Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав.кафедры: д.мед.н., проф. Шевченко Ольга Станиславовна

Преподаватель: к.мед.н, ассист. Степаненко Анна Леонидовна

История болезни

Клинический диагноз:

Туберкулез верхней доли правого легкого

Куратор:

студентка 4-го курса,

Костюкович Наталия Андреевна

Харьков 2015



Жалобы

Больная на момент поступления предъявляла жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку в покое, резкую общую слабость, тошноту, рвоту, периодические боли в пояснице.

Анамнез заболевания

В 1972 году был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ +. Длительно лечилась в стационаре, санатории, амбулатории с положительным эффектом, закрылась деструкция, МБТ -. С 1976 года наблюдалась в категории 5.1.

В апреле 1995 года в связи с ухудшением обратилась в ОПТД № 1, где обнаружили полости распада в верхней доле правого легкого, в связи с чем направлена в ОПТЛ №1.

Анамнез жизни

Родилась в Харьковской области, Богодуховский район, с. Лесковое в 1937 году. Росла и развивалась нормальным ребенком, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование. До 1983 г. работала в средней школе учителем начальных классов. На данный момент не работает.

Болеет ОРЗ 3-4 раза в год.

1988 год резекция по Бильрот Iпо поводу язвенной болезни желудка.

Вредные привычки отрицает. В местах лишения свободы не находилась.

Бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день).

Аллергических реакции: отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез - туберкулезный контакт с мужем 1965 год.

Объективное исследование больной

Общий осмотр больной. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения и слуха не отмечается.

Тип телосложения - нормостенический. Рост 156 см, вес 41 кг. Нарушений осанки и походки нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не обнаружено.

Кожные покровы бледные, сухие. Подкожная клетчатка слабо развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги в виде «барабанных палочек и часовых стекол». Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки - эмфизематозная. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии выявляется притупление легочного звука в верхних отделах правого легкого, коробочный оттенок слева и в нижних отделах правого легкого. ЧДД=24 в мин. Подвижность легочных краев +1,5 слева, +1,5 справа. Аускультативно в нижних отделах легких выслушивается сухие и единичных влажные хрипы.

Системы органов кровообращения. Патологической пульсации сосудов не обнаружено. Верхушечный толчок невидимый, смещен кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца смещены вправо. Тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент II-го тона на верхушке. ЧСС 100 уд/мин., АД - 110/50 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Полость рта санирована, язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы. При пальпации живот в правом подреберье. Печень при пальпации +1 см, край ровный, плотный, закругленный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингеальных знаков нет.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. Клинический анализ крови 28.06.95

Hb 143 г/л (N= 110-150)

Эритроциты 4,2*10¹² (N = 3,7 - 4,7*10¹²)

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 6,1*10⁹ (N = 4 - 9*10⁹)

Нейтрофилы: палочкоядерные 3% (N = 1 - 4%)

сегментоядерные 66% (N = 47 -72%)

Эозинофилы 1% (N= 0,5-5,8%)

Базофилы 0% (N=0-0,5%)

Лимфоциты 25% (N=19-37%)

Моноциты 5% (N=3-11%)

СОЭ 11 мм/час

2. Клинический анализ мочи 28.06.95

Количество 80 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-кислая

Удельный вес 1019

Белок отр

Глюкоза - отр

Эпителиальные клетки плоские мало

Лейкоциты 3-5 в п/зр

Эритроциты нет

Цилиндры нет

3. Биохимический анализ крови 28.06.95

Глюкоза 3,6 ммоль/л

Билирубин общий 5,5 мкмоль/л

Холестерин 5,5 ммоль/л

АСТ 0,1 ммоль/л

АЛТ 0,1 ммоль/л

Тимоловая проба 1,0 ед.

4. Клинический анализ мокроты 28.06.95

Цвет серый

Характер - слизисто-гнойная

Лейкоциты немного

Эритроциты нет

Эпителий альвеолярный местами

Эластические волокна не найдены

КУБ не найдены

5. Исследование мокроты на наличие КУБ методом скопии 28.06.95, 29.06.95, 30.06.95

Отрицательно

6. Исследование мокроты на наличие МБТ методом посева

28.06.95 положительный +1

29.06.95 единичные колонии

30.06.95 положительный +1

7. Исследование на лекарственную устойчивость 28.06.95

H, R, Z, E, S, PAS, Q, P1, K -чувст.

8. Анализ крови на ВИЧ/СПИД и сифилис 27.06.95

Отрицательные

9. Проба Манту с 2 ТЕ 27.06.95

Отрицательно

10. Рентгенологические обследование ОГК 27.06.95

Справа цирроз, легкое несколько в объеме уменьшено, понижено в прозрачности за счет фиброза, превральных наслоений и разноочерченных очагов. На этом фоне крупные полости распада, слева в нижней доле множественные сливные очаги бронхогенных отсевов. Средостение перетянуто вправо.

11. Консультация терапевта 27.06.95

Заключение: ЛСН II

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на кашель со слизистой мокротой, одышку в покое, резкую общую слабость, тошноту, рвоту, периодические боли в пояснице. туберкулез диагноз лечение

На основании анамнеза болезни - в 1972 году был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ+, длительно лечилась в стационаре, санатории, амбулатории с положительным эффектом, закрылась деструкция, МБТ-, с 1976 года наблюдалась в категории 5.1.

На основании анамнеза жизни - 1965 год контакт с мужем, больным туберкулезом легких.

На основании объективного исследования - общее состояние средней степени тяжести; форма грудной клетки - эмфизематозная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна; при сравнительной перкуссии выявляется притупление легочного звука в верхних отделах правого легкого, коробочный оттенок слева и в нижних отделах правого легкого; ЧДД=24 в мин; подвижность легочных краев +1,5 слева, +1,5 справа. Аускультативно в нижних отделах легких выслушивается сухие и единичных влажные хрипы. Верхушечный толчок невидимый, смещен кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца смещены вправо. Тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент II-го тона на верхушке. ЧСС 100 уд/мин.,

На основании данных рентгенографии ОГК 28.06.95 - справа цирроз, легкое несколько в объеме уменьшено, понижено в прозрачности за счет фиброза, превральных наслоений и разноочерченных очагов, на этом фоне крупные полости распада, слева в нижней доле множественные сливные очаги бронхогенных отсевов, средостение перетянуто вправо). Исследование мокроты на наличие МБТ методом посева (28.06.95 положительный +1; 29.06.95 единичные колонии; 30.06.95 положительный +1). Исследование на лекарственную устойчивость ( H, R, Z, E, S, PAS, Q, P1, K -чувст.), можно поставить основной клинический диагноз:

ХТБ (1995); правого легкого (фиброзно-кавернозный); Дестр +; МБТ+; М+; К+; Резист -; Резист II; Гист 0; ЛСН II ст; Кат 4; Ког 4 (1995)

Дифференциальный диагноз

Фиброзно-кавернозный туберкулез следует дифференцировать с:

1. Полостная форма периферического рака легких. Предствляет из себя образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других -- имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости -- кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

2. Абсцесс легких. Имеет более ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

3. Сифилитическая гумма легкого. Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

4. Грибковые заболевания легких. Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Во время исследование мокроты определяется соответствующий возбудитель.

Лечение

Режим полупостельный;

Питание - диета №11, обогащенная белками и витаминами;

Медикаментозное специфическое лечение:

Поскольку у пациентки выявлена чувствительность к препаратам I-го ряда, мы используем их как базисную терапию с последующей коррекцией в зависимости от динамики течения заболевания больной.

- Изониазид - является гидразидом изоникотиновой кислоты, наиболее активный бактерицидный препарат. Действует на МБТ, которые находятся вне- и внутриклеточно. 1 табл по 0,3 х 1 р/сутки с утра, после еды;

- Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, 600 мг (1 капсула) х 1 р/сут, утром за 30-60 мин до завтрака каждый день, во время приема препарат исключить жирную пищу из рациона;

- Пиразинамид - амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический антибактериальный препарат. 2 табл по 750 мг х 1 р/сут, с утра, после завтрака;

- Этамбутол - синтетический препарат, обладает выраженным бактериостатическим эффектом, посредством воздействия на РНК; 3 табл (по 0,4) х 1 р/сут, утром после завтрака;

- Стрептомицин - антибиотик широкого спектра, активный относительно микобактерий, которые быстро размножаются и локализуются внеклеточно, в туберкулезных кавернах достигает бактерицидной концентрации; 0,5 в/м 2 р/неделю.

Медикаментозное неспецифическое лечение:

- Витамины С и А по 1 капсуле 1 /сут

- Натрия тиосульфат 30% р-р - мощный антиоксидант, уменьшает интенсивность перексного окисления липидов, по 5 мл в/в 1 р/сут.

5. Хирургическое лечение:

В случае, если консервативное лечение не приносит ожидаемого результата - улучшение состояния больной.

- пневмонектомия.

Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез - деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и прогрессирование легочно-сердечной недостаточности.



Литература

В. І. Петренко, В. Ф. Москаленко, Ю. І. Фещенко та ін. Фтизіатрія. Підручник/За редакціею В. І. Петренко. - Вінниця: НОВА КНИГА, 2006 . - 504 стор;

Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // - М., Медицина, - 1996;

Шебанов Ф.В. Туберкулез // - М., Медицина, - 1982;

Под общей редакцией акад. А. Я. Циганенко и проф. С. И. Зайцевой Фтизиатрия . Учебное пособие. - Харьков «Факт» -2004.

Размещено на Allbest.ru

...