Дисфункциональные маточные кровотечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

на тему: Дисфункциональные маточные кровотечения



Особенности ДМК в разные возрастные периоды

Ювенильные кровотечения. ДМК репродуктивного возраста. ДМК в период пременопаузы. ДМК в постменопаузе.

Ювенильные кровотечения

Ювенильные кровотечения (ЮК) -- это ДМК периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции и не связанные с органическими заболеваниями половой системы или других систем организма.

Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы: конституция (астенический, интерсексуальный, инфантильный типы), повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые, климатогеографические факторы; влияние повреждающих воздействий в анте- и интранатальном периодах (недоношенность, резус-конфликт, гестозы, осложненные роды); частые инфекционные заболевания в детском возрасте (грипп, тонзиллит, ревматизм).

Разрешающие факторы: психические потрясения, физическая нагрузка, черепно-мозговая травма, ОРВИ, недостаток или избыток массы тела.

Нарушение жирового обмена приводит к гипофункции аденогипофиза и яичников. Хронический тонзиллит, операция тонзиллэктомии в год наступления менархе способствуют нарушениям менструальной функции центрального генеза. Хронические заболевания гепатобилиарной системы влияют на гипоталамическую регуляцию. Ревматизм приводит к снижению биосинтеза прогестерона.

ЮК-- ановуляторные, возникают на фоне атрезии фолликулов. Длительному кровотечению, кроме дистрофических процессов в гиперплазированном эндометрии, способствует и недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития.

Клиника.

ЮК бывают чаще в первые 2 года после менархе, но могут начинаться уже с менархе. Они различны по интенсивности и продолжительности, безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопения, замедление свертывания, снижение протромбинового индекса, замедление ретракции кровяного сгустка). В конце пубертатного и в постпубертатном периоде возникают овуляторные кровотечения по типу полименореи (причины: недостаточная продукция ЛГ, неполноценность желтого тела).

Симптомы:

- длительные (более 7--8 суток) кровянистые выделения из половых путей;

- кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;

- кровопотеря более чем 100-- 120 мл в сутки;

Тяжесть заболевания определяется характером кровопотери (интенсивность, длительность) и степенью вторичной постгеморрагической анемии.

Диагностика

1. Гинекологический осмотр в присутствии родителей или близких родственников (осмотр наружных половых органов, ректоабдоминальное исследование; бимануальное исследование и осмотр в зеркалах проводится у сексуально-активных подростков).

2. Тесты функциональной диагностики:

* монофазная базальная температура;

* низкие показатели КИ = 5--40 %;

* невыраженные симптом «зрачка», «папоротника».

3. Для исследования состояния эндометрия применяют цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Обследование девочек с ЮК проводится совместно с педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (геморрагические диатезы, врожденные дефекты гемостаза -- тромбоцитопеническая пурпура), нарушениями функции печени, заболеваниями коры надпочечников, щитовидной железы, диэнцефальной патологией, гормонпродуцирующими опухолями яичника, саркомой матки, патологией шейки матки (полипы, эрозия, рак), нарушенной беременностью, инородными телами и опухолями влагалища.

Лечение ЮК состоит из двух этапов:

I этап: Собственно гемостаз

1. Симптоматическая гемостатическая терапия (Раздел 3.3.3.)

2. Гормональный гемостаз. Показания:

* длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии;

* отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии;

* длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм).

Гестагены: дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 раз/сут., норэтистерон (норколут) 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по 100--200 мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.

Комбинированные оральные контрацептивы: нон-овлон, ригевидон, микрогинон по 2--3 табл. в сутки с постепенным снижением дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.

3. Хирургический гемостаз

Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки у подростков проводится по следующим показаниям:

* профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки;

* выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикардия, гипотония);

* подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (например, полип эндометрия по данным УЗИ).

Условия для проведения выскабливания полости матки:

* согласие родителей несовершеннолетней больной;

* наличие анестезиологической службы для проведения обезболивания;

* наличие специального инструментария для сохранения целости девственной плевы;

* обязательное последующее патогистологическое исследование полученного материала.

II этап. Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов заболевания

Противорецидивное лечение проводится на протяжении 2--3 менструальных циклов, амбулаторно. Оно включает психотерапию, создание физического и психического покоя, правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, гормональную регуляцию цикла. Его цель заключается в формировании овуляторных менструальных циклов.

1. Витаминотерапия

ВI фазе менструального цикла:

* витамин В1 (1 мл 6 % р-ра) и витамин В6 (1 мл 5 % р-ра) в/м чередуя; в фолиевая кислота 3--5 мг в сутки. Во II фазе менструального цикла:

* аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;

* витамин Е по 1 капсуле (100мг) 2 раз/сут.

Курс витаминотерапии проводится 2--3 месяца.

Одновременно назначают один из вегетотропных пре-паратов: беллоид по 1 таблетке (драже) 3 раза в день, беллас-пон по 1 табл. 3 раз/сут. после еды, беллатаминал по 1 табл. 3 раз/сут..

2. Гормональная терапия

1. Комбинированные эстроген--гестагенные препараты: Применяют однофазные низкодозированные препараты: ло-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. Назначаются по 1 таблетке с 5-го по 25-й день первого менструального цикла, а в течение трех последующих циклов -- с 1-го по 21-й день с 7-дневным перерывом.

2. «Чистые» гестагены (назначают с 16-го по 25-й день цикла в течение 4--6 месяцев): дуфастон (дидрогестерон) 10 мг 2 раз/сут., утрожестан (микродозированный прогестерон) 100--200 мг 1 раз/сут., оргаметрил (линестренол) 5 мг 1 раз/сут.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими кровотечениями назначают стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостильбегит) по 25--50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев или гонадотропины (хорионический гонадотропин 3000 ME на 12, 14, 16 день цикла в/м или профази 10 000 ME на 14 день цикла в/м или прегнин по 5000 ME на 13 и 15 день цикла). Для восстановления овуляции в периоде полового созревания также назначают рефлексотерапию в виде электростимуляции рецепторов шейки матки или электропунктуры.

Период реабилитации продолжается 2--6 месяцев после окончания лечения. Повторные курсы гормонотерапии при необходимости проводятся не ранее, чем через 6 месяцев.

3. Физиотерапевтическое лечение при ЮК:

- гальванизация молочных желез;

- вибрационный массаж сосков;

- грязевой «бюстгальтер» (для девушек старше 15 лет);

- эндоназальный электрофорез кальция (для больных с высоким инфекционным индексом);

- вибрационный массаж паравертебральных зон (при частых рецидивах кровотечения).

ДМК репродуктивного возраста

Этиопатогенез

Причины нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: аборты, эндокринные болезни, стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных средств (нейролептики).

Ановуляторные кровотечения возникают на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Дефицит прогестерона на этом фоне способствует развитию в эндометрии железисто-кистозной гиперплазии. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2а, который вызывает вазоконстрикцию, увеличивается содержание простагландина Е2 (вазо-дилататор) и простациклина (снижает агрегацию тромбоцитов).

Реже такие ДМК связаны с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.

Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Диагностика (см. раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы обследования больных с ДМК).

Лечение состоит из 3-х этапов:

I этап. Остановка кровотечения

1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты (раздел Дисфункциональные маточные кровотечения: Общие принципы лечения больных с ДМК.).

2. Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода, учитывая возрастание частоты рака эндометрия в популяции.

3. Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия или, если диагностическое выскабливание было проведено не более трех месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия.

Распространенным и эффективным методом гормонального гемостаза является применение монофазных комбини-рованных оральных контрацептивов (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон), оказывающих выраженное супрессивное действие на эндометрий за счет наличия в них гестагенов группы 19-норстероидов (левоноргестрел, дезогест-рел, диеногест, гестоден, норэтистерон). Препараты назначают в дозе 3--6 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 1--3 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день).

Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях (блокируют пролиферацию и переводят эндометрий в секреторную фазу): 17-оксипрогестерона капро-нат 12,5 % раствор 2 мл в/м 1 раз/сут. 5--8 дней; дуфастон (дид-рогестерон) 10 мг 3--5 раз/сут.; норколут (норэтистерон) 5 мг 3--5 раз/сут.; линестрол по 10 мг 3-5 раз/сут.

Пероральные гестагены применяются до достижения гемостаза с последующим снижением дозы на 1 табл. каждые 2--3 дня. Общий период приема препаратов не менее 10 дней с дальнейшим формированием следующего менструального цикла после менструальноподобного кровотечения в ответ на отмену гестагенов.

При введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается (может быть уменьшение или остановка с последующим повторением, но с меньшей интенсивностью). Поэтому гестагенный гемостаз может быть применен лишь у пациенток без выраженной анемии.

Эстрогены ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия: фолликулин 0,1 % раствор 1 мл в/м, эстрадиола ди-пропионат 0,1 % раствор 1 мл в/м или синестрол 1 % раствор 1 мл в/м каждые 1--2 часа до остановки кровотечения. кровотечение маточный ювенильный репродуктивный

После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.

II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов

1. Применение ингибиторов синтеза простагландинов

* в первые 1--2 дня менструации: мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раз/сут., нимесулид 100 мг 2 раз/сут.

2. Витаминотерапия:

* токоферола ацетат 100 мг 1 раз/сут. в день на протяжении 2 месяцев;

* фолиевая кислота 1--3 мг 1 раз/сут. с 5-го дня цикла на протяжении 10 дней;

* аскорбиновая кислота 1,0 г в день с 16-го дня цикла на протяжении 10 дней;

* поливитаминные и минеральные препараты, содержащие железо и цинк.

3. Гомеопатические препараты, регулирующие МЦ:

* ременс по 15--20 капель 3 раз/сут. за 20--30 мин до еды;

* мастодинон (15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии). Назначают по 30 капель утром и вечером не менее 3-х мес, без перерыва вне зависимости от МЦ.

4. Гормональная терапия назначается дифференцированно, в зависимости от патогенетического варианта ДМК:

При овуляторных кровотечениях:

А. Гестагены в лютеиновую фазу менструального цикла:

* утрожестан (микродозированный прогестерон) 200--300 мг в день за 2 приема (1 капсула утром и 1--2 капсулы вечером) вагинально или per os с 15 по 25 день цикла;

* дуфастон (дидрогестерон) по 10--20 мг 1 раз/сут. с 15 по 25 день цикла;

* норколут (норэтистерон) по 5--10 мг с 16-го по 25-й день цикла;

* 17-оксипрогестерона капронат по 125--250 мг на 14-й и 21-й день после остановки кровотечения;

Б. ВМС с левоноргестелом {Мирена).

При ановуляторных кровотечениях:

А. Комбинированные оральные контрацептивы: назначают с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 месяцев, 3 курса с перерывами на 3 месяца. Монофазные: ригевидон, микрогинон, минизистон, микрогинон 28, марвелон, нон-овлон. Двухфазные: антеовин, секвостан, эунамин, физионорм, авирал. Трехфазные: тризистон, трирегол, триквилар.

Б. Гестагены. При наличии гиперпролиферативных процессов эндометрия гестагены назначают с 5-го по 25-й день цикла на протяжении 3-6 месяцев: ду-фастон (дидрогестерон) по 20--30 мг 1 раз/сут., нор-колут (норэтистерон) по 10--20 мг 1 раз/сут.. В. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и геста-генами:

С 1-го по 14-й день назначают эстрогены: микрофол-лин 8 дней по 1 табл. (0,05 мг), на 9--15-й дни по 2 табл. (0,1 мг) ежедневно.

С 16-го по 25-й день назначают гестагены: прегнин 0,01г по 2 табл. сублингвально 2 раза/сут. или норколут(норэтистерон) по 0.01 г/сут., или утрожестан 200--300 мг 2 раз/сут. per vaginum. Г. Циклическая терапия хорионическим гонадотропином и гестагенами.

Проводится при повышенной эстрогенной насыщенности организма женщины: хориогонин по 3000 ME через день с 12 по 16-й день цикла или прегнин по 5000 ME на 13-й и 15-й день цикла, затем прегнин по 0,01г сублингвально 2 раз/сут. с 16-го по 25-й день цикла. Гормональными препаратами второго ряда для лечения как овуляторных, так и ановуляторных ДМК, являются агонисты ГнРГ: гозерелин (золадекс) 3,76мг, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 мг, лейкопролид (люпрон) 3,75 мг. Назначают их по 1 инъекции подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 3--4 месяцев.

III этап. Восстановление репродуктивной функции (стимуляция овуляции)

Антиэстрогены. С 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цикла назначают кломифена цитрат по 50 мг 1 раз/сут. перед сном. Если овуляция не произошла, удваивают дозу препарата, а на третий месяц она доводится до 150--200 мг/сут. Лечение проводится в течение 3--6 месяцев. Гонадотропные препараты. Методика лечения: с 5-го по 14-й день цикла ежедневно вводится ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин, фоллистиман) по 75 ЕД с увеличением до 150--225 ЕД через 3--4 дня (максимальная доза 450 ЕД); с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000--10 000 ЕД человеческого хорионического гонадотропина (прегнил, хориогонин, профази).

Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гона-дотропними препаратами: назначают с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг/сут., с 10-го по 14-й день ФСГ (гонал-Ф, урофоллитропин) по 75--150 ЕД в день и вводится человеческий хорионический гонадотропин на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день - 3000 ЕД.

Хирургические методы лечения ДМК репродуктивного возраста

Аблация эндометрия проводится в случаях неэффективности гормонотерапии с применением лазера, или резектоскопа, или петли, или шарикового электрода под контролем гистероскопа. Метод применяется у пациенток, которые не заинтересованы в деторождении, или имеют противопоказания к хирургическому лечению, или отказываются от него.

Гистерэктомия -- радикальный метод лечения меноррагии. Она показана пациенткам, которые не отвечают на гормональную терапию, и является последним этапом лечения, особенно у пациенток с рефрактерной меноррагией.

ДМК в период пременопаузы

Частая гинекологическая патология у женщин 45--55 лет. Эти кровотечения называют также климактерическими.

Этиопатогенез. Старение гипоталамуса. Нарушается циклический выброс гонадотропинов, процесс созревания фолликулов и их гормональная функция. Период роста и созревания фолликула удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже -- атрезия), желтое тело или не образуется, или неполноценное, поэтому возникает относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Нарушается пролиферация и секреторная трансформация эндометрия. Кровотечение возникает из гиперплазированного эндометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, по-липами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонпродуцирующими опухолями яичников.

Дополнительные обследования:

- УЗИ (скрининг-метод для выявления органических изменений матки и яичников);

- гистероскопия в жидкой среде;

- гистеросальпингография с водорастворимыми контрастными веществами.

Лечение. Основным обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба.

Лечение проводится в 2 этапа:

I этап. Гемостаз.

Данной категории пациенток чаще проводится хирургический гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки).

Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), возможности обострения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхолестеринемии (особенно у курящих и имеющих превышение массы тела женщин).

Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное (торможение пролиферативной активности, атрофия эндометрия) и центральное действие (торможение выделения гонадотропинов гипофизом).

Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норэтистерон (норколут), линестренол (оргаметрил), медроксипрогестерон (провера) 5--10 мг 2 раза в день, 17-оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 2 раза в неделю, депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю, депостат (гестенорона капроат) 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю.

Противопоказания к применению гестагенов: тромбоэмболические заболевания в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей и геморроидальных вен; хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Помимо гестагенов с этой целью используют:

Антигонадотропные препараты: даназол по 400--600 мг ежедневно, гестринон по 2,5 мг 2--3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Эти препараты с выраженным ан-тигонадотропным эффектом способствуют подавлению функции яичников и вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия.

II этап. Профилактика рецидива кровотечения.

1 .Гестагены назначаются как непрерывно, так и циклически.

Женщинам в возрасте до 45 лет назначают циклическое введение гестагенов: норколут (норэтистерон) по 5--10 мг в сутки с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; 17-ОПК 12,5 % раствор 1 мл по 125--150 мг на 13-й и 18-й дни цикла; утрожестан 200-- 400 мг в день с 13-14-го дня цикла в течение 12 дней; дуфастон по 10--20 мг 1 раз в день с 15 по 25 день цикла.

Искусственная остановка менструального цикла у женщин в возрасте после 45--50 лет при нерегулярном цикле, повторяющихся кровотечениях, после диагностического выскабливания и по желанию женщины:

I схема: тестостерона пропионат по 1 мл 2,5 % раствора через день в течение 2 недель, потом по 1 мл в/м 1--2 раза в неделю до 2 месяцев, курсовая доза 550-650 мг;

II схема: сначала тестостерона пропионат по 50 мг (2 мл

2,5 % раствора) ежедневно или через день до ос-тановки кровотечения (2-3 инъекции); потом 1--1,5 месяца по 2,5 мг (1 мл) 2--3 раза в неделю, затем поддерживающая доза метилтестостерони 10 мг сублингвально 2 раз/сут. в течение 3-4 месяцев;

III схема: тестостерона пропионат 5 % раствор в/м: 2 не-

дели -- по 1 мл 3 раза в неделю, 3 недели -- по 1 мл 2 раза в неделю, 3 недели -- по 1 мл 1 раз в неделю. На курс 15 инъекций. IVсхема: омнадрен 250 (пролонгированный препарат тестостерона) по 1 ампуле в/м 1 раз в месяц. Оптимальным результатом считается наступление менопаузы после 3-4 месяцев непрерывной терапии. Контроль за эффективностъю лечения осуществляется с помощью эхоскопии и гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года при стойкой менопаузе.

ДМК в постменопаузе

Являются симптомом злокачественного новообразования (аденокарциномы эндометрия или шейки матки, гормоноактивные опухли яичников, полипы эндометрия) или сенильных кольпитов. Часто такие ДМК возникают после больших физических нагрузок, половых сношений.

Диагностика. Выскабливание и цитологическое исследование соскобов эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Для исключения гормоноактивных опухолей яичников применяют эхоскопию, лапароскопию.

Лечение предпочтительнее оперативное: выскабливание слизистой матки и цервикального канала, гистерэктомия (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Абсолютные показания к гистерэктомии:

- сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия;

- узловатая форма эндометриоза матки (аденомиоз) в сочетании с подслизистой миомой матки, опухолями яичников;

- аденокарцинома эндометрия.

Относительные показания к гистерэктомии:

- сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с нарушением жирового обмена, нарушенной толерантностью к глюкозе или сахарном диабете, артериальной гипертензией.

При наличии противопоказаний к оперативному и гормональному лечению применяют резекцию (аблацию) эндометрия с помощью резектоскопа под контролем гистероскопии и криодеструкцию эндометрия с использованием жидкого азота с последующим наступлением аменореи через 2--3 месяца.

Размещено на Allbest.ru

...