Анализ литературных данных, характеризующих гепатит В

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анализ литературных данных, характеризующих гепатит В



Содержание

Введение

1. Определение, классификация, этиология, патогенез

2. Клиническая картина

3. Диагностика

4. Осложнения

5. Дифференциальная диагностика

6. Основные принципы лечения

7. Профилактика

8. Манипуляция

Список литературы



Введение

Вирусный гепатит C представляет серьезную проблему Здравоохранению и человечеству в целом. Согласно ВОЗ в мире количество людей, инфицированных вирусом гепатита В, составляет более 400 млн, из которых 80% уже имеют хроническую форму заболевания.

Вирус гепатита В обладает уникальными свойствами, заключающиеся в большинстве случаев, в незаметной форме течения с переходом в хронизацию. Исходом которой является цирроз печени и немного реже рак.

Проблема вирусного гепатита В чрезвычайно актуальна и для России, потому что количество больных неуклонно растет. Следует отметить, что если раньше передача вируса происходила преимущественно при переливании крови, лечебно-диагностических процедурах и парентеральных вмешательствах, то в последние годы на первое место вышли внутривенное введение наркотиков и половые контакты.

Целью курсовой работы являлся сбор и анализ литературных данных, характеризующих гепатит В.



1. Определение, классификация, этиология, патогенез

Вирусный гепатит B (b , "б") - это инфекционное заболевание печени, обусловленное вирусом. Инфекция, обусловленная вирусом гепатита В, распространена повсеместно и каждый может подвергнуться заражению.

Вирус гепатита B передается, в основном, через кровь. Хронический вирусный гепатит B - опасное заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям и гибели заболевшего. Поэтому важно своевременно распознать и начать лечение гепатита B. Существуют вакцины против вируса гепатита В, дающие надежную защиту от развития заболевания.

Вирусный гепатит В - антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся иммунологически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах (от вирусоносительства до цирроза печени).

Длительное время вирусный гепатит В называли сывороточным, парентеральным, ятрогенным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчёркивало парентеральный путь передачи возбудителя через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (в отличие от вируса вирусного гепатита А, передающегося фекально-орально).

В 1963 г. Б. Бламберг впервые выделил из крови австралийских аборигенов особый "австралийский антиген", который впоследствии стали считать маркёром сывороточного гепатита. Позднее Д. Дейн (1970) впервые выделил новый вирус гепатита, тем самым обосновав существование новой нозологической формы - вирусный гепатит В.

Классификация гепатитов.

Гепатит А - самый распространенный и наименее опасный вирусный гепатит. Инкубационный период инфекции составляет от 7 дней до 2 месяцев. Заражение происходит через употребление в пищу некачественных продуктов питания. Кроме того, острый гепатит А передается через прямой контакт с вещами заболевшего человека и грязные руки. В большинстве случаев инфекция заканчивается самопроизвольным выздоровлением, но иногда пациентам назначают капельницы, которые снижают интенсивность токсического воздействия на печень.

Гепатит B - передается через кровь, во время половых контактов, при инъекциях нестерильными шприцами. Данная форма очень опасна, поскольку вызывает сильные поражения печени и сопровождается тяжелыми симптомами: повышением температуры, увеличением печени и селезенки, тошнотой, рвотой, сильными болями в суставах. Гепатит B требует комплексного лечения в условиях стационара с обязательным использованием иммунных препаратов, гормонов, антибиотиков и гепатопротекторов.

Гепатит С -- одна из самых тяжелых форм заболевания, часто приводящая к циррозам, раку печени и, как следствие, смерти пациента. Наиболее вероятный путь заражения - через кровь во время переливаний, но также гепатит C может передаваться во время половых контактов и от больной матери - плоду. Заболеваемость в России и за рубежом постоянно растет, поэтому при диагнозе гепатит C лечение и профилактика предполагают комплексный подход к решению проблемы, тщательный контроль за состоянием донорской крови, распространение наглядной агитации среди населения. Опасность данной формы заключается в том, что гепатит С часто сочетается с другими формами вирусного гепатита, и, кроме того, в настоящее время не существует эффективной вакцины, которая бы надежно защищала здорового человека от инфицирования.

Гепатит D - был открыт и исследован в 1977 году. Позже ученые доказали что вирусный гепатит "дельта" является разновидностью гепатита B, которая появляется в результате соединения основного штамма вируса и дельта-агента.

Гепатит E - признаки инфекции схожи с симптомами гепатита А, но при тяжелом течении заболевания происходит поражение не только печени, но и почек. Прогноз лечения практически всегда благоприятный. Исключением являются беременные женщины в третьем триместре, когда риск потерять ребенка приближается к 100%. Профилактика гепатита Е аналогична профилактическим мероприятиям, проводимым против гепатита А.

Этиология. Возбудителем гепатита B является ДНК-содержащий вирус диаметром 42-45 нм, имеющий липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, сложную антигенную структуру. Возбудитель чрезвычайно устойчив во внешней среде (как к низким, так и к высоким температурам), ко многим дезинфектантам. Так, при комнатной температуре вирусная активность сохраняется на протяжении 10 лет. Вирус устойчив к воздействию кислой среды, формалину, фенолу. Известны различные антигенные варианты вируса гепатита B, а также его мутантные штаммы, резистивные к противовирусной терапии.

Эпидемиология. Источниками инфекции гепатита B являются больные острыми (больной заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса, если таковая вообще наступает) и хроническими формами заболевания. Особую опасность представляют больные бессимптомными формами гепатита B, а все варианты манифестной хронической инфекции могут представлять пожизненную опасность как источник заражения.

Основным фактором передачи инфекции гепатита B является зараженная кровь, при этом вирус чрезвычайно вирулентен - для заражения достаточно всего 10-7 мл крови. Механизм передачи инфицированной крови реализуется путем переливания зараженной крови, половым путем, во время беременности, во время родов, в семейных очагах с активным источником инфекции, в ходе хирургических операций, при любых лечебно-диагностических манипуляциях, производимых недостаточно простерилизованным инструментом многократного пользования, имевшим контакт с кровью. В последнее время стала возрастать доля зараженных гепатитом B среди наркоманов, которые не пользуются одноразовыми шприцами.

Восприимчивость человека к вирусу гепатита B очень высока. В первую очередь подвержены риску инфицирования гепатитом B реципиенты донорской крови (больные гемофилией, гематологические больные, пациенты гемодиализа, трансплантации органов и тканей и проч.), наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, работники медучреждений, имеющие непосредственный контакт с кровью.

Сезонные колебания заболевания для гепатита B не характерны.

Гепатит B - чрезвычайно распространенная инфекция человека. При этом уровень заболеваемости на разных территориях колеблется в значительных пределах - от 1-2% в странах Северной Европы, Америки, Австралии до 50% в странах Океании (в странах Восточной и Центральной Европы - 2..10%).

Патогенез. Вирус гепатита B имеет очень сложную структуру. Поверхностный антиген HBsAg, который находится в липопротеидной оболочке вируса, неоднороден и содержит ряд детерминант, определяющих существование самостоятельных подтипов HBsAg, которые распространены в различных географических зонах.

Из места внедрения вирус гепатита B попадает в печень с током крови, где и происходит его репликация, развиваются некробиотические и воспалительные изменения - нарушение внутриклеточного метаболизма и повреждение печеночных клеток.

Прогрессирование хронического гепатита B приводит к развитию цирроза печени, гепатоцеллюлярному раку, острой печеночной недостаточности, сопровождающейся накоплением в крови токсичных метаболитов, с поражением ЦНС в виде неврологических и психических расстройств. Водно-электролитные и кислотно-основные нарушения приводят к отеку-набуханию головного мозга, резко снижается синтез печенью факторов свертывания крови, развивается массивный геморрагический синдром. Острая печеночная недостаточность - основная причина летального исхода у больных гепатитом B.

Морфологические изменения при остром гепатите B характеризуются значительными некробиотическими процессами, чаще локализованными в центролобулярной и мезолобулярной зонах печеночной дольки. В период разгара гепатита B дистрофические и некробиотические изменения сопровождаются активацией и пролиферацией клеток Купфера, перемещающихся к зонам некроза, где они вместе с другими клетками образуют мононуклеарные инфильтраты.

Для холестатической формы гепатита B характерны поражение внутрипеченочных желчных протоков, с образованием в них "желчных тромбов" и накоплением желчных пигментов.

Морфологические критерии диагностики хронического гепатита B включают оценку степени активности гепатита и выраженность фиброза по результатам гистологического исследования ткани печени.

2. Клиническая картина

Клиническая картина. Гепатит B характеризуется широким спектром клинических проявлений. Наиболее частой среди манифестных форм гепатита B является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, имеющая 4 периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

Инкубационный период может длиться от 2 до 6 месяцев, за которым следует преджелтушный период длительностью, как правило, 4-10 дней, проявляющийся интоксикацией, диспепсическими жалобами, больные могут жаловаться на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, сонливость, головокружение, боли в суставах. Лихорадочная реакция встречается реже, чем при гепатите A. В редких случаях первые клинические признаки гепатита совпадают с появлением желтухи кожных покровов. В конце преджелтушного периода увеличивается печень и селезенка, моча темнеет, а кал обесцвечивается. Лабораторные исследования показывают наличие в моче уробилиногена, желчных пигментов; в крови - повышение активности АлАТ, наличие HBsAg.

За преджелтушным периодом наступает период разгара болезни (желтушный период), который обычно длится 2-6 недель. Первоначально желтуха (интенсивность которой соответствует тяжести болезни) появляется на склерах, слизистой рта, в области твердого неба, на уздечке языка, потом на коже. Нарастают симптомы интоксикации: общая слабость, раздражительность, утомляемость, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита, тошнота. Больные жалуются на тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. В некоторых случаях отмечаются резкие боли в области печени, зуд кожи, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, брадикардия (при интенсивной желтухе).

Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи указывает на развивающуюся острую печеночную недостаточность. Плотная консистенция печени, которая сохраняется после исчезновения желтухи, заостренный край органа свидетельствуют о переходе процесса в хроническую форму.

За периодом разгара болезни следует период ее угасания, который длится более продолжительно, чем нарастание, сопровождается постепенным улучшением состояния больного, восстановлением печеночных показателей. В фазе угасания возможно развитие обострений болезни.

Период реконвалесценции длится от 2 месяцев до 1 года. За это время основные симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье, возможно развитие рецидивов болезни с характерными клинико-биохимическими проявлениями.

При легкой форме гепатита B желтуха и интоксикация длятся около 10 дней, билирубин в крови не превышает 100 ммоль/л, диспротеинемия не наблюдается.

При средней форме тяжести гепатита B желтуха длится 2-3 недели, билирубин - до 200 ммоль/л, активность АлАТ и другие печеночные функциональные тесты нормализуются в течение 1,5-2 месяцев.

При тяжелой форме гепатита B наблюдаются астения, головные боли, анорексия, тошнота, рвота, могут возникать признаки геморрагического синдрома, резко нарушены все функциональные тесты печени. Если форма неосложненная, то выздоровление наступает через 10-12 недель и более.

Безжелтушные и стертые формы гепатита B похожи на преджелтушный период острой циклической желтушной формы, и часто переходят в хроническую форму инфекции.

Самым серьезным осложнением тяжелой формы гепатита B являетсяострая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия, характеризующаяся развитием психоневрологической симптоматики, выраженного геморрагического синдрома, артериальной гипотензии, тахикардии, часто значительным уменьшением размеров печени и появлением "печеночного запаха" изо рта.

В зависимости от степени невропатических расстройств, выделяют 4 стадии энцефалопатии:

Стадия прекомы I - характеризуется нарушением сна, кошмарными сновидениями, эйфорией, головокружением, тягостным ощущением при закрывании глаз, замедленным мышлением, легким тремором пальцев рук и век, нарушением координации движений. Обнаруживаются усиление желтухи и геморрагический синдром. Важным признаком прекомы служит повторная немотивированная рвота.

Стадия прекомы II - характеризуется спутанностью сознания, нарушением ориентировки во времени и пространстве, психомоторным возбуждением, сменяющимся сонливостью, адинамией, усилением тремора, появлением тремора языка, тахикардией. Печень уменьшается в размерах, становится мягкой консистенции, резко болезненной при пальпации. Геморрагический синдром продолжает прогрессировать, возможно повышение температуры тела в связи с развитием некроза печени или присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Стадия комы - характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции больного на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольных мочеиспускании и дефекации. Печень нередко не определяется (синдром "пустого подреберья").

Стадия глубокой комы - характеризуется полной утратой сознания и отсутствием рефлексов, ЭКГ регистрирует патологическую дельта-волну.

Острая печеночная недостаточность является основным проявлением молниеносной формы гепатита B, которая характеризуется бурным течением и гибелью пациента в течение первых 2-3 недель с начала болезни.

Исходом циклических форм гепатита B является выздоровление в 70-90% случаев (клиническое выздоровление опережает морфологическое, что требует диспансеризации).

Выздоровление может быть как полным, так и с остаточными проявлениями. У реконвалесцентов нередко наблюдаются дискинезия и воспалительные поражения мочевыводящих путей, иногда отмечается стойкая гепатомегалия в результате гепатофиброза, возможна манифестация синдрома Жильбера в связи с гепатитом B.

Прогноз при остром гепатите B, как правило, благоприятный. Смертность, обусловленная острой печеночной недостаточностью, обильными кровотечениями, инфекциями, составляет не более 1%. В 10-15% случаях развивается хронический гепатит B.

Хронический гепатит B - это диффузный воспалительный процесс в печени, который диагностируется в течение полугода и более, имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования, при этом скрытая субклиническая фаза может продолжаться несколько лет. Важным признаком хронического гепатита B служит увеличенная печень с плотной консистенцией. Реже обнаруживается увеличение селезенки.

При прогрессировании болезни у части больных развиваются сосудистые звездочки на коже (телеангиэктазия), стойкое покраснение кожи ладоней (пальмарная эритема). Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями.

Выделяют хронический гепатит B с низкой и высокой репликативной активностью. В первом случае хронический гепатит B имеет доброкачественное течение. Во втором случае хронический гепатит B протекает с медленным, но неуклонным прогрессированием или чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий.

Обострение хронического гепатита B сопровождается интоксикацией, умеренно выраженной желтухой, диспепсическим синдромом, субфебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, внепеченочными проявлениями.

Примерно треть случаев хронического репликативного гепатита B заканчивается циррозом печени, который длительное время может быть клинически компенсированным и выявляться при морфологическом исследовании. Цирроз печени характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченочных анастомозов. Неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен развитием острой печеночной недостаточности, портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции, формированием гепатокарциномы.

Прогноз при репликативном хроническом гепатите B с высокой активностью и циррозе печени обычно серьезный или неблагоприятный.

3. Диагностика

Диагностика хронического гепатита В, как и любого другого инфекционного заболевания, основана на обнаружении самого возбудителя, в данном случае, вируса гепатита В или его частиц в крови. В разделе, посвященном вирусу гепатита В, мы уже говорили об антигенах, антителах и о маркерах. Диагностика гепатита В может включать следующие обследования:

1. Анализ крови на маркеры вируса гепатита В. Наличие тех или иных маркеров вируса гепатита В в крови дает информацию о статусе инфекции. Интерпретация результатов обследования на маркеры вируса гепатита В приведена в таблице ниже.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР позволяет обнаружить в крови инфицированного ДНК вируса гепатита В (ДНК HBV). Положительный результат на ДНК HBV свидетельствует о наличии инфекции. Этот анализ называетсякачественная ПЦР. ПЦР также позволяет определить вирусную нагрузку, т.е. количество копий ДНК в 1 мл крови инфицированного, этот анализ называетсяколичественная ПЦР. Количество вируса в 1 мл крови позволяет судить об активности вируса.

В нижеприведенной таблице отражены результаты обследования на маркеры вируса гепатита В и их клиническая интерпретация. Например, рассмотрим результаты одного из обследований:

- HBsAg положительно

- anti-HBcorIgG (или antiHBcor IgG или HBcorAb IgG) положительно

- HBeAg отрицательно

- HBeAb положительно

- ДНК HBV (или DNA HBV) положительно

Вывод: HBeAg-негативный хронический гепатит В или неактивное носительство вируса гепатита В. В данном случае для уточнения диагноза между этими вариантами необходимо дообследование: количественная ПЦР, АЛТ, возможно биопсия печени (или неинвазивная оценка состояния печени).

2. Биохимический анализ крови с определением уровня "печеночных" ферментов АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза), показывающими степень активности воспаления в печени. АЛТ и АСТ являются ферментами, содержащимися внутри гепатоцитов, и при повреждении клетки они выходят наружу и таким образом повышается их уровень в крови. Существуют и другие ферменты печени, но основными показателями цитализа являеются АЛТ и в меньшей степени АСТ. Таким образом, если количественная ПЦР позволяет судить об активности вируса, то уровень АЛТ и АСТ говорит об активности воспаления в печени, вызванной вирусом.

Вышеперечисленные обследования являются основными в диагностике гепатита В и с помощью лабораторных анализов крови можно оценить активность вируса, стадию гепатита, и косвенно - степень поражения печени. В части случаев этой информации не бывает достаточно и требуются более точные данные о состоянии ткани печени, активности гепатита и степени фиброза. В этом случае может обсуждаться выполнение биопсии печени или применение неинвазивных методов оценки состояния печени.

3. Биопсия печени это процедура забора ткани печени специальной иглой. Наиболее часто проводят чрескожную биопсию печени. Процедура проводится под местным обезболиванием с извлечением кусочка ткани (примерно в 0.5 г) с последующим изучением ее под микроскопом.

Биопсия печени является своего рода последней инстанцией, так как позволяет наиболее точно определить степень активности заболевания и повреждения ткани печени (фиброза). Несмотря на высокую информативность биопсии печени, нужно учитывать, что это хирургическая процедура и при ней возможны осложнения, которые однако встречаются редко.

В течение последних нескольких лет динамично развиваются другие методы, позволяющие оценить степень активности заболевания и стадию фиброза без хирургического вмешательства, следовательно абсолютно безопасно для пациента. Среди них заслуживают упоминания ФиброМетр, ФиброТест, ФиброМакс и фиброэластография. Первые три теста основаны на определении уровня в крови ряда показателей и последующем анализе их с использованием специального алгоритма. В некоторых странах эти методы получили широкое распространение, потеснив биопсию печени при ряде патологий печени.

Фиброэластография, проводимая на приборе Фиброскан, позволяет оценить плотность ткани печени методом, схожим с УЗИ. При проведении фиброэластрографии, используется специальный датчик, который прикладывается к коже над областью печени и с помощью испускаемых им ультразвуковых колебаний определяется плотность ее ткани. Она получила широкое распространение в гепатологии, особенно при гепатите С.

4. Осложнения

Из-за того, что гепатит (особенно некоторые его формы) является заболеванием тяжелым и плохо поддается полному излечению, чреват многочисленными серьезными последствиями и осложнениями, многие считают диагноз "гепатит" равнозначным приговору. Поэтому первые проблемы, с которыми сталкивается больной, а также его родные, -- это проблемы психологического характера. Среди них обострение страха смерти, чувство своей неполноценности, одиночества, боязнь заразить близких.

Как следствие, человек психологически отдаляется от остальных членов семьи, и для него очень важно, чтобы родные и близкие поддержали его в этой тяжелой ситуации и помогли адекватно отнестись к заболеванию. Риск заразить близких людей у больного гепатитом ниже, чем это обычно себе представляют. В бытовых условиях вирус гепатита передается очень редко. Для заражения необходим контакт зараженной биологической жидкости больного с кровью здорового человека. А чтобы избежать таких контактов, достаточно соблюдать несложные правила.

Предметы гигиены, особенно бритвенный и маникюрный приборы, у больного должны быть строго индивидуальными. В том случае, если больной (зараженный) вирусным гепатитом поранился, то помощь ему следует оказывать крайне осторожно, избегая попадания крови зараженного на собственные ранки, лучше в резиновых перчатках. Если же на ткани осталось пятно крови человека, зараженного вирусом гепатита, его необходимо осторожно застирать (лучше -- в стиральной машине).

Но ограждаться от больного гепатитом нельзя -- этим можно нанести ему сильнейшую травму. Через общение, поцелуи, объятья, пользование общей посудой вирус гепатита не передается, а близость любимых людей очень важна для больного гепатитом.

Однако кроме психологических проблем, гепатит представляет опасность с точки зрения развития действительных осложнений болезни. Осложнениями гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печёночная кома.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей развивается преимущественно у пациентов, которые нарушали диету в периоде выздоровления, или у больных, переболевших гепатитом в тяжелой форме. Проявляется дискинезия приступообразными болями или чувством тяжести в области правого подреберья, которые появляются после употребления жирной, острой, копченой пищи и алкоголя. Пациентам с дискинезией желчевыводящих путей необходимо исключить из рациона питания провоцирующие болевой приступ продукты вплоть до полного выздоровления.

Цирроз печени

Цирроз печени является наиболее частым осложнением хронических форм вирусного гепатита B, C, D. Цирроз -- это замещение нормальных печеночных клеток соединительной тканью. При длительно протекающем воспалительном процессе клетка печени истощается, отмирает, а на ее месте появляется участок из соединительной ткани. Клинически это выражается в неспособности печенью выполнять свои функции в полном объеме. Если участок цирроза небольшой, то симптомы осложнения в виде потери аппетита, желтухи и зуда кожи появляются после нарушения режима питания или употребления алкоголя. Если же очаг цирроза значительный, то вышеуказанные симптомы беспокоят пациента постоянно. К проявлениям цирроза присоединяются слабость, головные боли, бессонница и повышение артериального давления.

Цирроз относится к необратимым изменениям в печеночной ткани, поэтому даже при проведении лечебных мероприятий полного выздоровления не наступает. Если же цирроз не лечить, то заболевание заканчивается развитием рака печени или печеночной комы.

Рак печени

Рак печени -- это злокачественное онкологическое заболевание. Раком печени может закончиться гепатит C или нелеченные форы вирусных гепатитов B и D. Вылечить рак можно, если проводить комплексное лечение на начальной стадии болезни. Нелеченные и запущенные формы рака печени заканчиваются летальным исходом.

Печеночная кома

Печеночная кома -- это состояние, при котором печень из-за сильного повреждения в виде омертвения клеток не может выполнять свои функции. Печеночная кома развивается при быстро прогрессирующем и вследствие этого тяжелом течении острого вирусного гепатита (независимо от типа вируса), при комбинированном инфицировании вирусами гепатита нескольких типов и при сильном истощении организма. Проявляется печеночная кома нарушением сознания, желтухой, запахом аммиака изо рта. Нарушение сознания начинается с возбуждения, которое переходит в заторможенность, а после и в полную потерю сознания. Наступает паралич мышц. Поэтому при печеночной коме пациент может умереть от остановки дыхания.

5. Дифференциальная диагностика

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого "плато желтухи", когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B - HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

6. Основные принципы лечения

При всех острых вирусных гепатитах (ОВГ) обязательным является соблюдение следующих принципов:

1. Назначение базисной терапии, включающей режим, диету, витамины (желательно естественные), дезинтоксикацию.

2. Защита больной печени от дополнительных энергетических затрат и излишних медикаментов. Для этого следует отказаться от полипрагмазии и медикаментов, эффективность которых сомнительна или мало изучена.

3. Создание больному физического и психического покоя, с исключением не только острых, но и длительных хронических стрессов, способствующих угнетению иммунной системы и тем самым препятствующих элиминации вирусов.

4. Терапия должна быть индивидуализирована с учетом этиологии гепатита, возраста пациента, сопутствующих и предшествующих заболеваний, токсических факторов (производственные вредности, алкоголь, наркотики, курение).

1)Ограничение двигательной активности

· Постельный режим назначают больным на период разгара заболевания.

· Физическая нагрузка под контролем за клинико_биохимическими показателями разрешается реконвалесцентам спустя 3-6 мес после выписки из стационара.

2) Диета

· Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, углеводы и жиры (исключая лишь трудноперевариваемые жиры - говяжий, бараний, свиной). Этому соответствует стол № 5 (по Певзнеру).

· Показан частый (5-6 раз в сутки) прием пищи.

· Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2-3 л в сутки.

· Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков.

· Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес после выписки из стационара.

3) Стимуляция метаболических процессов

Для стимулирующего воздействия на метаболические процессы проводят

· Сбалансированную витаминотерапию, включающую витамины группы В, С, жирорастворимые.

· С этой же целью в период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор).

· По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

Лечение острого вирусного гепатита В (без дельта - агента) ОГВ может протекать в виде моноинфекции или коинфекции (если к ОГВ присоединяется дельта-агент). Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г. , в первом случае диагноз формулируется как острый гепатит В без дельта - агента, во втором - острый вирусный гепатит В с дельта - агентом.

Этиотропное лечение. В настоящее время при ОГВ применяется метод специфической пассивной иммунотерапии - введение иммуноглобулина против вируса гепатита В. Препарат получил название "Антигеп". Он разработан в 1999 г. двумя Российскими предприятиями: Пермским НПО "Биомед" и ЗАО НПК "Комбиотех" и использовался для профилактики ВГВ. Препарат представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из сыворотки (плазмы) крови доноров, иммунизированных рекомбинантной вакциной гепатита В, очищенную и концентрированную методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 00 С. В 1 мл препарата содержится не менее 50 МЕ антиНВs. Иммуноглобулин не содержит консерванта и антибиотиков; в нем отсутствуют антитела к ВИЧ 1 и 2, вирусу гепатита С и поверхностный антиген вируса гепатита В.

АнтиНВs блокируют рецепторы вируса гепатита В. При введении Антигепа через 24 часа достигается максимальная концентрация антиНВs в крови. Период их полувыведения составляет 4-5 недель. Пассивная иммунная защита обеспечивается на протяжении примерно 3 месяцев.

Антигеп вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы в дозе 0,1 мл/кг/сут в течение 3 дней. Если объем превышает 6 мл - в разные ягодицы. Перед инъекцией ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 часов при комнатной температуре. Вскрытие ампул и введение препарата осуществляется при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. лечение инфекция гепатит диагностика

Если нарушена целостность ампул, маркировка, изменены физические свойства препарата (изменяется цвет, появляются помутнение, неразбивающийся осадок), препарат к применению не пригоден.

Антигеп вводится иглой с широким просветом (во избежание образования пены). Выпускается в ампулах по 2 мл. Ампулы хранят в сухом темном помещении при температуре от 2 до 8 0С. Замораживание не допускается. Срок годности препарата - 2 года. Транспортирование проводится всеми видами крытого транспорта при температуре от 2 до 8 0С.

Противопоказано введение Антигепа, как и любого иммуноглобулина человека, лицам, имеющим в анамнезе тяжелые аллергические реакции на введение препаратов крови человека.

Оценка терапевтической эффективности Антигепа при ОГВ проводилась в 2001-2003 гг. в соответствии с Программой государственных клинических испытаний, утвержденной председателем МИБП В.М. Бондаренко от 23.02.2001 г., на базе кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия Минздрава России", в клинической инфекционной больнице N1 (главный врач В.И. Фризен) и муниципальном медицинском учреждении здравоохранения клинической МСЧ N1 г. Перми (главный врач А.Н. Грачев). Осуществлялись рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования. Препарат вводился в первые дни желтушного периода в разовой дозе 0,1 мл на кг массы тела внутримышечно в область ягодицы 3 дня подряд. Клинические наблюдения и лабораторное обследование показали, что у пациентов, леченных Антигепом, значительно быстрее купировались симптомы интоксикации (слабость, анорексия, тошнота и пр.), раньше уменьшались интенсивность желтухи, размеры печени, а общая длительность желтушного периода и гепатомегалии были короче, чем в контрольных группах (рис.1). Функциональные пробы печени у получавших Антигеп восстанавливались быстрее (рис.2). В более ранние сроки организм больных освобождался от НВsAg (рис.3), и появлялись антиНВs (рис.4).

Терапия Антигепом способствует гладкому, благоприятному течению инфекционного процесса, отсутствуют рецидивы и осложнения, не было зарегистрировано хронических форм. Вместе с тем лечение иммуноглобулином не предупреждает развитие холестатического компонента. Побочных реакций на введение препарата не наблюдалось. Использование Антигепа является экономически выгодным, т.к. стоимость 1 дозы значительно ниже его импортных аналогов (рис.5).

Таким образом, установленная высокая эффективность Антигепа позволяет рекомендовать его для лечения ОГВ.

Патогенетическая терапия

Всем больным назначается базисная терапия. Дезинтоксикация осуществляется в соответствии с тяжестью течения. При формах средней тяжести инфузионная терапия составляет 1,0-1,5 литра в сутки, при тяжелых - 2,0-2,5 литра в сутки (5%-ный раствор глюкозы, солевые растворы, альбумин, реополиглюкин).

При среднетяжелых и тяжелых формах используются ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Контрикал (активное вещество - апротинин) - поливалентный ингибитор протеаз, инактивирует протеазы плазмы крови, клеточных элементов и тканей. Вводится внутривенно струйно медленно или капельно в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, в суточной дозе от 30 000 до 100 000 ЕД.

Гордокс - антиферментный препарат, получаемый из поджелудочных желез убойного скота. Ингибирует калликреин, трипсин, химотрипсин, плазмин и другие ферменты плазмы, клеток крови и тканей. Вводят внутривенно капельно в суточной дозе 300 000-500 000 ЕД.

В случае угрозы хронизации (при сохранении HBsAg и HBeAg более 2-3 месяцев от начала болезни) назначаются препараты интерферона, желательно рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, реаферон и др.). Лучшим является Роферон А, не содержащий белковых стабилизаторов. Препараты интерферона вводят в дозе по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно через день в течение 1- 3 месяцев. Может использоваться виферон (при противопоказаниях к введению других препаратов интерферона) - человеческий рекомбинантный интерферон альфа 2b, с добавлением антиоксидантов. Вводится per rectum в виде свечей, содержащих 1 000 000 ЕД, с интервалом 12 часов, ежедневно в течение 10-14 дней, затем 3 раза в неделю также по 2 свечи в день в течение 1-3 месяцев.

Амиксин - энтеральный интерфероноген - назначается по 125 мг 2 раза в сутки один день, затем по 125 мг через день, курс 3-4 недели. Имеются сообщения о том, что применение амиксина с начала заболевания способствует предупреждению хронизации (особенно при легких формах парентеральных ВГ).

Лечение острого вирусного гепатита B (без дельта-агента) с развитием печеночной комы

1. Больные должны находиться в отделении (палате) интенсивной терапии. Необходим строгий постельный режим, постоянное врачебное наблюдение, тщательный уход.

2. Диета предусматривает временное исключение энтерального поступления белков (на 3-5 дней). Затем вновь назначаются белки для развития регенеративных процессов в печени по 30,0 - 50,0 г в сутки внутрь или через назогастральный зонд, далее - по состоянию пациентов. Энергетическая ценность пищевых продуктов составляет 2 500 ккал в сутки. Применяют внутрь или вводят через назогастральный зонд фруктовые, ягодные соки, кисели, компоты, 5-10%-ный раствор глюкозы, жидкую манную кашу, картофельное пюре и др. При нарастании явлений печеночной комы назначают кормление через зонд питательными смесями (обезжиренными, безбелковыми, с удвоенным содержанием углеводов).

3. Дезинтоксикация включает: - проведение инфузионной терапии до 2,5 - 3 литров в сутки с учетом диуреза: 5-10% раствор глюкозы или солевые растворы; свежезамороженную плазму до 200,0 - 600,0 г. в сутки, 10 - 20% -ный альбумин, реополиглюкин. Следует избегать введения большого количества жидкости при отрицательном диурезе и появлении признаков отека головного мозга; - дискретный центрифужный плазмофорез; - высокие сифонные клизмы (через 12 часов); - введение лактулозы через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом 4-6 часов для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения всасывания аммиака, улучшения опорожнения кишечника; - повторное промывание желудка, устанавливается назогастральный зонд не только для удаления содержимого желудка, но и для промывания его холодным раствором 5%-ной аминокапроновой кислоты, чтобы предупредить развитие желудочно-кишечных кровотечений; - возможно введение через зонд энтеросорбентов.

4. Для предотвращения отека мозга при раннем гепатонекрозе проводят короткий курс введения кортикостероидов: преднизолон по 60 мг 4 раза в сутки или дексазон 4-8 мг 4 раза в сутки внутривенно.

5. Назначаются ингибиторы протеолиза: контрикал 100 000 ЕД или гордокс 500 000 ЕД в сутки внутривенно.

6. Показан ингибитор фибринолиза: 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл внутривенно.

7. По показаниям назначают дегидратационные средства: лазикс 40-80 мг в сутки, реоглюман, маннитол (0,5-1,0 г/кг в сутки в виде 15%- ный раствора внутривенно капельно, медленно, под контролем уровня калия в крови).

8. Необходима коррекция кислотно-щелочного состояния: при метаболическом ацидозе вводят внутривенно 4%-ный раствор бикарбоната натрия, при метаболическом алкалозе - калий до 6,0 - 12,0 г в сутки.

9. Антибиотики: а) плохо всасывающиеся в кишечнике для подавления микрофлоры - канамицин по 1,0 г 4 раза в день (через зонд); б) широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) для предупреждения и лечения осложнений бактериальной природы (сепсиса, пневмоний и др.).

10. Оксигенотерапия. По показаниям проводят гипербарическую оксигенацию, ИВЛ.

11. Для купирования геморрагического синдрома применяют викасол 1%-ный - 2-5 мл, дицинон 12,5% -ный по 2-4 мл внутримышечно, аминокапроновую кислоту - 5% ный раствор по 100 мл и др.

12. Для купирования психомоторного возбуждения используют ГОМК - струйно медленно (в течение 1-2 минут) или капельно 0,07-0,12 г/кг в сочетании с диазепамом (седуксен) 0,5%-ный - 2-4 мл; галоперидол 0,5%- ный -1 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки.

13. Ранитидин - избирательно блокирующий гистаминовые Н2-рецепторы, подавляющий базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшающий объем и кислотность желудочного сока, обладающий противоязвенным действием. Вводят внутривенно медленно по 50 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия 3 раза в сутки (через 8 часов) или дают внутрь по 150 мг 2 раза в день.

14. Повторное введение альмагеля.

15. Интерфероны не показаны, а при остром гепатонекрозе (фульминантных формах с гипериммунной реакцией) противопоказаны. Лечение острого ВГВ с дельта-агентом

Лечение такое же, как при ОГВ без дельта - агента (с учетом тяжести заболевания). Противопоказаны кортикостероиды.

7. Профилактика

Главным средством для профилактики гепатита В является вакцина против гепатита В. ВОЗ рекомендует, чтобы все дети грудного возраста получали вакцину против гепатита В как можно скорее после рождения, предпочтительно в течение 24 часов. Доза, предоставляемая при рождении, должна сопровождаться двумя или тремя последующими дозами для завершения серии вакцинации. В большинстве случаев оптимальным считается один из следующих двух вариантов:

1. трехдозовая схема вакцинации против гепатита В, при которой первая доза (моновалентной вакцины) предоставляется при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) предоставляются одновременно с первой и третьей дозами вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС); или

2. четырехдозовая схема, при которой за первой дозой моновалентной вакцины, предоставляемой при рождении, следуют 3 дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно предоставляемые вместе с другими вакцинами в рамках регулярной иммунизации детей.

После проведения полной серии вакцинации у более чем 95% детей грудного возраста, детей других возрастных групп и молодых людей вырабатываются защитные уровни антител. Защита сохраняется на протяжении, по меньшей мере, 20 лет и, вполне вероятно, всю жизнь. Поэтому ВОЗ не рекомендует ревакцинацию людей, завершивших трехдозовую схему вакцинации.

Все невакцинированные ранее дети и подростки в возрасте до 18 лет должны получить вакцину, если они живут в странах с низкой или средней эндемичностью. В условиях таких стран инфекцию может приобретать большее число людей из групп высокого риска, поэтому их также необходимо вакцинировать. Это следующие группы людей:

· люди, которым часто требуется кровь и продукты крови, диализные пациенты, получатели трансплантации цельных органов;

· заключенные в тюрьмах;

· потребители инъекционных наркотиков;

· члены семей и сексуальные партнеры людей с хронической инфекцией гепатита В;

· люди с многочисленными сексуальными партнерами;

· работники здравоохранения и другие люди, которые могут подвергаться воздействию крови и продуктов крови на работе; и

· людеи совершающие поездки и не завершившие серию вакцинации против гепатита В, которым следует предоставлять вакцину до отправки в эндемичные районы.

Вакцина отличается высокой степенью безопасности и эффективности. С 1982 года во всем мире использовано более одного миллиарда доз вакцины против гепатита В. Во многих странах, где обычно от 8% до 15% детей становились хронически инфицированными вирусом гепатита В, вакцинация сократила показатели хронической инфекции среди иммунизированных детей до менее 1%.

По состоянию на 2013 год 183 государства-члена вакцинировали детей грудного возраста против гепатита В в рамках своих графиков вакцинации, и 81% детей получили вакцинацию против гепатита В. Это является значительным прогрессом по сравнению с 31 страной в 1992 году, когда Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, рекомендующую глобальную вакцинацию против гепатита В. Кроме того, по состоянию на 2013 год 93 государства-члена внедрили предоставление дозы против гепатита В при рождении.

Помимо этого, передачу вируса гепатита В можно предотвратить путем осуществления стратегий по обеспечению безопасности крови, включая скрининг гарантированного качества всей донорской крови и компонентов крови, используемых для переливания. Практика безопасных инъекций, исключающая ненужные и небезопасные инъекции, может быть эффективной стратегией для защиты от вируса гепатита В. Кроме того, более безопасный секс, включая сведение к минимуму числа партнеров и использование барьерных методов защиты (презервативов), также защищают от передачи инфекции.



9. Манипуляция

Гигиенический уровень обработки рук

Обработка рук делится на три уровня:

1. Бытовой уровень (механическая обработка рук)

2. Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков)

3. Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных перчаток)

Цель гигиенической обработки -- уничтожение микрофлоры кожи при помощи антисептиков (дезинфекция).

Подобная обработка рук проводится:

· перед одеванием перчаток и после их снятия;

· перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);

· перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;

· после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).

Необходимое оснащение:

1. Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.

2. Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые.

3. Кожный антисептик. Целесообразно использовать спиртосодержащие кожные антисептики (70% раствор этилового спирта; 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, АХД-2000 специаль, Стериллиум и др.)

Правила обработки рук:

Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком.

После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Последовательность движений при обработке рук соответствует схеме EN-1500. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты.



Изъятие крови из вены для биохимического исследования (вакуумным шприцом). Алгоритм выполнения

Рассмотрим алгоритм забора крови из вены на биохимические и серологические исследования.

Накануне исследования медицинская сестра предупреждает пациента, чтобы то не завтракал, а ужинал не поздно и нетяжело. При этом следует объяснить, что кровь на анализ берется натощак, потому что таким образом получают наиболее достоверный результат.

Забор крови из вены производится утром, в процедурном кабинете либо у постель больного.

Медицинская сестра соответственно одевается, моет и дезинфицирует руки, надевает защитные очки, маску и перчатки. Далее -- готовит:

лотки;

резиновый жгут;

стерильные ватные шарики или салфетки;

шприц объемом 10 или 20 мл либо вакуумные пробирки для забора крови на биохимические и серологические исследования.

Общие правила подготовки к процедуре забора крови

Перед проведением венепункции до сведения медицинского персонала должен быть донесен алгоритм забора крови из вены. Перед выполнением практической части необходимо вымыть руки, что является обязательным для соблюдения правил гигиены. После этого следует надеть халат, а также другую защитную медицинскую одежду. После того как медицинский персонал будет готов к проведению процедуры, манипуляционный кабинет приглашается пациент. Регистрируется направление на забор крови, а также проводится идентификация личности пациента. После этого проводится разъяснение предстоящей процедуры, пациента сажают в кресло, подготавливается необходимое оборудование и переходят к процедуре венепункции.

Подготовка места проведения венепункции

После того как все оборудование подготовлено, медицинская сестра приступает к выполнению манипуляции по забору крови. Для этого наиболее часто используется локтевая вена (ввиду ее поверхностного расположения и доступности). Необходимо выбрать предполагаемое место для проведения пункции, осмотреть его и пропальпировать сосуд. После этого наложить жгут выше места предполагаемого проведения пункции. Жгут необходимо накладывать таким образом, чтобы он не передавливал артериальные сосуды, а отток крови по венам прекращался. Далее следует попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак, чтобы усилить приток крови. Если по каким-то причинам у пациента не получается сжимать руку в кулак, до предполагаемого места венепункции можно приложить теплую грелку. Тепло будет способствовать расширению сосудов и приток крови увеличится.

...