Острое воспаление червеобразного отростка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Определение. Этиология и патогенез

Классификация

Патоморфологическая картина

Клиническая картина. Симптомы

Лечение

Дифференциальная диагностика

Заключение

Список источников



Этиология и патогенез

Острое воспаление червеобразного отростка - самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать:

1) сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия);

2) рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);

3) непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микроорганизмам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк и др.). Они внедряются в стенку отростка, вызывая воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом. Кроме энтерогенного пути распространения инфекции, возможны также гемато- и лимфогенный пути.

Классификация

1. Острый аппендицит:

1) простой (катаральный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

а) флегмонозная форма;

б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).

2. Хронический аппендицит:

1)первичный (без приступов в анамнезе);

2) резидуальный (в анамнезе 1 приступ, быстро стихший);

3) рецидивирующий (в анамнезе 2 и более приступов).

Патоморфологическая картина

Простой катаральный аппендицит

При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный экссудат без запаха. Червеобразный отросток утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления - очаги деструкции эпителия. Эти изменения более выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете аппендикса скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.

От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу стенки отростка на все ее слои, так и на протяжении - от верхушки к основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка имеется гной. Если отток из аппендикса полностью закрыт, то в его полости скапливается гной и формируется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму и резко напряжен.

Флегмозная форма. При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметны утолщение его спинки, нечеткая дифференцировка слоев с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.

При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки отростка. В брюшной полости скапливается серозный или гнойный выпот, нередко с неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или только на ограниченных участках, чаще в дистальных отделах.

При гистологическом исследовании определяют некроз слоев всего отростка, кровоизлияния. Происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрывается слоем фибрина. Петли и сальник спаиваются друг с другом.

Не всегда гангренозному аппендициту предшествует флегмонозная форма (вторичная гангрена). Иногда при тромбозе или резко выраженном спазме сосудов аппендикса сразу происходит его омертвение (первичная гангрена). червеобразный отросток аппендицит патоморфологический

Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его прободению, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая ограниченный или разлитой перитонит. Гистологические изменения при перфоративной форме соответствуют таковым при флегмонозном или гангренозном аппендиците.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.

I Солярный период. Длится 2-24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:

- острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

- тошнота, рвота;

- нормо- или брадикардия;

- влажный язык с налетом;

- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

- подобные приступы боли в прошлом;

- разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 °С (норма);

- в крови нормоцитоз.

II Аппендикулярный период. На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз "острый аппендицит". Характерны:

- остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

- умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

- язык влажный, с налетом;

- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

- положительные симптомы: Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;

- перистальтика сохранена;

- температура тела субфебрильная;

- разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С;

- в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

III Терминальный период, когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:

- упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

- повторная рвота;

- тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

- язык с налетом, сухой;

- резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота - главный перитонеальный симптом;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

- перистальтика резко угнетена или отсутствует;

- напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

- температура тела 38 °С и выше;

- разница подмышечной и ректальной температур до 1 °С и больше;

- в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение

Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.

При своевременно проведенном оперативном лечении Прогноз благоприятный, трудоспособность больных восстанавливается спустя 3 -- 4 нед после операции

Техника операции

В положении больного на спине под местной анестезией или наркозом косым (переменным) разрезом, в правой паховой области послойно вскрывают переднюю спинку живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Разводят края раны острыми крючками, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и, приподняв его хирургическими пинцетами, делают в нем небольшой разрез. Затем апоневроз отслаивают от мышц и рассекают на всю длину кожной раны. Рассекают фасцию обнажившейся внутренней косой мышцы живота и тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Раздвигая мышечные волокна, расслаивают волокна поперечной фасции живота. Захватывают брюшину анатомическим пинцетом, приподнимают в ране в виде конуса, проверяют, не захвачен ли какой-нибудь орган вместе с ней, и надсекают, а затем рассекают на всю длину раны. В тех случах, когда операция производится под местной анестезией, париетальную брюшину предварительно дополнительно обезболивают 0,25%-ным раствором новокаина.

В ране отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком на переднебоковую стенку живота и обкладывают марлевыми салфетками.

Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки, вводят в нее 0,25%-ный раствор новокаина и, накладывая зажимы, порционно отсекают брыжейку от отростка. Затем червеобразный отросток пересекают между двумя зажимами и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, и с помощью заранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают S-образный шов и затягивают его после отсечения концов кисетного шва. Затем отсекают концы S-образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость после разведения концов раны брюшной стенки тупыми крючками. Производят контроль на гемостаз. Брюшную полость послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают узловыми швами.

Послеоперационное лечение

послеоперационный период -- это тот промежуток времени, который длиться с момента налаживания последнего шва на разрез до восстановления полной трудоспособности пациента.

Больного из операционной доставляют в палату, где за ним очень тщательно наблюдают, ведь выход из наркоза у каждого протекает по-разному, и может привести к развитию серьезных последствий. Возможно возникновение рвоты, поэтому больного переворачивают на бок для предотвращения аспирацией рвотными массами. В случае сильного действия наркотических средств есть вероятность остановки дыхания и сердца, в связи этого идет строгий контроль измерений АД, пульса и частоты дыхания.

Не всегда оперативное вмешательство проходит бесследно для больного. В случае не корректной тактики врача или неправильном поведении пациента в послеоперационном периоде могут развиться осложнения после аппендицита:

1. сильная кровопотеря нарушает функцию сердечно-сосудистой системы -- это может случиться из-за неопытности врача, который не смог быстро среагировать на повреждения крупного сосуда, а также при плохом наложении швов могло открыться послеоперационное кровотечение;

2. нарушения функции дыхания -- при сильной болезненности операционной раны происходит ограничения дыхательных движений, из-за чего развивается гипоксия тканей и органов. Для устранения нужно делать дыхательную гимнастику.

3. парез мочевого пузыря и кишечника -- миорелаксанты, которые были применены во время операции, продолжают действовать и по окончанию ее, поэтому в послеоперационный период наблюдается задержка мочи и метеоризм;

4. гнойно-септические осложнения раневой поверхности -- при плохой септической обработки раны, как во время операции, так и после нее;

5. воспалительные заболевания -- операция сопровождается сильным стрессом для человека, поэтому снижаются все иммунные процессы, что способствует присоединению патогенных микроорганизмов (перитонит, застойная пневмония, сепсис, пилефлебит -- воспаление воротной вены и др.);

6. тромбоэмболия легочной артерии (мгновенная смерть), которая может возникнуть при развитии тромбофлебита, и отрыв тромба от поврежденной вены может закупорить легочную артерию;

7. образование свищей (отверстие, которое связывает кишечник с внешней средой), кишечной непроходимости вследствие спаечного процесса в брюшной полости.



Реабилитация после аппендицита

В первые два дня после операции назначают курс антибиотикотерапии для предотвращения заболеваний бактериальной инфекцией. Спустя 8 часов больному разрешают подниматься и двигаться, однако не сильно усердно, чтобы не произошло расхождение швов. Для профилактики застойной пневмонии и образование спаек назначают дыхательную гимнастику, а во избежание тромбофлебита -- двигать нижними ногами в голеностопном и коленном суставах.

В первое время по выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, т.е. запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, а также нельзя заниматься сексом, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.

Послеоперационный период в основном хоть и проходит благополучно из-за малого травмирования тканей, но именно в этот период возможны летальные исходы из-за несоблюдения уровня физической нагрузки, а также должна поддерживаться диета после аппендицита.Что можно есть после аппендицита?

В первые минуты выхода из наркоза больной просит пить, поэтому разрешается дать немного кипяченой воды, но маленькими порциями. Если это количество не вызывает рвоты, то можно увеличить этот объем жидкости. При не осложненном операционном периоде со второго дня больному назначается меню, которое выглядит таким образом:

* 1-ый и 2-ой день -- жидкая каша, овощное пюре, пить можно молоко и кисель. Если пациент не в состоянии сам кушать, то мед. персонал помогает ему, ведь на этом этапе нужно обязательно поесть, чтобы начал работать желудок и кишечник.

* 3-ий день -- все тоже, но с добавлением черного хлеба и сливочного масла.

* 4-ый день -- при хорошем самочувствии больного можно переводить на обычный рацион.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.

1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:

1) инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико;

2) плеврит и правосторонняя пневмония. Эти заболевания могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки. При плевропневмонии отмечаются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевр;

3) острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита схваткообразным характером болей в животе, многократной рвотой пищей, поносом. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов;

4) глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление - закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови - эозинофилы, часто анемия;

5) острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует.

2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:

1) почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты;

2) болезнь Крона. До операции поставить диагноз трудно. При рентгенологическом исследовании можно выявить дефекты наполнения и признаки стеноза просвета кишки;

3) обострение хронического калькулезного холецистита. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, локализуются в правом подреберье, характерна иррадиация в правое плечо, надплечье, лопатку, сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. В сомнительных случаях помогает лапароскопия;

4) опухоль слепой кишки. Постепенно развиваются признаки частичной кишечной непроходимости, больные часто пожилого возраста, в крови - анемия, характерная рентгенологическая картина.

3. Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательства:

1) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доскообразным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота в эпигастральной областии правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновением печеночной тупости) или рентгенологически (симптом серпа). Симптом Щеткина-Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на значительном участке эпигастральной области и правого подреберья. Наличию "язвенного" анамнеза не придают большого значения, так как возможна перфорация "немой" язвы;

2) внематочная беременность. При расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации, кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

3) острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование - инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).

Тактика при остром аппендицине состоит из соблюдения 4 принципов:

1) при малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован;

2) при уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция;

3) единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является аппендикулярный инфильтрат;

4) при неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в течение 2-3 часов. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздошной области.



Заключение

В заключении: хоть аппендицит и является органом иммунной системы, но при развитии гнойного воспаления, его немедленно нужно удалить, ведь потом пойдет распространение процесса на окружающие ткани. Никогда не игнорируйте первые симптомы заболевания, и не бойтесь врачебного вмешательства, ведь при соблюдении правил в послеоперационном периоде у вас никогда не возникнут осложнения, а останется на память только шрам от аппендицита.



Список источников

1. Конден Р., Найхус Л. “Клиническая хирургия”, Москва, “Практика”, 1998.

2. Шевченко Ю.Л. “Частная хирургия” в 2-х томах, том 2, Санкт-Петербург, 1998 г.

3. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. “Диагностика трудных случаев острого аппендицита.” “Триада-Х”, Москва 1998 г.

4. Борисов А.Е.; Котляр В.Л.; Левин Л.А.; Лухимик Ф.Е.; Лабасанов В.М. “Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией” Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1998;157(1):73-6.

5. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. “Медицинская микробиология, вирусология, иммунология.” Москва, “Медицина”, 1994г.

6. Яковлев С.В. “Когда нужны цефалоспорины четвертого поколения?”. Антибиотики и химиотерапия, Москва, Антибиотики и химиотерапия, 1999, 44; 11, стр. 4-6.

7. Харкевич Д.А. “Фармакология”, Москва, “Гэотар Медицина”, 1999 г.

Размещено на Allbest.ru

...