Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Омская Государственная Медицинская Академия

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

История болезни

Омск - 2011г.

Паспортная часть

Возраст: 25 лет

Пол: мужской

Занимаемая должность: не работает

Профессия: электрогазосварщик

Инвалидность: нет

Клинический диагноз: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии.

Жалобы больного:

- При поступлении в стационар: на сниженное настроение, тоскливость, подавленность.

- Жалобы на момент курации: жалоб нет.

Anamnesis vitae

Больной родился третьим ребенком в семье. Заболевания в раннем детстве не отмечает. В детский садик ходил в течение 3 лет, чувствовал себя хорошо, взаимоотношения с детьми и воспитателями были благоприятные.

На вопрос - «Что Вы помните из детского сада?» - больной отвечает следующее - «Новогодний утренник, стихи рассказывали, воспитателей поздравляли»

Пошел в школу с 7 лет, в начальных классах учился хорошо, в средних классах успеваемость стала снижаться, объясняет это тем, что не все предметы нравились, на уроках скучно было. Из предметов нравились история, физкультура, труды, химия. Иногда прогуливал и сбегал с уроков.

Были конфликты со сверстниками, с учителями отрицает. В школе было несколько друзей.

Закончил 11 классов. После школы пошел учиться в химико-механический техникум ( 2005 г) проучился 2,5 года. Одновременно учился на автомобильные права. Был отчислен из-за неуспеваемости из техникума, но права получил. Затем перевелся в промышленно-экономический техникум, учился на оператора переработки нефти и газа, учеба давалась трудно, особенно черчение. После окончания работал на АГЗС около двух лет, заправлял машины, затем попал под сокращение. Взаимоотношения с начальством и коллегами были хорошие. После увольнения пришлось встать на биржу труда, искали работу по профессии, но не нашли. От биржи труда направили учиться на электрогазосварщика на 3 месяца. После стал работать по специальности.

В начале взаимоотношения с начальством и коллегами были хорошие. Затем пропало желание к работе. Отношения с коллегами стали напряженными, а затем стали портиться. Пришлось уволиться с работы.

Проживает с матерью, отец живет отдельно. Родители развелись, когда ему было 19 лет. Есть брат (35 лет) и сестра (28 лет), у них свои семьи, живут отдельно.

С отцом, братом и сестрой поддерживает нормальные отношения. С матерью постоянные конфликты, что она вмешивается в личные отношения, требует деньги. Женат не был, детей не имеет. В армии не служил по состоянию здоровья, со слов пациента грыжа позвоночника.

В детском возрасте болел ОРЗ, гриппом. В школе получил ЧМТ. Со слов пациента его ударил одноклассник портфелем по голове. Пришел домой стало плохо с головой, был госпитализирован в больницу. В 2007 году была еще ЧМТ. Со слов пациента неизвестные ударили его сзади по голове железной трубой. Потерял сознание больше ничего не помнит, был госпитализирован в больницу. Хронических заболеваний нет, другие травмы отрицает. Операций и гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни, хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит с 18 лет, два года не курил, затем вновь начал курить около одной пачки в день. Алкоголь употребляет в компании и когда сниженное настроение. Употребление токсических и наркотических веществ отрицает.

Материально-бытовые условия расценивает как низкие - не работает, находится на иждивении матери.

Наследственность не отягощена, наличие психических заболеваний и суицидов в семье отрицает. На учете у психиатра никто из родственников не состоял.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2010 года, когда стала беспокоить бессонница, подавленность, чувство одиночества, состояние ухудшалось если была пасмурная погода. Отмечал длительные перепады настроения по 1-2 месяца. Суицидальные мысли возникали на фоне сниженного настроения, но попыток не было. Со слов пациента в больницу обращался, было назначено соответствующее лечение, но состояние не улучшалось. Стал погружаться в работу, чтоб хоть как-то отвлечься, но не помогало. Затем стал злоупотреблять спиртными напитками, но и алкоголь не помог. В результате ухудшения состояния самостоятельно обратился в психиатрическую больницу, был госпитализирован.

Status praesens

Соматический статус.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический.

Кожные покровы телесного цвета, без высыпаний, умеренной влажности, нормальной эластичности, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без патологических высыпаний. Ногти правильной формы, бледно - розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Мышцы развиты умеренно, симметричны, при пальпации безболезненны. Сила и тонус мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Изменений со стороны костей и суставов не выявлено. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно грудной, глубина средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по средне-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты. Аускультация сердца: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 70 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Шумов не выявлено. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, частота - 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены, ритм правильный, сосудистая стенка эластична. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот при осмотре овальной формы, не увеличен, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус.

Общемозговых и менингеальных симптомов нет.

Положение глазных яблок и век не изменено. Экзофтальма, энофтальма, птоза, подергивания век нет. Глазные щели одинаковы с обеих сторон. Глазные яблоки подвижны, ограничения движения нет. Зрачки круглой формы, одинаковой величины. Лобная и носогубная складки симметричны. Мимические мышцы при движении симметричны. Субъективного снижения остроты слуха не отмечает. Пальценосовую пробу и пробу Ромберга выполняет

Рефлексы. Сухожильные рефлексы живые.

Психический статус.

Сознание психический память депрессия биполярный

Больной ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Правильно сказал год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), отчетливо указывает место своего нахождения, правильно его называет. Больной понимает задаваемые ему вопросы, реагирует на них адекватно. Судорожных или бессудорожных припадков у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие

Больной аккуратно одет, причёсан. Поведение адекватное. Во время беседы пациент смотрел на куратора. Наличие посторонних голосов, видений перед глазами отрицает. Жалоб на неприятные запахи, вкус, необычные ощущения в теле больной не предъявляет. Расстройства чувствительности не наблюдаются.

Заключение: расстройств восприятия не выявлено.

Память

Пациент отчётливо ориентируется в своих воспоминаниях, хронологически воспроизводит события. Со слов больного отмечает у себя небольшое снижение памяти на текущие события, о происходящем вспоминает, но после паузы.

События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной называет имя матери, отца, брата и сестры, их возраст. Наличие псевдореминисценций и конфабуляций у больного не отмечается.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

- при проверке логической памяти: пациент повторил рассказ « Галка и голуби» не с точностью, объяснил суть рассказа.

- проверка механической памяти - запоминание 10 слов: были предложены следующие слова: стол, круг, мост, лес, глаз, сон, враг, чай, конь, лист.

при просьбе повторить пациент смог правильно назвать 5 слов; через 5 минут - 6 слов, через 40 минут - 7 слов.

Заключение: память больного на прошлое сохранена, отмечается небольшое снижение на текущие события.

Внимание

Пациент в ходе беседы не утомляется, активно поддерживает разговор, легко переключается с темы на тему.

Заключение: нарушения произвольного внимания не выявлено.

Интеллект

Образование средне-специальное, профессия -- электрогазосварщик, в данное время не работает. Любит спорт (плаванье, хоккей), музыку. Смысл пословиц “Шила в мешке не утаишь”- любая ложь все равно вылезет. “Цыплят по осени считают” - ближе к осени созревают. Смысл выражений - «светлая голова» - нет мыслей, думаешь быстрее. «Каменное сердце» - человек кроме себя, ни кого не видит. Сравнение слов - самолет и птица, различие в том, что самолет собрал человек, а птица от бога, сама летает. Озеро и река - озеро большое, река маленькая.

Заключение: абстрактно - логическое мышление снижено.

Мышление

Наблюдается замедление мышления, на вопросы отвечает после пауз, речь медленная, тихая, монотонная. Качественной патологии ассоциативного процесса не выявлено. Патологии суждения не наблюдается. Проживает с матерью, с которой у него постоянные конфликты. С отцом, братом и сестрой поддерживает нормальные отношения. На последней работе в начале взаимоотношения с начальством и коллегами были хорошие. Затем пропало желание к работе. Отношения с коллегами стали напряженными, а затем стали портиться. Наличие врагов, преследователей отрицает. Со стороны окружающих людей чувствует разное к себе отношение. Жалоб на здоровье ипохондрического характера не высказывает.

Заключение: Наблюдается замедление мышления.

Эмоции

Мимика пациента однообразная, выражение лица спокойное. Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на сниженное настроение, тоскливость, подавленность. С 2010 г отмечал длительные перепады настроения по 1-2 месяца. Жалоб на раздражительность, слезливость, обидчивость, злопамятность, нерешительность, утомляемость на данный момент не предъявляет. К пребыванию в стационаре пациент относится с пониманием необходимости, сам обратился, но отмечает желание поскорее вернуться домой. Скучает по родственникам.

Заключение: отмечается сниженное настроение (гипотимия), гипомимия.

Воля

При разговоре отвечал на поставленные вопросы, после небольших пауз. Встречных вопросов не задавал. Двигательная активность однообразна, во время беседы сидел в одном положении. В отделении общается с другими пациентами редко, читает книги, иногда смотрит телевизор. Признаков катотонического синдрома не выявлено.

Заключение: отмечено некоторое снижение двигательной активности.

Влечение

На момент опроса сон не нарушен, аппетит в норме. Жалоб на половые расстройства нет. Суицидальные мысли возникали на фоне сниженного настроения, отсутствия желания что - то делать, но сам “прогонял такие мысли”. Наличие импульсивных влечений (дромомания, пиромания и т.д.) отрицает.

Заключение: расстройства сна, суицидальные мысли не доведенные до действия.

Лабораторные данные и данные параклинических исследований

Заключение: без патологии.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии.

2. Выставлен на основании :

1) Жалоб - на сниженное настроение, тоскливость, подавленность.

2) Анамнеза жизни - наличие стрессовых ситуаций - с матерью постоянные конфликты, что она вмешивается в личные отношения, требует деньги. Вредные привычки: курит с 18 лет, два года не курил, затем вновь начал курить около одной пачки в день. Алкоголь употребляет в компании и когда сниженное настроение.

3) Анамнеза заболевания - с 2010 года, когда стала беспокоить бессонница, подавленность, чувство одиночества, состояние ухудшалось если была пасмурная погода. Отмечал длительные перепады настроения по 1-2 месяца. Суицидальные мысли возникали на фоне сниженного настроения, но попыток не было. В больницу обращался, было назначено соответствующее лечение, но состояние не улучшалось. Стал погружаться в работу, чтоб хоть как-то отвлечься, но не помогало. Затем стал злоупотреблять спиртными напитками, но и алкоголь не помог.

В настоящее время поступил в психиатрическое отделение с текущим эпизодом умеренной депрессии.

4) Психический статус

Наблюдается триада симптомов:

- эмоции - отмечается сниженное настроение (гипотимия), гипомимия. - мышление - наблюдается замедление мышления, абстрактно - логическое мышление снижено. (на вопросы отвечает после пауз, речь медленная, монотонная ) - двигательная активность - отмечено некоторое снижение двигательной активности.

Дополнительные симптомы:

- мысли о суициде

- память больного на прошлое сохранена, отмечается небольшое снижение на текущие события.

Дифференциальный диагноз

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии необходимо дифференцировать с рекуррентной шизофренией (биполярный вид).

Объединяет эти два эндогенных заболевания развитие приступов мании или депрессии разной степени выраженности с выходом в ремиссии. Депрессия при аффективном расстройстве и рекуррентной шизофрении характеризуется наличием триады симптомов - гипотимия, замедление мышления, снижение двигательной активности, наблюдается также расстройства сна, аппетита, вегетативные расстройства.

Для аффективных расстройств характерно полное восстановление психического здоровья между приступами, отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью, целостностью психопатологических, вегетативно - соматических нарушений, преобладание симпатикотонии.

При рекуррентной шизофрении часто выявляется несоответствие между аффективными, идеаторными, двигательными, вегетативно - соматическими расстройствами, преобладание симпатикотонии не наблюдается. При рекуррентной шизофрении часто последующие приступы сопровождаются негативными изменениями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу. Во время приступов при периодической шизофрении возможно развитие продуктивных симптомов: чувственного бреда, псевдогаллюцинаций, ассоциативных автоматизмов, нелепых бредовых идей. Для аффективных расстройств не характерны типичные для шизофрении продуктивные симптомы.

У больного наблюдается триада симптомов характерная для депрессии, расстройства сна, отсутствуют изменения личности, развитие продуктивных симптомов характерных для шизофрении не наблюдается.

Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии необходимо дифференцировать с реактивной депрессией.

Общим для этих двух заболеваний является развитие клиники депрессии (триада симптомов - гипотимия, замедление мышления, снижение двигательной активности), также характерно расстройства сна, аппетита, вегетативные расстройства. Реактивная депрессия развивается после психической травмы, в переживаниях больного на протяжении всей депрессии присутствует содержание психической травмы. Депрессия при аффективных расстройствах развивается чаще беспричинно, но возможно начало первой депрессивной фазы с провоцирующего психогенного влияния. Нет соответствия между выраженностью депрессивной фазы и тяжестью провоцирующих психогенных факторов.

При реактивной депрессии угнетенное настроение чаще наблюдается в вечернее время, а при аффективном расстройстве - в утренние часы. При реактивной депрессии чувство вины чаще обращено не на себя, а на окружающих, звучат претензии к лицам причастным к происшедшему несчастью. Могут быть идеи самообвинения в виде самоупреков в непринятии необходимых мер для предотвращения трагических событий. Депрессия при аффективных расстройствах характеризуется идеями малоценности, самообвинения, самоуничижения.

Для этих двух заболеваний характерно наличие суицидальных мыслей и действий. Обострение или рецидив реактивной депрессии связан с психогенным или соматогенным влиянием.

При аффективных расстройствах рецидив депрессии возникает беспричинно. Выздоровление при реактивной депрессии наступает после окончания действия психической травмы, а аффективные расстройства являются хроническим заболеванием протекающее в виде фаз со светлыми промежутками.

У больного наблюдается триада симптомов характерная для депрессии, расстройства сна. Начало первой депрессивной фазы связывает со стрессом, последующие приступы возникали беспричинно. Угнетение настроения наблюдалось в утреннее время, к вечеру наблюдал улучшение. Были суицидальные мысли.

Вывод: проведенная дифференциальная диагностика у больного, подтверждает выставленный клинический диагноз - Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии.

Лечение

Лечение при биполярном аффективном расстройстве комплексное - медикаментозная терапия, социо- и психотерапия.

При маниакальных состояниях основой лечения является соли лития, также не менее эффективен вальпроат натрия, карбамазепин.

При маниакальном приступе литий назначают в начальной дозе 300 мг 2-3 раза в сутки, затем дозу наращивают на 300 мг каждые 2-3 сут, пока не будет достигнута сывороточная концентрация лития 0,8-1,2 ммоль/л. Поскольку литий начинает действовать лишь через 7-10 сут, для купирования возбуждения дополнительно назначают лоразепам (1-2 мг каждые 4 ч) или клоназепам (0,5- 1 мг каждые 4 ч). При выраженном возбуждении и недостаточной эффективности бензодиазепинов применяют нейролептики (аминазин по 100-400 мг/сут, галоперидол по 6-20 мг/сут, трифтазин по 20-50 мг, лепонекс по 50-200 мг, сонапакс, хлорпротиксен по 100-300 мг/сут). По достижении эффекта лития и переходе на поддерживающую терапию бензодиазепины и нейролептики отменяют.

Препарат выбора при непереносимости лития или при его неэффективности - вальпроевая кислота . Начальная доза - 500-750 мг/сут в 2-3 приема. Затем каждые несколько суток дозу увеличивают, с тем чтобы достичь сывороточной концентрации 50-100 мкг/мл (обычно ей соответствует суточная доза 1000-2500 мг).

Карбамазепин (финлексин, тегретол). Начальная доза - 400-600 мг/сут в несколько приемов. Далее дозу постепенно наращивают до достижения сывороточной концентрации 4-12 мг/л. Терапевтический эффект наступает быстро.

При депрессивных состояниях выбор лекарственных средств зависит от выраженности депрессивного состояния. При тяжелых депрессиях с выраженным тоскливым аффектом терапия начинается с приема антидепрессантов трициклического ряда. При тревожных депрессиях к трициклическим антидепрессантам добавляют анксиолитические нейролептики (тизерцин, хлорпротиксен). При более легких вариантах депрессии назначают антидепрессанты из группы СИОЗС ( пароксетин, флувоксамин, сертралин) и обратимые ИМАО ( моклобемид, пиразидол).

Со временем эффект любого нормотимического средства может снижаться. В таких случаях больного обычно переводят на другой препарат или на их комбинацию.

При резистентных к психотропным средствам депрессиях проводят злектросудорожную терапию 6 -8 сеансов.

Поскольку течение аффективных расстройств рецидивирующее, то необходима поддерживающая терапия. Для профилактики применение солей лития начинают с небольших доз - 300 - 600 мг/сут с последующим повышением до 900 - 1200 мг/сут. Сывороточная концентрация лития в межприступный период должна быть не менее 0,8 мг/л. Соли лития эффективны как профилактическая терапия при маниакальных и, реже, депрессивных приступах и в сочетании с небольшими дозами антидепрессантов.

Для профилактики приступов используются антиконвульсанты - финлепсин, конвулекс.

Лечение больного

Стол №15.

Медикаментозное лечение :

Антидепрессанты:

Rp.: Melipramini 0,025

D.t.d. № 100 in tabl.

S. По 1 таблетке на прием 3 раза в день.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда:

Rp.: Diazepami 0,005

D.t.d. № 30 in tabl.

S. По 1 таблетке на прием 3 раза в день.

Нормотимики :

Rp.: Depakini 0,3

D.t.d. № 100 in tabl.

S. По 1 таблетке на прием 3 раза в день.

Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия - группы В, вит А и С и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

Психотерапия:

Работа с пациентом поможет изменить отношение к своему заболеванию, себе и окружающей среде, а также решить проблемы, связанные с общением с людьми.

Размещено на Allbest.ru