Симптомы реактивного артрита

Размещено на http://allbest.ru

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 23 года (05.10.1992 г.);

3. Семейное положение: замужем;

4. Образование: полное среднее;

5. Место работы: неработающая;

6. Домашний адрес

7. Дата поступления в клинику: 19.05.2015 г.;

8. Направившее учреждение: по скорой помощи;

9. Диагноз направившего учреждения: реактивный артрит.

II. Жалобы

1. Основные жалобы: на боль в области локтевых, межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, отечность голеностопных суставов.

2. Детализация основных жалоб:

3. Общие жалобы и их детализация: умеренная общая слабость, повышенная температура в течение суток 37,1°С, умеренная потливость в дневное время суток; озноба и снижения массы тела не отмечается.

4. Жалобы с посистемным уточнением и их детализация:

Система органов дыхания: Кашля, кровохарканья нет, одышка отсутствует, приступов удушья нет, боли в грудной клетке отсутствуют, носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца нет, ощущения сердцебиения нет, ощущения перебоев в работе сердца не наблюдается, ощущения пульсации нет.

Система органов пищеварения: Вкус во рту обычный, сухость во рту нет. Аппетит хороший. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Боли в эпигастральной области нет, рвоты нет. Изжоги нет. Отрыжки нет. Метеоризма нет. Стул самостоятельный, регулярный.

Система мочеотделения: Болей поясничной области нет. Мочеиспускание 5 раз в сутки, днем, резями, болью и жжением не сопровождается. Цвет соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система: Боли в костях, мышцах отсутствуют. Боли в локтевых, межфаланговых пальцев кисти обеих рук, коленных, голеностопных.

Эндокринная система: Нарушения роста и телосложения нет. Нарушения веса не наблюдается. Кожа не изменена, цвет бледно-розовый, чрезмерной сухости нет, потливость в течение всего дня,. Нарушения волосяного покрова нет.

Нервно-психическая сфера: Характеристика высшей нервной деятельности по показаниям самой пациентки спокойный. Настроение хорошее, раздражительности нет. Особенности поведения: общительна. Головных болей нет, шума и звона в ушах, мелькания точек перед глазами, головокружения нет. Память сохранена. Сон глубокий, продолжительностью 8 часов, бессонница не беспокоит. Дрожаний конечностей, судорог нет, походка нарушена, нарушена чувствительность II пальца левой стопы.

Органы чувств: Изменения зрения, слуха, обоняния и осязания со слов пациентки не наблюдается.

Отеки: на верхних конечностях (межфаланговые суставы), отеки на нижних конечностях (голеностопные суставы), постоянного характера, умеренной выраженности, ассиметричные (более отечны левая рука и левая нога). Аллергологический анамнез: не отягощен.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с января 2015 года, когда впервые возникли беспричинные боли жгучего характера в области голеностопных суставов, боли усиливались ночью и после того, как долго не двигалась . Обращалась за помощью в Евромед, был поставлен диагноз плоскостопие. После непродолжительного времени боли распространились выше колена. Повторно обратилась в Евромед, также был поставлен диагноз плоскостопие. Назначенное лечение положительного эффекта не принесло. 12.05.2015 обратилась к ревматологу в Евромеде, обнаружен уреаплазмоз, выставлен диагноз реактивный артрит. В настоящий момент находится в терапевтическом отделении БСМП №1 им. Кабанова для обследования.

IV. Анамнез жизни

Развитие в детском возрасте: первый ребенком в семье. Отклонений в физическом и умственном развитии от сверстников не было.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: частые ОРЗ и ОРВИ .туберкулез, вирусные гепатит отрицает, инфекции, передающиеся половым путем - уреаплазмоз.

Перенесенный операции/травмы: нет.

Гемотрансфузии: не было.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Семейно-половой анамнез: время появления менструаций - 16 лет. Беременностей не было.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: нет.

V. Общий осмотр

Сознание: Ясное. Реакция на окружающее: сдержанная. Настроение: ровное.

Состояние: удовлетворительное.

Положение больного: вынужденное.

Телосложение: Правильное. Конституциональный тип: нормостеник. Рост 168 см., вес 60 кг.

Кожный покров: Цвет бледно-розовый, очагов пигментации и депигментации нет. Высыпаний нет. Телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» отсутствуют. Подкожных кровоизлияний нет. Рубцов нет. Трофических изменений нет. Кожа умеренной влажности, тургор сохранен. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: Цвет бледно-розовый, высыпаний на слизистых нет, умеренной влажности, гладкие, блестящие, без налета.

Подкожно-жировая клетчатка: Развитие умеренное. Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки нет, крепитация отсутствует.

Отеки: на верхних конечностях (межфаланговые сустаы), теплые, мягкие. На нижних конечностях (голеностопные суставы), теплые, мягкие.

Лимфатические узлы: Пальпируется правые и левые подчелюстные лимфоузлы округлой формы, размером 0,5Ч0,5, плотно-эластической консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, болезненные. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розового цвета.

Мышцы: Развиты равномерно, симметрично. Тонус на верхних и нижних конечностях снижен, мышечная сила на верхних конечностях снижена, при пальпации мышцы безболезненны.

Кости: Форма черепа, позвоночника и конечностей нормальная. При пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза - безболезненные. Суставы: отмечаются самостоятельные боли и боли при движениях в локтевых, межфаланговых, коленных, голеностопных суставах. Суставы увеличены в размере, определяется припухлость в области межфаланговых суставах (верхние конечности).. Кожа над суставами гиперемирована, температура повышена. Движения в суставах (активные и пассивные) в ограничены в объеме, затруднены. При пальпации суставы болезненны, хруста, крепитаций не наблюдается. Симметричные суставы отличаются в объемах: объем левой кисти и левой стопы больше.

VI. Осмотр по областям тела

Система органов дыхания: Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Легкие: боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки, кашля, мокроты нет. Кровохарканья нет. Грудная клетка: при осмотре форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненная. Перкуссия: При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Аускультация: При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Патологических изменений вен и артерий шеи нет. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца в норме. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов, акцента 2 тона на легочной артерии и его расщепления нет. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Частота пульса 78 уд.мин.

Система органов пищеварения:

Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом у корня.. Слизистые розового цвета. Живот: Форма живота правильная, асимметрии нет, не участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо без видимой деформации. Пупок втянут. Кожные покровы в области живота окрашены в бледно-розовый цвет без пигментации. Расширения подкожных вен нет. Поверхностная пальпация живота: Тонус мышц обычный, живот мягкий, безболезненный. Печень и желчный пузырь: печень не выходит из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненна.

Мочевыделительная система:

Осмотр: изменений нет. Диурез в норме.

Пальпация: почки не пальпируются.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система: Щитовидная железа: Видимого увеличения щитовидной железы нет.

Пальпация щитовидной железы: Не увеличена, округлой формы, узлов нет. Безболезненна, легко смещается.

VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 19.05.2015 г.

Гемоглобин 110 г/л

Эритроциты 3,8*10*12/л

Лейкоциты 12,2*10*9/л

Тромбоциты 292*10*9/л

Заключение: лейкоцитоз, свидетельствует об активном воспалительном процессе, анемия легкой степени.

2. Общий анализ мочи от 19.05.2015 г.

Белок отрицательно

Лейкоциты 1-3 в п/зр.

Эритроциты не обнаружены

Эпителий плоский единичный

Соли не обнаружены

Уд. вес мочи 1010

pH 7,0

Заключение: изменение вариант нормы.

3. ЭКГ от 19.05.2015 г.

Заключение: вариант нормы.

4. Рентгенограмма голеностопного сустава (правого) от 19.05.2015 г.

Заключение: без видимых дистрофических изменений.

VIII. Клинический диагноз

Основной: Реактивный артрит, (урогенный), активность 2-3. Суставной синдром.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет.

IX. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Реактивный артрит (урогенный), активность 2-3. Суставной синдром.

Диагноз выставлен на основании жалоб больной: боли в области межфаланговых суставах (верхние конечности), локтевых суставах, коленных, голеностопных, отеки на указанных суставах, кожа гиперемирована в области пораженных суставов, суставы отечны, затруднения движения в указанных суставах; на основании анамнеза заболевания: в январе 2015 года возникли боли жгучего характера в голеностопных суставах, обращалась за помощью в Евромед, обнаружен уреаплазмоз, выставлен диагноз реактивный артрит. Данные анамнеза жизни - лечение по поводу уреаплазмоза. Данные объективного осмотра - болезненная пальпация межфаланговых суставов (верхние конечности), локтевых, коленных, голеностопных, объем суставов левой кисти больше правой, уменьшение объема активных и пассивных движений. Данные лабораторных исследований: лейкоцитоз, свидетельствующий об активном воспалительном процессе. Рентгенограмма голеностопного сустава (правого) без видимых дистрофических изменений.

X. Дифференциальный диагноз

Проводится с ревматоидным артритом.

Это заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте 45 лет и старше. В начальном периоде характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, затем в процесс могут вовлекаться лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Важными диагностическими симптомами ревматоидного артрита является утренняя скованность более 1 ч, увеличение СОЭ, наличие диагностических титров ревматоидного фактора, высокий уровень СРБ, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Для диагностики заболевания важное значение имеет характерная рентгенологическая картина (околосуставной остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани, сужение суставных щелей и наличие узур). Кроме суставного синдрома, у больных ревматоидным артритом наблюдаются и системные проявления - лихорадка, снижение массы тела, периферическая лимфоаденопатия, спленомегалия, поражение кожи, легких, почек, глаз, анемический синдром, тромбоцитоз и др.

Дифференциальную диагностику проводят с гонококковым артритом. Заболевание чаще встречается у женщин, течение заболевания острое, с лихорадкой и ознобами, характерно поражение крупных суставов нижних и верхних конечностей, возможно изъязвление слизистых оболочек полости рта и половых органов. Как правило, не бывает поражения глаз, крестцово-подвздошных сочленений, не выявляется антиген HLA-B27. Диагноз считается доказанным при обнаружении гонококковой инфекции и быстром обратном развитии артрита под влиянием терапии антибиотиками пенициллинового ряда.

XI. Лечение

1. Трихопол 150 мг 2 раза в день - 7 дней.

2. Юнидокс 100 мг 3 раза в день после еды - 10 дней.

3. Дифлюкан 150 мг 2 раза в день - 2 дня.

4. Галавит по 1 свече на ночь - 5 дней ежедневно, затем по 1 свече через день - 5 дней.

5. Мовалис 1,5 мг в мышцу в день, №6.

6. Мовалис 15 мг по 1 таблетке 1 раз в день после еды - 2 недели.

7. Сульфасалазин по 0,5 (1 таблетка) 2 раза в день после еды - 7 дней, затем по 2 таблетки 2 раза в день после еды в течение года.

8. Магнитотерапия на голеностопные суставы.

XII. Этапный эпикриз

реактивный артрит сустав

Больная 23 лет поступила в БСМП №1 19.05.2015 г. по скорой медицинской помощи с жалобами на боли жгучего характера в области межфаланговых суставов кистей, локтевых, коленных, голеностопных суставов. Была госпитализирована в терапевтическое отделение, где проходит обследование и лечение по поводу реактивного артрита. Состояние больной стабильное.

Размещено на Allbest.ru