Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

История болезни

Запорожье 2015

1. Паспортная часть

1. ФИО: Ш.И.С.

2. Возраст: 47 лет.

3. Пол: женский.

4. Домашний адрес: г. Запорожье.

5. Место работы: не работает

6. Дата поступления в клинику: 11.09.2014 в 9:30.

2. Жалобы больной

На момент поступления больной предъявлял жалобы на сильный частый кашель с отхождением большого количества мокроты, более выраженный в ночное время , сопровождающийся саднящей болью в горле; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,2 єС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 3 кг за последних 5 дней.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

3. Анамнез болезни

Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. С данными жалобами больная обратилась к врачу по месту жительства, который после проведения флюорографии заподозрил туберкулезный процесс и направил в ЗОПТКД для дальнейшего обследования и лечения. Была госпитализирована в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получала лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ. После выписки получала лечение амбулаторно у районного фтизиатра по месту жительства. В 1999 году лечение прервала. На учете не состоит. Настоящее ухудшение наблюдает в течение недели. Кашель стал частым, с выделением большого количества слизистой мокроты, появилась выраженная одышка, повышение температуры тела, потеря веса. СМП была доставлена в 8 городскую больницу. При обследовании выявлены изменения в легких, в мокроте МБТ+. Госпитализирована в ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких.

4. Анамнез жизни

Ш.И.С. родилась 1967г. третьим ребенком в семье в Запорожской области. Росла и развивалась соответственно возрасту, физических и психических отклонений не было. В школу пошла с семи лет, закончила 8 классов. Трудовую деятельность начала с 14 лет( уборщицей в школе). С 1991 по 1998гг. работала продавщицей на рынке.

Сахарный диабет, язвенная болезнь, вирусные гепатиты, эпилепсия, венерические заболевания - отрицает. Аллергии нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни болела ветряной оспой, ОРЗ, ОРВИ, скарлатиной. Имели место переломы правой нижней конечности.

Замужем с 1988 года, имеет двоих детей (дочь и сын). Проживает в частном доме с 3 комнатами с мужем, дочерью и внуком (2009г.р.), собственную комнату не имеет. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет. В МЛС не находилась.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

5. Объективное исследование

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 161 см, вес 50 кг. Температура тела субфебрильная (38,3є С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет.

Ногти обычной формы. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой.

Мышечная система развита удовлетворительно, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Положительный симптом вилки Рубинштейна слева.

При сравнительной перкуссии отмечается легочной звук над всей поверхностью легких, но в верхних долях - звук коробочный. Положительные симптомы Винтриха, Герхарда и Фридрейха на верхней долей левого легкого. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева. Ширина полей Кренига слева 2,5 см и справа 3 см.

Нижние границы легких

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
l. parasternalis	4 м/р	-
l. medioclavicularis	5 м/р	-
l. axilaris anterior	6 м/р	6 м/р
l. axilaris media	7 м/р	7 м/р
l. axilaris posterior	8 м/р	8 м/р
l. scapularis	9 м/р	9 м/р
l. paravertebralis	10 м/р	10 м/р

Подвижность нижнего легочного края

l. medioclavicularis	3 см	-
l. axilaris media	4 см	4 см
l. scapularis	3 см	3 см

Аускультация: справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхушкой слева шум трения плевры.

Сердечнососудистая система. Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 108 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/70 мм рт. ст. При аускультации 1 и 2 тоны приглушенные. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1-1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.

Левая - 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

Верхняя - на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

Система органов пищеварения. При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Зубы желтого цвета, наблюдается патологическое стирание эмали. Имеется наддесневой мягкий зубной налет, с оральной и небной поверхности «налет курильщика». Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось.

Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 / 9 / 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и психическая сфера. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Данные рентгенологических исследований. Флюорография от 08.09.2014г + ТГ в/долей 6,8,10,12 сегментах слева.

В верхней доле левого легкого определяется полость 4х5 см, по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами. Корни инфильтрированные. Слева гемоторакс. Средостение значительно смещено влево.

С 12.2014г. R-динамика резко отрицательная за счет наростания инфильтрации по всем легочным полям и формирования полости в верхней доли слева. В верхней доле слева определяется полость с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которой сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и справа в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз.

С 03.2015г. R-динамика в виде появления полости в верхней доле слева горизонтального уровня содержимого, на этом фоне количество очагов отсева уменьшилось с обеих сторон.

6. Данные лабораторных исследований

ОАК от 08.09.2014г

Hb - 106 г/л (130 - 160 г/л)

Er - 3,3т/л (4,0 - 5,0 т/л)

Lc - 12 г/л (4,0 - 9,0 г/л)

СОЭ - 28 мм/ч (1 - 10 мм/ч)

П/я - 3 (1 - 6%)

С/я - 78% (47 -72%)

Эоз - 10% (0,5 - 5%)

Лимфоциты - 16% (19 - 37%)

Моноциты - 2% (3 - 11%)

В данном анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что говорит об анемии; ускорения СОЭ и лейкоцитоз, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

ОАК от 31.01.2015г.

Hb - 131 г/л (130 - 160 г/л)

Er - 4,1т/л (4,0 - 5,0 т/л)

Lc - 8,8 г/л (4,0 - 9,0 г/л)

СОЭ - 7 мм/ч (1 - 10 мм/ч)

П/я - 7% (1 - 6%)

С/я - 61% (47 -72%)

Эоз - 5% (0,5 - 5%)

Лимфоциты - 24% (19 - 37%)

Моноциты - 3% (3 - 11%)

Вывод: норма.

ОАМ от 09.09.2014г.

Количество - 150 мл

Уд. вес - 1018

Осадок - отр

Цвет - желтый

Прозрачная

Белок - отр

Сахар - отр

Ацетон - отр

Желчные пигменты - отр

Реакция - щелочная

Лейкоциты - 5 -6 в п/з

Вывод: показатели в норме.

ОАМ от 31.01.2015г

Количество - 50 мл

Уд. вес - 1021

Осадок - отр

Цвет - желтый

Прозрачная

Белок - отр

Сахар - отр

Ацетон - отр

Желчные пигменты - отр

Реакция - щелочная

Лейкоциты - 3 -4 в п/з

Вывод: показатели в норме.

Исследование мокроты от 09.09.2014г

Количество - 2,0мл

Цвет - серо- белая

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

Лейкоциты - все п/з

Эритроциты - 1 -2 в п/з

Элементы эпителия бронхов - кое-где

Альвеолярные клетки - 0 - 1 в п/з

МТБ - обн 3+ в 20 п/з

Исследование мокроты от 25.11.2014г

Количество - 2,0мл

Цвет - серо- белая

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

КУБ - обн 3+ в 20 п/з

Исследование мокроты от 28.12.2014г

Количество - 3,0мл

Цвет - серо-желтый

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

КУБ - обн 1+ в 100 п/з

Исследование мокроты от 29.01.2015г

Количество - 5,0мл

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

КСБ - обн 1+ в 100 п/з

Исследование мокроты от 15.03.2015г

Количество - 10мл

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - вязкая

КСБ - не обн в 300 п/з

Культуральные исследования мокроты на МБТ: Посев от 09.09.14 (результат к 07.12.14): скудный рост (1-20КОЕ)

Посев 04.01.15 к 18.0.15 - микобактерии культуральным методом не выявляются.

Посев на чувствительность к антибиотикам от 09.09.14

антибиотик	чувствителен	Критич. конц.R	R к мкг/мл препарата	R к мкг/мл препарата
Стрептомицин			10	(25)!
Изониазид			(1)!	10
Рифампицин			(80)!
Этамбутол	+		5
канамицин	+		50

Исследование крови на печеночные пробы от 02.02.2015г

Билирубин - 51,48мкмоль/л (8,5 - 20,5)

Тимоловая проба - 1,5ед (0 - 4)

АлАТ - 0,19мкмоль/чЧмл (0,06 - 0,42)

АсАТ - 0,72 мкмоль/чЧмл (0,06 - 0,42)

Общий белок - 65,26г/л (70 - 90)

Я-липопротеиды - 17ед

Вывод: повышение билирубина.

Кровь на RW от 10.09.2014г - отр.

Кровь на ВИЧ и HbsAg от 09.09.2014г - антитела не выявлены.

Анализ крови на сахар от 09.09.2014г

Глюкоза - 5,12ммоль/л (4,2 - 6,1)

Исследование функции внешнего дыхания от 10.09.2014г.

ДЖЕЛ - 3400мл

ЖЕЛ - 2000мл

Мощность вдоха - 2 Ч 56% 3,6мл

Мощность выдоха - 2 Ч 50% 4мл

Вывод: Ингаляционная недостаточность І - ІІ степени по смешанному типу.

Исследование мокроты на Neo клетки 12.09.2014: Neo клетки не обнаружены.

ЭКГ 10.09.2014: Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин.

Туберкулинодиагностика 09.09.2014- проба Коха отрицательная.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб на сильный частый кашель с отхождением большого количества мокроты, более выраженный в ночное время , сопровождающийся саднящей болью в горле; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,2 єС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 3 кг за последних 5 дней.

На основании анамнестических данных: Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. После проведения флюорографии была направлена в ЗОПТКД для дальнейшего обследования и лечения. Была госпитализирована в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получала лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ. После выписки получала лечение амбулаторно у районного фтизиатра по месту жительства. В 1999 году лечение прервала. Настоящее ухудшение наблюдает в течение недели. СМП была доставлена в 8 городскую больницу. При обследовании выявлены изменения в легких, в мокроте МБТ+. Госпитализирована в ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем.

На основании объективного исследования: Общее состояние больного тяжелое. Температура тела субфебрильная (38,3є С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте. При пальпации резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Положительный симптом вилки Рубинштейна слева. При перкуссии в верхних долях - звук коробочный. Положительные симптомы Винтриха, Герхарда и Фридрейха на верхней долей левого легкого.Аускультативно справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхушкой слева шум трения плевры.

На основании рентгенологического и функционального исследований: Флюорография от 08.09.2014г + ТГ в/долей 6,8,10,12 сегментах слева.

В верхней доле левого легкого определяется полость 4х5 см, по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами. Корни инфильтрированные. Слева гемоторакс. Средостение значительно смещено влево.

Общий анализ крови: наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что говорит об анемии; ускорения СОЭ и лейкоцитоз, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Бактериоскопия мокроты: МБТ обн 3+. Культуральные исследования мокроты на МБТ: скудный рост (1-20КОЕ).

Посев на чувствительность к антибиотикам: резистентность к изониазиду и рифампицину.

Исследование функции внешнего дыхания: Ингаляционная недостаточность І - ІІ степени по смешанному типу.

На основании выше изложенного можно предположить МРТБ левого легкого (фиброзно-кавернозный ) фаза обсеменения. Дестр.+, МБТ+, М+, МГ+, К+, Резис.+, Резист ІІ-, Гист 0.

8. Консультация специалистов

24.01.2015

ЛОР: Жалоб нет, голос чистый, осиплости не наблюдается. Ларингоскопия: утолщение голосовой складки.

10.02.2015

Невропатолог: Жалоб нет.

03.03.2015

Хирург: Жалоб нет.

05.03.2015

Окулист: Жалоб нет, Vs: Od=1.0, Os=1.0; цветоощущение не нарушено, очаговые помутнения в хрусталике, ангиосклероз. Диагноз: начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

06.03.2015

Терапевт: ЧСС=96; АД= 80/110 мм. Ст. РТ.;ЧДД= 16;

Поликаверноз верхней доли левого легкого, ЛН 2 ст., СН 1 ст.

9. Дифференциальная диагностика

Фиброзно-кавернозный туберкулез следует дифференцировать с:

- Полостная форма периферического рака легких: образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других -- имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости -- кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

- Абсцесс легких: более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

- Сифилитическая гумма легкого: Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

- Грибковые заболевания легких: Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

10. Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб на сильный частый кашель с отхождением большого количества мокроты, более выраженный в ночное время , сопровождающийся саднящей болью в горле; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,2 єС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 3 кг за последних 5 дней.

На основании анамнестических данных: Считает себя больной с 1998 года, когда впервые появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. После проведения флюорографии была направлена в ЗОПТКД для дальнейшего обследования и лечения. Была госпитализирована в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получала лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ. После выписки получала лечение амбулаторно у районного фтизиатра по месту жительства. В 1999 году лечение прервала. Настоящее ухудшение наблюдает в течение недели. СМП была доставлена в 8 городскую больницу. При обследовании выявлены изменения в легких, в мокроте МБТ+. Госпитализирована в ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем.

На основании объективного исследования: Общее состояние больного тяжелое. Температура тела субфебрильная (38,3є С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте. При пальпации резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Положительный симптом вилки Рубинштейна слева. При перкуссии в верхних долях - звук коробочный. Положительные симптомы Винтриха, Герхарда и Фридрейха на верхней долей левого легкого.Аускультативно справа и слева выслушивается жесткое дыхание, над верхушкой слева шум трения плевры.

На основании рентгенологического и функционального исследований: Флюорография от 08.09.2014г + ТГ в/долей 6,8,10,12 сегментах слева.

В верхней доле левого легкого определяется полость 4х5 см, по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами. Корни инфильтрированные. Слева гемоторакс. Средостение значительно смещено влево.

Общий анализ крови: наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что говорит об анемии; ускорения СОЭ и лейкоцитоз, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Бактериоскопия мокроты: МБТ обн 3+. Культуральные исследования мокроты на МБТ: скудный рост (1-20КОЕ).

Посев на чувствительность к антибиотикам: резистентность к изониазиду и рифампицину.

Исследование функции внешнего дыхания: Ингаляционная недостаточность І - ІІ степени по смешанному типу.

На основании дифференциальной диагностики: Была проведена дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как: Полостная форма периферического рака легких, абсцесс легких, Сифилитическая гумма легкого и грибковыми заболеваниями легкого. Методом исключения, ни одна из болезней не подходит больной.

На основании консультации иных специалистов: Заключение терапевта, ЛН 2 ст., СН 1 ст.

Мы можем поставить окончательный клинический диагноз: МРТБ (15.09.2014), левого легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), Дестр. (+), МБТ (+), М (+), МГ(+) К (+), Резист. (+), Резист. ІІ (-) , Гист. 0, Кат. 4(РТБ), Ког. 3(2014)

11. Лечение

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в Украине противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль. В Украине и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения. кашель туберкулез лечение

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участки поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.

Несмотря на главенствующее значение и очевидную эффективность современных режимов химиотерапии, физические методы по-прежнему находят широкое применение во фтизиопульмонологии и остаются важным резервом повышения эффективности лечения туберкулёза. Физические факторы как компонент патогенетического воздействия не являются альтернативными по отношению к лекарственной терапии, не заменяют её, а дополняют и потенцируют возможности антибактериальных средств.

Адекватное клинической ситуации использование физиотерапевтических факторов стимулирует процессы репарации лёгочной ткани, ускоряет регресс туберкулёзного воспаления, что проявляется сокращением сроков закрытия полостей деструкции и прекращения бактериовыделения и определяет не только клиническую, но и экономическую эффективность метода благодаря уменьшению длительности стационарного этапа лечения. В то же время следует подчеркнуть, что неквалифицированное использование физических факторов в комплексной терапии больных может быть опасным, например назначение стимулирующих методов перед оперативным вмешательством или при неэффективной химиотерапии.

1.Фтивазид 300 мкг/сут в 3 приёма(30-40 мкг/кг)

2.Стрептомицин 1 г/сут

3.Протионамид 0,5 г/сут в 3 приёма

4.Этамбутол 200 мг/сут в 2 приёма (25 мг/кг)

5.Витамины В1,В6 и В12, С (поочерёдно)

Данную терапию проводить в течение 2-х месяцев. Потом перейти на фтивазид и стрептомицин в течение 4-х месяцев.

Обоснование лечения: так как процесс хронический и больная уже лечилась по поводу туберкулёза лёгких, в связи с чем образовались резистентные штаммы и поэтому необходимо назначение не менее 4-х средств для расширения спектра терапевтического воздействия. Стрептомицин и фтивазид используются в качестве базовой терапии. Этамбутол эффективен в отношении штаммов, резистентных к стрептомицину. Протионамид эффективен в отношении в кислой среде, активен по отношению к условно-патогенной флоре и микобактериям, резистентным к другим препаратам.

Кроме того:

- Питание- диета, богатая белком.

- Витаминотерапия

- Санаторно-курортное лечение

- Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

12. Дневник наблюдения

11.09.2014

Больная поступила в отделение для проведения дополнительного обследования и основного лечения в условиях стационара. Жалобы на повышенную температуру тела , слабость, боли в левой половине грудной клетки, потливость. В лёгких жесткое дыхание, слева шум трения плевры над верхушкой. Сердце - тоны ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Назначена этиотропная терапия, учитывающая возможную химиорезистентность .

24.12.2014

Жалобы на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость. Объективно: общее состояние ближе к средней тяжести, дыхание над легкими жесткое, сердечная деятельность ритмичная. ПТП переносит благополучно. 23.12.2014 на МСЭК определена 2 группа инвалидности.

19.03.2012 Жалобы прежние. В объективном статусе показатели стабильны. ПТП переносит удовлетворительно.

13. Эпикриз

Ш.И.С. поступила в ЗОПТКД 11.09.2014 с жалобами на сильный частый кашель с отхождением большого количества мокроты, более выраженный в ночное время , сопровождающийся саднящей болью в горле; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,2 єС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 3 кг за последних 5 дней. Считает себя больной с 1998 года, когда впервые была госпитализирована в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получала лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ.В 1999 году лечение прервала. Настоящее ухудшение наблюдает в течение недели. Была госпитализирована в ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких. На основании жалоб, анамнестических данных, объективного исследования и данных дополнительных методов исследования был поставлен диагноз : МРТБ (15.09.2014), левого легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), Дестр. (+), МБТ (+), М (+), МГ(+) К (+), Резист. (+), Резист. ІІ (-) , Гист. 0, Кат. 4(РТБ), Ког. 3(2014). Было назначено лечение: Фтивазид 300 мкг/сут в 3 приёма(30-40 мкг/кг), Стрептомицин 1 г/сут, Протионамид 0,5 г/сут в 3 приёма, Этамбутол 200 мг/сут в 2 приёма (25 мг/кг), Витамины В1,В6 и В12, С. Больная в стационаре лечение принимает регулярно, с хорошей переносимостью. Динамика положительная.

14. Прогноз

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез - деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и развитие легочно-сердечной недостаточности.

Литература

1. Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. Томск,1992.

2. Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. М.: Медицина, 1990.

3. Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева М.: Медицина, 1990.

4. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева СПб.: Гиппократ, 1995. - 208 с.

5. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 М.: Медицина, 1993.

7. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т. 1: Пер с англ. М.: Медицина, 1993.

Размещено на Allbest.ru

...