Алкогольная болезнь печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алкогольная болезнь печени

Санкт-Петербург 2015

Общая часть

Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола.

Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза . Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев). Диагностика алкогольной болезни печени основана на признаках хронической алкогольной интоксикации (контрактура Дюпюитрена, пальмарная эритема, увеличение околоушных желез), результатах лабораторных тестов, данных визуализирующих методов обследования, данных биопсии печени.

Классификация алкогольной болезни печени

Существуют три стадии алкогольной болезни печени:

§ Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. В южной Италии стеатоз диагностируется у 46,4% людей, злоупотребляющих алкоголем (более 60 г/сут) и у 95,5% страдающих ожирением. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии. При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени .

§ Алкогольный гепатит - подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз. Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная. Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

§ Цирроз печени. Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развивается портальная гипертензия. Повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . В большинстве случаев причиной смерти пациентов являются осложнения цирроза печени: асцит , спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен.

Эпидемиология

Соотношение мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, равно 11:4. Алкогольной болезнью печени страдают люди в возрасте 20-60 лет. У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке, разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин.

Коды по МКБ-10:

§ К 70. Алкогольная болезнь печени.

§ К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени.

§ К 70.1. Алкогольный гепатит.

§ К 70.9. Алкогольная болезнь печени, неуточненная.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития алкогольной болезни печени:

§ Употребление больших доз алкоголя. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80 г для мужчин; более 20 г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. У здоровых мужчин употребление алкоголя в дозе более 60 г/сут в течение 2-4 недель приводит к стеатозу; в дозе 80 г/сут - к алкогольному гепатиту; в дозе 160 г/сут - к циррозу печени.

§ Продолжительность злоупотребления алкоголем.

Поражение печени развивается при систематическом употреблении алкоголя в течение 10-12 лет.

§ Пол. У женщин алкогольная болезнь печени развивается быстрее, чем у мужчин, и при употреблении меньших доз алкоголя. Эти различия обусловлены разными уровнями метаболизма алкоголя, скорости его всасывания в желудке; разной интенсивностью продукции цитокинов у мужчин и у женщин. В частности, повышенную чувствительность женщин к токсическому действию алкоголя можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что способствует усилению метаболизма этанола в печени.

§ Генетические факторы.

Существует генетическая предрасположенность к развитию алкогольной болезни печени. Она проявляется различиями в активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, которые участвуют в метаболизме алкоголя в организме, а также недостаточностью системы цитохрома P-450 2E1 печени.

§ Заболевания печени.

Длительное потребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С. Действительно, у 25% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются антитела к вирусу хронического гепатита С, что ускоряет прогрессирование заболевания. У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются признаки перегрузки железом, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом.

§ Метаболические расстройства.

Ожирение и нарушения диеты (высокое содержание насыщенных жирных кислот в пищевом рационе) являются факторами, повышающими индивидуальную чувствительность человека к воздействию алкоголя.

Патогенез алкогольной болезни печени

алкогольный болезнь печень фермент

Определенную роль в развитии играет генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол. Так, риск развития АБП высок у лиц с повышенной активностью алкогольдегидрогеназы и низкой активностью альдегиддегидрогеназы.

Систематическое употребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С, который влияет на тяжесть алкогольного поражения печени. Влияние алкоголя на организм определяется уровнем его базального метаболизма в печени, который позволяет полностью окислить этанол дегидрогеназным путем.

Под состоянием хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) понимают потребление алкоголя в дозах, превышающих индивидуальный уровень его базального метаболизма в печени, в связи с чем происходит активация микросомального и каталазного путей утилизации алкоголя, что ведет к гиперпродукции токсического метаболита - ацетальдегида, нарушению окислительно-восстановительного потенциала гепатоцитов, усилению перекисного окисления липидов и в итоге - к повреждению клеток печени и развитию различных форм гепатопатий. Этанол является нормальным метаболитом, играющим определенную роль в обмене веществ, поэтому не совсем понятен механизм развития воспалительных изменений в печени.

В метаболизме этанола участвуют несколько ферментативных систем, конвертирующих алкоголь в ацетальдегид: желудочная, печеночная фракции алкогольдегидрогеназы (АДГ), система этанолового микросомального окисления, локализованная в области цитохрома Р-450 2Е1. В дальнейшем ацетальдегид альдегиддегидрогеназой (АлДГ) метаболизируется в ацетат. В указанных реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), присоединяющий протон и два электрона, который восстанавливается до НАДН. 10-15 % этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндо-плазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системы (МЭОС), входящей в систему цитохром Р-450 2Е1.

Основной механизм повреждения печени - токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием АДГ и МЭОС, способствует возникновению токсических эффектов в виде усиления перекисного окисления липидов; нарушения электронно-транспортной цепи в митохондриях; подавления репликации ДНК; изменения функции микротрубочек; образования комплексов с белками; стимуляции продукции супероксида нейтрофилами; активаций комплемента; усиления синтеза коллагена.

При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы, поддерживающие воспалительный процесс и вызывающие повреждение печени через перекисное окисление липидов. потребление этанола повышает способность эндотоксинов проникать через кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, они активируют купферовские клетки, высвобождающие цитокины для регуляции воспалительного процесса. В формировании алкогольного цирроза придают участие ацетальдегид, цитокины и стеллатные клетки, взаимодействующие друг с другом. В нормальных условиях стеллатные клетки накапливают запасы витамина А. При активации цитокинами или ацетальдегидом они претерпевают ряд структурных изменений теряют запасы витамина А и начинают продуцировать фиброзную ткань. Разрастание соединительной ткани вокруг сосудов и гепатоцитов усугубляет нарушение доставки кислорода к гепатоцитам. Высокая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогрессирующее уменьшение концентрации последнего в печеночной дольке. При АБП формирование цирроза может происходить путем прогрессирования фиброза при отсутствии выраженного воспаления. В процессе фиброзирования важное место отводится трансформирующему фактору роста (TGFbb), под его воздействием наблюдается трансформация клеток Ито в фибробласты, продуцирующие коллаген 3-го типа.

Нарушение функций митохондрий. Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электронно-транспортной цепи, что приводит к уменьшению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

Иммунные механизмы. Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем и объясняют прогрессирование заболеваний печени после прекращения употребления спиртных напитков. В то же время выраженные иммунные сдвиги у больных АБП могут быть обусловлены другими причинами, в частности инфицированием гепатотропными вирусами

Основные моменты патогенеза алкогольных поражений печени:

· Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры.

· Повреждающий эффект ацетальдегида.

· Нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам

· Нарушение иммунных реакций.

· Усиление коллагеноза, стимуляция канцерогенеза.

В то же время в литературе имеются данные, свидетельствующие о развитии поражений печени у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, не в связи с алкоголем, а вследствие действия вирусов гепатита на фоне ХАИ. Метаболиты алкоголя, особенно ацетальдегид, при накоплении в ткани печени могут нарушать экспрессию вирусного гена и снижать цитотоксическое действие Т-лимфоцитов.

Патоморфология алкогольной болезни печени

Алкогольный цирроз печени развивается примерно у 10-20% больных хроническим алкоголизмом. В большинстве случаев циррозу печени предшествует стадия алкогольного гепатита. У некоторых больных цирроз развивается на фоне перивенулярного фиброза , который может выявляться на стадии стеатоза и приводить к формированию цирроза печени, минуя стадию гепатита.

Стеатоз печени. Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; при тяжелом течении заболевания - диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз возникает в результате повреждения митохондрий (наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах).

Алкогольный гепатит. В развернутой стадии острого алкогольного гепатита наблюдается баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов (алкогольный стеатогепатит). При окраске гематоксилинэозином визуализируются тельца Мэллори, которые представляют собой цитоплазматические эозинофильные включения пурпурно-красного цвета. Тельца Мэллори характерны для алкогольной болезни печени, однако они могут выявляться и при гепатитах другой этиологии. Тельца Мэллори расположены в цитоплазме гепатоцитов перинуклеарно. Обнаруживается фиброз различной степени выраженности с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Имеется внутрипеченочный холестаз.

Цирроз печени. Цирроз печени может быть микронодулярным. Формирование узлов происходит медленно из-за ингибирующего действия алкоголя на процессы регенерации в печени.Отмечается повышенное накопление железа в печени, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом. На поздних стадиях цирроз становится макронодулярным, повышая вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Клиника и осложнения

Симптомы алкогольной болезни печени зависят от стадии заболевания.

Клинические проявления стеатоза печени. В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании. Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха.