Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Зав. Кафедрой-Заслуженный врач РФ д .м.н.,профессор А.А.Матчин

Преподаватель - к.м.н., ассистент И.А.Михайлова

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного Субботович Валентина Васильевна, 49лет. Клинический диагноз. Основное заболевание: Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение. Осложнения заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит

Куратор - студентка 504 группы

Барсукова С.В.

Начало курации 18.12.13

Окончание курации 20.12.13

Оренбург 2013



ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

1. Фамилия, имя, отчество Субботович Валентина Васильевна

2. Возраст 49 лет (10.05.1964 г.р.)

3. Постоянное место жительства Переволоцкий р-он с.Родничный Дол, ул.Березовая 6

4. Место работы не работает

5. Дата поступления 11.12.13

6. Побочное действие лекарств (непереносимость) отрицает

7. Диагноз направившего учреждения Хронический калькулезный сиалоаденит справа.

8. Диагноз при поступлении Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение.

9. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение.

Осложнения заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит.

10.Операция: 12.12.13г в 10.40 Рассечение протока поднижнечелюстной железы справа. Удаление камня. Под местной анестезией.

11.Послеоперационные осложнения отсутствуют

12.Исход лечения улучшение

Жалобы диагноз клинический слюнный камень

При поступлении: на наличие болезненного инфильтрата в правой подчелюстной области

На момент курации: не предъявляет

Анамнез заболевания

Со слов больной, припухлость в поднижнечелюстной области появлялась и ранее, но особого значения она этому не предавала. Около 3 недель, когда после перенесенной простуды в правой подчелюстной области вновь появилась припухлость. Лечилась амбулаторно по месту жительства. Получала цефтриаксон. Боль уменьшилась, но инфильтрат сохранился. 10.12.13г с данными жалобами самостоятельно обратилась в приемное отделение МГКБ №1, после чего была госпитализирована.

Анамнез жизни

Родилась 10.05.1964г. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было. Месячные с 14 лет. Родила 2 детей. Страдает холециститом много лет.

Настоящее состояние

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, правильной формы. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин.

Пальпация: болезненности не выявлено. Голосовое дрожание не изменено

Сравнительная перкуссия: легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	Не определяется
Среднеключичная	6 межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	7 межреберье	Не определяется
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди на 3см выше ключицы, сзади на уровне 8 шейного позвонка. Экскурсия нижних краев легких 4см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Пульсация вен шеи не видна. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется слева в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой.

Перкуссия:

Правая граница относительной сердечной тупости

II межреберье - по правому краю грудины

III межреберье - по правому краю грудины

IV межреберье - на 2см кнаружи от правого края грудины

Левая граница относительной сердечной тупости

V межреберье - на 1см кнутри от среднеключичной линии

IV межреберье - на 3см кнаружи от левого края грудины

III межреберье - на 2 см кнаружи от левого края грудины

II межреберье - на 0,5см от левого края грудины

Поперечник сердца 13,5см. Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - на уровне 4 ребра.

Аускультация: сердечные тоны ясные, ритмичные. АД=120/75 мм.рт.ст. ЧСС 76 уд. в мин.

Система органов пищеварения

Язык по средней линии, влажный, чистый. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Спленомегалии нет.

Перкуссия: размеры печени по Курлову 10/9/8 см.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается отчетливо

Система органов мочевыделения

Наличие гиперемии, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено. Мочеиспускание не затруднено, регулярное, безболезненное.

Пальпация: почки не пальпируются.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный .

Кроветворная система

При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Болезненность при постукивании по трубчатым костям отсутствует. Периферические лимфоузлы, доступные для пальпации не увеличены, безболезненные.

Костно-мышечная система

Видимой патологии не наблюдается. Паравертебральная пальпация пояснично-крестцового отделов позвоночника безболезненная. Движения в суставах безболезненные, в полном объеме. Суставы не деформированы.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система и органы чувств

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

При внешнем осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области справа. Кожа над ней в цвете не изменена, хорошо собирается в складку. При пальпации определяется плотная, болезненная поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхность ее бугристая, с подлежащими тканями железа не спаяна. Открывание рта в полном объеме. Слизистая оболочка подъязычной области в цвете не изменена. В толще железы пальпируется плотное образование. При массировании из протока железы выделяется мутная слизистая слюна в небольшом количестве. Устье железы отечно. Левая поднижнечелюстная железа обычных размеров.

Зубная формула

0 0 0 0 0 0 0 0 18 17 16 15 14 13 12 11	0 0 0 0 0 0 0 0 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 0 0 0 0 0	31 32 33 34 35 36 37 38 0 0 0 0 0

Данные клинических методов исследования

ОАК

Гемоглобин 138 г/л

Лейкоциты 6,1*10⁹/л

СОЭ 8мм/ч

Лейкоформула: Э 1%, П 3%, С 74%, Л 20%, М 3%

Заключение: без патологии

ОАМ

Цвет соломенно-желтая, прозрачная

Белок нет

Эпителий 4-5

Лейкоциты 3-4

Заключение: без патологии

Рентгенография

На рентгенограмме в проекции правой поднижнечелюстной железы определяются тени конкрементов 7*5 и 12*5 мм

Заключение: калькулезный сиалоаденит. Камни железы справа.

УЗИ

Заключение: калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.

Дифференциальный диагноз

Необходимость дифференциальной диагностики обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита с абсцессом челюстно-язычного желобка обусловлена сходством этих процессов в клинических проявлениях: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, отек и инфильтрация тканей в области челюстно-язычного желобка и дна полости рта. Отличие обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита от абсцесса челюстно-язычного желобка выражается в различии характера предшествующих процессов. Обострению хронического калькулезного сиалоаденита предшествуют боли типа слюнной колики, возникающие во время приема пищи. Абсцессу челюстно-язычного желобка предшествуют воспалительный процесс в периодонте нижних коренных зубов, травма слизистой дна полости рта. При обострении хронического калькулезного сиалоаденита из выводного протока железы выделяется мутная слюна или гной либо выделения из протока отсутствуют. При абсцессе челюстно-язычного желобка из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется прозрачная слюна.

Клинический диагноз и его обоснование

Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение.

На основании жалоб: -на наличие болезненного инфильтрата в правой подчелюстной области

-анамнеза заболевания: около 3 недель назад после перенесенной простуды в правой поднижнечелюстной области появилась боль и припухлость

-объективного исследования: при внешнем осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области справа. Кожа над ней в цвете не изменена, хорошо собирается в складку. При пальпации определяется плотная, болезненная поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхность ее бугристая, с подлежащими тканями железа не спаяна. Открывание рта в полном объеме. Слизистая оболочка подъязычной области в цвете не изменена. В толще железы пальпируется плотное образование. При массировании из протока железы выделяется мутная слизистая слюна в небольшом количестве. Устье железы отечно.

-инструментальных методов исследования: заключение рентгенографии - калькулезный сиалоаденит. Камни железы справа.

Заключение УЗИ - калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Этиология и патогенез заболевания

Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.

В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиалоаденита, а не слюнокаменной болезни.

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.

Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.

А. Клементов указывал, что хронический сиалоаденит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля - органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиалоаденитами, в том числе калькулезными.

На основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза (стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими, замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели вид ломаной линии с резкими изгибами.

Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополняли друг друга, поэтому верным считается мнение о том, что болезнь носит полиэтиологический характер.

В своем составе слюнные камни имеют органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в виде протеинов составляет 25-30% . В то же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах 33-66% и выше.

По мнению А. Денисова, образование минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиалоаденита, гибели ацинарной ткани и замещению ее фиброзной.

Патогенез камнеобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий, которые выдвигают значение того или иного фактор или комплекса факторов. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразованию:

·задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению);

·повышение концентрации свежей слюны;

·появление в слюне инородных веществ - бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток;

·изменение состава слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нерастворимых соединений).

Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в проток железы, особенно актиномицетов. Современные авторы (И. Г. Лукомский, 1950; Н. Д. Лесовая, 1955; Pfeifer, 1953; Stones, 1954, и др.) трактуют процесс камнеобразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока слюны и застой ее. Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, по данным А. А. Колесова и А. В. Клементова, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное ими у больных слюнокаменной болезнью.

Преимущественное поражение слюнокаменной болезнью лиц среднего и пожилого возраста находит объяснение в исследованиях Р. П. Подорожной, которая установила, что возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного камня. Ее данные свидетельствуют о том, что с возрастом в слюне уменьшается количество растворимых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений.

Возможно, что в образовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз. Высказанное некоторыми авторами предположение о наличии связи слюнокаменной болезни с другими «каменными» заболеваниями не подтвердилось при обследовании больных с урологическими заболеваниями в санаториях Трускавца (В. М. Соболева). Соответственно рентгенологическим исследованиям Г. А. Зедгенидзе, наиболее частая локализация слюнных камней в подчелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов Вартонова протока перистальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей.

По мнению других авторов, этому процессу благоприятствуют такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы подчелюстной слюнной железы, частое раздражение устья протока и окружающей слизистой оболочки дна рта пищей и другими раздражителями, наличие в слюне подчелюстной железы большого количества белковых веществ и наличие в протоке железы дивертикулов.

Таким образом, процесс образования слюнных камней весьма сложный, зависящий, очевидно, от ряда местных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспалительной реакции организма и, в частности, тканей железы на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.

Лечение

Режим палатный, стол №15

Протокол операции

Рассечение протока поднижнечелюстной железы. Удаление камня

Под м/а S.Lidocaini 2% - 6,0 рассечен проток подчелюстной слюнной железы справа. Тупо удален камень 0,7*0,6 см. Туалет раны. Дренаж.

Rp: Tab.Panclavi 0,625

D.S. по 1таблетке 3 раза в день в течение 7 дней

Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на поднижнечелюстную область, лазерный луч.

Дневник курации

18.12.13

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. t 36,8⁰C. Отек лица уменьшился. Участков флюктуации нет. Открывание рта не ограничено.Рана покрыта фибрином. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

19.12.13

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. t 36,6⁰C. Отек лица уменьшился. Участков флюктуации нет. Открывание рта не ограничено. Рана покрыта фибрином. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

20.12.13

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Готовится к выписке.

Прогноз

Прогноз благоприятный, т.к. на фоне проводимого лечения наблюдается улучшение состояния. Рекомендовано продолжить физ.лечение и наблюдение у хирурга-стоматолога.

Эпикриз

Больная, Субботович Валентина Васильевна, 49 лет, находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии в ГБУЗ МГКБ №1 с 11.12.13 по 20.12.13 с диагнозом: Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы справа. Хронический калькулезный сиалоаденит. Обострение. Диагноз был подтвержден данными субъективного, анамнестического, объективного и лабораторно - инструментального методов исследования. Больной проведено 12.12.13г рассечение протока поднижнечелюстной железы справа, удален камень; противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение. На фоне проводимого лечения отмечается улучшение состояния. Больная готовится к выписке. Рекомендовано наблюдение у хирурга-стоматолога по месту жительства. Трудоспособность не ограничена.



Литература

1.Клементов А.К. Слюнокаменная болезнь. М.: Медицина, 2002

2.Бажанов Н.Н. Стоматология. «Гэотар-Медиа», 2008

3.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, М.: Медицина, 2008

Размещено на Allbest.ru

...