Муковисцидоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Муковисцидоз - наиболее частое аутосомно-рецессивное потенциально летальное наследственное заболевание у лиц белой расы.

Заболевание муковисцидоз обусловлено мутациями в гене CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), который расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Белок CFTR, функционируя как цАМФ-зависимый (цАМФ - циклическое производное АТФ, выполняющее в организме роль вторичного посредника, используется для внутриклеточного распространения сигналов некоторых гормонов, которые не могут проходить через клеточную мембрану) хлорный канал, регулирует работу других хлорных и натриевых каналов, участвует в проведении воды и АТФ и выполняет ряд других важных функций.

В результате мутации гена секрет, вырабатываемый экзокринными железами, становится вязким, что обусловливает большинство процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.

В настоящий момент описано около 2000 мутаций и более 200 полиморфизмов в гене CFTR, частоты которых широко варьируют в разных этнических группах (в Европе от 1:600 во Франции, 1:1800 новорожденных в Ирландии до 26000 в Финляндии, 1:10000 новорожденных в России).

Установлена четкая зависимость между недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы и мутациями в гене CFTR. Однако связь между другими проявлениями муковисцидоза и CFTR генотипом неоднозначна. В частности, течение бронхолегочного процесса, определяющее качество и продолжительность жизни больных муковисцидозом в 90% случаев, напрямую не зависит от CFTR генотипа.

Заболевание муковисцидоз характеризуется тем, что в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но в большей степени - органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы и половые органы у мужчин.

Муковисцидоз можно отнести к разряду первых заболеваний, при которых стал реализовываться метод генотерапии (ретровирусы). Однако, в связи с дозозависимой воспалительной и иммунологической реакцией больного муковисцидозом на вводимые векторы, генотерапия муковисцидоза ставит акцент на разработке новых лекарственных препаратов, коррегирующих дефектный белок, кодируемый геном CFTR.

Прогресс в изучении генетики муковисцидоза важен не только в перспективе генной терапии, но и возможности первичной его профилактики (предупреждение рождения ребенка, больного муковисцидозом).

Средняя продолжительность жизни больных больных муковисцидозом в развитых странах с 1969 года выросла с 14 до 38-40 лет.

Бронхолегочная система

муковисцидоз бронхолегочный аспергиллез заболевание

Железы слизистой, выстилающей дыхательных путей, вырабатывают большое количество вязкого секрета, который скапливается в просвете бронхов и приводит к полной обтурации мелких бронхиол. В этих условиях у детей с муковисцидозом уже в течение первого года жизни или позднее, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижних дыхательных путях проникает большое количество различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи развивается гнойное воспаление.

Наиболее клинически значимой формой грибковой инфекции при муковисцидозе является аллергический бронхолегочный аспергиллез, частота его развития у пациентов с муковисцидозом варьирует от 0,6 до 11%. При несвоевременной диагностике и в отсутствие адекватного лечения отмечается быстрое прогрессирование бронхо-легочного процесса с нарастанием вентиляционных расстройств.

Современная концепция поражения легких при муковисцидозе указывает, что определенную роль в повреждении легочной ткани играют иммунные процессы. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации нижних дыхательных путей синегнойной палочкой. В процессе своего размножения микроколонии этого микроорганизма продуцируют вирулентные факторы, которые повреждают эпителий нижних дыхательных путей, стимулируют выработку медиаторов воспаления, повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию.

Осложнения:

• Пневмоторакс (наличие воздуха или газа в плевральной полости) - это воздушный барьер между лёгкими и грудной клеткой, увеличение которого постепенно приводит к коллапсу лёгких. Такой симптом более характерен для взрослых.

• Гипертрофия правой сердечной доли. При развитии это может вызвать паралич сердца и в последствии смерть.

• Повышенное давление в лёгких (лёгочная гипертензия). В ответ на нарушение циркуляции кислородного потока между лёгкими и эритроцитами, лёгочные артерии начинают сужаться (сдавливаться). Работа сердца становится интенсивнее, так как нужно обеспечить повышение давления в лёгких, а для этого нужно пропустить немало крови через кровеносные сосуды.

Развитие легочной патологии - главная причина смертности и инвалидности среди больных данным заболеванием.

Кожные покровы

Потовые железы охлаждают тело, обеспечивая выделение пота из нижних слоёв кожи к её поверхности. Натрий и хлор помогают транспортировать воду к верхнему слою кожи, где они повторно впитываются в организм. Секрет потовых желез у пациентов с муковисцидозом характеризуется повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз.

Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, метаболическому алкалозу и предрасположенности к тепловому удару.

Как только уровень соли начинает стремительно понижаться, человек быстро утомляется, испытывает постоянную усталость, его начинает лихорадить, мышцы судорожно сокращаются, болит живот, открывается рвота, и возможен тепловой удар.

Чтобы предотвратить проявление всех вышеперечисленных симптомов, такому пациенту необходимо постоянно следить за уровнем соли в организме и гидратацией организма в целом.

Костная система

У людей, страдающих муковисцидозом, кости становятся более хрупкими, чем у здорового человека, так как в них содержится меньше минерально-обогащённых веществ.

У большинства людей, страдающих муковисцидозом проявляется низкая минеральная плотность костной ткани, так как нарушена абсорбция витамина D и кальция, что препятствует развитию здоровой и крепкой кости.

Это может увеличить риск переломов, а также изменение размера костей и пористость костей. Кроме этого, муковисцидоз становится причиной опухания и боли в суставах.

Поджелудочная железа

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. В результате панкреатические ферменты, которые продолжают вырабатываться в ацинусах в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу ткани поджелудочной железы. Часто уже на первом месяце жизни тело поджелудочной железы представляет собой скопление кист и фиброзной ткани.

В результате разрушения поджелудочной железы нарушаются процессы переваривания и всасывания (прежде всего жиров и белков), развивается дефицит жирорастворимых витаминов.

При отсутствии соответствующего лечения это приводит к задержке физического развития ребенка. При некоторых мутациях гена муковисцидоза повреждение поджелудочной железы прогрессирует медленно, а ее функция остается сравнительно сохранной в течение многих лет.

Желудочно-кишечный тракт

Нарушения транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке у новорожденных может приводить к закупорке дистальных ее отделов густым и вязким меконием - мекониальному илеусу. При этом в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной кишки может разрываться еще до рождения ребенка, в результате развивается мекониальный перитонит.

У детей и взрослых также может возникать острая, подострая или хроническая обструкция дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишки клейким секретом слизистой и каловыми массами, приводящая к развитию кишечной непроходимости.

Задержка эвакуации содержимого из желудка, повышенная продукция соляной кислоты, нарушение перистальтики желудка часто приводят к развитию у пациентов с муковисцидозом гастроэзофагеального рефлюкса, развитию которого способствует также применение некоторых лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких.

Муковисцидоз и инсулин

Кроме производства ферментов, поджелудочная железа также отвечает за выработку инсулина, гормона, контролирующего уровень сахара в крови. Со временем аномальный барьер из ферментов начинает разрушать ткани поджелудочной железы. Это приостанавливает, и, в конце концов, препятствует выработке инсулина, что и провоцирует диабет.

Другие проблемы

• Поражение жёлчных протоков, которое приводит к циррозу печени.

• Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, которое возникает когда слизь блокирует трубку, ведущую от поджелудочной железы к началу тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки).

Репродуктивная система

Азооспермия у мужчин с муковисцидозом связана с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика. Указанные аномалии встречаются и у части лиц мужского пола из числа носителей гена муковисцидоза.

Снижение фертильности у женщин обусловлено повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов.

Диагностика

Пренатальная диагностика

Вероятность рождения ребенка с муковисцидозом в семье, где уже есть пациенты с этим заболеванием, составляет 25%.

Семьи, желающие иметь здорового ребенка, должны еще до планирования беременности провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика для получения заключения об информативности пренатальной диагностики муковисцидоза в данной семье. При возникновении каждой новой беременности семье необходимо сразу же (не позднее 8-й недели беременности) обратиться в центр дородовой диагностики, где на строго определенных сроках беременности врач-генетик проводит либо генетическую (8-12-я неделя беременности), либо биохимическую (18-20-я неделя беременности) диагностику муковисцидоза у плода. Отрицательные тесты позволяют гарантировать рождение здорового ребенка в 96-100% случаев.

Лабораторная диагностика

В 1959 году был разработан специальный потовый тест, который не утратил актуальности и по сегодняшний день. В основе этого лабораторного анализа лежит подсчет количества ионов хлора в поте больного, после предварительного введения в организм лекарственного средства под названием пилокарпин. При введении пилокарпина усиливается выделение слизи слюнными, слезными железами, а также пота кожными потовыми железами.

Диагностическим критерием, который подтверждает диагноз, является повышенное содержание хлоридов в поте больного. Содержание хлора у таких больных превышает 60 ммоль/л. Тест проводится повторно троекратно, с определенным интервалом времени. Обязательным критерием является наличие соответствующей симптоматики поражения бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта.

Дополнительные лабораторные анализы, выявляющие характерные патологические изменения в работе органов и систем.

• Анализ кала. Поражение желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы сопровождается повышенным содержанием жира в каловых массах, непереваренных пищевых волокон.

• Анализ мокроты. Мокрота чаще всего инфицирована какими-либо патогенными микроорганизмами. Помимо них в мокроте обнаруживают огромное количество иммунных клеток (нейтрофилы, макрофаги, лейкоциты).

Лечение

Лечение муковисцидоза это длительное и очень трудное мероприятие. Основная направленность сил врачей состоит в том, чтобы не дать возможность быстрому прогрессированию болезни. Другими словами лечение муковисцидоза является исключительно симптоматическим. Кроме того в периоды ремиссии нельзя исключать влияние факторов риска, способствующих развитию болезни. Только активное лечение острых состояний пациента вместе с профилактикой на протяжении всей жизни смогут продлить жизнь ребенка насколько это возможно.

Для лечения муковисцидоза необходимо выполнять несколько основных действий.

• Периодически очищать бронхи от густой слизи.

• Не допускать размножения и распространения по бронхам болезнетворных бактерий.

• Постоянно поддерживать иммунитет на высоком уровне, путем соблюдения режима питания и употребления продуктов богатыми всеми полезными питательными веществами.

• Борьба со стрессом.

При острых и хронических воспалительных процессах применяются:

1 Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики принимают внутрь в виде таблеток, внутримышечно или внутривенно, в зависимости от состояния больного. Количество принимаемого лекарственного средства и режим дозирования назначает лечащий врач. К числу самых распространенных антибиотиков, применяемых при муковисцидозе, относят: кларитромицин, цефтриаксон, цефамандол.

2 Глюкокортикостероиды. Это группа препаратов гормонального происхождения. Глюкокортикостероиды хорошо зарекомендовали себя при острых воспалительно-инфекционных процессах в организме. Самым распространенным и широко используемым глюкокортикостероидом считается преднизолон. Назначают преднизолон в самых тяжелых случаях, при закупорке дыхательных путей, для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов, увеличения их просвета и уменьшения силы воспалительных реакций.

3 Кислородотерапия. Проводится как при острых состояниях, так и длительно в течение всей жизни ребенка. Для назначения кислородотерапии руководствуются показателями насыщаемости кислородом кровью. С этой целью проделывают пульсоксиметрию. На кончик пальца руки накладывают специальную прищепку, которая соединяется с прибором - пульсоксиметром. В течение минуты данные считываются с одного из пальцев руки и выводятся на табло монитора. Данные пульсоксиметрии считаются в процентах. Насыщаемость кислорода в крови в норме равна не менее 96%. При муковисцидозе эти цифры намного занижаются, поэтому возникает необходимость в применении ингаляций кислорода.

4 Физиотерапия совместно с ингаляциями. В качестве физиотерапии применяют прогревания области грудной клетки. При этом расширяются легочные кровеносные сосуды и бронхи. Улучшается воздушная проводимость и обмен газами в легких. Совместно с применением ингаляционных лекарственных средств усиливается очищение легочной ткани и бронхов от застоявшейся в них вязкой слизи.

Размещено на Allbest.ru