Псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, пятнистой формы, прогрессирующая стадия, осенне-зимний тип, среднетяжелое течение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской федерации»

(ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра дерматовенерологии и косметологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, пятнистой формы, прогрессирующая стадия, осенне-зимний тип, среднетяжелое течение

Барнаул 2016 г

Паспортная часть

Ф.И.О. ХХХ

Возраст: 64 года.

Место работы: пенсионер

Место жительства: г. Барнаул

Время поступления в клинику: 26.02.16 г.

Дата начала курации: .29.02.16

Жалобы

Жалобы при поступлении: на высыпания ,на шелушение этих высыпаний,в области груди, на разгибательной поверхности верхней и нижней конечности, на волосистой части головы, на животе.

Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.

Anamnes morbi

Пациент считает себя больным с 1972 года, когда у него впервые появились высыпания в области подбородка после бритья, которые проходили после обработки спиртовым настоем. В 1975 году обратился к дерматологу, выставлен диагноз: псориаз обыкновенный. Состоит на «Д» учете. К дерматологу не обращался после постановки диагноза, лечился самостоятельно, 2% салициловой мазью. Заболевание проявлялось каждый год в осенне-зимний период. В 1993 году находилась на стационарном лечении по поводу данного заболевания.

А в 2002 году в октябре обострение по всему телу. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Обострение начинается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Пациент в домашних условиях использует смесь (вазелин + борная кислота, мед, белок от яйца); 2% салициловой мазью. Однако обострения каждый год. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев. Последнее обострение возникло в конце ноября 2015г. Пациент ничем не лечился, после обращения в поликлинику 31.11.15 к дерматологу был направлен в стационар, госпитализирован в Краевой дерматовенерологический диспансер для проведения лечения

Anamnes vitae

Рос и развивался соответственно возрасту. Физкультуру посещал. Окончил 9 классов. Получил среднее специальное образование. В настоящее время женат. Проживает с женой в собственном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Не курит, выпивает очень редко, так как это провоцирует рецидив заболевания.

Кровь не переливалась. Операции и травмы отрицает. Аллергических реакций не отмечает. Кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Наследственный анамнез: родители - не болели псориазом, бабушка страдала псориазом

Status praesens communis

Объективное исследование

Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.

Положение в постели: активное. Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.

Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 189 см, вес 100 кг, ИМТ= 27,99 избыточный вес .

Кожа и слизистые оболочки: наличие папул розово-красного цвета. Непоражённые участки кожи умеренной влажности, эластичность хорошая. Окраска видимых слизистых бледно-розовая. Волосы и ногти не поражены. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.

Лимфатические узлы: нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются.

Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов не отмечается.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 17 ударов в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.

При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Шумов в сердце нет.

Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи - без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 70 уд/мин.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык чистый, влажный. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области патологических изменений не обнаружено, припухлости нет. Почки в пяти положениях не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Эндокринная система

На момент обследования жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервно-психический статус

Больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Память, сон не нарушены. Настроение ровное. Жалоб на головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

Status localis

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, области груди и нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами. Сыпь симметрична, полиморфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами которые сливаясь образуют бляшки (первичные элементы), покрытые различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры - от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы не поражены. Ногтевые пластинки со свободного края видоизменены. На ногтевых пластинках имеются точечные углубления Субъективно отмечается слабовыраженный зуд.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента на высыпания на коже на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, области груди и нижней части живота; менее на волосистой части головы, области за ушами области, в патологический процесс вовлечены кожные покровы.

Данные анамнеза заболевания свидетельствуют о том, что патологический процесс носит хронический характер.

Из анамнеза жизни можно выявить предрасполагающий фактор развития данного заболевания - наследственность, а провоцирующим фактором являются холодное время года.

Исходя из физикальных данных, можно сказать, что в патологический процесс вовлечены кожные покровы, о чем свидетельствуют следующие данные: наличие симметричной, полиморфной сыпи, представленной плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками, покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками; наличие диагностических феноменов: стеаринового пятна, псориатической плёнки, кровяной росы.

Данные жалоб, анамнезов и физикального обследования позволяют выставить предварительный диагноз: псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, пятнистой формы, прогрессирующая стадия, зимний тип, среднетяжелое течение. Прогрессирующая стадия характеризуется яркой окраской кожи, появлением новых высыпаний. Зимний тип, так как обострения возникают в холодное время года. Среднетяжелое течение - площадь высыпаний около 10%

Предварительный диагноз: псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, пятнистой формы, прогрессирующая стадия, зимний тип, среднетяжелое течение.

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки: шелушение высыпание псориатический наследственность

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях конечностей;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного

плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилида:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилида:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем, псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

План обследования

1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ));

2. Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты);

3. Биохимический анализ крови (СРБ, белок, Алт, Аст, билирубин, ХС, ТГ, ЩФ, ревматоидный фактор глюкоза, мочевина, креатинин, Na, K);

4. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Режим больного - общий.

Стол № 5.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен. Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную и десенсибилизирующую терапию, а также препараты, нормализующие жировой и углеводный обмен.

Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

Общая терапия:

1. Дезинтоксикационная терапия.

Гемодез.

Нормализация микроциркуляции.

Реополиглюкин.

2. Цианкобаламин (Cyancobalaminum)

В качестве витаминотерапии.

Rp.: Sol.Cyancobalamini 0,01% - 1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Вводить по 1 мл внутримышечно 1 раз в два дня.

3. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas)

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.5.

S. Внутривенно по 10 мл через день.

4. Эссенциале (Essentiale)

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Essentiale N.50 in capsulis.

D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

5. Средства, улучшающие психическое состояние: пустырник форте 1таблетка 3 раза в ден.

Наружная терапия:

Мазь синафлана 0,025% - оказывает местное противовоспалительное действие.

Rp.: Ung. Synaflani 0.025% - 15 g

D.S. Наружное. Наносить тонким слоем на пораженные участки 2-3 раза в день, слегка втирая в кожу.

Rp.: «Cutivate» 0,05% - 10g

D.S. Наружное. Наносить тонким слоем на пораженные участки

Rp.: Ung. «Celestoderm» - 15 g

D.S. Наружное. Наносить на пораженные участки 2-3 раза в день

Rp.: «Fridermtar» - 200 ml

D.S. Наружное. Для мытья головы.

Физиотерапевтическое лечение:

УФ-облучение

ПУВА-терапия

СФТ (селективная фототерапия)

Профилактика

Специфической профилактики нет.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

Прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности пациента благоприятный.

Прогноз для трудоспособности.

Псориа, в обычной форме клинически проявляется лишь дефектом кожи, следовательно, человеку не требуется особых условий для работы, исключить стоит лишь работу на химических предприятиях. Но всегда есть угроза развития осложненных форм псориаза, при этом чаще других при псориазе идет развитие псориатического артрита

Прогноз для выздоровления.

К сожалению, на данный момент, псориаз является заболеванием, которое невозможно излечить до конца. Максимальный эффект от проводимого комплексного лечения, которого можно добиться - это длительная ремиссия заболевания, которая, при правильном подходе больного может длиться в течение всей жизни.

Рекомендации при псориазе

При псориазе необходимо выполнять некоторые бытовые и диетические рекомендации, соблюдение которых позволяет сократить сроки лечения при обострениях и удлинить периоды ремиссий псориаза. Прежде всего, следует придерживаться специальной диеты Пегано.

Кроме того:

- Необходимо избегать нервно-психических перенапряжений, которые могут явиться причиной обострения псориаза.

- Сведите до минимума стрессовые ситуации.

- Высыпайтесь! Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов.

- Для уменьшения нервно-психических перегрузок можно пользоваться седативными средствами, при этом лучше применять препараты растительного происхождения, такие, как валериана, пустырник, мята, алтей, календула.

- Большое значение имеет правильное отношение человека к своей болезни. Не следует стесняться своего заболевания даже в том случае, когда высыпания локализуются на открытых участках кожи. Необходимо как можно меньше фиксировать свое внимание на болезни или на каких-либо признаках ее проявления.

- Избегайте переохлаждений, так как простудные заболевания могут послужить одной из причин рецидива псориаза.

- В период ремиссии следует тщательно обследоваться на предмет выявления скрытых очагов инфекции (кариозные зубы, хронические тонзиллиты, риниты, холециститы и др.) и принимать меры к их устранению.

- Оберегайте кожу от травм, поскольку часто свежие псориатические высыпания возникают в местах механического повреждения кожи - в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов (феномен Кебнера).

- Принимая душ или ванну, используйте мягкую губку или хлопчатобумажную салфетку, мочалкой лучше не пользоваться.

- Не используйте мыло и раздражающие средства для очищения кожи - лучше пользоваться гелями или маслами для душа производства признанных косметических фирм, продающимися только в аптеках.

- После водных процедур важно нанести на кожу смягчающее средство (увлажняющую эмульсию).

Для ношения выбирайте легкую, просторную, хлопчатобумажную одежду. Следует предельно уменьшить ношение одежды из синтетической ткани, включая и так называемое «лечебное» белье.

- Одежда из тканей со светлыми и смешанными цветами, поможет закамуфлировать попадающие на одежду псориатические чешуйки.

- Больным, особенно страдающим зимней формой псориаза, рекомендуется санаторно-курортное лечение и климатотерапия на Мертвом, Черном морях с длительностью пребывания до 4 нед.

- Рекомендуется предельно уменьшить контакты с предметами бытовой химии. Необходимо очень осторожно обращаться со стиральными порошками, лаками, красками, эмалями, полиролями, растворителями, ядохимикатами сельскохозяйственного типа и т.д.

- Осторожное обращение с медикаментами -- одно из важных условий поведения больных псориазом в периоде ремиссии.

Следует предельно ограничить употребление медикаментов, за исключением тех, которые назначаются врачом по жизненным показаниям (сердечные, гипотензивные, противодиабетические и др.)

Список литературы

1. Кожные и венерические болезни, Иванов О. Л., Москва 2006

2. Кожные и венерические болезни, Скрипкин Ю.К., М, Медицина, 2005

3. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 2008

4. Использованы материалы сайт http\\. ru.wikipedia.org

5. Использованы материалы лекций.

Размещено на Allbest.ru

...