Острый шигеллез, колитический вариант

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Выполнила:

Унанян Армине Арменовна

Преподаватель:

Свиридова Мария Борисовна

Москва, 2015 год

Паспортная часть:

Возраст: 62 года;

Семейное положение: замужем;

Профессия: на пенсии;

Место жительства: г. Москва.

Дата поступления в клинику: 15.04.2015 г.

Клинический диагноз: Острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Жалобы при поступлении (15 день болезни):

- Диарея до 15 раз в сутки. Стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи;

- Боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи;

- Повышение температуры тела до 38 градусов;

- Сухость во рту, жажда;

- Общая слабость, утомляемость.

Жалобы на момент курации (7 день болезни).

Жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания.

Заболевание у пациента началось утром 02.05.2015 с внезапной боли схваткообразного характера внизу живота. Одновременно с болями возник стул, сначала оформленный, через несколько дефекаций он стал кашицеобразным, а потом жидким, скудным до 6 раз в день. Больная почувствовала слабость, ломоту в теле, измерила температуру - 38,5 градусов. 13.04.2015 диарея участилась до 15 раз в сутки, объем жидкого кала уменьшился, и в нем появились примеси слизи. Интенсивность болей внизу живота нарастала. Начали беспокоить жажда и сухость во рту, ложные позывы. Принимал горячий чай, спазмолитики (но-шпа) без особого эффекта. 15.02.2015 пациент вызвал скорую помощь, которая доставила его в инфекционную больницу для дальнейшего обследования и лечения. При беседе с пациентом, он указал, что подобная картина заболевания у него впервые, до этого момента никаких расстройств стула и подобных болей в животе никогда не было.

Эпидемиологический анамнез.

За последнее время больная не находилась в разъездах, контакта с приезжими не имела. Среди близких установленных случаев инфекционных заболеваний не было. Санитарное состояние квартиры в норме. Наличие паразитов и мух в квартире отрицает.

Питается только домашней пищей, даже на работе (приносит в контейнере). Недоброкачественной пищи не употребляет, кушает только мытые овощи и фрукты. Дома пьет только фильтрованную и кипяченую воду. В субботу 02.05.2015 отдыхала с семьей на даче. Употребляли в пищу покупные салаты (морковь, капусту), мясо (баранину, говядину). Воду пили из насосного колодца. На себе вшей и следов их укусов, ссадин, царапин, ранений не находил.

История жизни больного.

Родилась в срок в г. Москве. Росла и развивалась нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Образование неполное высшее. Работает с 19 лет. Проживает в отдельной квартире.

Семейный анамнез: замужем.

Условия труда: профессиональных вредностей нет.

Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия соответствуют норме.

Характер питания: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: не курит, злоупотребления алкоголем не отмечает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, водянка (2003 г.), повторяющиеся ангины (с 2006 г.), аппендицит (2009 г.), варикоцеле (август 2014 г.).

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Status present (7 день болезни, средняя степень тяжести).

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела: 36,6С.

Кожные покровы и слизистые бледноватые, отмечается небольшая сухость. Эластичность кожи и тургор подкожной жировой в норме.

Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы не пальпируются (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, околопупочные, подколенные).

Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения не затруднены.

Дыхательная система.

Осмотр верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа. Тип дыхания брюшной. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту.

При перкуссии грудной клетки, над легкими определяется ясный легочный звук во всех отделах.

Топографическая перкуссия: границы не изменены.

Высота стояния верхушек:

- Спереди справа: на 3 см. выше уровня ключицы;

- Спереди слева: на 3,5 см. выше уровня ключицы;

- Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

- Сзади слева: на 0,5 см. выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка;

- Ширина полей Кренига: справа - 5 см., слева - 5,5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное во всех отделах. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются.

Система кровообращения.

Осмотр сердечнососудистой системы: сосуды шеи не изменены, видимая пульсация вен и сонных артерий отсутствует.

Аускультация: шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов: пульсация периферических артерий сохранена. Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицит пульса нет. Ритм правильный, частота 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

Пищеварительная система.

Язык обложен белым налетом, сухой. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено, безболезненно.

Исследование живота: участвует в акте дыхания, обычной формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Пальпация живота: при пальпации живот мягкий, немного болезненный в надлобковой и левой подвздошной области. Сигмовидная кишка слегка уплотнена и болезненна.

Стул: жидкий до 4 раз в сутки, желтоватого цвета. Без примесей.

Пальпация печени: край печени плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный.

Исследование желчного пузыря: при пальпации в точке желчного пузыря болезненности не выявлено. Симптомы, Василенко, Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера - отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезенка.

Пальпаторно не определяется.

Перкуссия: по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберной суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра, передняя граница селезеночной тупости не выходит за линию linea costoarticularis sinistra.

Размер селезеночной тупости:

- поперечник - 4 см.;

- длинник - 8 см.

Мочевыделительная система.

Осмотр: Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено.

Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Диурез в норме.

Нервно-психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, речь четкая, громкая.

Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Отмечает небольшую слабость.

Предварительный диагноз.

На основании данных жалоб, анамнеза и осмотра были выявлены следующие синдромы:

- Интоксикационный (лихорадка до 38С, слабость, утомляемость);

- Диспепсический (жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи);

- Болевой (боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, слегка болезненная и уплотненная сигмовидная кишка);

- Обезвоживание 1 степени (кожа и слизистые бледноватые, язык сухой, тахикардия до 85 ударов в минуту, гипотония 110/70).

Учитывая тот факт, что подобная картина заболевания у пациента не наблюдалась до настоящего времени можно предположить следующий клинический диагноз…

Кишечная инфекция неустановленной этиологии (предположительно шигеллез), колитический вариант, средняя степень тяжести.

Средняя степень тяжести поставлена на основании интоксикационного синдрома, болевого синдрома, обезвоживания первой степени, колитического варианта (наличия слизи и ложных позывов, но отсутствие крови и тенезмов).

План обследования.

Для уточнения или опровержения диагноза пациенту рекомендованы следующие исследования…

Лабораторные:

- Общий анализ крови (для выявления общих признаков воспаления, характерных для кишечной инфекции);

- Биохимический анализ крови (контроль общего состояния организма, исключение заболеваний печени, почек);

- Анализ крови на кислотно-щелочное равновесие (для определения степени водно-электролитных нарушений);

- АГ на гепатит В и АТ на гепатит С, ВИЧ и сифилис (для исключения данных патологий у больного);

- Общий анализ мочи (для оценки работы мочевыделительной системы);

- Бактериологическое исследование кала (для высевания возможного возбудителя инфекции).

Окончательный клинический диагноз.

На основании жалоб (диарея до 15 раз в сутки, стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи, боли в левой подвздошной области тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, повышение температуры тела до 38 градусов, сухость во рту, жажда, общая слабость, утомляемость), анамнеза (11.04.2015 отдыхал с компанией на даче, употребляли в пищу покупные салаты (морковь, капусту), мясо (баранину, говядину), воду пили из насосного колодца), клиники (кожные покровы и слизистые бледноватые, отмечается небольшая сухость, сигмовидная кишка слегка уплотнена и болезненна), данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, высевание Shigella Sonnei из кала), длительности состояния (4-5 дней), диагноз уточнен, и подтверждена инфекционная этиология. В связи с тем, что подобная картина заболевания у пациента не наблюдалась до настоящего времени можно предположить острое течение дизентерии.

Основной диагноз - Острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015 г: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо дифференцировать острую дизентерию со следующими заболеваниями: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, язвенный туберкулез ободочной кишки, псевдомембранозный колит, амебиаз, балантидиаз:

1. Неспецифический язвенный колит. Клинические симптомы неспецифического язвенного колита и острой дизентерии являются практически идентичными. Для обоих заболеваний характерны: частый кашицеобразный или жидкий стул с примесью крови и слизи, «ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию, боль в животе (чаще в левой половине), лихорадка (температура от 37 до 39 градусов в зависимости от тяжести заболевания), снижение аппетита, потеря веса (при длительном и тяжелом течении), водно-электролитные нарушения различной степени, общая слабость. Но при НЯК возможно встретить так же внекишечные проявления болезни, такие как нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит, чего не было обнаружено у нашего пациента. Колоноскопическая картина и лабораторные данные при этих заболеваниях тоже является практически идентичными, однако, при дизентерии в крови обнаружатся АТ к шигеллам, а при анализе кала высеется культура Шигелл. Это является основным дифференциально-диагностическим отличием этих заболеваний;

2. Болезнь Крона. Клинические симптомы острой дизентерии, НЯК и болезни Крона являются идентичными. В отличие от заболевания, выявленного у нашего пациента, где при колоноскопии наблюдается картина катарального проктосигмоидита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение. Посев кала на шигелл будет отрицателен, в крови АТ к шигеллам не будет обнаружено;

3. Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулезного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области. У нашего пациента рентгенограмма легких в норме, и боль в животе локализуется преимущественно в надлобковой области и в левых отделах;

4. Псевдомембранозный колит. Обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Но, если верить словам пациента, за последнее время антибиотики он не применял. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5% больных. При колоноскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками, что отличается от картины, обнаруженной у нашего больного. Диагноз подтверждают при выявлении токсина Clostridium dificile в испражнениях, что так же не было выявлено;

5. Иерсиниоз. Иерсиниоз от шигеллеза отличается лишь в том случае, если в клинической картине наряду с признаками поражения ЖКТ наблюдаются внекишечные проявления (катаральный синдром, сыпи, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", "малинового языка", желтуха, увеличение печени, дизурические расстройства, артропатии). В ходе развития иерсиниоза диарейный синдром может сменяться болями в животе, появлением аппендикулярной симптоматики и симптомами раздражения брюшины, а также формированием вторично-очаговой формы заболевания, что не характерно для других кишечных инфекций;

6. Амебиаз. Для этого заболевания характерно: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза, постепенное начало заболевания, отсутствие лихорадки, сильные боли в животе и кашицеобразный стул, сохраняющий свой каловый характер. При пальпации болезненность наблюдается чаще всего в правой подвздошной области, наличие уплотненной слепой кишки. Увеличение размеров печени. При ректоманоскопии: на фоне мало измененной слизистой отдельные язвы на разных стадиях развития, глубокие с подрытыми краями, дно язвы покрыто грязно-желтым гноевидным налетом, после снятия которого язвы кровоточат. Все это отличает клиническую картину амебиаза от шигеллеза. Основной критерий диагноза амебиаз: обнаружение большой вегетативной формы;

7. Балантидиаз. Для данного заболевания в отличие от шигеллеза характерно: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (контакт со свиньями), метеоризм, жидкий стул с примесью слизи и крови до 20 раз в день с гнилостным запахом. При пальпации болезненность в правой подвздошной области, утолщение, спазмирование толстой кишки на отдельных участках. Увеличение печени, болезненность при пальпации. При колоноскопии: на слизистой белые рыхлые налеты, инфильтраты, изъязвления, язвы глубокие с подрытыми краями. Основной критерий диагноза балантидиаз: обнаружение балантидий в испражнениях (посев на среду Павлова), чего не было у нашего больного;

8. Сальмонеллез. Отличается более коротким инкубационным периодом, резким ознобом, высокой температурой, многократной рвотой, локализацией боли преимущественно в надчревной области, бурным нарастанием признаков интоксикации и обезвоживания. Жидкие зеленоватого цвета испражнения. Значительно реже поражаются дистальные отделы толстой кишки, в связи с чем нет выраженного спазма и болезненности сигмовидной кишки. По данным ректороманоскопии слизистая оболочка дистального отдела толстой кишки нормальна или диффузно гиперемирована, реже наблюдаются очаговые воспалительные изменения. Решающее значение имеют результаты бактериологического исследования;

9. ПТИ. Критерии: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (нередка связь заболевания с пищевым фактором, вспышечный характер заболевания). Бурное начало, нередко с ознобом, лихорадкой. Одновременное развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита: повторная обильная рвота, схваткообразные боли в верхней половине живота и около пупка, профузный понос с зловонными зеленоватого цвета испражнениями. Патологические примеси на всём протяжении болезни отсутствуют. Развитие различной степени обезвоживания (I-IV степени). Судороги, гипотония, возможен коллапс, инфекционно-токсический шок (при тяжёлых формах). Характерна меньшая продолжительность острого периода болезни по сравнению с шигеллёзами, быстрое выздоровление с одновременным исчезновением симптомов токсикоза и гастроэнтерита. Лабораторные данные: возможен нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, подозреваемых продуктов питания - выявление соответствующего возбудителя (сальмонелла, стафилококк, протей, и т. д.). Серологические исследования: выявление антител к сальмонеллёзным антигенам в РПГА (при сальмонеллёзной этиологии заболевания).

Лечение:

- Палатный режим до полного купирования острых проявлений болезни (исчезновение болей в животе, прекращение поноса, снижение температуры);

- Диета №4 до стихания острых проявлений (обеспечивает полноценное питание в условиях умеренно нарушенного пищеварения, содействует уменьшению воспаления и нормализации функций кишечника, а также других органов пищеварения) с последующим назначением диеты №2.

Оральный регидратант «Регидрон» соответственно объёму выделяемых испражнений до исчезновения признаков обезвоживания и диареи.

Олиговит по 1 таблетке 1 раз в день (назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного значительными их потерями с жидким стулом).

Выписка производится после однократного контрольного отрицательного бак. исследования кала, проведенного не ранее чем через 2 дня после курса антибиотикотерапии.

Выписной эпикриз. Больной А. А. Д. 21 года находился на стационарном лечении с 15.04.2015 по 30.04.2015 с диагнозом - острый шигеллез, колитический вариант (бак. посев от 15.04.2015 г: Sh. Sonnei - положительно). Средняя степень тяжести. Дегидратация первой степени.

Поступил в инфекционную больницу 15.04.2015 по скорой помощи со следующими жалобами: диарея до 15 раз в сутки (стул желтоватого цвета, скудный, бескаловый, с примесью слизи), боли в левой подвздощной области живота тянущего и схваткообразного характера средней интенсивности, возникающие через 4-6 часов после приема пищи, повышение температуры тела до 38 градусов, сухость во рту, жажда, общая слабость, утомляемость.

Из анамнеза было выяснено, что заболевание началось вечером 11.04.2015 остро с внезапного появления, а затем постепенного нарастания вышеуказанных жалоб. При беседе с пациентом, он указал, что подобная картина заболевания у него впервые, до этого момента никаких расстройств стула и подобных болей в животе никогда не было.

После проведенного лечения состояние больного улучшилось, при выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендации при выписке:

- наблюдение у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники; бактериальный дизентерия шигеллез

- соблюдение щадящей диеты;

- контроль качества употребляемой пищи и воды.

Размещено на Allbest.ru