Этиология, патогенез и общее течение сифилиса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии

РЕФЕРАТ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Выполнил:

Ищенко Роман

Иркутск, 2016 год



Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.

Эпидемиология.

Распространение сифилиса в России носило волнообразный характер: периоды роста показателей сменялись их понижением и совпадали с социальными потрясениями в обществе.

Всего выделяют пять периодов с 20-х годов XX в., которым предшествовали революция, гражданская и Великая Отечественная война (1941-1945 гг.). С 1991 г. Россия переживает пятую волну, отличающуюся катастрофическим уровнем заболеваемости сифилисом - в 1997 г. показатель составил 277,3 случая на 100 тыс. населения.

Эта волна, хотя и имеет тенденцию к снижению (показатель 59,9 на 100 тыс. населения в 2008 г.), тем не менее превышает исходный уровень 1991 г. (7,2 на 100 тыс. населения) в 8,3 раза.

Этиология.

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema pallidum), открытая F. Schaudinn, E. Hoffmann в 1905 г. При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8-12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и контрактильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращениями клетки трепонемы.

Бледная трепонема может существовать в спиралевидной, цистной и L-форме, это соответствует разным вариантам течения инфекции.

Половой путь инфицирования сифилисом - самый частый, он составляет около 93-95% случаев заражения.

При этом вид полового контакта (вагинальный, ректальный или оральный) не имеет значения.

Отмечают также контактно-бытовой путь заражения: поцелуи, общая посуда, предметы гигиены и т. д.

Трансплацентарный путь - внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию врожденного сифилиса.

Трансфузионный путь - было установлено, что кровь доноров при переливании заразна начиная с инкубационного и до скрытого раннего периода.

Патогенез.

На внедрение бледной трепонемы организм человека отвечает иммунобиологическими и клиническими проявлениями с параллельным изменением микро- и макроорганизма. Этим объясняют волнообразное течение сифилитической инфекции, разнообразие сыпей на коже и слизистых оболочках, изменения в разных системах организма, органов и тканей.

Время от момента проникновения трепонемы в организм до появления твердого шанкра носит название инкубационного периода. В течение этого периода бледные трепонемы перемещаются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы.

Через 8-12 ч. бледная трепонема достигает регионарных лимфатических узлов, через 48 ч. - лимфатических узлов малого таза, через 5 дней поступает в кровь.

Инкубационный период продолжается 28-30 дней, но может сокращаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес.

Его укорочение бывает связано с образованием нескольких шанкров, в том числе биполярных. Удлинение инкубационного периода наблюдают у ослабленных пациентов, лиц преклонного возраста, злоупотребляющих алкоголем, а также при употреблении в данный период по разным показаниям антибиотиков или метронидазола (трихопола).

Не исключена роль цистформ в удлинении инкубации.

Иммунитет у больных сифилисом - инфекционный нестерильный. Излеченный сифилис не предохраняет от нового заражения.

Клиническая картина.

Первичный сифилис.

Первичный период сифилиса начинается с момента образования первичной сифиломы (твердого шанкра) и лимфаденита.

Сифилитический шанкр имеет округлую или овальную форму. Кроме обычного по размеру шанкра, карликовые шанкры - размером с конопляное зерно, чаще локализуются в области уздечки полового члена, или гигантские шанкры, достигающие диаметра нескольких сантиметров, генитальные.

Наблюдают экстрагенитальные твердые шанкры (грудная железа, губы, задний проход и т. д.) и биполярные - развиваются как на половых органах, так и на других удаленных участках кожи;а также атипичные формы в виде шанкр-панариция, шанкр- амигдалита и индуративного отека.

Шанкр-панариций проявляется шаровидным вздутием пальца, краснотой кожных покровов, болезненностью и другими признаками. На верхушке пальца шанкр с фокусами некроза.

Шанкр-амигдалит характеризуется односторонним увеличением миндалины, плотностью, краснотой, подчелюстным лимфаденитом. Индуративный отек чаще бывает у женщин. Локализуется в области клитора, больших и малых половых губ, у мужчин - в области препуциального мешка и мошонки. У женщин может быть принят за бартолинит, у мужчин - за фимоз, но отличается резким уплотнением тканей, болезненностью, выделениями из препуциального мешка.

Первичная сифилитическая инфекция включает шанкр и увеличение регионарных лимфатических узлов, собирающих лимфу из пораженной области, в которой локализуется шанкр.

Регионарный лимфаденит - увеличение паховых желез с одной или обеих сторон. Клинические проявления регионарного лимфаденита чаще всего обнаруживают в последние дни 1-й недели, следующей за шанкром, или в первые дни 2-й недели (через 7-10 дней).

Осложнения твердого шанкра.

Клиническая картина твердого шанкра может изменяться в результате присоединения вторичной инфекции.

У мужчин осложнения шанкра - фимоз и парафимоз.

При фимозе половой член резко краснеет, становится болезненным, увеличенным вследствие отека крайней плоти, приобретает колбовидную форму. Крайняя плоть не открывает головку члена, отверстие препуциального мешка становится узким и из него выделяется жидкий или сливкообразный гной.

Парафимоз (удавка) - головка полового члена остается обнаженной, сдавлена кольцом отечной и воспаленной крайней плоти на границе разбухшей и синюшной венечной борозды.

У ослабленных лиц, а также в запущенных случаях наблюдают гангренизацию и фагеденизацию твердого шанкра.

Вторичный сифилис.

Вторичный период сифилиса на коже и слизистых оболочках обычно формируется через 6-8 нед. после возникновения первичной сифиломы. Между первичным и вторичным сифилисом не существует интервала: первичная сифилома или ее следы, угасающий фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация, лимфаденит нередко сопровождают сыпи вторичного периода. Сифилиды вторичного периода полиморфны, однако есть некоторые общие черты, включая:

- доброкачественность течения;

- отсутствие субъективных ощущений;

- появление элементов на клинически не измененной коже;

- характерный красный или розовый оттенок.

Различают четыре группы сифилидов кожи и слизистых оболочек: пятнистые, папулезные, везикулезные и пустулезные.

Пятнистый сифилид.

Одним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола - пятно без заметного шелушения, его размер составляет 0,5 ? 0,5 мм., эти пятна округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом, свежие пятна имеют нежно-розовую окраску. В зрелом виде цвет их более насыщенный, розово-красный. В период увядания розеолы приобретают желто-розовый оттенок. Продолжительность их существования без лечения - 15-20 дней. Локализуются на боковых поверхностях живота и грудной клетки, спине, коже лба до границы волосистой части головы.

У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, ограничивается немногочисленными, но крупными элементами (8 ? 8 мм., или 1,2 ? 1,2 см.).

Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд, в виде возвышающейся или уртикарной сыпи.

Эритематозный сифилид слизистых оболочек полости рта встречается довольно часто, может принимать застойную окраску в области мягкого нёба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком резко отличаются от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими симптомами.

Папулезный сифилид.

Папулезный сифилид - частое проявление вторичного сифилиса, нередко их наблюдают одновременно.

Различают: лентикулярные, нумулярные, милиарные, вегетирующие папулы и мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.

Лентикулярный сифилид развивается последовательно: вначале появляется несколько папул, затем в течение 1-2 нед. происходит развитие сыпи. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются, достигая наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3-5 мм.), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,5- 1 мм. Папулы правильных округлых очертаний темно-красного или ветчинного цвета. Сначала папула плотной консистенции, но вскоре становится морщинистой, начинает шелушиться. Расположение папул в виде ожерелья - воротничок Биетта при гладкой и ровной центральной части. Папулы постепенно уплотняются и на их месте остаются пигментные пятна. Папулы могут располагаться на коже: на туловище, конечностях, на шее, лице, волосистой части головы (corona Veneris) и т. д.

При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2-3 мес.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке, плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в зоне волосяных фолликулов.

На месте разрешившихся элементов остается нежный атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.

Папулезный сифилид слизистых оболочек.

На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых размером с чечевицу безболезненных эрозированных элементов. Располагаясь на мягком нёбе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.

Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5-2,0 см., темно-красного цвета, овальной формы.

Чаще сгруппирован из нескольких папул, являясь признаком рецидивного сифилиса.

Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются в области половых органов, промежности, подмышечных впадин, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка с мацерированной мокнущей поверхностью.

Везикулезный сифилид.

Данная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2 ? 2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер.

Пустулезный сифилид.

Обычно протекает на фоне длительно существующей интоксикации организма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, наркоманией, а также у ВИЧ- инфицированных. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный сифилид. Их отличительная особенность - наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной части пустул и корок. Угревидный, оспенновидный и импетигинозный сифилиды чаще возникают при вторичном свежем сифилисе и сочетаются с другими его проявлениями. Сифилитическая эктима и рупия, как правило, симптомы поздних проявлений рецидивного сифилиса. Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек. Редко диагностируют, часто его принимают за эрозивные папулы. Эрозии округлые, красные или серовато-белого цвета, нередко болезненные. Развитие язвенного процесса начинается с разлитого инфильтрата, который быстро распадается с образованием болезненных язв, часто повышается температура. Сифилитическое облысение (alopecia syphiIitica).

Обычно появляется на 2-м полугодии болезни, реже на 3-4-й месяц после заражения. Существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос.

Различают диффузную (diffusa) и мелкоочаговую (areolarie) алюпецию. При наличии обеих форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражается волосистая часть головы и ее височная область.

Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum). Чаще отмечают при рецидивном сифилисе. Отличается длительным существованием, несмотря на проводимую специфическую терапию, и может сохраняться даже после окончания лечения сифилиса. Преимущественная локализация лейкодермы - шея (ожерелье Венеры), особенно боковая и задняя поверхность, реже - на спине, животе, в подмышечных впадинах. На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, затем усиливающаяся и становящаяся более заметной.

Поражение лимфатической системы у больных вторичным сифилисом захватывает главным образом лимфатические узлы. Наибольшей величины они достигают перед самым появлением первых клинических проявлений вторичного сифилиса, нередко спустя несколько дней и даже 2 нед. после их появления. Дольше всего остаются увеличенными шейные и локтевые лимфатические узлы. Вторичный период сифилиса продолжается в течение 2 лет, это завершающий этап так называемой заразной формы сифилиса, или «раннего» сифилиса.

Третичный сифилис.

Спустя 2 года после заражения, чаще всего у больных с не леченой сифилитической инфекцией он проявляется на 3-5-м году болезни, но не исключено проявление и через 10-30 лет и более. На коже и слизистых оболочках возникают бугорковые, гуммозные, третичные розеолы.

Бугорковый сифилид (syphilis tertiaria tuberculosa).

Самое частое проявление третичного периода сифилиса. Сначала бугорок можно пропальпировать в виде уплотнения величиной с конопляное зерно, расположенного в дерме, безболезненного и нечетко контурируемого. В дальнейшем размеры его увеличиваются до горошины и больше. Цвет сначала темно-красный, синюшно-красный или желтовато-красный, затем становится буроватым, в зависимости от места расположения и давности существования бугоркового сифилида.

Поверхность бугорка гладкая, блестящая, консистенция плотная. Бугорки затем разрешаются, постепенно рассасываясь («сухой» путь) или изъязвляются. Различают несколько разновидностей бугоркового сифили - да - сгруппированный, серпигинирующий, «площадкой» и карликовый. Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa aggregata) - самая частая разновидность среди четырех представленных форм. Бугорки располагаются кучкой, напоминают картину выстрела дробью с близкого расстояния. Локализация - разгибательные поверхности нижних и верхних конечностей, лицо, волосистая часть головы, область спины и поясницы. Бугорки находятся в разной стадии эволюции.

При этом можно одновременно наблюдать свежие бугорки, некротизированные элементы, рубец или рубцовую атрофию. Между рубцами или участками рубцовой атрофии видна нормальная кожа.

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpiginosa) - характерно эксцентричное распространение бугоркового сифилида в одну сторону с захватом больших участков кожи лица, груди, спины, голени и т. д.

При этом бугорки сливаются, образуют приподнятый по периферии валик. У не леченых больных подобный процесс идет многие месяцы и годы. При линейной серпигинации три зоны распространяются в ту сторону, куда «ползет» процесс. На месте серпигинирующего бугоркового сифилида образуется сплошной мозаичный рубец с фестончатыми краями, неровной, шероховатой поверхностью, неоднородной окраской. На сифилитических рубцах никогда вновь не появляются бугорки.

Бугорковый сифилид «площадкой» - редкая разновидность, отдельных бугорков не видно, формируется бляшка диаметром 5-6, 8-10 см. и более, выступает над уровнем кожи, резко отграничена от нее фестончатым краем. Консистенция плотная, цвет буровато-красный, бугорки, формирующие «площадку», разрешаются «сухим» путем или изъязвлением с исходом в рубцовую атрофию или рубец.

Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa nana) относят к редким проявлениям этой стадии сифилиса. Название берет начало от небольших размеров морфологических элементов - булавочная головка, просяное или конопляное зерно, цвет темно-красный. Бугорки группируются на небольшом участке кожи спины, живота, конечностей, никогда не изъязвляются, при рассасывании оставляют атрофию кожи. Появляются через 10-20 лет и более с момента заболевания.

Гуммозный сифилид.

Гуммозный сифилид, или подкожная гумма (syphilis gummosa, gumma subcutaneum, syphilis nodosa profunda), формируется в подкожной жировой клетчатке. Разница между гуммой и бугорком фактически заключается в размерах. Появляется узел величиной с кедровый орех, не спаянный с кожей, подвижный, плотный, безболезненный. Затем он увеличивается до размера грецкого ореха, яйца и более, спаивается с окружающей подкожной клетчаткой и кожей, приподнимаясь в виде опухоли.

Кожа надгуммой становится красноватой, темно-красной, а в центре - синюшной. Центральная часть истончается, при пальпации можно определить начинающуюся флюктуацию в центре и сохраняющуюся плотность по периферии. Гуммозная язва округлых очертаний, глубокая, с плотными валикообразными омозолелыми каллезными краями. «Гуммозный стержень», плотно спаянный с подлежащей клетчаткой, постепенно отторгается, дно язвы очищается и медленно заполняется грануляциями, завершаясь втянутым звездчатым рубцом.

Отличительная черта - безболезненность на всех этапах. Локализация гумм чаще всего на передней поверхности голени, бедра, в области грудины, плеча, предплечья, на кистях, носу, на лице, в пахово-бедренной области, на половом члене. Третичная розеола, или третичная эритема (roseola tardivum, erythema tertiarium tardivum).

Основные признаки третичной розеолы по Фурнье:

- ограниченность и скудность высыпаний;

- крупные размеры отдельных эритематозных колец;

- конфигурация в виде дуг, гирлянд, симметричность;

- излюбленная локализация;

- медленное хроническое течение.

Диаметр колец при третичной розеоле составляет до 5-15 см., бледно-розового цвета, очертания правильные. Они расположены чаще на туловище, пояснице, бедрах, ягодицах. Иногда на поверхности возникает необильное шелушение, а при регрессе - мягкая атрофия.

Поражение слизистых оболочек у больных в третичном периоде сифилиса. Чаще всего наблюдают гуммозные поражения. Излюбленная локализация - полость рта, носа, зева и глотки с переходом на подлежащие ткани, это приводит к тяжелым разрушительным процессам в надкостнице и кости. Нередко возникает перфорация твердого нёба или носовой перегородки с нарушением приема пищи (попадает в полость носа) и произношения слов (гнусавый голос).

Перфорация костной части, распад носовой перегородки и костной ткани приводят к образованию седловидного носа.

Разрушение хрящевой и костной части носа приводит к западению нижней его части - «лорнетный нос» (nоz en lornet). При поражении мягкого нёба заметен ограниченный инфильтрат синюшно-красного цвета, быстро изъязвляющийся, с глубоким распадом.

Бугорковый сифилид твердого нёба и языка:

- гуммозный или узловатый глоссит(glossitis gummosa);

- диффузный склерозный или интерстициальный глоссит (glossitis sclerosa).

Для гуммозного глоссита характерно появление в толще языка безболезненного, увеличивающегося в размере узла, проходящего все стадии развития гуммы с типичными проявлениями и исходом в рубец, нередко с деформацией языка. Диффузная инфильтрация языка - более тяжелая форма, патологический процесс захватывает соединительную ткань подслизистого и мышечного слоя языка на всем протяжении или на обширных участках с дальнейшим склерозированием. Язык увеличен, плотный, малоподвижный, видны оттиски зубов.

Cкрытый сифилис.

Период течения болезни, характеризующийся отсутствием у пациента клинических признаков заболевания при наличии положительных серологических реакций. Различают сифилис скрытый ранний со сроком инфицирования до 2 лет, сифилис скрытый поздний - более 2 лет и сифилис скрытый не уточненный, когда сроки заражения определить невозможно.

Ранний скрытый сифилис.

Ранний скрытый сифилис по срокам охватывает период от первичного серопозитивного до вторичного рецидивного, но без клинических признаков. В любой момент, в том числе после начала специфической терапии, у пациента могут возникнуть клинические проявления сифилиса.

Поздний скрытый сифилис.

В эпидемиологическом отношении больные в данный период, как правило, неопасны. Чаще всего таких больных выявляют при поступлении в стационар по поводу соматических заболеваний, для операции в глазное (катаракта), неврологическое отделения и т. д.

Скрытый не уточненный сифилис.

Данный диагноз устанавливают, если ни врач, ни больной не могут определить ни обстоятельств, ни сроков заражения.

Поражения нервной системы.

Нейросифилис принято делить на две основные формы - ранний мезенхимный и поздний паренхиматозный.

При мезенхимном нейросифилисе выделяют начальный сифилис, наблюдающийся при свежих формах инфекций, и поздний, развивающийся спустя 3 года после заражения.

Особое внимание при неврологическом обследовании следует уделять изучению рефлексов, состоянию зрачков, ликвора.

Паренхиматозная форма возникает спустя 5-10-15 лет после заражения, характеризуется медленным, длительным течением, дегенеративными изменениями в тканях.

Поражение других органов и систем.

Поражение сердечнососудистой системы не имеет специфических признаков. Может развиться миокардит, сопровождающийся одышкой, легкой утомляемостью, слабостью, головокружением.

Появляются аритмии.

В третичном периоде часто формируется сифилитический аортит. Он характеризуется колбообразным расширением стенок аорты выходной части (до 5-6 см. при норме 3,5 см.) с развитием аневризмы аорты. Следует помнить о поражении у больных с ранними формами сифилиса желудка, печени, суставов, носящих доброкачественный характер и исчезающих на фоне специфической терапии.

Врожденный сифилис.

Врожденный сифилис - инфекция, проникающая в организм ребенка трансплацентарно. Передача через плаценту плоду инфекции от больной сифилисом матери происходит тремя путями:

- заносом бледной трепонемы в организм ребенка через пупочную вену;

- проникновением возбудителя через лимфатические щели пупочных сосудов;

- внедрением в плод бледной трепонемы с материнской вью через поврежденную плаценту.

Возникновение врожденного сифилиса зависит от длительности и стадии заболевания у беременной. Самый опасный период - вторичный сифилис. Дети с признаками врожденного сифилиса от матерей с первичным периодом сифилиса редко рождаются.

Инфицирование в фазе раннего скрытого сифилиса зависит от его продолжительности (от 1 года или до 2 лет).

Передача возбудителя происходит через плаценту. Развивается специфическая септицемия при проникновении бледных трепонем в разные органы плода, приводящая к его гибели.

Известное правило «нет врожденного сифилиса у ребенка без сифилиса матери» остается незыблемым. сифилис инфекционный трепонема

При этом можно наблюдать:

- выкидыши и мертворождения между 6-7-м лунным месяцем беременности;

- рождение недоношенного или доношенного ребенка с знаками врожденного сифилиса;

- рождение ребенка без проявлений сифилиса, но с появлением их в течение 1-го года жизни, чаще в первые 3 мес.;

- рождение ребенка без клинических проявлений сифилиса, но с развитием в дальнейшем сифилиса раннего детского возраста или позднего врожденного.

По отечественной классификации врожденный сифилис подразделяют:

- сифилис плода;

- ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2 лет);

- активный грудного возраста (от 0 до 1 года);

- активный раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет);

- скрытый ранний врожденный сифилис;

- поздний врожденный сифилис (в возрасте старше 2);

- сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса;

- сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками

- третичного сифилиса;

- скрытый поздний врожденный сифилис.



Список литературы

1. Дерматовенерология.Национальное руководство / Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова / M. - изд-во ГЭОТАР-медиа.

2. Монахов К.Н., Якубовский Л.А. Справочник семейного врача. Кожные и венерические болезни / Под ред. проф. К.Н. Монахова. - СПб.: «Издательство «ДИЛЯ»,2005. - 160 с.

3. Дерматовенерология / (под ред. А.А. Кубановой). - М.: ДЭКС-Пресс, 2010. - 428 с. - (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов).

Размещено на Allbest.ru

...