Роль медсестры в специфической профилактике туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Оглавление

Введение

Глава 1. Характеристика туберкулеза

Глава 2. Профилактика туберкулеза

2.1 Профилактика туберкулеза: социальная, специфическая и неспецифическая

Глава 3. Функциональные обязанности медсестры

Заключение

Список использованной литературы

Приложение



Введение

Туберкулез - опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Высокий процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

Заражаются туберкулезом чаше дети и подростки, молодые люди, реже инфицируются взрослые и старики. Реакция организма на микобактерии туберкулеза зависит от вирулентности и массивности инфекции, состояния реактивности организма человека, его естественной резистентности и противотуберкулёзного иммунитета.

Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.

Актуальность темы: Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества. Актуальность проблемы туберкулеза в том, что это заболевание является не только медицинской проблемой, но и социальной, ведь факторами риска развития туберкулеза являются возрастно-половые, медико-биологические, эпидемиологические, социально-профессиональные и социально-гигиенические.

Предмет изучения: сестринский процесс при профилактике туберкулеза. туберкулез медсестра микобактерия инфицированность

Объект исследования: роль медицинской в профилактике туберкулеза

Цель исследования: изучение особенностей сестринской деятельности при профилактике туберкулеза.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

- этиологию и предрасполагающие факторы туберкулеза;

- клиническую картину и особенности диагностики туберкулеза;

- принципы оказания первичной медицинской помощи пациенту при туберкулёзе;

- принципы лечения и профилактики туберкулеза;

- роль медсестры в пропаганде здорового образа жизни.

В соответствии с намеченной целью и задачами использованы следующие методы исследования:

- эмпирический

- статистический

- социалогический

Гипотеза исследования: Изучение структуры противотуберкулезных мероприятий позволяет выявить эффективные из них в лечении и профилактике туберкулеза в настоящее время, а выявление нарушенных потребностей в связи с заболеванием и их восстановление- позволяет улучшить качество жизни больных туберкулезом.



Глава 1. Характеристики туберкулеза

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известно с древних времен. Фтизиологией (от гр. Phthisis - "истощение") называл науку о туберкулезе Мортон, автор первой монографии об этом заболевании "Фтизиология, или трактат о чахотке". В настоящее время фтизиатрия - раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития туберкулеза, а также методов его диагностики, лечения и профилактики. Туберкулез - это общее инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, но наиболее часто органы дыхания. Основные клинические проявления туберкулеза - кашель, мокрота, кровохаркание, истощение - описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али ибн Синой.

В середине XIX в. французский врач Вильмен наблюдал заражение туберкулезом матросов от заболевшего ранее. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, он собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он сделал заключение о том, что туберкулез - заразная, вирулентная болезнь.

Крупнейшее научное событие в истории медицины произошло в 1882 г. Немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха. Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Была выделена культура возбудителя туберкулеза в чистом виде.

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими веками стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном икс - лучей. В 1907 г. детский врач из Вены Пирке предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных последовательных пассажей микобактерии туберкулеза бычьего вида. Вакцинный штамм был назван бациллы Кальметт-Герена.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ. Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся среди бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.

Этиология

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Возбудителя туберкулеза относят к микроорганизмам рода Mycobacte-пшп. Известны 3 основных вида возбудителя туберкулеза:

- М. tuberculosis (человеческнй вид).

- М. bovis (бычий вид).

- М. avium (птичий).

По морфологии и культуральным свойствам они во многом сходны между собой; это тонкие, прямые, слегка изогнутые палочки длиной 0,8 - 5,5 мкм, располагающиеся в мазках одиночно или группами. Встречаются также ветвистые, нитевидные и коккоподобные формы микроба. Оболочка микробной клетки содержит жировосковидные вещества, в протоплазме отмечается зернистость.

Микобактерии строгие аэробы, неподвижны, спор и капсул не образуют, кислотоустойчивые; окрашиваются по методу Циля-Нильсена в ярко-красный цвет микрофлора - в синий.

Патогенность отдельных видов возбудителя туберкулеза для различных видов животных и человека неодинакова. Так, к возбудителю человеческого вида наиболее чувствительны люди, восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, рогатый скот. К возбудителю бычьего вида чувствительны все сельскохозяйственные и дикие животные, пушные звери и человек, но птицы невосприимчивы. К возбудителю птичьего вида чувствительны птицы, свиньи и очень редко заражаются им другие млекопитающие животные и человек. Животные, инфицированные бактериями птичьего вида, могут реагировать на туберкулин для млекопитающих.

Эпидемиология

Основной источник инфекции - больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ(микобактерии туберкулеза). Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами -микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные - свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

Туберкулез поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза. Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. Более 20% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2014 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана - 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения -более 280 случаев на 100 000 человек - была зарегистрирована в 2014 году в Африке.

В 2014 году около 80% зарегистрированных случаев туберкулеза произошло в 22 странах. В некоторых странах наблюдается значительное уменьшение числа случаев заболевания, в то время как в других странах число случаев заболевания снижается очень медленно. Так, например, Бразилия и Китай входят в число 22 стран, где на протяжении последних 20 лет наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. В Камбодже за последнее десятилетие заболеваемость снизилась почти на 50%.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы заболеванием туберкулеза для органов здравоохранения.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

- определение угрожаемых групп;

- масштабы и значение инфекции;

- временные характеристики заболевания;

- география заболеваний;

- резервуары и механизмы передачи.

Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Различают следующие пути передачи туберкулёза:

1. Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.

2. Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении.

3. Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.

4. Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших впервые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

Патогенез

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, мочеполовая система, лимфатические узлы, кожа, кости, кишечник и др.) развивается специфическое "холодное" туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу.

Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется "латентныймикробизм".

Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).

Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Клиническая классификация туберкулеза

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. № 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение, наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

- туберкулез органов дыхания;

- первичный туберкулезный комплекс;

- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

- диссеминированный туберкулез легких.;

- милиарный туберкулез;

- очаговый туберкулез легких;

- инфильтративный туберкулез легких;

- казеозная пневмония;

- туберкулема легких;

- кавернозный туберкулез легких;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

- цирротический туберкулез легких;

- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем:

- туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

- туберкулез кишечника, брюшины и лимфатических узлов;

- туберкулез костей и суставов;

- туберкулез (МБТ)

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

- инфильтрации, распада, обсеменения;

- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

- бактериовыделение:

- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза, кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены несколько принципов.

К ним относят патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.

Первичный туберкулезный комплекс представляет собой локальную форму первичного туберкулеза, состоящую из 3 компонентов: первичного легочного аффекта, железистого компонента - лимфаденита и воспалительной дорожки - лимфангита, соединяющей оба компонента.

Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, выраженности зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или нерезко представлена зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных узлах ограничены, клинические проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе кальцинации. Принято различать гладкое и осложненное течение. Клинически выраженный первичный туберкулезный комплекс соответствует фазе инфильтрации специфического процесса. По характеру начала заболевания его подразделяют на гриппоподобные, пневмоническую и тифоидную формы. При выраженности фазы инфильтрации первичного комплекса чаще отмечается острое начало заболевания, что сопровождается общими признаками интоксикации: подъемом температуры до фебрильных цифр, снижением аппетита, вялостью, утомляемостью.

В ряде случаев первичный комплекс может иметь постепенное развитие (на протяжении нескольких недель, а иногда и месяцев), при этом инфицированный человек становится вялым, эмоционально лабильным, наблюдается снижение аппетита, уменьшение массы тела, при измерении температуры отмечается субфебрилитет неправильного типа. У некоторых инфицированных первичный комплекс может иметь латентное течение и выявляется в результате профилактического исследования. Больной в период повышения температуры может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса. В ряде случаев можно отметить насморк, красноту в зеве, небольшой кашель, что объяснимо развитием парааллергии при туберкулезе.

При осмотре выявляют бледность кожных покровов, снижение тургора, массы тела. Периферические лимфатические узлы пальпируются более чем в 5 группах, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, увеличенные до размеров горошины и более. Перкуторные изменения при первичном туберкулезном комплексе превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани определяют укорочение перкуторного звука или его притупление. Такие же перкуторные данные соответствуют регионарным внутригрудным лимфатическим узлам [13;74].

При выслушивании над зоной укорочения перкуторного звука определяют ослабление дыхания с удлиненным выдохом. При свежих процессах на ограниченном участке изредка выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится более жестким. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления. При исследовании брюшной полости встречается увеличение печени и селезенки.

Исследование чувствительности больного к туберкулезу по пробе Манту с 2ТЕ обычно устанавливает вираж туберкулиновых реакций, гиперергию или период, следующий непосредственно за виражом.

Больные с первичными формами туберкулеза редко выделяют мокроту. В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста- промывные воды желудка.

В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Рентгенологически в течении первичного туберкулезного комплекса различают 4 фазы:

- пневмоническую, или инфильтративную;

- рассасывание;

- уплотнение;

- обызвествление.

В фазу инфильтрации тень первичного аффекта однородна, контуры ее размыты. Данная фаза связана с патологически измененным корнем - дорожкой в виде нечетко очерченных линейных образований. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего носят регионарный характер и касаются одной группы. При этом определяют объемное увеличение, или расширение, корня легкого, нарушение дифференцировки его структурных элементов и размытость контуров. В фазу рассасывания наблюдается уменьшение воспалительной реакции. Тень первичного аффекта уменьшается в размерах и становится неоднородной за счет уменьшения ее интенсивности в периферических отделах и более интенсивного участка в центре, контуры нечеткие. Лентообразная тень становится уже. В фазу уплотнения определяют очаг округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включения извести. В области дорожки сохраняется 3-5 линейных теней. В фазу обызвествления появляются интенсивные очаговые тени с четкими контурами, не связанные с корнем. На месте легочного аффекта формируется очаг Гона. Структурные элементы корня становятся дифференцированными, при этом можно выявить склеротическую перестройку в отдельных участках корня и частичную кальцинацию в регионарных лимфоузлах.

Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним - легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

Принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.

Острый очаговый туберкулез. Начальные проявления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты .

Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь "ожившие" очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследовании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характеризует эту форму туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты -эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса- в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез.

Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения - от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.

Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна "этажность" изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделениеполирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

Цирротический туберкулез -конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а также многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных практически невозможно [8;24].

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник.

Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от легочно-сердечной недостаточности.



Глава 2. Профилактика туберкулеза

2.1 Профилактика - социальная, специфическая и неспецифическая

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую.Социальная профилактика охватывает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня населения. Она осуществляется за счет мер социально-экономического характера государственного масштаба. В организации социальной профилактики должны принимать участие государственные органы, широкая сеть противотуберкулезных учреждений, общественные и другие организации.

Обеспеченность населения продуктами питания, удовлетворительными условиями труда, жильем, создание культурно-образовательных заведений, развитие физической культуры и спорта, домов отдыха, защита водоемов и атмосферы от загрязнения токсичными веществами - все это общегосударственные меры, направленные на укрепление здоровья населения, а следовательно и на уменьшение распространения туберкулеза. Особенно важное значение имеет улучшение условий быта больных с бактериовыделением путем предоставления им отдельных квартир или расширения площади помещения.

Санитарная профилактика- это оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительской работы, а также раннее выявление, изоляция, лечение впервые выявленных больных туберкулезом.

Методы санитарной профилактики обоснованные следующими положениями учения о туберкулезе. Туберкулез является инфекционным заболеванием. Поэтому нужно действовать на источник инфекции, возбудитель болезни и на пути распространения микобактерий туберкулеза в окружающей среде, на здоровых лиц, проживающих с пациентом. Основным источником инфекции являются больные туберкулезом люди, выделяющие микобактерии туберкулеза в окружающую среду.

Санитарная профилактика в основном проводится в очаге туберкулезной инфекции. Таким центром является жилье, где проживает больной активной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии туберкулеза (имеющиеся клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса, а микобактерии туберкулеза найдены однократно любым методом исследования). Ячейки туберкулезной инфекции делятся на три группы в зависимости от их опасности.

Текущая дезинфекция- проводится постоянно во время пребывания бактериовыделителей в очаге (самим больным или членами его семьи). При этом особое внимание следует обращать на обеззараживание мокроты и загрязненных им предметов. Нужно систематически напоминать больным, они должны точно соблюдать откашливание мокроты, не загрязнять мокротой руки, одежду, постельные принадлежности, носовые платки, обувь, помещение, где они находятся, почву, водоемы, продукты питания, предметы общего пользования. Бактериовыделители должны пользоваться индивидуальной посудой, полотенцем, постелью, иметь отдельную комнату.

Заключительная дезинфекция проводится в квартире после госпитализации больного один раз выезда его в другую местность, изменения квартиры или смерти. Осуществляют ее работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций. Пол, стены, мебель (за исключением полированных) обильно орошают из гидропульта 5% раствором хлорамина. Окна вентиляционные каналы закрывают на 2 часа. После этого помещения проветривают, убирают и просушивают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение с помощью кварцевой лампы. Ценные вещи, которые портятся от дезраствора, тщательно протирают или чистят и облучают бактерицидными лампами. Недрагоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт.

Нужно также предотвращать заражение людей молоком, яйцами или мясом от больных животных. Эти мероприятия проводятся совместно с работниками ветеринарной службы. Скот при заболевании туберкулезом или при подозрении на него уничтожают. Туберкулез поражает только ослабленных людей, поэтому неспецифическая профилактика должна быть направлена на укрепление организма человека улучшением жилищных условий, питания и отдыха.

Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение.

В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного к обследованию доступными методами.

Вакцина БЦЖ (перевод французской аббревиатуры ВСС) - это вакцина Кальметта и Герена; БЦЖ было получено учеными в 1919 году.

Для активной специфической профилактики туберкулеза применяется вакцина БЦЖ- сухая для внутрикожного введения. Это живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютаминатом натрия. Для щадящей специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ-М (половинная доза вакцины БЦЖ). Вакцина выпускается в ампулах, запаянных под вакуумом, и содержит 1,0 мг сухого вещества вакцины или 0,5 мг БЦЖ-М. В 1 мг содержится 8 млн. Микробных тел (0,05 мг-400 тыс.)

Биологическая активность БЦЖ связана с остаточной вирулентностью, которая позволяет штамму прижиться в организме человека, размножаться, главным образом в лимфатической системе, вызвать ограничены специфические морфологические изменения с последующим их рассасыванием и сохранением повышенной резистентности тканей к туберкулезной инфекции.

Нормативные документы, регулирующие обеспечение эпидемиологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности, связанной с внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ:

1. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 18 июня 2001 года N 77 - Ф "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"

3. СанПин 3.1.1295 - 03 "Профилактика туберкулеза".

4. СанПиН 2.1.3.2630 - 10 "Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

5. СанПин 1.3.2322 - 08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IVгруппы патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней".

6. СанПиН 2.1.7.2790 - 10 "Санитарно - эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".

7. СанПин 3.3.2.1120 - 02 "Санитарно - эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения".

8. СанПин 3.3.2.1248 - 03 "Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов".

9. СанПин 3.3.2342 - 08 "Обеспечение безопасности иммунизации".

10. Федеральный - закон РФ от 04. мая 2011г № 99 - ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-5 день жизни (проводят утром, непосредственно в палате, после осмотра детей педиатром). Вакцину вводят обязательно внутрикожно в дозе БЦЖ 0,05 мг БЦЖ-М - 0,025 мг в 0,1 мл раствора на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Для получения такой дозы в ампулы с вакциной непосредственно перед использованием добавляют 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, который переносят стерильным шприцем с длинной иглой.

При правильной технике введения должен образоваться инфильтрат беловатого цвета размером 6-8 мм в диаметре, который через 15-20 минут исчезает. На месте внутрикожного введения вакцины в период новорожденности через 4-6 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре; после ревакцинации местные реакции на прививку могут появляться уже на первой неделе. Они образованы эпителиоидными клетками и скоплением лимфоидных клеток по периферии. Среди эпителиоидных клеток иногда имеются гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Иногда такой инфильтрат может превращаться в небольшой узелок с характерным цианотичным оттенком или в пустулы. Последняя подсыхает и рассасывается или образуется корочка. В некоторых случаях может возникать небольшое изъязвление (не более 8 мм в диаметре) с серозно-гнойным отделяемым, которое спонтанно заживает.

Прививки новорожденным противопоказаны в следующих случаях:

- недоношенность, когда масса тела при рождении меньше 2000 г;

- внутриутробная инфекция;

- родовые травмы с неврологической симптоматикой;

- острые заболевания;

- гнойно-септические заболевания;

- гемолитические заболевания новорожденных;

- генерализованные кожные поражения;

- генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Если в семье новорожденного есть больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза, то ребенка нужно изолировать от контакта с ним на срок не менее 2 месяцев после вакцинации. При отказе такого больного от госпитализации мать с ребенком задерживают на 6-8 недель в роддоме. Ребенка, родившегося от матери, больной туберкулезом, также вакцинируют.

Таким образом, можно сделать вывод, что туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире.

Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.



Глава 3. Функциональные обязанности медсестры

В обязанности медсестры могут входить следующие задачи:

- заподозрить ТБ у больного с характерными жалобами и своевременно принять необходимые меры;

- обеспечить сбор качественного диагностического материала в виде мокроты для проведения микроскопического исследования, которое является основным методом диагностики и контроля лечения ГБ;

- обеспечить, чтобы каждый пациент, у которого наблюдается кашель с выделением мокроты более 2-3 недель, сдал 3 образца мокроты для проведения микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);

- передать собранный диагностический материал для проведения исследования в клинико-диагностическую лабораторию;

- назначить или направить больного на рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- направить пациента с подозрением на ТБ в учреждение специализированной ТБ службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;

- объяснять пациентам, что ТБ излечим при регулярном приеме всех препаратов и соблюдении необходимой длительности лечения;

- поддерживать связь со специализированной ГБ службой, чтобы знать диагнозы пациентов, направленных учреждением ПМСП для установления диагноза и лечения;

- подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов больных с положительным результатом микроскопии мокроты: следить, чтобы все контактные лица с характерной симптоматикой были обследованы, включая проведение туберкулина диагностики у детей;

- проводить санитарно-просветительную работу среди населения: рассказывать о признаках и симптомах ТБ, о причинах, по которым необходимо обращаться за медицинской помощью сразу после появления таких симптомов;

- осуществлять контролируемое лечение амбулаторных больных в фазе продолжения лечения под руководством специализированной ГБ службы;

- немедленно сообщать в специализированную службу о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением;

- вносить данные о наблюдаемых больных во все основные формы отчетности, пока они не будут возвращены в специализированную службу;

- наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ГБ в соответствии с нормативными документами своей страны;

- проводить вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, а также туберкулина диагностику у детей (в соответствии с нормативными документами своей страны).

Большое значение в работе медсестры противотуберкулезного диспансера придается проведению лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Таким очагом считается место, где проживает больной с заразной формой туберкулеза (лицо, выделяющее микобактерии или страдающее активной формой туберкулеза), а также окружающая его обстановка и контактирующие с ним лица. К очагу инфекции приравнивается также место временного или периодического его пребывания в любом помещении. Очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемиологической опасности и по объему необходимой лечебно-профилактической работы делятся на три группы.

Эпидемиологически наиболее опасны очаги, в которых проживают больные с обильным (постоянным или периодическим) бактериовыделением. К ним относятся и очаги, в которых больной выделяет скудное количество микобактерий туберкулеза, если вместе с ним живут дети и подростки или имеются отягощающие факторы (алкоголизм у самого больного, неудовлетворительные жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил).

Эпидемиологически менее опасны очаги, в которых проживают больные со скудным выделением микобактерий и где в контакте с ними находятся только взрослые люди и нет отягощающих факторов. В тех случаях, когда в очаге проживают дети или подростки либо имеет место хотя бы один из упомянутых выше отягощающих факторов, к этой группе причисляют и такие очаги, в которых больной признан формальным (условным) бактериовыделителем.

Эпидемиологически потенциально опасны очаги, где проживают больные с формальным (условным) бактериовыделением и в контакте с ними находятся только взрослые, а отягощающие факторы отсутствую.

Медицинская сестра противотуберкулезного диспансера совместно с участковым врачом-фтизиатром и работниками санэпидстанций активно участвует во всех лечебно-профилактических работах в очаге инфекции. В зависимости от того, к какому типу относится очаг туберкулезной инфекции, рекомендуется соответственно следующая частота посещения очага диспансерной медицинской сестрой: 1 раз в месяц; 1 раз в квартал; 1 раз в полугодие.

Работу патронажной сестры в очагах туберкулезной инфекции условно можно разделить на три раздела. Это участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных и окружающих его людей с высоким риском инфицирования и заболевания туберкулезом; подготовка санитарных активистов для проведения текущей дезинфекции в очагах инфекции и контроль за ее проведением; своевременное обследование всех контактных лиц (особенно детей и подростков), проведение туберкулинодиагностики, рентгенофлюорографических исследований для раннего выявления инфицированных лиц, организация контролируемой химиопрофилактики.

Санитарно-просветительная работа имеет огромное значение для первичной профилактики туберкулеза. Повышение санитарной грамотности населения, создание условий, исключающих вероятность заражения от больного туберкулезом, является основным направлением противотуберкулезной пропаганды при его первичной профилактике.

Известно, что туберкулез относится к инфекционным заболеваниям и что главным источником заражения им является больной человек. От больного к здоровому он передается различными путями, например при кашле, когда происходит распыление мельчайших капелек бронхиальной слизи, с пылью, воздушно-капельным путем; возможно инфицирование через пищеварительный тракт. Пищевая инфекция может иметь место при загрязнении продуктов питания мокротой больного, особенно если он готовит пищу или соприкасается с готовыми продуктами. Инфицирование маленьких детей может произойти и тогда, когда ребенок берет в рот загрязненные мокротой предметы. В этом случае речь идет о контактной инфекции, при которой внедрение микобактерий туберкулеза происходит через ротовую полость. В распространении туберкулезной инфекции могут играть роль использование общей посуды, зубной щетки, курение из одной трубки и т. д. В предупреждении заражения туберкулезом окружающих здоровых людей большую роль играет и поведение самого больного, выполнение им правил личной и санитарной гигиены.

При разъяснении возможных путей заражения туберкулезом необходимо учитывать также высокую устойчивость микобактерий к факторам внешней среды. В жидкой мокроте они остаются жизнеспособными и вирулентными в течение 5-6 мес. Мокрота больных туберкулезом, высохшая на полу, белье, посуде, содержит микобактерии, которые сохраняют свои патогенные свойства в продолжение 8-20 дней, особенно в темноте. Возбудитель туберкулеза хорошо переносит высушивание и низкую температуру. Он обладает способностью противостоять высоким концентрациям минеральных кислот (серной, соляной), а также щелочей и спирта.

К дезинфицирующим средствам относятся: хлорная известь, двуосновная соль гипохлорита кальция (ДСГК), двутретьосновная соль гипохлорита кальция (ДТСГК), гипохлорит кальция технический (ГКТ), нейтральный гипохлорит кальция (НГК), хлорамин, калиевая или натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты и средства на ее основе (пресепт, клорсепт, деохлор, аквасепт и др.) и лития гипохлорит (лидос-20 и лидос-25).

Эти препараты обладают самым широким спектром противомикробной активности и сравнительно быстрым действием.

Основными способами обеззараживания при текущей дезинфекции являются:

- средства и приемы механической дезинфекции: мытье, влажная уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.;

- физические методы: кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание мусора, которые обладают также достаточно сильным действием на МБТ;

- химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезинфицирующими средствами.

Текущая дезинфекция в очаге проводится в следующем объеме:

- обеззараживание выделений больного и посуды, остатков пищи;

- сбор, изоляция и содержание грязного белья до дезинфекции с последующим обеззараживанием;

- систематическая влажная уборка помещения, в котором находится больной, и предметов, с которыми он соприкасался, с применением дезинфицирующих средств;

- систематическая борьба с мухами и другими бытовыми насекомыми, которые механически могут переносить МБТ.

Каждому больному бактериовыделителю следует выделить посуду, которую хранят и моют отдельно.

Кроме того, он должен иметь марлевые маски и индивидуальные плевательницы, в которые собирает мокроту.

Плевательницы подвергают кипячению в течение 15 мин в 2% растворе соды или заливают 2,5% активированным раствором хлорамина, после чего их утилизируют или сжигают в печах.

Посуду больного до дезинфекции необходимо тщательно очищать от источников пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% растворе соды в течение 15 мин с момента закипания либо погружения в вертикальном положении на 1 ч в 0,5% активированный раствор хлорамина или 0,4% осветленный раствор ДТСГК, или 0,5% раствор бензилфенола.

Металлическую посуду обеззараживать хлорамином нельзя, так как при этом металл портится. Для этих целей могут быть использованы два последних из названных выше препаратов или ее кипячение.

Остатки пищи с посуды больного кипятят в течение 15 мин с момента закипания в закрытых сосудах или заливают 20% хлоризвестковым молоком в течение двух часов.

Щетку, служащую для удаления остатков пищи, обеззараживают путем 15-минутного кипячения в 2% растворе соды.

Постельное и нательное белье больного собирают в специальный мешок и хранят его до обеззараживания и стирки.

Обеззараживание белья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим 14-минутным кипячением либо путем погружения в 1% раствор активированного хлорамина (при норме расхода 5 л дезинфицирующего раствора на 1 кг сухого белья) на 1-2 ч при температуре не ниже 14 °С. Следует помнить, что хлорамин обесцвечивает белье.

Верхнюю одежду (пальто, куртки, шубы, костюмы и др.) больных следует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утюгом. Подушки, одеяла и матрацы подвергают камерной дезинфекции не реже четырех раз в год.

Книги, тетради, игрушки и др. должны быть в индивидуальном пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции не передаваться другим людям.

Уборку помещений производят ежедневно влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при открытых окнах или форточках в зависимости от сезона. При этом следует пользоваться отдельными предметами для уборки помещений.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания посуды, остатков пищи и др. родственникам больного рекомендуют переодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчатки.

При смене белья необходимо надевать маску из 4-5 слоев марли, которую необходимо каждый раз кипятить в 2% растворе соды, или использовать одноразовую матерчатую хирургическую маску.

Очень важной частью работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера является организация профилактических осмотров. Лица, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, составляют группу повышенного риска по инфицированности и заболеваемости туберкулезом. Дети, контактирующие с больным туберкулезом, инфицируются в 8-12 раз чаще, чем остальные лица из здорового окружения. Поэтому своевременное привлечение контактных лиц на профилактические осмотры имеет большое значение. Взрослые, находящиеся в контакте с больным активным туберкулезом, наблюдаются фтизиотерапевтом, а дети - фтизиопедиатром по IV группе диспансерного учета. В сельской местности, где нет противотуберкулезного диспансера или туберкулезной больницы, эта работа проводится туберкулезным кабинетом сельской больницы или центральной районной больницы. Контактные лица должны приходить на обследование к врачу-фтизиатру 2 раза в год. Им проводят рентгенофлюорографическое обследование, туберкулинодиагностику и пр., назначают курс химиопрофилактики [7;47].

Медицинская сестра диспансерного отделения систематически проводит санитарно-просветительную работу среди контактных лиц. Она заключается в разъяснении необходимости своевременного прохождения профилактических осмотров и обследований, химиопрофилактики и в пропаганде здорового образа жизни.

Правильная организация работы медицинской сестры противотуберкулезного диспансера поможет дальнейшему снижению эпидемиологической опасности в очагах туберкулезной инфекции.



Заключение

Туберкулез является острейшей проблемой современного мирового сообщества и сегодня признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире. По данным ВОЗ, ежегодно туберкулезом заболевают 8,8 млн человек, 2-3 млн- умирают. Следует подчеркнуть, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза.

...