Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой, профессор д.м.н ЦЫРКУНОВ Владимир Максимович.

Преподаватель: ассистент ИЛЬКЕВИЧ Станислав Марьянович

История болезни

Ф.И.О. больного:

Возраст:22 года

Адрес:

Дата поступления: 01/02/2016

Клинический диагноз Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета

23 группы Радкевич Игорь Сергеевич

Время курации: 04/02, 05/02, 07/02/2016

Гродно, 2016 г.



I. Жалобы

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на: озноб, повышение температуры (до 39 градусов Цельсия), тошноту, рвоту, боли в суставах и спине, которые присутствовали в покое, сильную головную боль в теменно-затылочной области, боли в животе в околопупочной и эпигастральной области, урчание в животе, жидкий водянистый стул без примесей.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

II. Анамнез заболевания

Первые симптомы, тошнота и озноб и температура 37.0 градусов Цельсия, боли в животе и суставах, появились 29 февраля в районе полудня, к трём часам дня температура повысилась до 39.0 градусов Цельсия, пациентка приняла Ибуклин, Ципрофлоксоцин, Стопдиар и Нормогидрон, симптомы купировались до девяти вечера (пациентка спала), к половине десятого симптомы проявились снова, к полуночи пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была сделана инъекция Папаверина 2% - 1мл., Димедрола 1% - 1мл. и Анальгина 1% - 1мл. Симптомы не купировались.

Была госпитализирована 01.02.2016г. в 00.05 в 3-ое отделение УЗ “Гроденская областная инфекционная клиническая больница”.

III. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными не установлен. Перед появлением симптомов, утром 29.02 ела эклеры домашнего приготовления, с этим и связывает своё заболевание, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез

Пациентка перенесла только острые респираторные инфекции, вредных привычек не имеет, профилактические прививки сделаны согласно возрасту, вредных условий труда не имеет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.

V. Результаты объективного осмотра больного

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной хорошее. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост составляет 170 сантиметра, вес 68 килограмм. Кожа и слизистые оболочки имеет нормальный цвет, влажность и пластичность кожи в пределах нормы. Волосы имеют нормальный рост, имеет незначительное поседение. Ногти нормальной формы, имеют бледно-розовый цвет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Мышцы имеют нормальную степень развития и нормальный тонус. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет.

2. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание нормальное и носом и ртом. Грудная клетка нормастенического типа, при дыхании обе половины грудной клетки двигаются без отставаний. Пациентка имеет грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений составляет 16 в минут, дыхательные движения средней глубины, ритмичные. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Нижние границы легких

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. parasternalis 4 м/р -

l. medioclavicularis 5 м/р -

l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р

l. axilaris media 7 м/р 7 м/р

l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р

l. scapularis 9 м/р 9 м/р

l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р

Подвижность нижнего края легких

Lin. axilaris media 4см. 4см.

Lin. scapularis 5см. 5см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В области рукоятки грудины выслушивается боронхиальное дыхание. Хрипов, шумов и крепитации при аускультации не выявлено.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1,5 - 2 сантиметра кнутри от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок 1,5 на 2 см, ограниченный, низкий, умеренной силы, резистентный. В положении на левом боку смещается кнаружи на 3-4 сантиметра.

Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий, большеберцовой, тыльной артерии стопы.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж

Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАНЕНИЯ

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Органы пищеварения

Аппетит снижен. Стул самостоятельный 2 раза в день, оформленный. Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Кишечник

При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Печень

анамнез заболевание острый гастроэнтерит

Перкуссия

Ориентир	Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra	Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху	Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis dextra снизу	Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior	Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior	Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге	Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 11, 9 и 7 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги по linea clavicularis dextra на 1 см.

Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная.

Селезенка

Перкуссия.
Ориентир	Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra	IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra	XI ребро
Задний верхний полюс	Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс	Linea costoarticularis

Поперечник селезенки --- 5 см, длинник --- 5 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.

6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание сохранено, настроение спокойное, сон нормальный. Нормально ориентируется в окружающем пространстве. Общительна, хорошо идёт на контакт с окружающими. Нарушений функции зрения, слуха, обоняния не выявлено.

VI. Предварительный диагноз

Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.

VII. План обследования больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, ионограмма)

5. Копрограмма

6. Соскоб на острицы

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору

VIII. Результаты лабораторного обследования

1. Общий анализ крови (01.03.16)

Эритроциты- 4,05x10*12\л

Гемоглобин-123 г\л

Лейкоциты-9,0x10*9\л

Нейтрофилы: палочкоядерные-5%

сегментоядерные-81.2%

Лимфоциты-12.9%

Моноциты-5.9%

Эозинофилы-4%

Базофилы 1%

Тромбоциты-202x10*9\л

СОЭ - 13 мм\час

2. Общий анализ мочи (01.03.16)

Физические свойства:

Цвет - светло-желтый

Удельный вес - 1020

Среда - кислая

Химические свойства:

Глюкоза - нет

Белок - нет

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения

3. Анализ крови на глюкозу (01.03.16)

Глюкоза - 4.3 ммоль/л

4. Биохимический анализ крови(1.03.16)

Мочевина - 4,35 ммоль/л

Креатинин - 86,8 мкмоль/л

Натрий - 142,3 ммоль/л

Калий - 3,86 ммоль/л

Кальций - 1,15 ммоль/л

5. Копрограмма (01.03.16)

Форма - кашицеобразная

Цвет - тёмно-коричневый

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Слизь - ++

Яйца гельминтов - нет

6. Соскоб на острицы (01.03.16)

Заключение: острицы не выявлены

7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (01.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

8. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (04.03.16)

Заключение: патогенной флоры не выявлено.

IX. Дифференциальный диагноз

Данное состояние у наблюдаемой пациентки необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную и неинфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, пищевой токсикоинфекцией

С гастроинтестинальной формой сальмонеллеза наблюдаемое состояние сходно так, как и у данной пациентки наблюдается острое начало, при сальмонеллезе инкубационный период составляет 12-24 часа, в наблюдаемом случае у нашей пациентки инкубационный период отсутствует. При сальмонеллезе, так как и в данном случае, наблюдается выраженный интоксикационный синдром сопровождающийся тошнотой и рвотой, головными болями и головокружением. Характерен частый стул, что наблюдается и у данной пациентки. Также у пациентки, как и при сальмонеллезе, присутствуют боли в околопупочной и эпигастральной областях. Для сальмонеллеза характерны проявления астено-вегетативного синдрома в виде отсутствия аппетита, слабости, вялости и сонливости, что также присутствовало у данной пациентки. Для сальмонеллёза характерен подъем температуры тела до 38-39^оС, так же как и у данной пациентки наблюдалось повышение температуры тела до 39^оС. У данной пациентки также схожа картина ОАК с сальманеллёзом, характеризуется повышением лейкоцитов, сдвигом формулы влево и повышением СОЭ. При сальманеллёзе наблюдается протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, однако, ОАМ пациентки соответствует норме. В отличие от гастроинтестинальной формы сальмонеллеза у наблюдаемой пациентки стул носит обильный водянистый характер без примесей слизи или крови, а при сальмонеллезе стул зловонный, пенистый, темно-коричневого или темно-зеленого цвета по типу «болотной тины». Улучшение состояния больной наступило через сутки (после начала дегидрационной и регидратационной терапии), тогда, как при сальмонеллезе заболевание продолжается около недели. В связи с трудностью дифференциальной диагностики данных состояний, основным дифференциально-диагностическим признаком является выявление патогенной флоры в кале больных - у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было. В совокупности вышеперечисленные признаки позволяют исключить данную патологию у пациентки.

С дизентерией данное состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют характерные для дизентерии симптомы синдрома общей интоксикации: головокружение, общая слабость, вялость, сонливость, отсутствие аппетита; также для дизентерии характерны симптомы гастроэнтерического синдрома: многократный, обильный водянистый стул, многократная рвота, тошнота, которые также наблюдаются у данной пациентки; также как и при дизентерии у данной пациентки присутствует абдоминальный болевой синдром. Однако в отличие от дизентерии, у наблюдаемой пациентки заболевание развилось спонтанно, без инкубационного периода, тогда как при дизентерии инкубационный период от 1 до 7 суток(в среднем 2-3 суток). Также данную патологию позволяет исключить тот факт, что при дизентерии присутствует преобладание колитического синдрома, когда спустя 1-2 дня от начала заболевания, появляются признаки колита - водянистый обильный стул изменяется и становится менее обильным с примесями слизи и крови, приобретая цвет «мясных помоев»; позывы на дефекацию при дизентерии чаще бесплодные, сопровождающиеся болезненными ощущениями - тенезмами, однако у данной пациентки описанных клинических проявлений нет, у нее на протяжении всего времени наблюдался жидкий, обильный водянистый стул без признаков колитических проявлений. Болевой синдром у пациентки отличен от болевого синдрома при дизентерии так, как у данной пациентки боли локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, в то время как при дизентерии боли чаще в нижней части живота слева - в проекции дистальных отделов толстого кишечника.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат анализа на выявление патологической флоры кишечника - у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключение данной патологии.

С пищевой токсикоифекцией состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют такие симптомы как: острое начало заболевания которое также характерно для состояния данной пациентки, появление повторяющейся рвоты с предшествующей тошнотой также характеризует состояние пациентки, появление жидкого стула без примесей имеет место в клинике заболевания данной пациентки. Кроме желудочно-кишечной симптоматики имеет место в симптоматике пациентки, озноб, повышение температуры тела (38-39 ^оС), умеренная головная боль, слабость, недомогание. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево присутствуют в клинике пациентки. Отличием клиники пациентки от течения ПТИ является отсутствие цианоза кожных покровов, похолодания конечностей, отсутствие обложенности языка серо-белым налётом.

Главное отличие в диагностировании ПТИ является отсутствие роста при посеве кала на энтеропатогенную флору.

X. Обоснование окончательного диагноза

На основании:

Жалоб пациентки

На жидкий, обильный водянистый стул, также на тошноту и рвоту, на боли в эпигастральной области и повышение температуры до 39єС и на отсутствие аппетита, головную боль, боли в спине и конечностях, вялость и слабость

Данных анамнеза заболевания

Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;

Данных эпидемиологического анамнеза

Контакт с инфекционными больными не установлен. Связывает заболевание с употреблением эклеров домашнего приготовления, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.

Данных объективного осмотра

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык влажный. Живот не вздут, при поверхностной пальпации безболезненный в околопупочной и эпигастральной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации безболезненна. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количеством слизи. Дефекация безболезненна;

Лабораторного исследования

Общий анализ крови -лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, биохимический анализ крови - в пределах нормы, копрограмма - обнаружена слизь(++), посев кала на наличие патогенной флоры - патогенной флоры не обнаружено.

Данных дифференциальной диагностики выставлен окончательный диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙ, НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

XI. Лечение и профилактика

Лечение

1) Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно. Питание со щадящей кишечник целью, обильное питье с целью регидратации.

2) С противодиарейной целью:

Нифуроксазид 0,1 по 0,5 таблетки 2 раза в день.

3) С энтеросорбционной целью:

Уголь активированный 250 - 750 мг 3-4 раза в сутки.

4) С целью регидратации и детоксикации:

Р-р глюкозы 10% 500мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Р-р NaCl 0,9% 250мл в/в капельно 1 раз сутки.

Профилактика

Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.

Дневник 04.02.2016г.

Состояние удовлетворительное. Состояние с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. - В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту;

Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 87 в минуту. АД - 120/75 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Дневник 07.02.2016г.

Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Pulm. - Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту;

Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 85 в минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст;

Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.

Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.

Размещено на Allbest.ru

...