Роль медицинской сестры в реабилитации пациента после инсульта в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ» ? ФИЛИАЛ №3.

Курсовая работа по профессиональному модулю

«Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Тема: «Роль медицинской сестры в реабилитации пациента после инсульта в условиях стационара»

Специальность: 060501 Сестринское дело

Выполнила: студентка 4-го курса

42 группы Иззатова Г.Г.

Руководитель: Тураханова Н.В. преподаватель ПМ

кандидат медицинских наук

Москва 2015



Содержание

Введение

Основная часть

1. Теоретическая часть. Характеристика Инсульта

1.1 Этиология

1.2 Классификация

1.3 Клиническая картина

1.4 Диагностика

1.5 Осложнения

1.6 Первая помощь при неотложных состояниях

1.7 Особенности лечение

1.8 Профилактика

1.9 Прогноз

2. Практическая часть. Роль медицинской сестры в реабилитации пациента после инсульта в условиях стационара

2.1 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Заключение

Список литературы

инсульт медицинский сестра манипуляция



Введение

На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты.

Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации -- одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения).

Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста -- до 65 лет. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России возросли за последние 10 лет более чем на 30%.

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Еще одна катастрофа, связанная с инсультом, -- то, что он является ведущей причиной серьезной утраты функциональной состоятельности, без скидок на возраст, пол, этническое происхождение, страну. Инсульт оказывается лидирующей причиной инвалидизации российского населения, 31% перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства.

Таким образом, инсульт -- государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.

Цель исследования:

Изучение сестринской деятельности при обслуживании больных с инсультом.

Объект исследования:

Сестринский процесс при лечении больных с инсультом в условиях стационара.

Предмет исследования:

Эффективность участия медицинской сестры в лечении пациентов с инсультом в условиях стационара.

Задачи исследования:

1. На основе теоретического изучения источников литературы выявить и изучить факторы риска инсульта, классификацию, варианты клинического течения заболевания, основные методы лечения и возможные осложнения.

2. Исследовать роль медицинской сестры в обеспечении качества жизни пациентов, перенесших инсульт.

3. Провести практическое исследование сестринского участия в лечении больных с инсультом в условиях стационара.

4. Провести анализ результатов исследования.

Методы исследования:

1. Анализ литературных источников.

2.Наблюдение из практики двоих пациентов с инсультом.



Основная часть

1. Инсульт

Инсумльт -- острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия. С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания). Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца.

Факторы риска.

ь генетическая предрасположенность;

ь повышенное содержание липидов в крови, ожирение;

ь возраст;

ь артериальная гипертония;

ь заболевания сердца;

ь сахарный диабет;

ь курение;

ь стрессы;



1.1 Этиология

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ишемические инсульты подразделяются на:

1) тромботические

2) нетромботические.

При ишемическом инсульте происходит интеграция гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают на определенной стадии недостаточности кровообращения. Возникающие во всех областях мозга (особенно в поврежденных) химические каскадные реакции приводят к изменению нейронов, астроцитозу и активации глии, нарушению трофического обеспечения мозга. Исходом каскадных реакций является формирование инфаркта мозга. Тяжесть ишемического инсульта, прежде всего, определяется глубиной снижения мозгового кровотока, длительностью доперфузионного периода и протяженностью ишемии. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл/100 г/мин) становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента появления первых клинических симптомов. Формирование большей части зоны инфаркта мозга заканчивается через 3-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта.

Геморрагический инсульт

Геморрагические инсульты подразделяются на следующие виды кровоизлияний:

а) паренхиматозные;

б) оболочечные (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные);

в) паренхиматозно-оболочечные.

Паренхиматозные кровоизлияния наиболее часто возникают при гипертонической болезни, а также при вторичной гипертензии, связанной с заболеванием почек или желез внутренней секреции. Реже они развиваются при васкулитах, болезни соединительной ткани (красной волчанке), сепсисе, после черепно-мозговой травмы, при геморрагическом диатезе, уремии. Кровоизлияние в мозг развивается чаще в результате разрыва сосуда и значительно реже вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Различают гематомы, и геморрагическое пропитывание ткани головного мозга.

Причиной субарахноидального кровоизлияния является чаще всего разрыв внутричерепной аневризмы, реже - разрыв сосудов, измененных атеросклеротическим или гипертоническим процессом.

1.2 Классификация

По характеру выделяют:

· ишемический инсульт -возникает вследствие артерий тромбом или атеросклеротической бляшкой.

· геморрагический инсульт - возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда.

По течению выделяют:

· прогрессирующий инсульт

· завершившийся инсульт

По степени тяжести выделяют:

ь Легкой и средней тяжести- без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики.

ь Тяжелый - с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем.

Так же еще выделяют отдельную форму инсульта- малый инсульт (при котором неврологическая симптоматика полностью исчезает через 3 недели).

Внутримозговое кровоизлияние.

Чаще всего возникающий в возрасте 45--60 лет. Стойкое повышение артериального давления способствует ослаблению стенки мелких мозговых сосудов и развитию микроаневризм, разрыв которых приводит к кровоизлиянию в вещество мозга. Излившаяся кровь формирует гематому, которая может увеличиваться в размерах в течение нескольких минут или часов, пока в месте разрыва сосуда не сформируется тромб. При кровоизлиянии, связанном с артериальной гипертензией, гематомы чаще локализуются в глубинных отделах мозга, в основном в области внутренней капсулы, где проходят нервные волокна, связывающие двигательные и чувствительные зоны коры полушарий большого мозга стволом и спинным мозгом.

Симптомы внутримозгового кровоизлияния:

· Больной может упасть и потерять сознание;

· Лицо больных становится багрово-красными или синюшными ;

· дыхание редким,глубоким;

· непроизвольные мочеиспускания

Для паренхиматозного кровоизлияния характерно:

· интенсивная боль в голове ;

· тошнота,рвота;

· угнетения сознания (вплоть до комы);

Субарахноидальное кровоизлияние(САК)

-Кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. В 80% случаев спонтанное субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. Более редкими причинами явл. травмы, расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез. САК проявляется внезапной интенсивной болью в голове.

В момент разрыва аневризмы наблюдается :

· потеря сознания;

· повторная рвота;

У половины больных за 2-3 недели отмечаются преходящие головные боли, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур, например расширенные зрачки, обусловленный сдавлением глазодвигательного нерва.

В первые 3 месяца умирает примерно половина больных.

1.3 Клиническая картина

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности.

1.4 Диагностика

1. МРТ - позволяет увидеть изменения в тканях головного мозга, а также объем поврежденных клеток, вызванный инсультом.

2. Доплер исследование каротидных артерий - Исследование позволяет увидеть состояние артерий, а именно увидеть поражение сосудов атеросклеротическими бляшками, если таковые есть.

3. Транскраниальное Доплер исследование - ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, которое дает информацию о кровотоке в этих сосудах, а также о поражении их жировыми бляшками, если таковые есть.

4. Магнитно-резонансная ангиография - аналогична исследованию МРТ, только в этом исследование большее внимание уделяется сосудом головного мозга. Это исследование дает информацию о наличие и местонахождение тромба, если таковой имеется, а также позволяет получить данные о кровотоке в этих сосудах.

5. Церебральная ангиография - данная процедура заключается в введении специального контрастного вещества в сосуды головного мозга, а затем при помощи рентгеновского излучения получаем снимки с изображением сосудов. Это исследование дает данные о наличии и местонахождении тромбов, аневризм и каких либо сосудистых дефектов. Это исследование является более сложным в выполнение, в отличии от КТ и МРТ, но является более информативным.

6. ЭКГ - Используется в данном случае для обнаружения, каких либо нарушений ритма сердца (сердечных аритмий), которые могут послужить причиной развития инсульта.

7. Эхокардиограмма сердца (Эхо-КГ) - ультразвуковое исследование сердца. Позволяет обнаружить какие либо нарушения в работе сердца, а также обнаружить дефекты клапанов сердца, которые могут быть причиной возникновения сгустков крови или тромбов, которые в свою очередь могут стать причиной инсульта.

8. Биохимический анализ крови - данный анализ необходим для определения двухосновных показателей:

1. Глюкоза крови - необходима для установления точного диагноза, так как очень большое или очень маленькое содержание глюкозы в крови может провоцировать развитие симптомов аналогичных инсульту. А также для диагностирования сахарного диабета.

2. Липиды крови - данный анализ необходим для определения содержания холестерола и липопротеидов высокой плотности, которые могут стать одной из причин развития инсульта.

Диагностика на месте:

Распознать инсульт возможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

· У -- улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

· З -- заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.

· П -- поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково -- это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики:

· Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.

· Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз -- это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна -- госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Есть ещё одно мнемоническое правило диагностики инсульта: У.Д.А.Р.:

· У - Улыбка После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;

· Д - Движение Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги - одна из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;

· А - Артикуляция Произнести слово "артикуляция" или несколько фраз - после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено или просто странно;

· Р - Решение Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) - пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная реанимационная бригада приедет быстро.



1.4 Осложения

ь Пролежни;

ь Тромбоз сосудов;

ь Воспаление легких;

ь Паралич;

ь Кома;

ь Смерть;

Пролежни- Омертвение мягких тканей, которое сопровождается нарушением кровообращения.

Тромбоз сосудов- Это закупорка кровеносного сосуда сгустком крови. Вследствие чего кровь не поступает в отдельные участки тела. Тромбоз часто протекает незаметно.

Воспаление легких-Появляется из-за нарушения функции отхаркивания скапливающейся в легких мокроты.

Паралич-Пациент не в состоянии двигать конечностями рук и ног;

Кома-Проявляется в длительной потере сознания. Человек не реагирует на раздражителя, нарушается дыхание, теряет способность к мозговой деятельности, утрачивает некоторые функции мозга.

Смерть - после геморрагического - смертность превышает 80% из всех случаев, после ишемического - до 40%, после субарахноидального кровоизлияния - от 30% до 60%.

1.6 Первая доврачебная помощь при инсульте

1) При инсульте наиболее важно доставить человека в специализированную больницу как можно быстрее, желательно в течение первого часа после обнаружения симптомов. Следует учитывать, что не все больницы, а только ряд специализированных центров приспособлен для оказания правильной современной помощи при инсульте. Поэтому попытки самостоятельно доставить больного в ближайшую больницу при инсульте зачастую неэффективны, и первым действием является звонок в экстренные службы для вызова медицинского транспорта.

2) До приезда скорой помощи важно не давать больному есть и пить, поскольку органы глотания могут оказаться парализованными, и тогда пища, попав в дыхательные пути, может вызвать удушье. При первых признаках рвоты голову больного поворачивают на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Больного лучше уложить, подложив под голову и плечи подушки, так чтобы шея и голова образовывали единую линию, и эта линия составляла угол около 30° к горизонтали. Больному следует избегать резких и интенсивных движений. Больному расстегивают тесную мешающую одежду, ослабляют галстук, заботятся о его комфорте.

3) В случае потери сознания с отсутствующим или агональным дыханием немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию. Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Определение отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного дыхания. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественном месте (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора.

1.7 Лечение

Базисная терапия при инсульте

Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации

· Санация дыхательных путей, установка воздуховода. При выраженных нарушениях газообмена и уровня сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей выполняется эндотрахеальная интубация по следующим показаниям:

· Пациенты с острым инсультом должны быть под пульсоксиметрическим мониторингом (сатурация крови О ₂ не ниже 95%). Нужно учесть, что вентиляция может существенно нарушаться во время сна.

· Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотерапию.

· У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашлевым рефлексами сразу устанавливается оро- или назогастральный зонд и решается вопрос о необходимости интубации в связи с высоким риском аспирации.

Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте.

Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время и после реперфузионной терапии (тромболиза) достигается следующими препаратами:

§ лабеталол

§ никардипина

§ нитропруссид натрия

Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), или эналаприл (Ренитек, Эднит , Энап ) внутрь или под язык, в/в медленно в течении 5 минут.

Возможно также применение следующих препаратов: бендазол (Дибазол ) -в/в. клонидин(Клофелин) в/в или в/м.

Уменьшение отека головного мозга

· Стабилизация систолического АД на уровне 140-150 мм. рт. ст. Поддержание на оптимальном уровне нормогликемии (3,3-6,3 ммоль/литр), нормонатриемии (130-145 ммоль/литр), осмоляльности плазмы (280-290 мосм), почасового диуреза (более 60 мл в час). Поддержание нормотермии.

· Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.

· Назначение осмодиуретиков осуществляется при нарастающем отеке головного мозга и угрозе вклинения (т.е. при нарастании головной боли, нарастании угнетения сознания, неврологической симптоматики, развитии брадикардии, анизокории (неравенства величины зрачков правого и левого глаза)), и не показано при стабильном состоянии больного. Назначают глицерин или глицерол, маннитол. Для сохранения осмотического градиента необходимо возмещение потерь жидкости.

· При неэффективности осмодиуретиков возможно использование 10-25% альбумина (1,8-2,0 г/кг веса), 7,5-10% NaCl (по 100,0 2-3 раза в день) в сочетании с гипертоническими растворами гидроксиэтилкрахмалов (Рефортан 10% 500-1000 мл/сут).

· Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции. Умеренная гипервентиляция (в норме - дыхательный объем 12-14 мл/кг идеальной массы тела; частота дыхательных движений 16-18 в минуту) приводит к быстрому и значительному снижению внутричерепного давления, эффективность ее сохраняется 6-12 ч. Однако длительная гипервентиляция (более 6 часов) используется редко, поскольку вызванное ею снижение мозгового кровотока может приводить к вторичному ишемическому повреждению вещества мозга.

· При неэффективности указанных выше мер применяют недеполяризующие миорелаксанты ( векурониум ,панкурониум ), седативные препараты ( диазепам , тиопентал , опиаты, пропофол ), лидокаин ( Лидокаина гидрохлорида р-р д/ин. ).

· Дренирование цереброспинальной жидкости через вентрикулостому (дренаж, установленный в передний рог бокового желудочка), особенно в условиях гидроцефалии, является эффективным методом снижения внутричерепного давления, но обычно применяется в случаях проведения мониторинга внутричерепного давления через вентрикулярную систему. Осложнениями вентрикулостомии являются риск инфицирования и кровоизлияния в желудочки мозга.

Симптоматическая терапия

Противосудорожная терапия

При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия), и повторно при необходимости спустя 15 - 20 мин. При купировании эпилептического статуса назначается диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 - 20 мин.

При неэффективности: вальпроевая кислота 6-10 мг/кг в/в в течение 3 - 5 мин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростью 1 - 2 мл/мин).

При неэффективности тиопентал в/в болюсом 250-350 мг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час.

При неэффективности указанных средств проводят наркоз 1-2 хирургической стадии закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 1:2 продолжительностью 1,5-2 часа после окончания судорог.

Тошнота и рвота

При упорной тошноте и рвоте в/в назначают метоклопрамид ( Церукал ), или домперидон , или тиэтилперазин (Торекан ), или перфеназин , или витамин В ₆ ( пиридоксин ).

Психомоторное возбуждение.

При психомоторном возбуждении назначают диазепам (Реланиум) 10 - 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 - 50 мг/кг в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат ) 2 - 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 - 10 мг в/в или в/м. В тяжелых случаях барбитураты.

Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанил 50-100 мкг, или тиопентал натрия 100-200 мг или пропофол 10-20 мг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуетсяморфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики.

Адекватное питание больного

Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. Самостоятельное питание назначается при отсутствии нарушений сознания и возможности глотать. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специальными питательными смесями, общая энергетическая ценность которых должна составлять 1800-2400 ккал/сут, суточное количество белка 1,5 г/кг, жиров 1 г/кг, углеводов 2-3 г/кг, воды 35 мл/кг, суточное количество вводимой жидкости не менее 1800-2000 мл. Зондовое питание проводят если у больного имеется неукротимая рвота, шок, кишечная непроходимость или ишемия кишечника.

Изменение мышечного тонуса

После развития инсульта мышечный тонус в руках и ногах изменяется, причем в руках выше тонус в сгибателях, а в ногах в разгибателях.Если вовремя не начать движение в спастических конечностях и не придать им функционально- выгодное положение, то могут развиться контрактуры приводящие к формированию позы Вернике- Манна.

Правильное положение конечности начинают придавать на 2-3 день после инсульта.

В положении на спине: рука выпрямлена в локтевом и лучезапястном суставах, супинированна, плечо отведено в сторону, пальцы выпрямлены, первый палец отведен в сторону, нога несколько согнута в колене, стопа должна быть разогнута под углом 90 градусов и уложена в специальный сапожок или упираться в спинку кровати.

В положении на здоровом боку: парализованные конечности должны быть в полу согнуты и уложены на подушку, здоровая нога слегка согнута и отставлена назад, кисть парализованной руки разогнута и уложена на подушку.Во избежании скатывания пациента под спину должны быть положены 1-2 подушки.

1.8 Профилактика инсульта

Профилактика инсультов - состоит в поддержании здорового образа жизни, своевременном выявлении сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии) и их адекватное лечение.

1. Предупреждение развития атеросклероза. Необходимо соблюдение диеты, регулярный контроль уровня холестерина в крови, прием по назначению врача гиполипидемических препаратов, в случае выявления нарушений липидного обмена.

2. Регулярные физические нагрузки необходимы для профилактики развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и гипертонической болезни.

3. Отказ от курения. Курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития атеросклероза, что приводит к инсульту

4. Уменьшение гиперлипидемии.

5. Борьба со стрессом. Неблагоприятные факторы ухудшают состояние больного.

Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, используют аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке(тромбо-АСС) или назначают антациды.

При неэффективности доз аспирина назначают антикоагулянты(варфарин, неодикумарин).

1.9 Прогноз

Зависит от этиологии и течения основного сосудистого заболевания, от характера и темпа развития патологический процесса в мозге, от локализации и распространённости поражения, а также от осложнений.

Прогностически плохим признаком при геморрагическом Инсульт является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы. Неблагоприятно появление глазодвигательных нарушений, горметонии, децеребрационной ригидности или диффузной мышечной гипотонии, наличие расстройства витальных функций, фарингеального паралича, икоты. Прогноз ухудшается при плохом соматическом состоянии больных, особенно вследствие сердечно-сосудистой недостаточности.

Прогноз ишемического Инсульт тяжелее при обширных инфарктах полушарий, развившихся вследствие острой закупорки внутричерепной части внутренней сонной артерии, сопровождающейся разобщением артериального круга мозга, и закупорки средней мозговой артерии, а также при обширных инфарктах ствола мозга вследствие острой окклюзии позвоночных и базилярной артерий. Прогностически неблагоприятны признаки общего отёка головного мозга и вторичного поражения ствола мозга, общие циркуляторные расстройства. Благоприятнее прогноз при ограниченных инфарктах ствола мозга, у лиц молодого возраста и при удовлетворительном общем состоянии сердечно-сосудистой системы.

Полного восстановления утраченных функций удается достигнуть не всегда. В настоящее время инсульт - это ведущая причина инвалидизации.



2. Практическая часть

2.1 План сестринского процесса при инсульте в условиях стационара

Цель сестринского процесса при инсульте: создание для больного условий, необходимых для выздоровления, предупреждения осложнений, облегчение страданий, а также оказание помощи в осуществлении потребностей, которые в момент болезни он сам осуществить не может.

· Провести субъективное и объективное обследования больного.

· Выявить нарушенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента.

Медицинская сестра осуществляет:

ь Первичную оценку состояния больного и факторов риска развития осложнений;

ь Обучение пациента и родственников к уходу и самоуходу;

ь отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

ь проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;

ь читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

ь при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту;

ь вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу

ь ведет медицинскую документацию;

Синдром сестринского диагноза:

ь Синдром нарушения движения(паралич, парез, нарушение координации).

ь Синдром нарушения чувствительности(онемение лица, руки,ноги).

ь Синдром нарушения речи(затруднение произношения слов, нарушение собственной речи и понимания окружающих).

ь Астения(повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна).

План сестринских вмешательств:

Ш Контролировать АД, пульс

Ш Проводить контроль ЭКГ.

Ш Проверять дневник наблюдения пациента за своим состоянием.

Ш Помочь пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов

Ш Составить памятку пациенту, записывать препараты, которые больной принимает без назначения врача;

Ш следить за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывать направление на анализы или самостоятельно проводить забор анализов,

Ш проводить оценку способности к самообслуживанию в динамике

Ш Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов

Ш Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги

Ш Провести беседу с пациентом/семьей.

Наблюдение из практики:

Больной 75 лет находиться в стационаре в неврологическом отделении с диагнозом: Инфаркт головного мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Больной в сознании, отмечается слабость в левых конечностях.Самостоятельно малоактивен, нуждается в посторонней помощи и уходе.

Пациенту проведены следующие обследования

Лабораторные:

· Общий анализ крови

· Коагулограмма

· Анализ крови на RW

Инструментальные:

· ЭКГ

· МРТ головного мозга

· Рентгенография грудной клетки

· Узи сосудов шеи

· ЭХОКГ

Консультации специалистов:

· Терапевт

· Окулист

Больной находиться на постельном режиме. Медсестра помогает в удовлетворении физиологических потребностей (при необходимости проводит катетеризацию мочевого пузыря) и проведение гигиенических мероприятий. Осуществляет профилактику пролежней, развития пневмонии, транспортировку больного на обследования.

Назначена щадящая диета с исключением животного жира, углеводов и поваренной соли. Медсестра помогает больному в приеме пищи.

При необходимости осуществляет зондовое питание

Медикаментозная терапия:

Проводится инфузионная терапия внутривенно капельно (кавинтон 4,0 NaCl 200.0)

Внутримышечно инъекции ( этамзилат 2,0 ;пирацетам 5,0; комбилипен)

Таблетированные препараты (энап 10мг х2раза ; тромбо АСС 50 мг)

Роль медсестры при этом заключается в проведении постановки капельной системы и внутримышечных инъекции. Помощь при приеме таблеток. Следит за состоянием больного после приема лекарственных препаратов, своевременно сообщает врачу о нежелательных реакциях больного на препарат.

Алгоритмы манипуляций выполняемых медсестрой

Алгоритм действий при постановке системы для внутривенных капельных вливаний

1. Надеть перчатки

2. Обработать область локтевого сгиба размером 10*10 см стерильным шариком со спиртом

3. Обработать вторым шариком со спиртом область пунктируемой вены

4. Снять сухим шариком избыток спирта

5. Наложить жгут и попросить пациента поработать кулаком

6. Пропунктировать стерильной иглой от системы в вену, при появлении крови, подложить под иглу стерильную салфетку

7. Снять жгут и попросить пациента разжать кулак

8. Подсоединить систему к канюле иглы и открыть зажим на системе

9. Зафиксировать лейкопластырем муфту иглы к коже

10.Отрегулировать скорость поступления капель (по назначению врача)

11. Прикрыть стерильной салфеткой место венопункции

12.Наложить зажим на систему или закрыть кран на системе по окончании инфузионной терапии

13.Приложить стерильный шарик к месту пункции и извлечь иглу из вены

14.Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин

15.Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)

Техника выполнения внутримышечной инъекции:

Оснащение:

1. мыло, индивидуальное полотенце

2. перчатки

3. ампула с лекарственным препаратом

4. пилочка для вскрытия ампулы

5. стерильный лоток

6. лоток для отработанного материала

7. одноразовый шприц объемом 5 -- 10 мл

8. ватные шарики в 70 % спирте

9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)

10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом

11. маска

12. аптечка « Анти - ВИЧ»

13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)

14. ветошь

Подготовка к манипуляции:

1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.

2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.

3. Помогите пациенту занять нужное положение.

Техника внутримышечной инъекции:

1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.

2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.

3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.

4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.

5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.

6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.

7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу - вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.

8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.

9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.

10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.

11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.

12. Уточните у пациента самочувствие.

13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.

Больные с двигательными нарушениями

При обслуживании больных стоит помнить о грамотном и четком выполнении проводимых манипуляций.

В зависимости от выраженности пареза, пациенту понадобиться частичная поддержка или полное осуществление движения за него.

Медсестра должна предотвратить возможную травматизацию больного:

· Обеспечить беспрепятственное передвижение.

· Обучить больного правельному пользованию вспомогательных средств для передвижения

· Тренировать навыки поддержания равновесия и ходьбы

· Для предотвращения падений пациента с кровати, она должна быть оборудована боковыми спинками.

Важно помнить

· Нельзя держать больного за шею - это может привести к травме

· Нельзя тянуть за больную руку - это может привести к вывиху плечевого сустава

· Нельзя поднимать больного за подмышки - это травмирует плечо больной руки и вызывает боль

Наблюдение из практики:

В неврологическое отделение поступил больной в возрасте 60 лет. С диагнозом -инсульт.

Анамнез жизни:

В течение 10 лет страдает сах. диабетом

Объективно:

При осмотре больной в сознании. Жалобы на головокружение, тошноту. С трудом пытается проговаривать слова, обращенную речь понимает. Нарушено движение в правой руке и в правой ноге. Больной с трудом вспоминает текущие события. Отмечается нарушение зрения на оба глаза. Ад 180/140, пульс 80,t37,1С.

Проблемы пациента:

· головокружение

· Тошнота, рвота

· Нарушено движение рук и ног

· Трудно воспринимает текущие события

· Нарушение зрения

Приоритетная проблема: головокружение, тошнота, рвота, нарушено движение рук и ног

Цель: Облегчить состояние пациента, обеспечить правильное отхождение рвотных масс, восстановить движение конечностей, восприятие событий и зрительную функцию

План сестринского ухода:

План сестринских действий	Мотивация
Обеспечить надлежащее положение пациента в постели	Профилактика травматизма
Обеспечить правильное отхождение рвотных масс	Обеспечение проходимости воздушных путей.
Вернуть прежнюю двигательно-моторную функцию	С целью осуществления самоухода, проводит практические занятия по лечебной физкультуре
Провести беседу на тему инсульта	С целью понимания и восприятия болезни. обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах. читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию
Восстановить зрительную функцию	С целью вернуть уровень зрения



Заключение

Задачи неврологической практики конца XX - начала XXI века требуют более высокой точности топической диагностики и более глубокого понимания патогенеза расстройств высших психических функций при очаговых поражениях мозга.

Согласно исследованиям, у пациентов, только что перенесших инсульт мозга, уже с первых минут в зоне инсульта снижен мозговой кровоток. Снижение на 20% приводит к нарушению функций мозга, а свыше этой цифры изменения могут оказаться необратимыми. Вслед за этим идет разрушение ВПФ.

При нарушениях высших психических функций наблюдается такая деятельность человека, которая возвращается к примитивной нераздельности сенсорной и моторной сфер: непосредственное моторное проявление импульсов с невозможностью задержать свое действие и образовать отсроченное во времени намерение, неумение трансформировать с помощью перемещения внимания раз возникший образ, полная неспособность в рассуждении и действии отвлечься от осмысленных и привычных структур; возвращение к примитивным формам отображающего подражания -вот те глубочайшие последствия, которые связаны с поражением высших символических систем.

Выводы: инсульт гораздо легче предупредить, чем лечить.

Ученые всего мира ищут методы предотвращения и профилактики инсульта. Например научно - исследовательская работа ученых Гарвардского университета, проводимая в 2006 году показала, что можно снизить риск заболевания на 40% очень простыми средствами.

Для этого достаточно регулярно употреблять в пищу овощи и фрукты, богатые бета - каротинами не менее 5 раз в неделю по 200 г.

Такими продуктами были признаны морковь, сладкий картофель - батат и листья шпината. Шпинат можно добавлять в супы, салаты, бутерброды.

Секрет этих продуктов в их антиоксидантных свойствах, они лечат - сосуды, клетки и даже гены.

Так же постоянное употребление пищи, богатой бета - каротинами и витамином А, помогает и в борьбе с последствиями инсульта

Кроме моркови и шпината очень полезны так же тыква, помидоры, апельсины, папайя, манго, дыня и многие другие продукты.

Еще один элемент для профилактики инсульта - калий.

Употребляя каждый день пищу богатую калием так же можно сократить риск возникновения инсульта на 40%.

Необходимая ежедневная доза - 400 мг. Такое количество калия содержится в 200 г. ежедневно съедаемых овощей или фруктов. Особенно богаты калием - бананы.

Кроме правильного питания не стоит пренебрегать прогулками на свежем воздухе - для активного насыщения мозга кислородом, а так-же физическими упражнениями.

Приветствуется быстрая, ходьба, бег, езда на велосипеде, лыжи, плавание.

Не забудем и о посильности нагрузки, для ког-то это могут быть и движения в пастели. Главное - регулярность.

Опять же не упомянуть и о чудесных упражнениях китайской гимнастики Цигун, ведь они подходят для абсолютно любого возраста и имеют направленность на оздоровление и укрепление различных органов человека.

Не следует так же пренебрегать советом - заставлять свой мозг трудиться - чтение, разгадывание кроссвордов очень способствуют повышению мозговой активности.



Основная литература

1. Аббясов И.Х., Двойников С.И., Карасева Л.А. и др. Основы сестринского дела. Под редакцией Двойникова С.И. М.: Академия, 2007. 336 с.

5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шведков В.В. Жизнь после инсульта (Популярное практическое руководство по реабилитации больных, перенесших инсульт) // Миклош, 2010. 46 c.

6. Манвелов Л.С., Кадыков А.С. Инсульт: как предотвратить, как лечить, как восстановить функции // Институт общегуманитар ных исследований, 2007. 192 c.

10. Организация специализированного сестринского ухода. учеб. пособие / Н.Ю. Корягина [и др.]; под ред. З.Е. Сопиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 464 с.

11. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов мед. Вузов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 340 - 363.

12. Основы сестринского дела: справочник / М.Ю. Алешкина, Н.А. Гуськова, О.П. Иванова, С.В. Науменко, А.М. Спринц, И.Н. Филиппова, Е.П. Шатова, З.М. Юдакова; под. ред. А.М. Спринца.СПб.: СпецЛит, 2009. 463 с.

Интернет ресурсы: http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Insult.html.

Размещено на Allbest.ru

...