Ветряная оспа: история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович

Возраст 18 лет

Профессия, должность, место работы не работает

Адрес Ул. Ауэзова 1

Время поступления в клинику 08.02.16

Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма

Жалобы

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.

История настоящего заболевания.

(anamnesis morbi).

Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.

История жизни

(anamnesis vitae).

Краткие биографические данные - родился в 1997году в г. Кант.

Семейный анамнез - не женат, детей нет.

Трудовой анамнез - в настоящее время не работает.

Вредные привычки - вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез - не отягощен.

Наследственность - не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.

Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное.

Состояние сознания ясное.

Положение больного активное.

Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы - пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.

Костно-мышечная система - без особенностей.

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация - селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения.

Дизурических явлений нет.

Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.

Нейро-психическая сфера.

Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.

Предварительный диагноз - Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.

Осложнение: заушной лимфаденит

Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.

План обследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Кал на яйца глист.

Результаты исследований.

Общий анализ крови 9.02.16.

Гемоглобин 143 г/л.

Гематокрит 37,6.

Эритроциты 4,4 млн/л.

Цветовой показатель 1,0.

Лейкоциты 5,7 тыс/л.

Палочкоядерные 3%.

Сегментоядерные 58%.

Эозинофилы 1%.

Базофилы 0%.

Лимфоциты 32%.

Моноциты 13%.

Тромбоциты 214 тыс/л.

СОЭ 9 мм/ч.

Заключение - анализ крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи 9.02.16.

Цвет - светло-желтый, прозрачная.

Относительная плотность 1015.

Реакция кислая.

Белок - нет.

Глюкоза - нет.

Кетоновые тела - нет.

Билирубин - нет.

Уробилиноген - нет.

Нитриты - нет.

Эпителий 1-2 в п/зр.

Лейкоциты 1-2 в п/зр.

Заключение - анализ мочи в пределах нормы.

Анализ кала на яйца глист - отрицательный.

Дневники наблюдения

10.02.16.

Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа

ЧД 18

Пс 76

АД 120/80 мм рт ст.

Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

12.02.16.

Т 36,6

ЧД 18

Пс 76

АД 120/80 мм рт ст.

Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Дифференциальный диагноз

Признак	Ветряная оспа	Простой герпес	Краснуха
Инкубационный период	14-21 дней	2-14 дней	14-21 дней
Начало заболевания	Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры	Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов	Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры
Интоксикация	Выражена слабо.	Умеренная	Умеренная
Повышение температуры	Субфебрильная, 37,2-38° С	39-40° С	До 38° С
Характер сыпи	Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи	Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже	Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно
Локализация сыпи	На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы	На коже и слизистых оболочках	На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.

Осложнения - заушной лимфаденит.

Обоснование диагноза.

Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.

1) жалоб - общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.

2) анамнеза - заболел остро.

4) осмотра - везикулезно-пустулезные высыпания на коже лица, туловища и конечностей, волосистой части головы .

5) пальпации - увеличение и болезненность заушных лимфатических узлов.

Лечение

1) Режим палатный.

2) Диета № 4, обильное теплое питье.

3) Обработка высыпаний раствором бриллиантового зеленого.

4) Диазолин 1 таб 2 раза в день.

5) Ацикловир 200мг по 2 таб 5 раз в день

6) При повышении температуры выше 38 парацетамол 0,5

7) Полоскать горло теплым раствором фурацилина.

Эпикриз

Больной Айдаров Дурусбек Бахтиярович, 18 лет, поступил 8.02.16 в РКИБ с жалобами на повышение температуры, слабость, боли в горле сыпь на теле. Было проведено обследование и выявленна полимофная пятнисто-папулезная сыпь на туловище, конечностях, лице и волосистой части головы, увеличение и болезненность заушного лимфатического узла справа, гиперемия слизистой оболочки зева. Было проведено лаборатоное исследование общего анализа крови, мочи, кал на яйца глист. Результаты обследования в пределах нормы. Был выставлен клинический диагноз ветряная оспа, типичная, тяжелое течение. Проведено лечение (диета№4, ацикловир 400мг 5 раз в день, диазолин 1 таб 2 раза в день). Больной выписан в связи с улучшением состояния.

Размещено на Allbest.ru

...