Диссеминированный туберкулез легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Диссеминированный туберкулез легких

1. Жалобы больного при госпитализации

На момент поступления больной предъявлял жалобы на сильный кашель со слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, снижение массы тела до 9 кг за последний месяц.

2. Анамнез заболевания

Ухудшение состояния отмечает за 2-3 месяца до поступления, когда появилась слабость. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (обильное питье, покой). Состояние больного ухудшилось и пациент обратился к участковому врачу. Больной был обследован, после чего был направлен в ОПТД №1 для обследования.

3. Эпидемиологический анамнез

Возможным источником заболевания пациента является дочь, которая ранее болела инфильтративным туберкулезом верхних долей легких. Вредные привычки: курит с 16 лет по 4 пачки в день, алкоголь употребляет с 18 лет 1 раз в две недели до 500 мл.

4. Анамнез жизни больного

Дочь больного ранее болела инфильтративным туберкулезом верхних долей легких. Материально - бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой. Работает электриком в «Электрическая станция РЭС». Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 2-3 раза в год. В местах лишения свободы не находился. Вредные привычки: курит с 16 лет по 4 пачки в день, алкоголь употребляет с 18 лет 1 раз в две недели до 500 мл. Употребление наркотических веществ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный и наследственный анамнез не отягощены.

5. Данные объективного обследования

диссеминированный туберкулез клинический

Общий осмотр больного

Общее состояние больного: средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 38,5. Положение в кровати активное.

Физикальные данные: конституционный тип астенический, искривление позвоночника отсутствует. Антропометрические данные: рост 173 см, масса тела 53 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовые. Кожа на ощупь сухая, эластична, тургор кожи снижен. Патологические кожные образования отсутствуют. Наличие параспецифических реакций специфического процесса не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка развитаслабо. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над-иподключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Рубчик на месте прививки БЦЖ на левом плече есть, его размер 10 мм.

Костно-мышечная система: мышцы развиты соответственно полу и возрасту, атрофия мышц отсутствует, гипертрофия мышц отсутствует, их тонус сохранен. Миалгия при пальпации и движении отсутствует, дрожание или тремор отдельных мышц не наблюдается. Парезы, параличи конечностей не выявлены. К Форма костей черепа, их величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа соответствуют полу и возрасту. Деформации и искривления костей таза и конечностей отсутствуют. Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью. Суставы обычной формы и размеров, симметричны, без видимой деформации. Кожа над суставами не изменена. Движения в суставах активные и выполняются в полном объёме.

Голова: тип оволосения головы и лица мужской, выпадение волос скудное, облысение по раннему типу. Ширина глазной щели 7 мм. Конъюнктива бледно-розовая, тонкая, гладкая, блестящая, влажная отделяемого нет. Форма зрачка правильная (круглая), расположены не совсем симметрично в центре радужек, а несколько книзу и кнутри, реакция на свет прямая, блеск глаз присутствует, слезотечение отсутствует, реакция на конвергенцию содружественная. Форма шеи обычная, симметричная, без видимой деформации, кожа в области шеи обычной окраски, видимая пульсация отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка астенична: над- и подключичные ямки выражены, ребра имеют умеренно косое направление, ширина межреберных промежутков около 2 см, деформации грудной клетки нет, эпигастральный угол около 80, соотношение пердне-заднего размера к боковому составляет 2:3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания смешанный. ЧД в 1 минуту 22. Дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Эластичность грудной клетки сохранена; грудная клетка в парастернальных, межреберных и праравертебральных точках безболезненна. Голосовое дрожание усилено в левой половине грудной клетки, в подключичной и надлопаточной области, в остальных участках проводится с одинаковой силой.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия.

При перкуссии легких выявляется укорочение перкуторного звука над лопаткой в левой половине грудной клетки, в нижних отделах легкого коробочный звук.

Топографическаяперкуссиялегких

Места перкуссии легких
	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя границ (высота стояния верхушек): - спереди (выше ключицы) - сзади (по отношению к остистому отростку СVII)	4 см 4 см на уровне остистого отростка СVII
Нижние границы 1.окологрудинная линия 2.среднеключичная линия 3.передняя подмышечная 4.средняя подмышечная 5.задняя подмышечная 6.лопаточная линия 7.околопозвоночная линия	VIмежреберье VIIмежреберье VIIIмежреберье ІХ межреберье Х межреберье ХІ межреберье	- - VIIIмежреберье ІХ межреберье Х межреберье ХІ межреберье
	остистый отросток ХІІ грудного позвонка (нижние границы легких смещены вниз с обеих сторон)
Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной	7 см	7 см

Аускультация легких

Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, в верхней доле правого легкого выслушиваются влажные хрипы.

Сердечнососудистая система

Осмотр предсердечной области.

Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во ІІ межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется.

Пальпация предсердечной области

Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 0,5 смкнутри от левой среднеключичной линии. Площадь его около 2 см², сильный, низки. Симптом «кошачьего мурлыкания не определяется».

Перкуссия сердца

Правая граница относительной тупости сердца определяется в IVмежреберье нам 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - в ІІІ межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Поперечник сердца - 14 см. Конфигурация сердца правильная.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений 100 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. I тон громче и продолжительней II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Присутствует систолический шум на верхушке, не проводится. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

При осмотре сосудов видимой пульсации аорты и периферических артерий (височных, сонных, подключичных, плечевых, межреберных) не наблюдается.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 68 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс твердый, полный, большой величины и средней скорости. Болезненность по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон, на верхних и нижних конечностях одинакова и достаточная. Над артериями шумы не выслушиваются. Над венами тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование артериального давления

САД =110 мм. рт. ст.,

ДАД = 80 мм. рт. ст.,

Система органов пищеварения

Осмотр живота

Язык - розовый, умеренной влажности, обложен белым налетом. Живот овальной формы, симметричный, в размерах не увеличен, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Пальпация и аускультация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом флюктуации отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика редкая и вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластического, несколько расширенного к низу цилиндра толщиной 3-4 см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной около 2 см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову - 9х8х7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 6 см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Мочевыделительная система

Отсутствует отечность и гиперемирование кожи, поясничная область симметрична. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Память, интеллект сохранен. Речь не нарушена, сон спокойный. Глазные щели умеренно раскрыты, птоза, нистагма и асимметрии лица нет.

Движения верхней и нижней челюсти свободны. Сила мышц достаточна. Нарушения координаций движения нет. Зрачки одинаковы, реакция на свет удовлетворительна. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение, слух, обоняние без нарушений. Болевая чувствительность умеренная.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, болезненности в области пальпации нет. Симптомов нарушения функции щитовидной железы нет. Рост и телосложение соответствует полу и возрасту.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Анализ мокроты

4. Туберкулиновые пробы

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. Антибиотикограмма на установление чувствительности

7. Анализ крови RW, на ВИЧ

Результаты исследований

Клинический анализ крови от 23.02.1995

· Гемоглобин - 103 г./л

· Эритроциты - 3,5

· ЦП - 0,8

· Лейкоциты -10,7

· СОЭ - 72 мм/час

· Нейтрофилы-81%

o Палочкоядерные - 4%

o Сегментоядерные - 77%

· Эозинофилы -1%

· Базофилы - 0

· Лимфоциты -15%

· Моноциты - 3%

Заключение: в анализе крови наблюдаются признаки анемии (снижение гемоглобина, ЦП), нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

Клинический анализ крови от 03.07.1995

· Гемоглобин - 124 г./л

· Эритроциты - 4,2

· ЦП - 0,9

· Лейкоциты -8,3

· СОЭ - 55 мм/час

· Нейтрофилы

o Палочкоядерные - 1%

o Сегментоядерные - 63%

· Эозинофилы -1%

· Базофилы - 0

· Лимфоциты -29%

· Моноциты - 6%

Заключение: анализ крови без патологических изменений

Клинический анализ мочи от 23.02.1995

· Количество-130 мл

· Цвет - желтый

· Уд. Вес - 1014

· Реакция - слабо кислая

· Белок - не обнаружен

· Сахар - не обнаружен

· Лейкоциты - 5-7 в поле зрения

· Слизь - немного

Заключение: без патологических изменений

Клинический анализ мочи от 21.06.1995

· Количество - 220 мл

· Цвет - желтый

· Уд. Вес - 1014

· Реакция - слабо кислая

· Белок - не обнаружен

· Сахар - не обнаружен

· Лейкоциты - 2-5 в поле зрения

· Слизь - немного

Заключение: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови от 23.02.1995 г.

· Тимоловая проба - 0,5 ед

· АЛаТ - 1,0 ммоль/л

· АСаТ - 0,6 ммоль/л

· Холестерин - 3,9 ммоль/л

· Общий билирубин - 12, 8 мкмоль/л

· Глюкоза - 3,7 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови от 05.07.1995

· Тимоловая проба - 2,5 ед

· АЛаТ - 0,1 ммоль/л

· АСаТ - 0,1 ммоль/л

· Холестерин - 4,2 ммоль/л

· Общий билирубин - 12,8 мкмоль/л

· Глюкоза - 3,7 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

Клинический анализ мокроты от 23.02.1995 г.

· Цвет - серый

· Характер - слизистый

· Лейкоциты - немного

· Эритроциты - нет

· Эпителий альвеолярный - кое где

· Эластические волокна - не найдены

· КУБ - 1-2 экземпляра

Клинический анализ мокроты от 21.06.1995

· Цвет - серый

· Характер - слизистый

· Лейкоциты - немного

· Эритроциты - нет

· Эпителий альвеолярный - немного

· Эластические волокна - не найдены

· КУБ - не найдены

Исследование мокроты на МБТ:	Общее количество проведенных анализов	Количество положительных анализов (указать даты)
Бактериоскопический метод	3	3 (22.02.1995 г., 23.02.1995 г., 24.02.1995 г.)
Бактериологический метод	3	3 (22.02.1995 г., 23.02.1995 г., 24.02.1995 г.)

Антибиотикограмма - определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (23.02.1995 г.)

Н, R, Z, E, S, K, PAS - чувст.

Анализ крови на ВИЧ/СПИД и сифилис (23.02.1995 г.) - отрицательный

Проба Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл ППД-Л (28.02.1995 г.) - отрицательная

Проба Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл ППД-Л (02.06.1995 г.) - 4 мм

Рентгенологическое обследование ОГК

1) Флюорограмма №2 от 01.03.1995 г., томограмма (5-7-9 см) №557 от 23.02.1995 г.

На данной рентгенотомограмме в правом легком и на всем протяжении определяются множественные, различной величины, конфигурации и четко очерченные очагово-инфильтративные тени. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада.

2) Флюорограмма №1 от 12.07.1995 г.



Отмечается незначительная положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации верхней доле левого легкого, в основном за счет замещения цирротической тканью в левом легком. Обширные фиброзно-очаговые изменения справа.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного на сильный кашель со слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, снижение массы тела до 9 кг за последний месяц;

Данных объективного обследования: при перкуссии легких выявляется укорочение перкуторного звука над лопатками, в нижних отделах легкого коробочный звук, голосовое дрожание усилено в левой половине грудной клетки, в подключичной и надлопаточной области. Подвижность легочных краев +_ 1 см с обеих сторон. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, в верхней доле левого легкого в надлопаточной и подключичной областях выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, в правой половине дыхание с жестким оттенком и рассеянными хрипами.

Данных анамнеза жизни: Дочь больного ранее болела инфильтративным тубезкулезом верхних долей легких. Вредные привычки: курит с 16 лет по 4 пачки в день, алкоголь употребляет с 18 лет 1 раз в две недели до 500 мл.

Данных анамнеза заболевания: Состояние ухудшилось за 2-3 месяца до поступления, когда появилась слабость. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (обильное питье, покой). Состояние больного ухудшилось и пациент обратился к участковому врачу.

Выявленных клинико-рентгенологических изменений: В правом легком и на всем протяжении определяются множественные, различной величины, конфигурации и четкоочерченные очагово-инфильтративные тени. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада.

Лабораторных изменений: лейкоциты 10,7х10⁹/л, СОЭ - 72 мм/час, МБТ+, чувствительность к Н, R, Z, E, S, K, PAS проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

Можно установить клинический диагноз:

ВДТБ (22.02.1995) легких (диссеминированный, подострое течение), Дестр +, МБТ +, М +, К +, резистІ -, резист ІІ -, гист 0, кат 1, ког 1 (1995)

На основании общеклинических анализов-признаки воспаления в ОАК (лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ до 72, анемия легкой степени), данных флюорографии-очаги сливного характера в верхней и средней отделах левого легкого, тотальное полиморфное затенение левого легкого, проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

Можно говорить о таком возможном и вероятном осложнении, как казеозная пневмония.

Дифференциальный диагноз

1. Инфильтративный туберкулез в фазе инфильтрации

При инфильтративном туберкулезе также как и при подостром диссеминированном может наблюдаться постепенное начало заболевании, слизистая необильная мокрота, аускультативно влажные хрипы, перкуторно притупления над очагом (в данном случае над очагом казеозной пневмонии), что наблюдалось у пациента. Однако рентгенологически отмечается симптом диссеминации, что исключает инфильтративный туберкулез, как локализованную форму.

2. Очаговая пневмония

Подострый диссеминированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмониюразличной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39-40°С, которая длится 6-10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15-20 мм/ч). Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных иитерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10-12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

У данного больного начало заболевания постепенное, прогрессирующее, без лихорадки и головных болей (отличия интоксикационного синдрома); в крови имеется лейкоцитоз и лимфопения, резкое увеличение СОЭ; рентгенологически очаги сливного характера в верхней доле (а не в нижней, как при ДОП), корни легких не расширены. Таким образом, диагноз двусторонней очаговой пневмонии не подтверждается.

Лечение

1. Режим: полупостельный

2. Диета №11

3. Специфическая терапия: 1 категория (имеется бактериовыделение и тяжелая форма заболевания)

Интенсивная фаза (2 мес.): НRZE

Фаза продолжения (6 мес.): HE

Изониазид - 300 мг внутрь ежедневно

Рифампицин - 450 мг внутрь ежедневно

Пиразинамид - 1500 мг внутрь ежедневно

Этамбутол - 800 мг внутрь ежедневно

Изониазид. Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, особенно на юные размножающиеся бактерии. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм активного туберкулеза.

Rp.:Isoniazidi 0,3

D.t.d. №20 in tabulettis

S.: По 1 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес. (начальная фаза), затем в теч. 6 мес. (фаза продолжения)

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, болевые ощущения в области сердца, эйфория, ухудшение сна, редко - развитие психоза.

Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, этионамиду, канамицину. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм туберкулеза.

Rp.:Ethambutoli 0,4

D.t.d №20 in tabulettis

S.: По 2 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес. (начально), затем в теч. 6 мес.

Возможные побочные эффекты: усиление кашля, увеличение количества мокроты, диспепсические явления, парастезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь.

Пиразинамид. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Хорошо проникает в очаги поражения. Активен и в кислой среде.

Возможные побочные эффекты: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции, диспепсические явления, иногда гепатотоксическое действие.

Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении МБТ. Оказывает также иммуностимулирующее действие.

Rp.:Rifampicini 0,3

D.t.d №20 intabulettis

S.: 1,5 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения, артралгии.

Патогенетическая терапия включает натрий нуклеинат. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует лейкопоэз, а также естественные факторы иммунитета. Принимать по 0,5* 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

Список использованной литературы

Лекции заведующей кафедры, д.м.н., проф Шевченко О.С.

А.А. Визель, М.Э. Гурылева. Туберкулез. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999 г.

М.И. Перельман, В.А. Корякин. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 1996 г.

А.В. Васильев. Внелегочный туберкулез. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000 г.

В.И. Дубровский. Лечебная физическая культура. - М.: Владос, 1999 г.

В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. Общая физиотерапия. - СПб.:Правда, 1998 г.

А.А. Ушаков. Руководство по практической физиотерапии. - М.: АНМИ, 1996 г.

О.И. Юрковский. Общеклинические анализы. - М, 1998 г.

В.В. Медведев. Клиническая лабораторная диагностика. - СПб.: Гиппократ, 1997 г.

СправочикВидаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АстраФармСервис, 1998 г.

Размещено на Allbest.ru

...