Геморрагический васкулит

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Кафедра детских болезней №2

История болезни

Куратор: Студент 3 курса 8 группы ПФ

Микутский Д.А. Дата курации: 07.04.2016

Гродно 2016



Паспортная часть

1. Дата рождения: 25.09.2009 ( 6лет )

2. Место учёбы: Заболотский детский сад, старшая группа

3. Дата поступления в стационар: 30.03.2016

4. Дата выписки:

5. Направлен Вороновской ЦРБ, состоит на диспансерном учете в фельдшерско-акушерском пункте д. Мигдалы

6. Патологические синдромы: костный, суставной, абдоминальный, почечный.

7. Клинический диагноз:

Основной -геморрагический васкулит, смешанная форма, острое течение. Сопутствующий - множественный кариес, хронический гастрит.

8. Исход заболевания: улучшение.

9. Дата курации больного: 07.04.2016-09.04.2016

Жалобы в настоящее время

Жалоб в настоящее время пациент не предъявляет.

История настоящего заболевания

5.01.2016 на теле появилась везикулезная сыпь, боль, припухлость в суставах. 14.01.2016 появилась сыпь геморрагического характера, боли в животе, головная боль. Находился на стационарном лечении в Вороновской ЦРБ, 19.01.2016 переведен в 5 отделение ГОДКБ.



Анамнез жизни

Мать пациента -возраст ко времени рождения ребёнка 21 год. Имеет базовое, место работы - Заболотская БСУ, санитарка. Состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний нет. Отец пациента. Возраст ко времени рождения ребёнка 22 года. Имеет среднее образование, на данный момент не работает. Хронических заболеваний нет. Семья состоит из 5 человек: отец, мать, два сына и дочь. Родители здоровы. Эпидемиологический анамнез не отягощён. У родителей вредных привычек нет.

Генеалогическое дерево

Размещено на http://www.allbest.ru/

Наследственность: у бабушки по линии отца БА.

Условия жизни и поведения ребёнка

Пациент проживает с родителями и бабушкой в доме. Экономическая обеспеченность семьи удовлетворительная. Дом благоустроен. Пациент проживает в комнате бабушки, спит на отдельной кровати. Бытовые условия удовлетворительные. Гигиеническая ванна раз в три дня. Вредные привычки и конфликты в семье отсутствуют. В детском саду конфликтов со сверстниками нет. Любит играть на улице.

Сведения о развитии и заболевании ребёнка

Ребёнок от 3 беременности, 3 родов. Течение беременности у матери без особенностей. Во время беременности не работала. Родила в срок - 36 недель. Роды естественные, течение нормальное.

Масса тела при рождении - 3450 г., длинна тела - 53 см. Ребёнок закричал сразу после рождения, асфиксии не было. Приложили к груди в родильном зале. Пуповина отпала на 5-е сутки жизни ребёнка. Пупочная ранка заживала без особенностей.

При выписке из родильного дома масса тела - 3300 грамм. Выписан на 5 день. Сосательный и глотательный рефлексы положительные.

Продолжительность сна 9 часов, бодрствования 15 часов. Зрительное сосредоточение появилось примерно в 3-4 месяца, улыбка в 4 месяца, узнавание в 4 месяца. Головку держит с 2 месяцев, сидеть начал с 6 месяцев, ходить с 11 месяцев.

Стул ребёнка с первых дней жизни устойчивый, кашицеобразный.

Ребёнок находился на грудном вскармливании до 12 месяцев. Прикорм введён с 5 месяцев. В качестве прикорма использовались инстантные каши.

Масса и длина тела увеличивались согласно возрасту. Первые зубы появились в 6 месяцев. Перенесённые заболевания, операции: ОРВИ, ветряная оспа, удаление гидатиды левого яичка. Привит - по возрасту. Аллергологический анамнез - до настоящего заболевания, не отягощён.

Объективные данные

Общее состояние больного: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Реакция на окружающее: активная.



Физическое развитие. Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Мышечная и костная системы

Длинна тела - 120 см., масса тела - 22,5 кг. Пропорции тела правильные (нормостенические). Индекс Чулицкой I- 13. Индекс Андронеску - 39%. Индекс Эрисмана +2. Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Кожа умеренной влажности, бледно-розового цвета. Кожная сыпь отсутствует. Кожные покровы эластичные, тургор сохранён. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Патологических изменения волос и ногтей не наблюдается. Слизистые оболочки в норме. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, размером 0,3 см. Лимфатические узлы эластичные, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы: мышечный тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Ригидность затылочных мышц отсутствует. Мышечная сила нормальная.

Костная система: искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Состояние суставов: объём активных и пассивных движений в суставе в норме. Кожа над суставами не изменена. Болезненность при физической нагрузке и в покое отсутствует.

Заключение: в ходе обследования патологических изменений выявлено не было.

Органы дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметрична, дыхание через нос свободное. Выделений из носа и корок нет. Крылья носа участвуют в акте дыхания синхронно. Голос чистый, звонкий.

Дыхание везикулярное. Число дыханий в минуту - 24. Выпячивание межрёберных промежутков не отмечается. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричных участках. При сравнительной перкуссии над лёгкими выслушивается ясный легочной звук. При аускультации над всё поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

ДАННЫЕ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЁГКИХ.

Нижние границы легких

Место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	5-е межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Верхние границы легких

Спереди	Сзади
Справа	Слева
На 3,5см выше ключицы	На 3,5см выше ключицы	Справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких в норме

Топографическая линия	Правое лёгкое	Сумма	Левое лёгкое	Сумма
	Вдох	Выдох		Вдох	Выдох
Среднеключичная линия	2см	2см	4см	-	-	-
Среднеподмышечная линия	3см	3см	6см	3см	3см	6см
Лопаточная линия	2см	2см	4см	2см	2см	4см

Симптом бронхоаденита отрицательный.

Заключение: при исследовании органов дыхания патологии не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Одинаковый на обеих руках. Верхушечный толчок на глаз не определяется, пальпируется в V-м межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его 2см², умеренной силы, высоты и резистентности. Сердечного горба нет. “Кошачье мурлыкание” отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости по отношению к передней срединной линии

Межреберье	Справа	Слева
II	2,5см	2,5см
III	3см	6см
IV	4см	6см
V	4см	9см

Ширина сосудистого пучка 5 см. во 2-м межреберье не выходит за края грудины. Поперечник сердца 13 см, не увеличен. Конфигурация сердца обычная.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, соотношение тонов в норме, ритм правильный, синусовый. Акцентирования, патологических шумов, расщепления, раздвоений тонов, симптома “волчка” не обнаружено.

Артериальное давление на верхних конечностях - 120/80, на нижних конечностях - 135/95.

Заключение: При исследовании ССС патологий не выявлено.



Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба, дёсен бледно-розового цвета, умеренно влажная, без изъязвлений и отёчности, чистая. Язык влажный, в области спинки обложен белым налётом. Зев розовой окраски, не изменён. Зубов - 20, кариозных не отмечается. Запах изо рта обычный. Глотка чистая, розовая, глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной округлой формы, не увеличен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Окружность - 58 см. Видимая перистальтика и венозная сеть отсутствуют, пупок втянут.

При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный, диастаза прямых мышц живота, локальной болезненности нет. Перистальтика не нарушена. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Выбухания в области печени, грыжевых выпячиваний, подкожной венозной сети не выявляется. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезёнки - бедренный. Симптом “лягушачьего” живота, Щёткина-Блюмберга, свободная жидкость в брюшной полости отсутствуют. При аускультации брюшной полости выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Результаты глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка - пальпируется одной рукой в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2см. Безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая, без патологических образований.

Слепая кишка - находится в правой подвздошной области. Пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5см; безболезненная, смещаемая; умеренно напряжённая, поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая при надавливании, без патологии.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются бимануально в правой и левой половинах поясничной области соответственно. Определяются тяжи толщиной 2см, умеренной плотности, безболезненные, смещаемые. Поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.

Большая кривизна желудка - выявляется методом шороха, тихой перкуссией, шумом плеска, пальпацией одной рукой и определяется в виде валика на 3см выше пупка. Безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, диаметром 3см. Безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая. Консистенция эластичная, урчащая, патологических образований нет.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лёгкого. Лёжа на спине при бимануальной пальпации печени нижний край её не выходит из-под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: 6 см, 5 см, 4 см. Поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Симптомы желчного пузыря: Кера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Ортнера-Грекова, Раздольского-Лепинэ, Яновера - отрицательные. Болевые точки проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку: точки Дежардена, Мейо-Робсона, Кача и зона Шоффара - безболезненны.

Селезёнка при бимануальной пальпации на правом боку не определяется. Перкуторно: продольный размер по X ребру - 6 см, поперечный по срединной подмышечной линии слева между IX и XI рёбрами - 6 см. Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, без слизи, коричневого цвета.

Заключение: при исследовании органов пищеварения выявлен множественный кариес.

Мочевая система

Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, свободное, безболезненное, цвет соломенно-жёлтый. При пальпации почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности задних и передних болевых точек почек, верхних и нижних мочеточниковых точек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный.

Заключение: Без отклонений.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Половая формула: V0P0L0Ax0F0_.

Эндокринная и половая системы соответствуют норме.

Заключение: Со стороны эндокринной системы отклонений не выявлено.

Органы чувств

Острота зрения не снижена, глазные щели не изменены. Зрачки круглые, равные между собой по диаметру. Диаметр зрачков 3 мм. Реакция зрачков на свет - устойчивое сужение.

Слух не нарушен. Речь соответствует возрасту. Вкус, обоняние и осязание не нарушены.

Заключение: органы чувств соответствуют норме.



Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови на 30.03.2016

норма

Эритроциты - 4.73*10¹² /л 4,0- 5,0*10¹² /л

Hb - 141 г/л 120-140 г/л

HCT - 41 % 36-48 %

Тромбоциты - 379*10⁹ /л 150-320*10⁹ /л

Лейкоциты - 15.4*10⁹ /л 4.0-9.0*10⁹ /л

Эозинофилы, % - 1 1-3%

Палочкоядерные - 11% 1-6%

Сегментоядерные - 78% 47-72%

Лимфоциты - 8% 19-37%

Моноциты - 2% 3-11%

СОЭ - 26 мм/ч 8 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз, нейтрофелез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорен СОЭ

Гемостазиограмма на 31.03.2016

Активированное частичное тромбопластиновое время 25,2” R=0,84

(АЧТВ), с.

Протромбиновое время (ПВ), с 12,6” R=0,87

Активность протромбинового комплекса (по Квику), % 120

Международное нормализованное отношение (МНО) 0,85

Тромбиновое время (ТВ), с 12,8” R=0,87

Фибриноген, г/л 5,196

Растворимые фибрин-мономерные комплексы с/пол

(РФМК), мкг/мл

Заключение: Повышен фибриноген, гиперкоагуляция

Биохимическое исследование биологического материала на 31.03.2016

Общий белок г,л

Мочевина, ммоль/л

Креатинин, мкмоль/л

Апопротеин А1, мг/дл

С-реактивный белок, мг/л нет

Антистрептолизин-О, IU/мл 19

Билирубин общий, мкмоль/л 9,6

Глюкоза, моль/л 4,10

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л 31

Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л 33

Креатинкиназа (КК), Ед/л 55

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л 565

Кальций, ммоль/л 2,5

Натрий, ммоль/л 140

Калий, ммоль/л 5,21

Хлориды, ммоль/л 101

Заключение: повышение серомукоида (апопротеина 1)

Общий анализ мочи на 06.04.2016

Цвет - светло-жёлтый соломенно-жёлтый

Мутность - мутная прозрачная

Реакция - 8,0 (щелочная) 5-7

Плотность - 1019 1010-1030

Белок - нет нет

Глюкоза - нет нет

Эритроциты - 6-8 0-1

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения 0-3

Соли - фосфор - 111 нет

Заключение: патология.



Ультразвуковое исследование органов брюшной полости на 01.04.16

Исследование: Эхокардиография, брюшная полость, забрюшинное пространство.

Печень:

Размеры долей: норма.

Вертикальные размеры долей: правой 107мм

Контуры ровные чёткие

Капсула: дифференцируется

Паренхима:

Эхоструктура однородная

Эхогенность паренхимы: норма

Очаговые образования - нет

Сосуды: Воротная вена - мм. Сосудистый рисунок обычный.

Желчный пузырь: Форма: изогнутая

Размеры: - мм

Стенки: норма

Внутрипросветные образования: нет

Акустическая тень: нет.

Смещаемость: нет.

Желчные протоки: Общий желчный проток: норма

Внутрипечёночные желчные протоки не расширены, уплотнены.

Дополнительных образований нет.

Поджелудочная железа: Головка 14 мм, тело 11 мм, хвост 15 мм.

Контур ровный чёткий. Структура однородная. Эхогенность: норма.

Вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка: размеры 77x41 мм (норма).

Структура: однородная.

Селезёночная вена в воротах не расширена.

Желудок, тонкая, ободочная, прямая кишка: Патологический симптом “ поражённого полого органа”, внутрипросветное депонирование жидкости не выявлены.

Заключение: Патологии не выявлено

Ультразвуковое исследование почек на 01.04.2016

Почки: размеры: правая 89x38 мм, левая 89x38 мм.

Контуры: ровные.

Толщина паренхимы: 12 мм.

Эхоструктура однородная.

Положение правильное.

ЧЛС: Лоханки не расширены

Чашечки не расширены

Мочевый пузырь пустой

Дополнительных образований нет.

Заключение: Патологии не выявлено.

Дневник за время курации

07.04.2016 г.

Состояние средней степени тяжести. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Печень и селезёнка не увеличены. Живот мягкий, перистальтика кишечника обычна. Стул оформленный 1 раз в день. Мочеиспускание без особенностей.

T 36,6 °C

ЧД 24 раз/мин.

ЧСС 96/мин.

08.04.2016 г.

Состояние средней степени тяжести. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Печень и селезёнка не увеличены. Живот мягкий, перистальтика кишечника обычна. Стул оформленный. Мочеиспускание без особенностей.

T 36,7 °C

ЧД 22 раз/мин.

ЧСС 86/мин.

09.04.2016 г.

Состояние средней степени тяжести. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное, везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Печень и селезёнка не увеличены. Живот мягкий, перистальтика кишечника обычна. Стул оформленный. Мочеиспускание без особенностей.

T 36,6 °C

ЧД 24 раз/мин.

ЧСС 88/мин.

геморрагический васкулит наследственность заболевание

Обоснование патологических синдромов и предположительный диагноз

Анализируя весь симптомокомплекс у пациента, а именно наличие: везикулезной сыпи, болей в животе, голове, суставах, также припухлости в последних; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, ускоренного СОЭ, повышение фибриногена, серомукоида, было выделено несколько главных синдромов: костный, суставной, абдоминальный, почечный. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы и выставить предварительный диагноз: Геморрагический васкулит, смешанная форма, острое течение.

Меню раскладка

Завтрак

1. Чай с сахаром - 200 гр.

2. Каша овсяная - 200гр.

3. Булка с маслом - 50 гр.+5гр.

Итого: б-11.3,ж-31.6, у-85.4, ккал704.0;

2-й завтрак

1. Яблоко

2. 4 Крекера

Итого б.-17.1, ж.-15.04, у.- 60.7, ккал-444;

Обед

1. Суп картофельно-рисовый

2. Макароны, куриная тефтеля паровая

3. Компот из сухофруктов

4. Хлеб пшеничный

Итого: б -38.7, ж-30.1, у-147.4, ккал-1002.6;

Ужин

1. Отварная рыба

2.Картофельное пюре

3.Салат из свеклы

4. Хлеб пшеничный

5. Кисель

Итого: б-23.0,ж-23.7, у-90.6, ккал-646.7;

2-й ужин

1.Кефир

2. Хлеб пшеничный

Итого: б-6.2, ж-3.8,у-27.3, ккал -166.

За весь день

Б - 93

Ж- 120

У- 430

Ккал-2963

Размещено на Allbest.ru

...