инфекционных осложнений. Применение давящих повязок для уменьшения отека не рекомендуется, так как они способствуют деструкции тканей.

Как было недавно установлено, продукты расщепления арахидоновой кислоты (например, тромбоксан) являются медиаторами прогрессирующей дермальной ишемии при холодовом повреждении. Поиски, направленные на предупреждение этого расщепления с помощью антипростагландиновых агентов, а также ингибиторов тромбоксана, представляются весьма многообещающими. В ряде исследований показано (экспериментально и клинически), что сохранение микроциркуляции в коже и восстановление жизнеспособности тканей могут быть достигнуты при систематическом применении ацетилсалициловой кислоты (антипростагландин) и местном лечении препаратами алоэ (ингибитор тромбоксана).

Раннее хирургическое вмешательство не показано по трем соображениям. Во-первых, на ранних стадиях невозможно оценить глубину отморожения. Во-вторых, почерневшая мумифицированная корка служит защитой для подлежащих регенерирующихся тканей. В-третьих, преждевременное хирургическое вмешательство является наиболее важной причиной плохого исхода лечения с неоправданной потерей тканей. В тех случаях, когда процесс осложняется гангреной или инфекцией, хирургическое вмешательство бывает неизбежным.

6. Осложнения и отдаленные последствия

Существует ряд осложнений и последствий отморожения. Описаны случаи возникновения рабдомиолиза с последующей почечной недостаточностью в связи с тканевым и мышечным повреждением. Для их своевременного выявления проводятся анализ мочи и определение мышечных ферментов. Возникновение повторного холодового повреждения более вероятно в ранее отмороженной конечности. Более того, кожа на конечности становится легко ранимой, часто трескается, появляются длительно не заживающие трещины. Для их лечения применяются увлажняющие кремы. Вследствие отморожения может наблюдаться постоянная депигментация конечности.

В конечностях, подвергшихся отморожению, обнаруживаются костные изменения, определяемые при рентгенографии. Через 3-6 месяцев после отморожения рентгенологически выявляется остеопороз. Костные поражения имеют различную локализацию и могут распространяться в полость сустава. Это напоминает хроническое воспаление надкостницы и поднадкостничных тканей. Биопсия поражений обнаруживает плотную фиброзную соединительную ткань. Подобные осложнения клинически проявляются признаками артрита с опуханием мягких тканей и ограничением объема движений конечности, что может быть обусловлено описанными выше процессами, а также прямым холодовым повреждением костей и суставов и (или) некрозом в результате тромбоза артерий пальцев.

7. Профилактика

Лица, работающие или путешествующие в холодное время года или на больших высотах, должны обладать хорошим здоровьем и иметь достаточное обеспечение питанием и соответствующей одеждой; следует избегать паники, переутомления и приема алкоголя. Для выявления «щипка мороза» и его лечения необходима постоянная взаимопомощь. После отогревания отмороженных конечностей ходьба противопоказана. Криотерапию (т.е. обкладывание льдом) при различных заболеваниях и состояниях (таких как растяжение сухожилий или эпидидимит) следует применять с осторожностью, так как имеются сообщения о случаях ятрогенного отморожения мошонки, пальцев рук и ног.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия. А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер, Москва

2. Военно-полевая хирургия. К. М. Лисицын, Ю. Г. Шапошников, Москва.

3. Руководство по травматологии. А. И. Кузьмина, Москва, Медицина.

4. Общая хирургия. В. И. Стручков, Москва, Медицина.

Размещено на Allbest.ru