Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

ГУ "Днепропетровская Медицинская Академия МЗ Украины"

Кафедра хирургии №1

Курсовая работа

Анализ предоставления оперативной помощи в хирургическом отделении КЗ "Павлогадской городской больницы №4" ДОР г. Павлоград по профилю: "Осложнения хирургического лечения острого холецистита" на протяжении 2014-2015 годов и пути улучшения результатов лечения больных с данной патологией

Исполнитель:

врач-интерн, 2013-2016 гг. обучения.

Спариш Евгений Дмитриевич

Научный руководитель:

доцент каф., к.м.н. Дука Р.В.

Днепропетровск 2016 г.

План

Перечень условных обозначений и сокращений

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Историческая справка

1.2 Анатомия и физиология желчного пузыря

1.3 Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

1.4 Клинические стадии и формы желчнокаменной болезни

1.5 Диагностика хронического калькулезного холецистита

1.6 Принципы лечения желчнокаменной болезни

1.7 Осложнения желчнокаменной болезни

1.8 Послеоперационные осложнения ЛХЭ

2. Анализ оказания хирургической помощи в хирургическом отделении КЗ "Павлоградской городской больницы №4" ДОС по профилю "Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит" на протяжении 2014-2015 гг.

2.1 Материалы и методы исследования

2.2 Результаты исследования и их обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

БХ - биохимический

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

САД - систолическое артериальное давление

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОБП - органы брюшной полости

ИТ - интенсивная терапия

ХХ - хронический холецистит

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ХЛ - холецистолитиаз

ЖП - желчный пузырь

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛХ - лапаротомическая холецистэктомия

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЛТ - холецистолитотомии

Введение

Актуальность темы:

Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо называют "болезнью цивилизации", социальную значимость которой определяет не только высокая распространенность, достигающая 10-20% у населения развитых стран, но и проблематичность ее эффективного лечения в связи с мультифакториальностью и большой вероятностью тяжелых осложнений. С экономической точки зрения желчнокаменная болезнь также представляет серьезную проблему для здравоохранения. По данным Всемирного союза хирургов, по числу оперативных вмешательств холецистэктомия стоит на втором месте в мире после аппендэктомии. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий.

Одним из важных аспектов проблемы является географическая и этническая вариабельность в распространенности холелитиаза. Желчные камни обнаруживаются у 4,1% жителей Японии и 53% женщин старше 75 лет в Швеции. Существенно более высоким определяется аналогичный показатель среди европеоидов, проживающих в этих регионах, 8,9%. Возможность этнических отличий подтверждается исследованиями из Южной Америки. У племени Маорис в Чили частота ЖКБ достигает 21%, у лиц испанского происхождения - 27%, а у представителей племени Мапучи - 35%. Несомненно, что проблема изучения распространенности и факторов риска ЖКБ является весьма актуальной.

Из представленных выше сведений особенно следует выделить прогрессирующее и почти повсеместное увеличение частоты желчнокаменной болезни в последние десятилетия и весьма большие различия в показателях заболеваемости в разных странах, что зависит, с одной стороны, от наследственности, с другой - от факторов окружающей среды, в особенности от питания.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложнениями хирургического лечения острого холецистита, путем анализа оказания хирургической помощи в хирургическом отделении КЗ "Павлоградской городской больницы №4" ДОР.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ оказания хирургической помощи в хирургическом отделении КЗ "Павлоградской городской больницы №4" ДОС по профилю "осложнения хирургического лечения острого холецистита" на протяжении 2014-2015гг.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике желчнокаменной болезни, хронического холецистита.

3. Проанализировать результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом за период с 2013 по 2014 гг.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при желчнокаменной болезни, хронического холецистита.

Объект исследования

Больные, которым проведено оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, хронического холецистита, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении КЗ "Павлоградской городской больницы №4" ДОР на протяжении 2014-2015 гг.

1. Обзор литературы

1.1 Историческая справка

С желчнокаменной болезнью люди знакомы с глубокой древности. Самый древний камень желчного пузыря, который был обнаружен при раскопках в Египте, относится к двадцать первой династии фараонов и датируется 1085-945 гг. до н.э. Ибн-Сина (980-1037 гг.) впервые отнес желчнокаменную болезнь к категории хирургических заболеваний. Великий врач древности Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 году Джентиле да Фолиньо в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине ХV века знаменитый флорентийский врач Антонио Беневени при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех.

В 1546 году Везалий сообщил об обнаружении камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин. Развитие анатомии в XVI-XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами. Холедохолитиаз впервые был описан голландским анатомом и врачом Волхером Койтером в 1573 году, а основоположник французской медицины Жан Фернель в те же годы представил клиническую картину желчнокаменной болезни и установил связь ее с желтухой. [4]. Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни, содержавшиеся в трудах различных авторов XVI-XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755) и "Elementa physiologiae corporis humani" (1757-1766).

Он показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных. Все желчные камни он разделил на два класса: 1) большие яйцеобразные, часто одиночные камни, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится, и способно гореть", и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, распространенная в настоящее время упрощенная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные была обоснована еще Галлером. Ему же принадлежит заслуга применения статистических методов в изучении желчнокаменной болезни. Проведя в Геттингене 230 патологоанатомических исследований, он нашел желчные камни у 13 больных. [35].

Памятные даты из истории билиарной хирургии

1867 - J.S. Bobbs - первая холецистомия.

1882 - C. Langenbuch - первая плановая холецистэктомия.

1882 - H. Marcy - первая холедохолитотомия.

1887 - Н.Д. Монастырский - формирование холецистоеюноанастомоза.

1889 - Ю.Ф. Косинский - первая холецистэктомия в России.

1891 - R.Abbe - впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1900 - W.S. Halsted - использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха.

1931 - P.L. Mirizzi - предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 - P. Huard - впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография.

1951 - H. Wilgegans - сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия).

1968 - McCune - внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии.

1984 - Ph. Mouret - первая видеолапароскопическая холецистэктомия.

1.2 Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП) - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60-80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток.

Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый.

Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке.

Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии).

В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского-Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря.

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафрагмального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи.

При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтестинальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания - стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние [2]..

1.3 Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни

В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10-15% населения, в Украине в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года - каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава: холестериновые; пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры); известковые (кальциевые); смешанные.

Теории патогенеза холелитиаза

Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов:

1) инфекционная;

2) застоя желчи;

3) нарушения липидного обмена.

Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза.

Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции.

Факторы влияющие на образование холестериновых камней:

1) пол - женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь);

2) генетические и этнические факторы;

3) возраст - с годами риск возникновения камней выше;

4) питание - высококалорийная пища, содержащая значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;

5) беременность - снижение сократительной активности ЖП и гормональные изменения;

6) заболевания терминального отдела подвздошной кишки, прием определенных лекарственных препаратов.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

1) поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;

2) повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);

3) превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием патологических процессов в желчных путях (инфекция, хирургические манипуляции).

Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке.

1.4 Клинические стадии и формы желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993).

Международная классификация болезней - 10

Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 - К87)

К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз].

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита.

К80.3 Камни желчного протока с холангитом.

К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита.

Выделяют три стадии и шесть форм желчнокаменной болезни.

1. Первая стадия - физико-химическая, во время которой печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов. У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые "хлопья", кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет. Первая стадия желчнокаменной болезни может бессимптомно протекать в течение многих лет. Лечебно-профилактические мероприятия в эту стадии заболевания включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности). К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).

2. Вторая стадия (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, но с формированием камней в желчном пузыре без ярких клинических проявлений заболевания. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышающее проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушениями в печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот и др. Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию острого холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

3. Третья стадия - клиническая. Желчнокаменная болезнь может сопровождаться клиникой хронического холецистита в фазе обострения, затухающего обострения (неполная ремиссия) и ремиссии, а также острого холецистита.

Формы желчнокаменной болезни:

· Латентная (камненосительство);

· Диспепсическая (боль в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул);

· Желчная колика и хронически-рецидивирующая форма (резкие боли, тошнота, рвота, без признаков воспаления);

· Болевая (постоянные давящие боли в правом подреберье);

· Стенокардитическая (иррадиация болей в область сердца - холецистокардиальный синдром);

· Синдром Сейнта (ЖКБ + диафрагмальная грыжа + дивертикулёз толстой кишки).

1.5 Диагностика острого калькулезного холецистита

Лабораторные исследования

В случае острого калькулезного холецистита вне обострения и желчной колики, изменений в общем и биохимическом анализе крови может не быть.

При выявлении воспалительного синдрома (лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, рост СОЭ) необходимо заподозрить острый холецистит.

Повышение концентрации АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и билиру-бина свидетельствует о наличие у пациента осложнений ЖКБ (острый холецистит, холедохолитиаз, холангит и др.).

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни.

Чувствительность метода при хроническом неосложненном кальку-лезном холецистите - 95%, специ-фичность - 90-95%. Исследование до-ступно и безопасно для пациента. Признаки ЖКБ - обнаружение конкре-ментов в желчном пузыре, проявляющимися интенсивными эхосигналами с отчетливой акустической тенью, распространяющейся и перекрывающей изображение структур, лежащих за ними. Для острого холецистита харак-терно наличие камней (в области шейки, не смещаемые) в сочетании с признаками воспаления желчного пузыря (увеличение размеров, утолщение стенки, появление "слоистости" стенки), изменение стенки желчного пузыря (утолщение). Метод позволяет, хотя и с меньшей чувствительностью и специфичностью, оценить состояние желчных протоков (размеры, состояние стенок, наличие холангиолиатаза).

Рентгенологические исследования желчного пузыря и желчных протоков

В отличие от камней почек, лишь 10% желчных камней визуализируются при обзорной рентгенографии. Возможность их выявления обусловлена содержанием в них кальция.

Рентгеноконтрастное исследование (пероральная и внутривенная холецистохолангиография) основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества. Исследование информативно только в случае сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии, имеет невысокую степень достоверности результатов, может сопровождаться осложнениями. Все это в значительной степени ограничивает применение вышеназванных методик.

Сцинтиграфия желчных путей

Методика основана на захвате меченого 99mTc клетками печени и выделении последнего с желчью. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей при желтухах значительно уступает другим методам визуализации.

Компьютерная томография (КТ)

Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря, однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно для решения вопроса о проведении пациенту ударно-волновой литотрипсии или литолитической терапии. КТ используется, главным образом, для оценки состояния тканей вокруг желчного пузыря и протоков, определения расширения желчных протоков и уровня их обструкции, поражения поджелудочной железы. Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15-30 с), оценить состояние сосудов печени и протоков, получить трехмерное изображение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Способ основан на регистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень.

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии (МРХПГ) позволяет облегчить выявление расширения желчных протоков, объемных образований и камней. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции желчных протоков и установления ее причины.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

С помощью эндоскопа обнаруживается большой дуоденальный сосочек, который канюлируется. Ретроградно, под контролем эндоскопа и в условиях рентген-кабинета вводится рентгенконтрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние всей билиарной системы, в части случаев и панкреатический проток.

Основное показание - определение причин механической желтухи и болевого синдрома при неинформативности других методов исследования: клинического, лабора-торного, сонографического и т.п.

Обследование пациента с хроническим калькулезным холециститом должно включать в себя обязательное ультразвуковое исследование желчного пузыря, желчных протоков, печени и поджелудочной железы; фиброгастро-дуоденоскопию (при невозможности выполнения - рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки); ЭКГ; общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, маркеры вирусных гепатитов), коагулограмму, определение группы крови и резус фактора.

При подозрении на наличие поражения желчных протоков и поджелудочной железы необходимы дополнительные вышеописанные методы их исследования.

Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, должны быть обследованы для коррекции лечения или определения противопоказаний к операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), печени (гепатиты, паразитарные заболевания, цирроз), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), толстого кишечника (колит, опухоли), легких (пневмония), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, хроническая ишемия органов брюшной полости, аневризма аорты), почек (нефролитиаз), другими заболеваниями желчного пузыря (дискинезии, рак желчного пузыря) и др.

1.6 Принципы лечения желчнокаменной болезни

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения. Это обусловлено наличием клинических проявлений болезни (боли, диспептические расстройства и т.п.) и риском развития осложнений.

В случае камненосительства (случайно выявленные конкременты, отсутствие клиники) возможны два подхода:

1) оперативное лечение малоинвазивными методами для предотвращения возможных осложнений;

2) наблюдение.

Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время основной метод лечения данной патологии - хирургический. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидивов и должны применяться только у ограниченного числа пациентов.

Тактика при остром калькулезном холецистите вне обострения - экстренное оперативное вмешательство. Появление малоинвазивных методик холецистэктомии и прогресс в области анестезиологии и интенсивной терапии позволили значительно сократить число противопоказаний к операции.

Пациенты с клинической картиной желчной колики или хронического калькулезного холецистита должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводится консервативная терапия, направленная на купирование приступа.

Лечение включает в себя:

1) обеспечение покоя и создание органу функционального покоя (постельный режим, голод);

2) купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады - паранефральная, круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков, спазмолитики);

3) инфузионная терапия;

4) антибактериальная терапия назначается у пациентов с сопутствующей патологией и высоким риском развития острого холецистита (цефалоспорины 2-3 поколения либо альтернативные схемы - фторхинолон, клиндамицин, амоксиклав и др.).

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита

1. Традиционная (открытая) лапаротомическая холецистэктомия.

2. Холецистэктомия из мини-доступа (лапароскопически ассистированная холецистэктомия).

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия.

4. Холецистолитотомия.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия (ЛХ).

Существуют два варианта выполнения холецистэктомии: "от дна" и "от шейки" (антеградная и ретроградная холецистэктомия).



Холецистэктомия "от дна" выполняется в случае инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки, когда имеются сложности в идентификации и выделении пузырной артерии и протока. При этом варианте холецистэктомии имеется более выраженное кровотечение из тканей желчного пузыря и существует опасность перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря. В этом случае, однако, меньше вероятность повреждения желчных протоков.

Во время выполнения традиционной холецистэктомии существует возможность проведения интраоперационной диагностики патологии желчных путей: осмотр, пальпация внепеченочных желчных протоков, холангиоманометрия и холангио-дебитометрия, интраоперационной холангиография, холедохоскопия, интраоперационное УЗИ, диагностическая холедохотомия. Завершение операции зависит от выявленных изменений (наружное дренирование, билиодигестивный анастомоз, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Недостатки операции - значительная операционная травма, длительный период временной нетрудоспособности, косметический дефект, возможность развития ранних (нагноение раны, эвентрация и др.) и поздних (вентральная грыжа) послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)

Первая холецистэктомия без вскрытия брюшной полости была выполнена французским хирургом Philippe Mouret в 1987 году в Лионе.

Под общим обезболиванием в брюшную полость вводится игла Вереша и нагнетается углекислый газ (создание карбоксиперитонеума). Затем в типичных точках вводятся лапароскоп и инструменты. Пузырный проток и сосуды желчного пузыря выделяют и клипируют. Желчный пузырь выделяют из ложа, используя электрокоагуляцию, и удаляют.

Во время проведения лапароскопической холецистэктомии возможна инструментальная пальпация общего желчного протока, при необходимости интраоперационная холеграфия и холедоскопия. Показана возможность выполнения лапароскопической холедохолитотомии и наложения холедоходуоденоанастомоза.

Лапароскопическая холецистэктомия - "золотой" стандарт лечения хронического калькулезного холецистита. [7].

Существует однако ряд противопоказаний к выполнению этого оперативного вмешательства:

1) выраженные сердечно-легочные нарушения;

2) некорригируемые нарушения гемостаза;

3) перитонит;

4) поздние сроки беременности;

5) ожирение II-III степени;

6) выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки;

7) острый панкреатит;

8) механическая желтуха;

9) билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

10) рак желчного пузыря;.

Указанные противопоказания не являются абсолютными. Внедрение новых технологий лечения, таких как лифтинговый безгазовый метод, расширение возможностей видеолапароскопического интраоперационного обследования желчных путей (холеграфия, холедохоскопия, интраопераци-онное УЗИ) и лечения значительно сокращают данный список.

Несомненные достоинства лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность, хороший косметический эффект, значительное снижение летальности и уровня послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение сроков временной нетрудоспособности.

1.7 Осложнения желчнокаменной болезни

Осложнения:

- холецистит: острый и хронический

- эмпиема желчного пузыря

- околопузырный абсцесс

- острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока

- свищ желчного пузыря

- водянка желчного пузыря

- холангит: острый и хронический

-механическая желтуха

- стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди

- синдром Мириззи

- свищ общего желчного протока

- холангиогенные абсцессы

- непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем

- билиарный панкреатит.

1.8 Послеоперационные осложнения ЛХЭ

Осложнения лапароскопической холецистэктомии подразделяются по 1) локализации: с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, диафрагмы, внепеченочных желчных протоков, кровеносных сосудов[11].; 2) по клиническим проявлениям: кровотечения, желчеистечение, послеоперационный панкреатит, перитонит, абсцессы брюшной полости, нагноение ран передней брюшной стенки, пневмоторакс, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки[13].;

3) по срокам возникновения: ранние послеоперационные, поздние послеоперационные;

4) по виду повреждающего фактора: термические, механические; осложнения не связанные с зоной операции.

Алгоритм действий хирурга при релапароскопии по поводу осложнения лапароскопической холецистэктомии включает в себя: ревизию и санацию брюшной полости, выявление причинного фактора осложнения, оценку коррегирующих возможностей метода и, при необходимости, принятие решения о лапаротомии. Программированная релапароскопия при желчном перитоните, носящем местный или диффузный характер с серозно-фибринозным экссудатом, позволяет осуществлять мониторинг течения осложнения и позволяет получить положительный результат лечения. [19].

Холецистэктомия из мини-доступа

холецистит хирургический послеоперационный осложнение

Холецистэктомия при данной методике выполняется из малого разреза брюшной стенки - 3-5 см. Адекватный для оперирования доступ создается за счет специального комплекта инструментов мини-ассистент (кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения). Дополни-тельный комплект инструментов позволяет осуществить ряд диагностических и лечебных манипуляций на общем желчном протоке (холангиография, холедо-хотомия, холедодуоденостомия, дренирование холедоха).

Холецистэктомия из мини-доступа, по мнению ряда авторов, по уровню травматичности и качеству жизни оперированных больных сопоставима с ЛХЭ.

Холецистолитотомия

Применяют способы комбинированной ХЛТ (сочетание лапароскопии и минидоступа в правом подреберье длиной до 3-4 см), лапароскопической ХЛТ (ЛХЛТ) через дно ЖП и через печеночную поверхность ЖП. Промывание полости ЖП проводили раствором NaCl 0,9%, что позволяет убрать преципитаты слизи, протеина и пигментные гранулы, которые являются ядрами литогенеза. Разрез ЖП ушивают интракорпорально прецизионным наложением однорядного беспрерывного серозномышечного вворачивающегося шва. Вследствие оптического увеличения до 8 раз работа протекала в условиях микрохирургии, обеспечивая прецизионность операции. Классическим и наиболее простым вариантом выполнения операции является способ ЛХЛТ через дно ЖП (рис. 9). [11]

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре

Пероральная литолитическая терапия

Метод основан на введении в организм пациента экзогенных желчных кислот. Основные препараты - урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. Урсодезоксихолевая кислота препятствует всасыванию холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь. Хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Наиболее эффективно лечение комбинацией указанных препаратов. [16].

Методика имеет ряд ограничений и недостатков:

1) растворяются только холестериновые камни ограниченного размера в 60-80% случаев (необходимость выполнения КТ - оптимальный коэффициент ослабления менее 70 единиц по Хаунсфилду, диаметр камней менее 1,5 см);

2) лечение длительное (более 2 лет);

3) частота возникновения рецидивов - 50%;

4) функциональная активность желчного пузыря должна быть сохранена (необходимость дополнительных исследований);

5) стоимость лечения значительно превышает таковую при хирургичес-ком лечении.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Метод основан на генерировании ударной волны высокой энергии (чаще пьезоэлектрической) и направлении ее на конкремент под контролем УЗИ. Способ может применяться у пациентов с функционирующим желчным пузырем, одиночным конкрементом до 2 см в диаметре. Ось ударной волны не должна проходить через легкое. Образовавшиеся осколки конкремента в идеале проходят через пузырный и общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Литотрипсия в настоящее время, как правило, дополняется пероральным приемом литолитических препаратов. Недостатки метода - частые осложнения со стороны желчных протоков и поджелудочной железы, достаточно высокая частота рецидивов, необходимость приема лекарственных препаратов длительное время .

Контактное растворение желчных камней

Сущность метода заключается в подведении жидкого растворяющего препарата непосредственно в желчный пузырь и протоки. При наличии конкрементов в желчном пузыре пациенту выполняется чрескожная чреспеченочная пункция пузыря под ренгенологическим или УЗ-контролем. Через иглу и проводник в желчный пузырь устанавливают катетер. По катетеру вводят метилтерцбутилэфир и сразу же аспирируют вещество обратно. Длительность лечения от 4 до 12 часов.

Поскольку желчный пузырь не удаляется, то, как и при вышеописанных методиках, частота рецидивов достигает 50-60%. Возможны осложнения, связанные с развитием химического воспаления желчного пузыря и всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте. [36]

2. Анализ оказания хирургической помощи в хирургическом отделении КЗ "Павлоградской городской больницы №4" ДОС по профилю "Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит" на протяжении 2014-2015 гг.

2.1 Материалы и методы исследования

Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 398 больных с ЖКБ. Хроническим холециститом, находившихся на лечении в отделении хирургии КУ "Днепродзержинской городской больницы №9" ДОС г. Днепродзержинска за период с 2013 по 2014 гг.

Таблица 1.

Количество случаев хирургического лечения ЖКБ. ХХ в КЗ "ПГБ №4" ДОР за 2014-2015 гг.

Год	Общее кол-во проведенных операций	Кол-во больных, проооперированных ЛХ и ЛХЭ	% от общего числа операций ЛХ и ЛХЭ
2013	1100	215	19,9
2014	1039	237	22,8
Итого:	2139	452	22,2

Таблица 2.

Соотношение больных по половому признаку

ПОЛ	Кол-во больных	%
Мужской	39	8,6
Женский	413	91,4
Итого	452	100

Среди обследованных было 39 мужчин и 413 женщин, что составило соотношение по полу 1:10.



Диаграмма 1.

За 2013-2014 гг. мужской пол страдает ЖКБ, хроническим холециститом реже (8,6%), чем женский пол (91,4%).

Диаграмма 2.

Из диаграммы - 2 видно, что в период обследования преобладали лица возрастных групп от 51-60 лет (26,9%) и 61-70 лет (26,5%), при этом больных 18-60 лет (62,3%) было почти вдвое больше чем больных старше 61 года (37,7%).

Таблица 3.

Распределение больных по трудовой деятельности.

Виды	Абсолютное число	%
Тяжелый физический труд (шахтеры, каменщики, землекопы, грузчики и т.п.)	48	10,61
Средний или легкий физический труд (водители, повары, химики и т.п.)	54	11,95
Интеллектуальный труд (офисные сотрудники, руководители, политики и т.п.)	116	25,66
Пенсионеры	176	38,93
Неработающие	58	12,85
Всего:	452	100%

Наиболее значительную часть составили представители группы пенсионеры (38,93%), средний или легкий физ. труд (11,95%), представители тяжелого физ. труда (10,61%), интеллектуальный труд (25,66%) и неработающие (12,85%).

Среди факторов, способствующих развитию ЖКБ, ХХ, могут быть выделены: пол - женщины болеют в 10 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями (эстрогены стимулируют рецепторы печени к липопротеину, способствуют усвоению холестерина и его секреции в желчь) [19]., нарушение режима питания - (37,6%), стрессовые ситуации - (12,5%). Наследственная отягощенность была констатирована у 12,0% больных. Выявлена значительная частота поверхностного гастрита, сопутствующего ЖКБ. Согласно данным эндоскопии, поверхностный гастрит был отмечен у 58% больных, атрофический процесс - у 24% больных, нормальная слизистая желудка - у 18% больных.

По данным УЗД органов брюшной полости у 95% имел место ЖКБ, у 5% - бескаменный холецистит. Расширение внепеченочных желчных протоков, холедоха, косвенные признаки холедохолитиаза - выявлено у 15 больных (5,3%).

2.2 Результаты исследования и их обсуждение

Непосредственные результаты хирургического лечения больных ЖКБ, хроническим холециститом.



Диаграмма 3

Из диаграммы 3 видно, что количество больных, прооперированных в 2013г традиционным способом лапаратомическая холецистэктомия (ЛХ) - составляет 5,3%, ЛХЭ составляет 87,5%, конверсия составляет 7,2%,, в 2014 г. - лапаратомия, холецистэктомия. - составляет 5,3%, ЛХЭ составляет 86,1%, конверсия составляет 8,6%.

В 2014 г. 8,6% ЛХЭ завершены конверсией, что на 1,4% больше чем в предыдущем году, что было обусловлено значительными инфильтративными изменениями в зоне шейки ЖП, выраженным спаечным процессом, поздним обращением за медицинской помощью, были больные, которые неоднократно находились на стационарном лечении в ХО КУ "ГБСМП" ДОС. В ургентном порядке больным оказывалась консервативная терапия, после чего больные направлялись в ХО КУ "ДМЛ №9" ДОС, госпитализировались в плановом порядке для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

У 15 больных в 2014 г. (5,3%) при дообследовании было установлено, что ЛХЭ не показана. В 2-х случаях из этой группы у больных холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Произведено холедохолитотомия, внешнее дренирование холедоха по Керу. В 2 случаях имелись показания для наложения билиодигестивных анастомозов.

У 2-х больных во время ЛХЭ был установлен синдром Мериззи IIIст., операции завершены:

- гепатикоеюноанастомоз на каркасном дренаже на отключенной по РУ петле;

- гепатикоеюноанастомоз на каркасном дренаже без отключенной петли по РУ. Через 3 мес. Больной был направлен на реконструктивную операцию на III уровень оказания медицинской помощи.

Из интраоперационных осложнений ЛХ отмечались вскрытие желчного пузыря при его выделении (22 чел); повреждение печени и паренхиматозное кровотечение (5 чел); ранение пузырной артерии, внутрибрюшное кровотечение (5 чел.).

В одном случае выполнена на 4-е сутки релапаротомия в связи с гнойно-фибринозным перитонитом. У другого больного на 5-е сутки после операции диагностирован местный желчный перитонит. Еще в одном случае возникло острое профузное кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Из ранних осложнений после ЛХ (табл. 3) следует отметить пневмонию (18,5%), парез кишечника (22,2%), нагноение операционной раны (7,4%). Койко-день в среднем у этих больных составлял 12,2±1,8, а общее число дней нетрудоспособности, включая лечение в стационаре и в поликлинике равнялось 46,4 ± 5,7 дн.

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения у больных ХХ, ЖКБ перенесших ЛХ и ЛХЭ

Осложнения	Вид операции
	2013г.	2014г.
	ЛХ (27)	ЛХЭ(188)	ЛХ (33)	ЛХЭ(204)
Со стороны объекта операции (органов брюшной полости): - местный гнойный перитонит - местный желчный перитонит - стойкий парез кишечника	1 - 6	- - 4	- 1 3	- - 3
Со стороны раны: - раневая инфекция (нагноение)	2	1	2	1
Со стороны других органов и систем: - пневмония - острое желудочное кровотечение из хронической язвы	5 1	3 -	3 -	1 -

ЛХЭ выполнена у 392 больных. В группе лиц с ЛХ причиной конверсии стало наличие плотного воспалительного инфильтрата в области шейки ЖП. Из интраоперационных осложнений ЛХЭ следует отметить вскрытие желчного пузыря (11 чел.); кровотечение из ложа желчного пузыря (5 чел), несостоятельность клипсы на пузырной артерии (1 чел.) и на пузырном протоке (3чел.).

При выполнении ЛХЭ и лапаротомической холецистэктомии (ЛХ) отмечено отсутствие послеоперационной летальности.

В одном случае у больного после ЛХ на 3-и сутки выполнена релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости в связи с местным желчным перитонитом. Пребывание этих больных в стационаре составило 7,9 ± 1,5 дн. против 12,2 ± 1,8 дн. у лиц, перенесших ЛХ, а общая длительность лечения больных, перенесших ЛХЭ, равнялась 30,7±3,6 дн., что было в полтора раза меньше, чем после ЛХ.

Что касается раневых инфекционных осложнений, то они наблюдались у 2-х из 392 больных, перенесших ЛХЭ (около 0,5%), что было почти шесть раз меньше, чем после ЛХ. Пневмонии после ЛХЭ также встречались значительно реже, чем после ЛХ (соответственно у 1% против 13%). Кроме того, в 1,4 раза реже отмечались диспептические явления, продолжительный парез кишечника (соответственно у 2% против 15% после ЛХ).

Наиболее частыми жалобами после ЛХЭ, была периодически возникающая боль в правом подреберье тупого или ноющего характера (12 чел.), связанная, как правило, с пищевой погрешностью. Вообще выраженный болевой синдром отмечался у 13 человек (у нескольких больных боль локализовалась одновременно в правом и левом подреберьях, мезогастральной области с иррадиацией у 7 чел. в спину и под правую лопатку. При этом боль сопровождалась дисфагическими или диспептическими явлениями, которые встречались у 20 чел. Характерно, что у 2/3 пациентов существующие жалобы не отягощали их состояния и не исключали хороший конечный результат хирургического лечения, а лишь у 7 чел. патологические признаки были более выраженными.

У лиц, перенесших ЛХ, аналогично предыдущей группе, ведущими жалобами была боль в правом подреберье. У этих пациентов чаще встречались дисфагия, диспепсия, а также осложнения со стороны послеоперационного рубца (инфильтрат, лигатурный гнойный свищ). Не у всех больных, перенесших ЛХ, имеющиеся жалобы ухудшали качество жизни, но у 10 из 20 человек патологические симптомы были упорными. У остальной половины больных жалобы носили эпизодический характер, существенно не влияя на состояние здоровья. Наибольшую клиническую значимость имело сочетание болевого и стабильного диспепсического синдромов.

В целом отдаленные клинико-функциональные результаты ЛХЭ лучше ЛХ, после которой частота осложнений значительно выше (втрое - вчетверо).

Выводы

Проведенное комплексное исследование позволило выдвинуть и обосновать ряд принципиальных положений, вытекающих из анализа и синтеза фактического материала и направленных на улучшение непосредственных и отдаленных клинико-функциональных результатов хирургического лечения больных хроническим холециститом.

1) Количество больных, прооперированных в 2013 г традиционным способом лапаратомическая холецистэктомия (ЛХ) - составляет 5,3%, лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) составляет 87,5%, конверсия составляет 7,2%, в 2014 г. - лапаратомия, холецистэктомия. - составляет 5,3%, ЛХЭ составляет 86,1%, конверсия составляет 8,6%.

2) Ультразвуковое обследование брюшной полости является методом выбора в диагностике желчнокаменной болезни. Чувствительность метода при хроническом неосложненном калькулезном холецистите - 95%, специфичность - 90-95%.

3) В 2014 г. 8,6% ЛХЭ завершены конверсией, что на 1,4% больше чем в предыдущем году, что было обусловлено значительными инфильтративными изменениями в зоне шейки ЖП, выраженным спаечным процессом, поздним обращением за медицинской помощью, были больные, которые неоднократно находились на стационарном лечении в ХО КУ "ГБСМП" ДОС. В ургентном порядке больным оказывалась консервативная терапия, после чего через 1 месяц больные направлялись в ХО КУ "ДМЛ №9" ДОС, госпитализировались в плановом порядке для выполнения лапароскопической холецистэктомии.

4) В плане улучшения результатов лечения больных ЖКБ, хроническим холециститом среди новых хирургических технологий наиболее перспективным методом является применение ЛХЭ. Эта методика удаления желчного пузыря позволяет уменьшить число осложнений более чем в два раза, в сравнении с традиционными методиками выполнения холецистэктомии: уменьшается количество раневых инфекционных осложнений, что было почти шесть раз меньше, чем после ЛХ, пневмоний, в 1,4 раза реже отмечались диспептические явления, продолжительный парез кишечника (соответственно у 2% против 15% после ЛХ). Проведение ЛХЭ является основным методом профилактики послеоперационных вентральных грыж, при плановом оперативном лечении больных хроническим холециститом, т.к. позволяет снизить частоту её формирования в 5-7 раз [3].

Практические рекомендации

1. В хирургической тактике при хроническом холецистите отдавать предпочтение лапароскопической холецистэктомии. Наряду с видеоэндоскопическими вмешательствами применять минилапаротомный доступ для производства холецистэктомии. Традиционную открытую холецистэктомию в основном рассматривать как конверсионный вариант в случаях возникновения значительных технических трудностей при выделении желчного пузыря и невозможности дифференцировать элементы его шейки.

2. При наличии клинических признаков диспепсии у пациентов, перенесших холецистэктомию, обращать особое внимание на упорную и длительную пищевую интолерантность, грубые нарушения всасывания углеводов, жиров, белков, убедительные сонографические признаки хронических гепатита и панкреатита.

3. Повышать уровень квалификации хирургов на местах и на курсах повышения квалификации.

4. Необходима ранняя диагностика и лечение на первичном уровне медицинской помощи пациентов с бессимптомной ЖКБ с применением неинвазивных методов лечения по показаниям, неосложненными формами ХХ, при необходимости направлять в ХО для оперативного лечения.

Список литературы

1. Хірургія в трьох томах Том 2 (базовий підручник для первинної спеціалізації з хірургії) - С. 47-54 За редакцією: Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г.

2. Стандарти та клінічні протоколи надання медичної допомоги зі спеціальності "хірургія" (наказ №297 від 02.04.2010)

3. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бобышин В.В. и соавт. Послеоперационные вентральные грыжи после лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия. 2001. - №4. - С. 49-54.

4. Апостолов Е.О. Жовчнокам'яна хвороба, асоційована з Helicobacter pylori: клініка і діагностика: автореф. дис. на здобуття наук. ст. канд. мед. наук: спец. "Гастроентерологія" 14.00.36 / Е.О. Апостолов. - Дніпропетровськ, 2005. - 20 с.

5. Гришин И.Н. Холецистэктомия: Практ. пособие. - Мн.: Выш. шк., 1989. - 198 с.

6. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза при бессимптомном и хроническом холецистите. Анналы хир гепатол 2004; 5: 125-129.

7. Баулин А.А., Середин С.А., Квасов А.Е. и др. Сравнение непосредственных результатов различных вариантов техники холецистэктомий. Эндоскоп хир. 2009; 1: 9-10.

8. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб 2002; 59.

9. Борисов А.Е., Григорьев С.Г. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии у лиц с высоким операционным риском. Эндоскоп хир. 2000; 2: 13.

10. Голубев A.A. Сравнительная оценка малоинвазивных холецистэктомий, выполненных по разным методикам, на этапе освоения метода. Эндоскоп хир. 2000; 2: 21.

11. Горский В.А. Интраоперационное кровотечение при лапароскопической холецистэктомии и варианты его остановки / Горский В.А., Кригер А.Г., Шуркалин Б.К. // Анналы хир. гепатологии. 2001. - том 6. - №2. - С. 95-99.

12. Горский В.А. Техника эндоскопической аппликации биополимера "Та-хокомб" / Горский В.А., Шуркалин Б.К., Кригер А.Г. // Анналы хир. гепатологии. 2004. - том 9. - №1. - С. 164-171.

13. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих внепеченочных путей / Гришин И.Н. // Анналы хир. гепатологии. 2000. - том 5. - №2. - С. 107-108.

14. Гуща A.JI. Способ лапароскопической катетеризации пузырного протока / Гуща A.JL, Кузнецов Ю.Н. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2002. - том 161. - №3. - С. 73-75.

15. Давыдов А.А. Осложнения карбоксиперитонеума во время лапароскопических операций и их профилактика / Давыдов А.А., Баранов Д.В. // Тезисы докладов третьего Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Энд. хирургия. - 2000. - №2. - С. 23-24.

16. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M. - М., Видар-М., 2000. 139 с. - 120

17. Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. // Хирургия. 2003. - №6. - С. 68-74.

18. Екимова Н.В. К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря / Н.В. Екимова, В.Б. Лифшиц, В.Г Субботина и соавт. Саратовский научномедицинский журнал, 2009, том 5, №3, с. 337-341.

19. Захаров Ю.И. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений внепеченочных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Захаров Ю.И., Лобаков А.И., Филижанко В.Н. // Анналы хир. гепатологии. 2000. - том 5. - №2. - С Л14-115.

20. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Урал. гос. мед. акад. - М.: Издат. дом Видар - М, 2000. - 139 с.

21. Ильченко А.А. Клинические аспекты билиарного сладжа / А.А. Ильченко, О.В. Делюкина // Consilium medicum. - 2007. - №7. - С. 13-17.

22. Калинин А.В. Функциональные расстройства биллиарного тракта и их лечение / А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - №3. - С. 25-34.

23. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.

24. Малоштан О.В. Особливості виконання лапароскопічних втручань у хворих із супровідною патологією сердцево-судинної системи. Шпитальна хірургія 2001; 3: 45-47.

25. Макуров А.А., Касумьян С.А., Соловьев В.И. Техническое обеспечение и технические возможности безгазовой лапароскопии. Эндоскоп хир 2009; 6: 51-53.

26. Мануйлов A.M., Кулиш П.А., Лютов А.А. Применение органосохраняющих принципов в хирургии желчнокаменной болезни / Мат. XII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. М., 2009. С. 78-79.

27. Мейтис В.В., Мальчиков А.Я., Сигал З.М. Интраорганная гемопульсомоторооксидинамика при лапароскопических операциях. Матер IX Всеросс съезда по эндоскопической хирургии. М: Эндоскоп хир 2006; 2: 81-82.

28. Руководство по хирургии печени и желчновыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова: В 2-х т., Т. 1. - СПб: Скифия, 2003. - 560 с.

29. Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе / Панченков Д.Н., Мамалыгин Л.A. // Анналы хир. гепатологии. - 2004. - том 9. - №1. С. 156-163.

30. Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Эндоскоп хир 2010; 1: 25-27.

31. Cecilia S., Magnus Ni, Carl-Eric L. Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct. Surg Endosc 2008; 22: 1194-1199.

32. Lee S.H., Park J.K., Yoon W.J. et al. How to predict the outcome of endoscopic mechanical lithotripsy in patients with difficult bile duct stones? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 8: 1006-1010.

33. Bingener J., Richards M.L., Schwesinger W.H., Strodel W.E., Sirinek K.R. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138: 5: 531-535.

...