Облик медика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

по пропедевтике внутренних болезней

ОБЛИК МЕДИКА

Практическая медицина имеет ряд привлекательных черт, которые делают ее одним из наиболее захватывающих занятий в мире. Во-первых, практическая медицина имеет дело с человеком, что само по себе является заманчивым в силу гуманности и безграничной индивидуальности людей. Во-вторых, медицина - это научная дисциплина, которая сильно шагнула вперед за последние десятилетия и позволяет нам вселять надежду многим больным, которых считали обреченными еще поколение тому назад. И наконец, в-третьих, она часто является тонким искусством новых открытий. Следовательно, практический врач с широким кругозором должен обладать в достаточной мере тремя качествами: любовью к человечеству, научным складом ума, интересом к раскрытию неразгаданных тайн. Клиническая медицина, кроме современной естественнонаучной базы и блестящего фасада, имеет еще древний, часто незримый, но могучий животворный корень - многовековую, безграничную по объему и разнообразию практику, опыт поколений врачей, среди которых были поистине талантливые наблюдатели и гениальные мыслители. Наиболее ярким представителем медицины в начале XIX века был профессор Московского университета Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Его заслуги: разработка и внедрение в практику метода систематического и всестороннего исследования больного, методическое ведение истории болезни.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - профессор медико-хирургической академии: создатель неврогенной теории патогенеза заболеваний внутренних органов, основоположник физиологического направления отечественной медицины. Ввел ряд новых приемов исследования и новых симптомов, выявляемых перкуссией и аускультацией. Говорил об индивидуализации каждого случая, превращая диагностику болезни в диагностику больного.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) - профессор Московского университета: оригинальный метод расспроса, метод анамнестического исследования больного.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) - профессор Московского университета: основы современной функциональной диагностики по методу дозированной физической нагрузки. Обоснование необходимости всестороннего, развернутого и индивидуального клинического диагноза.

Василий Парменович Образцов (1851-1921) - профессор Киевского университета: оригинальный метод систематической глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, метод однопальцевой перкуссии, метод непосредственной аускультации ухом, описал клинику острого инфаркта миокарда.

Внутренние болезни - одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, которая изучает распознавание заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причины происхождения, их патогенез, профилактику и терапию.

Слово “пропедевтика” - греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда, главная цель кафедры пропедевтики внутренних болезней - введение студентов в основной курс терапии, обучение азам терапевтической науки.

Задачи пропедевтики внутренних болезней:

- Обучить студентов врачебной технике или методам исследования;

- Изучение симптомов, обнаруживаемых с помощью различных методов исследования - семиотика;

- Построение диагностических заключений на основе данных наблюдения - методика диагноза;

- Изучение частных вопросов внутренних болезней - нозологические формы в их классическом, типичном варианте;

- Основные принципы лечения внутренних болезней.

Общий план обследования больного.

Расспрос больного (interrogatio) - важнейший метод исследования больного человека, метод, свойственный только практической медицине и использующий речь как орудие общения людей, обмена их мыслей и взаимного понимания. Слово, помимо средства взаимного общения врача и больного, является еще и мощным лечебным фактором.

Общая схема расспроса (субъективное исследование):

1. Паспортная часть;

2. Расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях;

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до дня исследования больного - анамнез заболевания (anamnesis morbi);

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного - анамнез жизни (anamnesis vitae).

Объективное исследование больного (status praesens).

С подробным изучением отдельных органов и систем - система органов дыхания, сердечнососудистая система, органы пищеварения, органы мочевыделения, эндокринная система, нервная система:

1) Общий осмотр (inspectio);

2) Пальпация (palpatio);

3) Перкуссия (percussio);

4) Аускультация (auscultatio).

Расспрос (субъективное исследование) и объективное исследование больного являются основными (клиническими) методами исследования больного. Параклинические методы исследования больного (дополнительные методы)…

Лабораторные:

1. обязательные: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на RW и ВИЧ;

2. специальные (по показаниям): биохимия крови, иммунограмма и др.

Инструментальные: ЭКГ, спирография, ультразвуковое исследование, R-графия органов грудной клетки, компьютерная томография, ЯМР-томография и т. д.

В результате проведенного субъективного и объективного обследования больного врач выявляет признаки заболевания - симптомы. Учение о признаках заболеваний носит название семиотика (от греч. semeion-признак).

Семиотика - учение о признаках заболевания - может рассматриваться как самостоятельная дисциплина, задача которой объяснить факты, полученные с помощью различных методов исследования больного.

Семиотика составляет важнейшую часть диагностики и делится на общую и частную.

Общая семиотика - охватывает те признаки и свойства, которые должны быть отмечены и оценены у каждого больного независимо от конкретного заболевания.

Возраст, пол и конституция больного - три основные признака, необходимые для общей характеристики больного.

К общей семиотике также относят: оценку общего состояния больного, включая его сознание, положение тела, осанку, походку, выражение лица и состояние общего питания; ряд симптомов, главным образом функционального порядка: лихорадка, боли, отеки, одышка и др.; ряд местных симптомов, имеющих общее значение.

Например, возраст больного можно определить по морщинам на лице, которые появляются в определенной последовательности: лобные и носогубные - в возрасте около 20 лет, у наружного угла век - около 25 лет, подглазничные - около 30 лет, шейные - около 35 лет, на ушах, щеках, подбородке, губах - около 55 лет.

Выявив признаки заболевания - симптомы, врач делает умозаключение, которое называется методикой диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Виды диагноза:

I. По характеру и содержанию этиологический, патогенетический, нозологический, патологоанатомический, анатомический, патофизиологический;

II. По способу построения и обоснования:

- прямой диагноз - распознавание идет от симптома к болезни;

- дифференциальный диагноз - когда приходится сопоставлять, взвешивать и выбирать между несколькими более или менее вероятными, заболеваниями - это диагноз “путем исключения”;

- диагноз “путем наблюдения” - когда постановка диагноза удается только после более или менее длительного наблюдения за больным в случае появления в ходе болезни новых решающих симптомов или получения важных результатов дополнительного исследования;

- диагноз по лечебному эффекту - когда диагноз заболевания устанавливается на основании безусловно благоприятного результата специфического лечения.

III. По времени выявления заболевания:

- ранний диагноз - заболевание распознается в начале своего развития;

- поздний диагноз - заболевание распознается поздно;

- секционный диагноз ставится на секционном столе (крайний вариант).

IV. По степени достоверности:

- ориентировочный диагноз - выдвигается в ходе обследования больного как рабочая гипотеза;

- предварительный диагноз - ставится после первоначального исследования больного, ограничивающегося обычно расспросом и применением обще-клинических методов исследования отдельных органов и систем; этот диагноз служит исходным для построения плана дальнейшего подробного обследования больного;

- окончательный диагноз - устанавливается после всестороннего обследования больного;

- диагноз под вопросом - ставится в трудных случаях.

Диагностические ошибки:

- исходящие от болезни - неизвестность или большая редкость заболевания, исключительная его сложность, отсутствие или бедность симптомов, большое сходство данного заболевания с другим и т. п.;

- исходящие от больного - невозможность собрать анамнез (бессознательное состояние больного, забывчивость, незнание), неправильный или искаженный анамнез в целях симуляции заболевания, невозможность провести объективное исследование (ожирение), наличие другого заболевания и т. д.;

- исходящие от врача - недостаточные знания пропедевтики внутренних болезней, невнимание (спешка, бессистемность обследования), большая внушаемость или излишняя самоуверенность (самовнушение) врача, переоценка данных исследования, неправильное суждение и т. п.;

- исходящие от внешней обстановки и условий исследования: теснота помещения, шум, недостаточное освещение и т. п.

Диагностика (греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения адекватного лечения.

Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской диагностики. Правильное мышление врача обладает следующими основными характеристиками: оно должно быть определенным, однозначным и ясным, последовательным, т. е., лишенным логической противоречивости, правильное врачебное мышление должно быть доказательным, достаточно обоснованным.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики:

- Закон тождества - характеризует определенность мышления;

- Закон не противоречия;

- Закон достаточного обоснования - доказательность мышления;

- Закон исключенного третьего - характеризует последовательность мышления.

Таким образом, качество диагноза определяется не только субъективным и объективным исследованием больного, но и умением практических врачей логически мыслить.

Врачебная деонтология.

Врачебная деонтология - это наука о взаимоотношениях врача и лиц, вовлеченных в обще-клинический процесс:

- врач - больной;

- врач - родственники больного;

- врач - средний и младший медперсонал;

- врач - врач;

- врач - “врачебное” начальство;

- врач - органы правозащиты и правопорядка (прокуратура);

- врач - страховая медицинская компания (медицинские эксперты).

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Врач всегда должен помнить, что больной человек во многом качественно отличается от здорового. Под влиянием патологии внутренних органов мышление больного претерпевает значительные изменения.

При этом меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде (родственникам, коллегам по работе и т. п.). Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. По образному выражению психиатров - “каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом”.

Встреча врача и больного - один из важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Каждый больной так или иначе присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике и даже к одежде (врач всегда должен быть опрятен и чист).

От того, как врач выслушивает жалобы больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие больного к врачу, что, безусловно, играет существенную роль в лечебном процессе.

Если врач равнодушен и нетерпелив, если он проявляет всем своим видом незаинтересованность, то понятно, что не будет веры такому врачу, не будет успеха и в лечении. Трудно переоценить значение того, что и как скажет врач больному по поводу его заболевания. Еще в глубокой древности врачи утверждали: “Три орудия есть у врача - слово, растение и нож”. Так вот слово стоит на первом месте, потому что словом можно вылечить, словом можно и убить. медицина пропедевтики врач

Беседа врача и больного должна быть построена так, чтобы каждое слово, каждое высказывание были устремлены только в одном направлении - в направлении благотворного влияния на больного, и в первую очередь на его психику, на поднятие его настроения. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении (быстром или медленном - по обстоятельствам). Еще раз следует подчеркнуть, что слово врача действует не менее целебно, чем медикаменты.

Однако врач всегда должен понимать, что слово может оказать и отрицательное воздействие на больного человека. В народе говорят: “Слово лечит, но слово и ранит”. Слово является не только лечебным фактором, но и острым, порой беспощадным оружием. Словом можно поранить, покалечить психику больного, ухудшить течение заболевания.

Все отрицательные воздействия на больного со стороны врача и персонала носят название ятрогений. В большинстве случаев ятрогении возникают не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Ятрогении могут возникнуть, если врач говорит больному: “У вас неважное сердце”, “У вас расширенное сердце”, “У вас желудок в форме крючка”.

Общаясь с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья. Это касается в первую очередь неизлечимых заболевании (онкологические процессы, системные заболевания). Еще Гиппократ говорил: “Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное - оставь его в неведении того, что ему угрожает”. Оставляя больного в неведении, врач обязан довести всю правду до ближайших родственников, разъясняя при этом их должное поведение у постели больного.

Таким образом, в работе врача должен присутствовать самоконтроль. Известный профессор Кассирский И.А. образно говорил, что нужно стараться “не ушибить больного” своим неумелым словом и поведением. Согласно философии древних мыслителей: “Если ты дважды подумаешь и один раз скажешь, то ты скажешь вдвое лучше”. В заключении позвольте привести слова А.П. Чехова: “Профессия врача - это подвиг, она требует самоутверждения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически”.

Размещено на Allbest.ru