Проблемы ВИЧ-инфекции у рожениц

Размещено на http://allbest.ru

Оглавление

Введение

1. ВИЧ-инфекция у женщин

1.1 Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин

1.2 Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ

2. Обследование

2.1 Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ

2.2 Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ

3. Во время беременности

3.1 Наблюдение и обследование во время беременности

3.2 АРВ-профилактика во время беременности

4. В роддоме

4.1 Поступление в роддом для родов с профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции

4.2 Экспресс-тестирование в родильном доме

4.3 Как можно снизить риск инфицирования ребенка

4.4 Безопасное ведение родов

4.5 Назначение АРВ-препаратов в родах

4.6 Организация родоразрешения ВИЧ-инфицированной женщины

4.7 Оказание помощи новорожденному

Заключение

Литература



Введение

В настоящее время мир переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая вследствие длительного течения заболевания и неизбежного смертельного исхода наносит человечеству серьезный ущерб. Общее количество людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), достигло на планете 33,4 млн человек, от СПИДа умерли более 25 млн человек. Ежедневно 6800 человек заражаются ВИЧ. Среди ВИЧ-инфицированных более 2,5 млн детей до 15 лет и 15,9 млн женщин.

Наблюдается тенденция увеличения числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин, желающих сохранить беременность и родить детей, поэтому очень важно женщине получить консультацию врача, узнать свой ВИЧ-статус, чтобы при необходимости предупредить передачу ВИЧ своему ребенку.

Без проведения профилактических мероприятий передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 20-40%; применение специальных профилактических мероприятий снижает передачу инфекции до 1-2% (прием антиретровирусной лекарственной терапии во время беременности, родов и применение профилактики новорожденным, родоразрешение путем кесарева сечения, замена грудного вскармливания искусственным).



1. ВИЧ-инфекция у женщин

1.1 Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин

У женщин ниже вирусная нагрузка и выше число лимфоцитов СD4+, чем у мужчин (при одной и той же стадии ВИЧ-инфекции);

Воспалительные заболевания органов малого таза сочетаются у ВИЧ-инфицированных в 42% случаев;

Наиболее частой рецидивирующей генитальной инфекцией у ВИЧ-инфицированных женщин является кандидоз (до 79% случаев);

Часто наблюдаются инфекции, вызванные вирусом простого герпеса;

Бактериальный вагиноз встречается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных женщин.

Первые клинические проявления ВИЧ-инфекции у женщин: наиболее часто - рецидивирующий кандидозный вагинит (37%), генерализованная лимфаденопатия (15%), бактериальная пневмония (13%).

Возможность передачи ВИЧ от матери к ребенку: трансплацентарно; через амниотические оболочки и околоплодные воды; ятрогенно - при диагностических инвазивных мероприятиях; при грудном вскармливании.

Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности.

1.2 Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ

1. Материнские поведенческие факторы: употребление наркотиков, алкоголя, курение и неполноценность питания.

2. Клиническое состояние: риск вертикальной трансмиссии ВИЧ может увеличиваться при наличии у беременных экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета), а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ИППП). Особое значение имеет клинический и иммунный статус матери, уровень вирусной нагрузки и стадия ВИЧ-инфекции.

3. Плацентарные факторы: состояние плаценты, целостность и чувствительность ее клеток к вирусу; наличие хориоамнионита; преждевременная отслойка плаценты, кровотечения.

4. Акушерские факторы: безводный период более 4 ч; продолжительность родов более 12 ч; аномалии родовой деятельности; большое количество вагинальных исследований; применение амниотомии, эпизиотомии, инвазивного мониторинга.

5. Способ родоразрешения:плановое кесарево сечение снижает уровень инфицирования в родах.

6. Факторы плода:

- генетические - общий лейкоцитарный антиген человека (НLА) матери и младенца;

- недоношенность - риск инфицирования недоношенных детей выше;

- многоплодная беременность - у младенцев, родившихся первыми в двойнях, риск инфицирования более высок.

7. Младенческие факторы: состояние иммунной системы, состояние пищеварительного тракта; грудное вскармливание.

Стандартная дородовая помощь снижает риск передачи вируса от матери ребенку.

беременный женщина инфекция



2. Обследование

2.1 Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ

Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, - выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.

Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела - белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6-10 недель беременности. Положительные результаты обследования (в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ) в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение - сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности (на 28-30-й неделе). Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.



2.2 Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ

В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4-6 мес. после инфицирования.

При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.



3. Во время беременности

3.1 Наблюдение и обследование во время беременности

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводится сбор анамнеза и акушерско-гинекологический осмотр. Уточняются возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования ребенка, определяются факторы риска для течения беременности. Женщине предлагается пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.

Инфекционист определяет наиболее приемлемую схему приема препаратов АРВ-терапии в зависимости от состояния здоровья женщины и влияния их на ребенка.

Во время назначения лечения или продолжения его, если женщина была осведомлена о своем ВИЧ-статусе, обсуждаются вопросы о важности приверженности к приему АРВ-препаратов и регулярного наблюдения у инфекциониста.

Проводится контроль эффективности АРВ-профилактики, побочных эффектов, а также приверженности назначенному лечению. Вместе с врачом составляется долгосрочный план диспансеризации в региональном консультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ. Первое плановое обследование проводится за две недели, второе - через четыре недели после начала приема АРВ-препаратов (то есть через две недели после первого обследования), затем - каждые четыре недели.

План обследования включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, общего и биохимического анализа крови.



3.2 АРВ-профилактика во время беременности

Целью назначения АРВ-препаратов женщине во время беременности, родов и ребенку после рождения является предотвращение заражения ребенка ВИЧ от матери.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным, обратившимся за медицинской помощью, своевременно предлагается профилактика передачи ВИЧ-инфкции от матери ребенку с использованием АРВ-препаратов. Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения вируса ВИЧ в организме женщине. Назначение АРВ-препаратов с целью ППМР проводится инфекционистом.

При соблюдении всех мер профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (регулярный прием АРВ-препаратов, плановое кесарево сечение, отказ от грудного вскармливания) риск инфицирования ребенка снижается в 40 раз, при нерегулярном приеме АРВ-препаратов риск передачи ВИЧ значительно возрастает.

Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Для полного осознания такой необходимости проводится неоднократное (по необходимости) консультирование беременной медицинскими работниками и психологами. Для преодоления возникающих проблем, связанных со сложностью лечебных схем приема препаратов и другими факторами, перед началом приема АРВ-препаратов проводится обучающая подготовка женщины к АРВ-профилактике.

Если ВИЧ-инфекция выявлена в третьем триместре беременности, может оказаться недостаточно времени для проведения подобных занятий. В таких случаях после однократного консультирования необходимо немедленно начать прием АРВ-препаратов, уделив особое внимание правильности приема. В первое время возможно проведение патронажа акушеркой.

Перед началом приема АРВ-препаратов женщине предлагается подписать информированное согласие на проведение АРВ-профилактики. Женщина обеспечивается препаратами для АРВ-профилактики бесплатно.

Если женщина не нуждается в приеме данных препаратов по состоянию собственного здоровья, все они должны быть отменены одновременно, сразу после рождения ребенка.

Если АРВ-терапия была назначена женщине до наступления настоящей беременности,рекомендуется продолжить лечение в течение всего периода беременности, родов и после них.

При прогрессировании ВИЧ-инфекции требуется изменение назначений АРВ-препаратов после консультирования женщины опытным специалистом.

При категорическом отказе женщины от проведения АРВ-терапии она должна знать, что медицинская помощь ей будет оказана независимо от данного выбора. В женской консультации будут проводиться все необходимые беременной женщине и ее будущему ребенку мероприятия.



4. В роддоме

4.1 Поступление в роддом для родов с профилактикой вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции

Задачей профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах является обеспечение ВИЧ-инфицированным женщинам оптимального родовспоможения, которое включает назначение АРВ-препаратов и выбор метода родоразрешения.

Основные положения выглядят следующим образом:

- консультирование и экспресс-тестирование женщин, поступивших на роды и не обследованных на ВИЧ-инфекцию во время беременности;

- определение тактики ведения родов (оперативное, консервативное);

- проведение планового кесарева сечения в сроке 38 недель;

- прием АРВ-препаратов в родах.

В каждом роддоме, где может рожать ВИЧ-инфицированная женщина, имеется запас препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и экспресс-тесты для определения ВИЧ.

При поступлении роженицы в роддом проводится обычный акушерский осмотр, женщине рекомендуется пользоваться своей одеждой, тапочками и предметами личной гигиены. В случае отсутствия у женщины своей одежды, пригодной для родов, ей выдается индивидуальный комплект (рубашка, халат, полотенце, подкладная пеленка).

Участие близких женщины в родах и посещения родственников осуществляются в обычном порядке, утвержденном действующими в учреждении здравоохранения приказами. Прием родов осуществляется в родильном зале отделения или родового блока (не в боксированной палате).



4.2 Экспресс-тестирование в родильном доме

Беременные женщины, поступающие на роды в родовспомогательные учреждения с неизвестным ВИЧ-статусом или с однократным обследованием на ВИЧ, подлежат тестированию на ВИЧ с использованием экспресс-теста.

Экспресс-методика тестирования не является достаточной для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, однако положительный результат теста дает основание для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ в родах.

Когда готов результат теста, интерпретация проводится следующим образом:

- отрицательный результат экспресс-тестирования рассматривается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Если суще-ствует риск инфицирования в течение последних трех месяцев беременности, женщине рекомендуют пройти повторное обследование на ВИЧ;

- позитивный результат считается предварительным результатом, подтверждающим наличие ВИЧ-инфекции.

- необходимо как можно быстрее начать прием АРВ-препаратов, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

4.3 Как можно снизить риск инфицирования ребенка

Только от самой беременной женщины - будущей матери - зависит возможность рождения ее здорового ребенка: чем раньше она пройдет обследование, тем раньше и с большим эффектом, в случае подтверждения диагноза ВИЧ-инфицирования, может быть начато соответствующее лечение.

Профилактическое лечение женщины и плода, проводимое специальными препаратами в течение всей беременности и во время родов, очень эффективно: до минимума (ниже 2%) сводится вероятность инфицирования плода и новорожденного.

Оптимальный успех достигается, если прием лекарств начинают не позднее 28 недель. Если же ВИЧ-инфекция выявляется в более поздние сроки беременности, лечение все равно проводится, даже если до родов остается несколько дней. Разные курсы профилактического лечения (и длительный, и укороченный) реально могут защитить плод и новорожденного от инфицирования ВИЧ.

Наряду с использованием лечебных препаратов, назначенных врачом, следует стремиться перекрыть все возможные пути передачи инфекции от матери ребенку: роды в основном проводят путем кесарева сечения, матери рекомендуют отказаться от грудного вскармливания. Эти меры являются вынужденными, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наи-более опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку.

Предполагаемый механизм передачи ВИЧ во время родов:

- прямой контакт между кожей и слизистыми оболочками младенца и шеечно-влагалищными секретами матери;

- восходящее инфицирование амниотической жидкости;

- безводный промежуток свыше 4 ч увеличивает риск инфицирования почти вдвое вне зависимости от способа родоразрешения.

Задачи родовспоможения:

- снизить риск передачи вируса от матери ребенку с помощью АРВ-профилактики и терапии;

- сократить контакт плода с кровью и биологическими жидкостями матери;

- использовать безопасные методы родовспоможения.

Сокращение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:

- сократить число осмотров шейки матки;

- для оценки течения родов использовать партограмму;

- избегать следующих мероприятий: амниотомии, затяжных родов, лишней травматизации в родах.

4.4 Безопасное ведение родов

- Мониторинг - ведение партограммы;

- Свободная позиция роженицы;

- Влагалищные исследования строго по показаниям;

- Не проводить рутинно амниотомию, эпизиотомию, инвазивный мониторинг;

- Профилактика длительного безводного периода (более 4 ч) и затяжных родов (использование акушерского геля«Дианатал»в первом периоде родов);

- По необходимости использование окситоцина, простагландинов;

- Информация для неонатолога после родов.

Снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку в родах:

- снизить риск послеродовых кровотечений;

- плановое кесарево сечение выполнять до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод;

- роды через естественные пути проводить только в тех случаях, когда АРВ-профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.

Выбор тактики родоразрешения при ВИЧ-инфекции:

- рациональная выработка тактики родоразрешения совместно с применением АРВ-терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ;

- плановое кесарево сечение совместно с АРВ-терапией обеспечивает дополнительную защиту;

- передача ВИЧ от матери ребенку при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 6,6%, при кесаревом сечении - менее 1%;

- кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода;

- решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.

Тактика родоразрешения через естественные родовые пути для ВИЧ-инфицированных женщин:

- следует избегать длительного безводного периода;

- не следует проводить амниотомию, если роды протекают без осложнений;

- следует избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг);

- не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

- избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;

- нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;

- необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2%-ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);

- новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.

Особое внимание следует уделить методам защиты промежности и тазового дна в процессе проведения родов через естественные родовые пути у ВИЧ-инфицированных женщин.

Одним из перспективных методов улучшения течения физиологических родов может быть использование в родах веществ, уменьшающих силу трения между тканями родового канала и предлежащей частью плода.

Облегчение прохождения плода по родовым путям матери сможет значительно уменьшить осложнения как со стороны матери, так и со стороны новорожденного.

4.5 Назначение АРВ-препаратов в родах

Риск вертикальной передачи ВИЧ существенно повышается незадолго до родов и в родах. Поэтому задача АРВ-профилактики в родах состоит в назначении женщине тех лекарственных препаратов, которые быстро достигают плаценты и обеспечивают высокую концентрацию АРВ-препарата у плода, в родовых путях и в крови.

АРВ-профилактика в родах с помощью АРВ-препаратов проводится всем женщинам, у которых при обследовании (ИФА или экспресс-тест) выявлена ВИЧ-инфекция. Если во время беременности АРВ-профилактика проводилась, то она продолжается по назначенной схеме.

4.6 Организация родоразрешения ВИЧ-инфицированной женщины

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной акушерской ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода. Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:

- длительный безводный промежуток;

- отсутствие АРВ-профилактики в родах;

- инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери. Исследования показали, что профилактический эффект кесарева сечения сохраняется и на фоне приема АРВ-препаратов матерью. Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является самостоятельным дополнительным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Женщина дает письменное информированное согласие на проведение операции кесарева сечения с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Во время родов через естественные родовые пути должны быть исключены инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии (амниотомия, частые влагалищные исследования).

Все инвазивные процедуры в родах проводятся по четким акушерским показаниям. Если произошло излитие вод до начала родовой деятельности или более 4 ч назад, рассматривается вопрос о назначении окситоцина внутривенно. При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.

4.7 Оказание помощи новорожденному

В родильном залерекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди.

Женщину консультируют об угрозе ВИЧ-инфицирования ребенка при грудном вскармливании и необходимости вскармливания ребенка с помощью адаптированных искусственных смесей. При отсутствии противопоказаний через 2 ч после родов ребенок переводится вместе с матерью в послеродовое отделение в палату совместного пребывания.



Заключение

Включение мероприятий ППМР в стандартный набор услуг дородовой помощи позволяет улучшить медицинскую помощь беременным в целом и создает самые благоприятные условия для успеха программ ППМР. Мероприятия ППМР включают АРВ-терапию и профилактику, методы безопасного родовспоможения, консультирование и поддержку по безопасному вскармливанию ребенка. АРВ-терапия и профилактика снижают риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Продленные комбинированные схемы профилактики более эффективны, но в условиях ограниченных ресурсов более приемлемыми могут быть короткие схемы.

Профилактика пневмоцистной пневмонии, а также профилактика и лечение туберкулеза и малярии являются частью комплексной помощи ВИЧ-инфицированным матерям и детям.

Методы безопасного родовспоможения включают отказ от неоправданных инвазивных акушерских манипуляций и выполнение планового кесарева сечения в случаях, когда это безопасно и осуществимо.

Во время беременности, родов и в послеродовом периоде требуются консультирование и поддержка по вскармливанию новорожденных детей, направленные на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку.



Литература

1. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. - М., 2007.

2. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях. - ЮНЭЙДС/ВОЗ, 2007. - 68 с.

3. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД.М.Медицина 1996г.

4.Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. Издательство Питер,2003г.

5. Ветров В.П. ВИЧ-инфекция в перинатологии // Рос.вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 5

6. ПоПокровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД . М. “Медицина.”1996. кровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД . М. “МедицинПокровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД . М. “Медицина.”1996. а.”1996.

Размещено на Allbest.ru

...