Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Зав. Кафедрой д.м.н. профессор Мишина И.Е.

Преподаватель ассистент кафедры Халикова Н.А.

История болезни

Гипертоническая болезнь

Выполнила: студент 16 группы 6 курса

лечебного факультета

Лютоев И.А.

Иваново 2016



1. Паспортная часть

Возраст - 19 лет

Пол - мужской

Домашний адрес - г.Иваново ул. Кавалерийская д.57-53

Дата поступления в клинику: 19.03.16

Диагноз при поступлении - Гипертонический криз от 19.03.16

Клинический диагноз - Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз от 19.03.16

2. Жалобы

Больной жалуется на головную боль, головокружения, слабость.

3. История настоящего заболевания

Периодически в течение года отмечал повышение цифр АД. За медицинской помощью не обращался. 19.03.16. вечером отметил головную боль, слабость. Измерил АД, цифры составили 170/100 мм.рт.ст. Вызвал СП. Оказана помощь, без эффекта. Госпитализирован. Доставлен в п.о.

4. История жизни больного

Рос и развивался соответственно возрасту.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

5. Настоящее объективное состояние больного

Общее состояние больного.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа нормальной окраски, умеренной влажности, эластичная, кожных высыпаний нет. Видимые слизистые нормальной окраски.

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД-18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, звучные, патологических шумов, акцентов второго тона не выслушивается. АД-130/80 мм.рт.ст. ЧСС-74 удара в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Рост - 185 см. Масса - 70 кг. ИМТ - 20.5

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор внорме. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются

Кости.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С^о.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 130/90 мм.рт.ст., на правой 130/90 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Правая

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Верхняя

На III ребре

Левая

по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины

Верхняя на iv ребре

Левая на 1 см кнаружи от ЛСКЛ в 5 м/р

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Исследование живота. Живот без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии - на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии - на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер - 6 см, поперечный - 2 см.

Эндокринная система.

Рост 185 см, телосложение по нормостеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больной правильно отвечает на вопросы. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на головные боли, головокружение, слабость.

На основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, АД 170/100 мм.рт.ст.

На основании данных из анамнеза заболевания: периодически отмечал повышение цифр АД.

Можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ левого желудочка).

7. План обследования

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови (креатинин, холестерин, ЛПВП, ИА, К, АСТ, АЛТ).

4. ЭКГ

5.УЗИ Щитовидной железы

6.Ренгенограмма грудной клетки

7. Эхокардиограмма

8. Результаты проведенного исследования

1. ОАК от 23.05.02.

Нb - 126 г/л

Эритроциты - 4.1 х 10¹²/л

ЦП - 0.9

Лейкоциты - 5.7 х 10⁹/л

Эозинофилы - 1

Палочкоядерные - 6

Сегментоядерные - 63

Лимфоциты - 14

Моноциты - 5

СОЭ - 6 мм\ч

Заключение: показатели общего анализа крови в норме

2. ОАМ от 23.05.02

Цвет - соломенно-желтый

Реакция кислая

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес 1012

Белок -

Глюкоза -

Заключение: показатели общего анализа мочи в норме

Микроскопия осадка

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эпителий плоский - ед. в поле зрения

Эритроциты -1 в поле зрения

Цилиндров - нет

3. Кал на яица глист - не обнар.

4. Биохимический анализ крови:

Мочевина- 5.1

Креатинин- 103

Холестерин- 5.2

ЛПВП-1.2

Билирубин общий-11.9

Билирубин прямой-3.8

Билирубин непрямой-8.1

АСТ-18

АЛТ-15

Калий-5.2

Натрий-140

Триглицириды-1.5

ЛПНП-3.3

Заключение: показатели биохимического анализа крови в норме

4. УЗИ Щитовидной железы от 25.03.16.

Заключение: очаговые и структурные изменения не выявлены

5. Рентгенограмма от 21.03.16

Заключение: Легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных изменений. Корни не расширены, уплотнены. Синусы свободные, средостенье не смещено.

6. Эхокардиограмма от 22.03.16

Заключение. Полости не расширены, гипертрофия миокарда ЛЖ. ФВ-59%.

Систолические и диастолические функции ЛЖ не нарушены. Ложные хорды в ЛЖ.

9. Дифференциальный диагноз

Ведущим патологическим синдромом является артериальная гипертензия.

Гипертоническую болезнь нужно дифференцировать с:

1. Паренхиматозными заболеваниями почек - хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и т.д. Общий анализ мочи, микроскопия осадка, не выявило никакой патологии, это говорит в пользу гипертонической болезни. гипертонический болезнь патологический

2. Реноваскулярной гипертонией, которую следует подозревать в возрасте < 30 лет, при резистентности к лечению, при ухудшении почечной функции у больного с АГ, при распространенном атеросклерозе. Это все говорит в пользу диагноза - гипертоническая болезнь.

3. Первичным альдостеронизмом, для которого характерна клиническая картина: миалгия, судороги, мышечная слабость, полиурия, полидипсия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, множественные кисты почек. Это все говорит в пользу диагноза - гипертоническая болезнь.

4. Синдромом Кушинга, для которого характерна клиническая картина: ожирение туловища, лунообразное лицо, кровоподтеки, атрофия мышц, отеки, стрии, угри, гирсутизм, остеопороз. Это говорит в пользу диагноза - гипертоническая болезнь.

5. Феохромоцитомой, для которой характерна клиническая картина - тяжелые симпатические кризы, приступы сердцебиения, профузные поты, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толерантности к глюкозе. Это все говорит в пользу диагноза - гипертоническая болезнь.

9. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на головные боли, головокружение, слабость.

На основании данных из анамнеза заболевания: периодически отмечал повышение цифр АД.

На основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, АД 170/100 мм.рт.ст

На основании данных Эхокардиограммы.

Можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II стадия, гипертонический криз.

10. Дневник

21.03.16

Жалобы нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа нормальной окраски, умеренной влажности, эластичная, кожных высыпаний нет. Видимые слизистые нормальной окраски.

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД-16 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, звучные, патологических шумов, акцентов второго тона не выслушивается. АД-128/90 мм.рт.ст. ЧСС-72 удара в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

22.03.16

Жалобы нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа нормальной окраски, умеренной влажности, эластичная, кожных высыпаний нет. Видимые слизистые нормальной окраски.

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД-17 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, звучные, патологических шумов, акцентов второго тона не выслушивается. АД-120/80 мм.рт.ст. ЧСС-68 удара в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Размещено на Allbest.ru

...